Физиологични основи на дишане - спешно лечение, анестезия и реанимация

таблица на съдържанието
лечение аварийно анестезия и реанимация
Физиологични основи на дишането
дихателна недостатъчност
Заплашва респираторни заболявания
циркулация
циркулация патофизиология
физиология на хемостаза
патология на хемостаза
Вода и електролитния баланс
Основните синдроми на водния и електролитен баланс
Нарушенията на калиев баланс
Киселина-база баланс на вътрешната среда
анаклатична депресия
Анестезия - една мечта
Анестезия - болката
Анестезия - предоперативен преглед
обща анестезия
При вдишване и интравенозна анестезия
Kurarizatsiya
локална анестезия
спинална анестезия
Странични ефекти и усложнения на обща анестезия
Мерки за безопасност по време на анестезия
реанимация
Кислород терапия, респираторен analeptic
вена катетеризация
кардиопулмонална реанимация
Мощни вазоактивни лекарствени
Пълнене на съдовата леглото
Кръвоспиращи
Поддържането на водния и електролитен баланс
парентерално хранене
extrarenal пречистване
Замяна на кръв от преливане
пациентите
Повдигане, транспортиране и третиране на ранените или сериозно болен
изгаряния
отравяне
кома Kussmaul на
Остра надбъбречна недостатъчност кора
астматикус статус
аспирация pievmopatii
емболия
Остър белодробен оток
спонтанен пневмоторакс
Лечение на усложненията, причинени от декомпресия
сърдечни аритмии
тампонада
Усложнения, свързани с употребата на антикоагуланти
Кратко загуба на съзнание
състояние на възбуда
злокачествена хипертермия
удавяне
Висящи и задушаване
Токов удар
Интоксикация от ухапване от животни
речник

Страница 2 от 57

ЧАСТ 1
Патофизиология основните функции
Глава 1 ДЪХ
Puaver М. (М. Poisvert)
Въведение
За клетки ( "химическа машина") може да съществува, е необходимо да мине през тях постоянен поток от молекули. Клетките изготвят в този поток енергия, необходима за експлоатацията и поддръжката на нейните структури, материали за растеж и размножаване. В този живителен молекули газовия поток е пет пъти повече от всяка друга молекули, което показва важността на газовата обмяна и дишането.
дихателната функция се състои от три елемента (Фигура I.):

газов обмен между организма и външната среда, предоставяща актуализиран алвеоларна въздух, насищане с кислород и възстановяване на въглероден диоксид;
движение, поради което клетките от региона на абсорбция (бял дроб, черва, кожни) носят молекули на газа и хранителни вещества до органите на детоксикация (черен дроб), и изолиране на телата се доставят клетки метаболитни продукти (бъбреците, белите дробове, и др.);
тъкан дишане, обхващащо всички биохимичната активност на клетките.

Физиологични на въздух
Какво влияе кислородни молекули подложат след пневматични начини към еритроцитите?
Горните дихателни пътища
Вдишани газове трябва първо да минават през горните дихателни пътища, наричана по-рано мъртво пространство. По време на промоцията си газове преминават през серия от трансформации. Влиза в контакт с носната лигавица, те се почистват от прах, овлажняват и топли. От в трахеята, газове се почистват от всички частици по-големи от 3 микрона, е почти напълно наситена с водна пара и се загрява до температура от 32 ° С Ако горните дихателни пътища на разстояние (интубация, трахеостомия), след това влиза в бронхите сух, студен въздух и прах. Това може да причини инфекция на бронхите и белите дробове, бронхиалната лигавица изсушаването, образуването на слуз и съсиреци плътна кора чупене трахеобронхиална проходимост.

схема за дишане
Фиг. 1. дишане схема: кислород парциалното налягане на (RSY и въглероден диоксид (рСОг) от здрав човек на морското равнище.
Трябва да се помни, че във фаринкса и ларинкса се провежда при следното разпределение: газ и аерозол към белите дробове и храна и течност - в стомаха. Този акт се извършва под контрола на центъра за преглъщане, разположен в предно-близо до ядрото на дихателните центрове. Фаринкса и ларинкса имат пряка връзка с предно ядрото от сензорни и моторни влакна, разположени в глософарингеална и вагусови нервите. Тази първоначална функция скрининг могат да бъдат разделени в парализа, анестезия рецептори или проводници (местна анестезия), синдром на предно ядро, кома и общо бензокаин. Разбира се, в тези случаи поглъщане разстройство пречи на храненето през устата и създава условия за формирането на извратените начини, което от своя страна може да доведе до сериозни нарушения в дишането, в резултат на течност или храна в дихателните пътища, дори и дихателния център не е повреден. Идентификация на нарушения в гълтането трябва да бъде неразделна част от проучването за всеки пациент с заплашва дихателна недостатъчност.
МЕХАНИЗЪМ на дишането
Обновяване на алвеоларния въздух се определя от два механични процеси.
Механизъм на външното дишане
На външен въздух - е процес, който се случва извън плевралната кухина и най-вече обхваща опорно-двигателния апарат елементи и торако-абдоминален:

гръбначния стълб с ребра, свързани с него. Перките въртят около ос, образувана от две свързващи повърхности, по същия начин, като се завърта на вратите за нейната панта. Движение на ребрата води до промяна в диаметъра на гърдите, като по този начин причинява вдишване и издишване;
мускулите, участващи в дишането.

Тези мускули могат да бъдат разделени в три групи, в зависимост от посоката на влакната по отношение на гръбначния стълб (сага):

мускули напречни Група, перпендикулярни на оста на гръбначния стълб, като действа главно чрез променлив обем висцерална маса. Ние говорим за основната вдишания мускула - диафрагмата и антагонист - напречните коремните мускули;
Група наклонени мускулни влакна, които кръстосват гръбначния стълб от горе до долу. Когато слизат, далеч от гръбначния стълб, а след това функцията на вдишания мускул (външни мускули междуребрените), при подхода към гръбначния стълб от в чужбина - експираторен мускули (вътрешни междуребрена мускули);
групови прави вертикални мускули, участващи в движението на гръбначния стълб, и играе ролята на скоби (мускули, изправяне на гръбначния стълб, ректус абдоминис). Следователно, гръбначен стълб деформация и заболявания на опорно-двигателния гърдите машината директно засягат дишане.

механизми дихателни Ефикасността се определя с теста "дихателните мускули" и spirographic проучвания, включващи измерване на витален капацитет (VC), т. Е. Максимален обем, който може да издиша след максималния вдъхновението.
Принудително експираторен обем за една секунда (FEV) може да бъде сравнена с тази при кашляне. Максимална вентилация съответства на максималния обем на въздуха човек може да диша в минута, а максималният размер на кислород, че тя може да доведе до тялото си.
Spirography също позволява да се определи консумацията на кислород и СО2 в покой и по време на тренировка. вентилация даден от сумата на инхалаторни количества за единица време (MOD *), изразено продукт на обема на въздуха вдишване с всяко вдишване (за **) за честота на дишане (ВН):
MOD = X да BH.
* MOD - респираторен обем минути. - Прибл. Ед.

** ДА - приливен обем. - Прибл. Ед.

По този начин, вентилация пропорционална на честотата на дишане. До края на издишване част от вдишвания въздух остава в горните дихателни пътища, трахеята и бронхите. Тъй като тази сума не участва в обновяването на алвеоларния въздух, той се нарича мъртъв обем на помещението (ОМУ). Обемът на чист въздух, който е достигнал алвеоларен дихателния обем, съответстващ на обема на мъртво пространство без (UP - OMP). Всъщност алвеоларен вентилация на минута (MAP *) се изразява чрез продукта от разликата на дихателния обем и обема на мъртвият обем на броя на вдишванията в минута:
MAP = (с - OMP) hchd за X = BH - MLE X = BH
= MOD - * Mompou.
Тези уравнения са основни в регулацията на белия дроб вентилация (AV).

* MAB - минути алвеоларен ventilyatsiya.-бележка. Ед.

Видео: Физиология на човека. Извършване кардиопулмонарен реанимация (S. Pismensky)

механизъм дишане
Промените в обема на гърдите осигуряват движение на молекулите на газа във вътрешността на белите дробове. Циркулацията на молекулите се влияе от редица фактори, които характеризират вътрешните механиката на дишането. безупречен й задача е да се осигури равномерно разпределение между функционират алвеоли. Това дава възможност на ефективни еластична структура на белите дробове, гръдния кош и газовия поток модели в бронхите.

Еластичните елементи гръдния кош на белия дроб р
Тялото се нарича еластична, ако тя е в състояние на деформация под влияние на сила, приложена към него, той се връща към първоначалната си форма, след като силата, престава да бъде ефективна.
Бели дробове и гърдите, разширен вдишване на въздух, са склонни да падне спонтанно след отварянето на ларинкса без намеса експираторен мускули. Следователно, актът на издишване е пасивен. Thorax еластичен дължи главно на хрущял намира между ребрата и гръдната кост. Те играят ролята на струя тяга и в състояние да вдигне ръбовете в позицията на вдишване. По време на издишване, когато ребрата са пропуснати, хрущял магазин енергия.
Еластичността на белия дроб зависи главно от два елемента на еластичните влакна в белодробния паренхим, както и повърхностното напрежение на алвеолите. Тъй алвеоли са почти сферична форма, напрежението на стените има тенденция да се намали обемът на топката. По този начин, в алвеолите трябва да се поддържа налягане от това намаляване на мощността. В противен случай идват spadenie алвеоли, които наблюдават с ателектаза поради запушване на бронхите или дихателна недостатъчност. Освен това, на лигавицата, покриваща вътрешната повърхност на алвеоларните стените и с високо повърхностно напрежение, трябва да допринасят за тяхното spadenie. Възниква въпросът: защо това е достатъчно за още много малък натиск (само няколко килопаскала - см воден стълб), с цел да се избегне алвеоларен колапс?
Този феномен се обяснява с факта, че алвеоларните клетки секретират повърхностно активно вещество е вещество, което намалява повърхностното напрежение на филма е 5-10 пъти.
Когато еластична съпротива на гръдния кош и белите дробове е балансирана, тя е за силата на звука, наречена функционален остатъчен капацитет (FRC) *. За да се направи принудително издишване или при вдишване, тъй като този обем се нуждае от допълнително мускулната сила.
* Припомнете си, че във функционалния остатъчен капацитет включва експираторен обем резерв (ROvyD.) И остатъчен обем на белия дроб (OOL), единственият, който не е предмет на мобилизиране на силата на звука. - Прибл. авт.
Графично представяне на тази корелация е S-образна крива. Горната част на неговата величина изразява

За да се характеризира усилията, необходими за запълване на белите дробове с въздух, физиолози са използвали термина "съответствие" светлина - съответствието (Ci). Той се характеризира връзката между промени в обема (D) и налягане (D):
VC-горе, който обемът може да доведе до разрушаване на паренхима, а долната - минималното количество светлина.
режим на газов поток в бронхите
Към обема на газ преминава през тръба, е необходимо да се осигури енергия. Тази енергия се генерира от разликата на налягането на газа в тръбата и дава постъпателно движение в определена скорост. В зависимост от тази скорост, бронхите структура, техния диаметър, завоите получени по време на разделяне на бронхите, присъствието на рестрикционни сайтове и други фактори, настъпва промяна газове режим на потока в зависимост от естеството на съпротивлението, което отговаря.

* Режимът на нередовен въздушен поток създава звук, който може да се възприеме по преслушване. - Прибл. авт.

Тази устойчивост се определя чрез съотношението на налягането при преминаване на налягането, създадено от този съраунд gazotoka скорост. В изследването на изменението на съпротивление в зависимост от скоростта на звука gazotoka в същата верига установено наличието на два режима газове поток.
Промените в първи режим устойчивост в зависимост от скоростта на газово пространство, всички газ струя тече успоредно на (ламинарен поток) на. По закон, Поазьой, в тези случаи е налице пряка връзка между налягането на шофиране и скоростта пространство.
Този режим не изисква много енергия. В ламинарен поток скоростта пространство е независим от плътност, но е пряко пропорционална на вискозитет газ. Кислород, въздух, хелий са газове с висок вискозитет. Етер, азотен оксид са течности с нисък вискозитет. Трябва да се има предвид, че присъствието на пара или прах увеличава вискозитета на вдишвания въздух.
По време на анестезия на полу-отворена верига с спонтанно дишане ламинарен поток преобладава в горните дихателни пътища.
Във втория режим gazotoka въздушни дюзи се смесват един с друг и са отблъснати от стените (турбулентен поток). Чрез Venturi право на съпротива бурен движение се увеличава пропорционално на квадрата на обемната скорост на gazotoka. Този процес води до допълнителни разходи за кинетичната енергия. В този обемен режим gazotok пропорционална на корен квадратен от налягането на шофиране и обратно пропорционална на корен квадратен от плътността на газ. Тук вискозитета не играе роля. Бурна - голяма режим на дебита, която се наблюдава в началото на кашлицата и форсирания експираторен. Този режим се случва, когато стесняване (стеноза) на бронхите, на мястото на всеки остър завой, на места с промени остри диаметър тръби система машина за анестезия и респиратор.

Фиг. 3. Схематично сечение алвеоларна канал емфизематозна белия дроб (от J. Е. Нън).

Фиг. 2. схематичен разрез на алвеоларния канала в нормален бял дроб (от J. Е. Нън).
Всички тези фактори водят до динамичната устойчивост, която изисква допълнителни разходи за енергия по време на механична вентилация.
Той наскоро бе установено, че засяга кинетиката на бронхите в обемите на вътрешно белодробните газове. Големи бронхи (I-4, генериращи) имат матрицата хрущял. Това им позволява да понася без да се променя диаметъра на перибронхиален или интрабронхиално налягане от 4,9 кРа (50 cm вода. V.). Малък бронхите vnedolkovye (5- генериране 11) има само периодично основа. Те не са много чувствителни към налягането на перибронхиален, тъй като най-малък диаметър (3.5 до 1 mm) се пропуска значителни количества газ по този начин създават vnutrilaminarnoe високо налягане.
Intralobular бронхиолите (12-20 поколения) заобиколени греди neischerchennyh мускулни влакна, но нямат хрущял. диаметър им е намалена от 1 до 0.5 mm при максимална инспираторен разширяване сегменти, диаметърът им и повишава устойчивостта на вдишване намалява до известна степен. Обратно, когато има намаляване амплифицира издиша експираторен мускулите, увеличава Lobular налягане, компресирани и сплескана бронхиоли. Когато това налягане е над перибронхиален бронхите. Издишвания обем остава постоянно или дори намалява, въпреки повишената намаляването на експираторен мускул (фиг. 2 и 3). Това явление може да продължи до пълното сплескване на бронхите, намаляване на почти нула размера на крайния издишване. Когато вентилаторът е твърде рязко издишване води до същия резултат.
Например, при пациенти, страдащи от емфизем или астма, за да се отвори отново от бронхите, сплескани, в резултат на адхезия на вътрешните стени, трябва да се направи следващата дъх допълнителни усилия. От друга страна, тези промени диаметър постоянно турбулентни gazotoka. Всичко това води до високи разходи за енергия, количеството кислород, консумирано за осигуряване на дишането понякога се увеличи до 50% необходимостта от организма, като по този начин се подложи всички други тъканна хипоксия.
плюене
Кашлица - необходима функция, за съжаление, забравени изследователи. В действителност, освен че интрапулмонарно циркулация на газ трябва да осигури насищане на кислород в кръвта и възстановяване CO₂, тя трябва да предостави безплатно проходимостта на дихателните пътища от експекторация бронхиален секрет.
Трахеята и бронхите е катерене "конвейерна лента", постоянно движение на ресничките, които мигли епителни клетки. Слузта на бронхите трябва да бъде доведена до гърлото, само за да бъдат погълнати или кашлица. Тази "конвейерна лента" се състои от секрети на мукозните жлези, които улов и премахва частици, които попадат в бронхите в турбулентен поток на вдишване въздух.
Така завършва изчистването инхалирани газове, преди достигане на бронхиоли освободени от прахови частици и размер микроорганизми от 3 до 0.5 микрона, частиците по-малко от 0,5 микрона остават в суспензия и се отстраняват със следната издишване.
За доброто функциониране на тази система изисква лигавицата не е повреден, и тайната не е много гъста (овлажняване на инхалирания въздух).
Кашлица - принудително издишване, първата фаза на който се провежда в затворено глътката. Интрапулмонарно увеличава налягане до около 2,9 кРа (30 cm вода. V.), след което глотиса се отваря рязко. От голяма разлика в налягането в алвеолите и гърлото издишвани газове при висока скорост, задвижване с твърд формация и слизестите отговорност.
ALVEOLOKAPILLYARNAYA Diffusion
За молекули капан в алвеолите, може да се постигне на червените кръвни клетки (акцептор кръвта), те трябва да преодолее последната бариера. Alveolokapillyarny Този преход е процес на дифузия задвижва от законите на физиката, съгласно която молекулите се движат от зоната с по-висока концентрация (или високо парциално налягане) в зоната на по-ниски концентрации на молекули (или по-ниско парциално налягане). Такъв процес се осъществява на два етапа. Първоначално, в алвеолите се случва хомогенизация "алвеоларен въздух" - въздух периодично доставя, и въздуха, в резултат на променената обмяна alveolokapillyarnogo. Този процес се извършва в съответствие със закона Graham, т. Е относителната скорост на дифузия на газ е обратно пропорционална на корен квадратен от плътността на газ. Съответно, кислород с молекулно тегло от 32 разпределен в газова среда е много по-бързо, отколкото с молекулно тегло CCL 44. 80% кислород, се смесва с нормална алвеола в 0.002 д. Когато емфизем поради промени в interalveolar прегради увеличава значително път кислород и времето за смесване , постигане на 0,3-0,4 с. След процеса на дифузия развива в зоната между кухина и капилярна. Равновесието между парциалното налягане на кислорода в алвеоларния въздух (RLS), и напрежението кислород в артериалната кръв (ra02) се постига с 0.3, въпреки че газът преодолява три стени (плоскоклетъчен епител на алвеолите, капилярни ендотелни, еритроцитите мембрана) и четири течен слой (филм, покриващ стените на алвеолите pericapillary * интерстициална течност, плазма слой между стената на капилярата и червените кръвни клетки и флуид в еритроцитите). В това отношение на разтворимостта и дифузията на газове в течности, които, от една страна, определени от парциалното налягане на газ над повърхностния слой (Закона на Хенри), от друга страна, тяхната способност да дифундират в течност (фиг. 4).

* Тази тъкан съдържа колаген п еластични влакна, лимфните капиляри. Той е тук, че има анормален растеж на белия дроб съединителна тъкан, която напълно нарушава еластичността на алвеолите. В тази тъкан се появява главно оток (интерстициален) в резултат на повишено налягане в капилярите. - Прибл. авт.

Фиг. 4. Alveolokapillyarnaya дифузия (от J. Н. Soshgoe).
ОТНОШЕНИЕ вентилация / перфузия *

* В литературата се среща във връзка с вентилация / krovotok.- Забележка. Ед.

Механика на дишането и alveolokapillyarnaya дифузия максимално ефективна, ако алвеоларни газове и белодробна капилярна кръв е равномерно разпределени в белия дроб. С други думи, ако съотношението на вентилация / перфузия подходи 1. В един здрав човек по време на спонтанно дишане алвеоларна канали горен сегмент поради плеврален градиент налягане до отвори по-широка от основата се движи съответния светлината, така че те имат минимално съпротивление на вдишване въздух проветриво лесно. Следователно, в горната част на белия дроб е с висока стойност на съотношението вентилация / перфузия (фиг. 5), който хиповолемия може да доведе до ефекта на мъртвите пространство (кухина вентилация, но лишен от кръвен поток).

Фиг. 5. Вентилация и относителна перфузия във вертикално poyuzhenin (за Нън, 1971 г.):
всяка зона обхваща почти една от трите зони
В основата на светлина стойност на съотношението вентилация / перфузия е ниска (фиг. 5), и може да бъде ефектът на маневрени (алвеоли има добра капилярна кръв поток, но не вентилирани) с хиповентилация. Тези ефекти са частично се компенсира от местни механизми за регулиране.
В райони с хипервентилация капилярна кръв поток и беден нисък процент на CO₂ издишване на въздух води до свиване на бронхите. В райони с поток добро капилярна кръв, но лоша вентилация хипоксия води до намаляване на артериоли.
Трябва да се помни, че с хиперкапния, и прилагането на атропин сулфат, морфин хидрохлорид, р-миметици, трис-буфер и някои инхалационни наркотични аналгетици (халотан *) извън саморегулиращ механизми връзка вентилация / перфузия. И, накрая, в разпределението на въздуха коефициент / кръвта в белите дробове, засегнати тялото позиция (фиг. 6). Най-лошото е хоризонтално положение на пациента от лявата страна по време на Нара посочено или механична вентилация (при коефициент въздух / разпределение кръв торакотомия се намалява). Всички тези заболявания, включително дифузия разстройство (с изключение на белодробен байпас и байпас ефектите поради липсата на вентилация в някои алвеоли **), се компенсира от вдишването на чист кислород (Fi02 = л).
* Халотан. - Прибл. Ед.
* В продължение на няколко години в клинична употреба хипероксия проба с инхалация g` 100, коте -.odyuda (FiO- = I): ако pj02 след вдишване на чист кислород е над или равно на 53,3 кРа (400 mm Hg ..) ефекта на белодробна shupta под 15% • - Прибл. авт.
В тази ситуация, понякога е необходимо да се прибегне

Разпределение на силата на звука вентилация между двете белите дробове

Фиг. 6. Разпределение на силата на звука на вентилация между двата дроба при различни
позиция (Нън, 1971 г.):
цифри показват процент, съответстващ на съотношението (Позовавайки се на фигури >Ck импресии г белодробен обем в литри) - А - Svanber, 1957 (44) -chelovek- B-Render 1961 i38>-
В - Нън. 1961 (32) - човешки D - Comroe, 1962 (8) - човек.
специална вентилация prchem: изкуствена вентилация при повишено налягане в края на изтичане (PEEP) или непрекъсната положително налягане на дихателните пътища (PAP).
РЕГЛАМЕНТ НА ВЕНТИЛАЦИЯ
Дишането като цикличен процес протича автоматично, инстинктивно, или произволно. Дишането включва множество механизми на действие и се влияе от не стимули пряко свързани с процеса на дишане. Следователно, за нормалното функциониране на комплекса трябва да се регулира и координира работата на всички свои механизми.
дихателната регулация

Фиг. 7. Регулация на дишането: плътна линия - хормонални стимуланти, прекъсната линия - нервни стимулатори.
Все още не е напълно проучен регулацията на дишането, и толкова много явления остават неясни. Настоящата тенденция е да не се счита за изолирани и диференцирани центрове и интегрирана система за изследване. който може да бъде разделен на два етажа (фиг. 7).

Първи етаж - представяне схема, която, предвид на получените сигнали, е да се осигури и поддържа честотата на дихателните цикли. Целта се състои от:

фокусни точки на нивото на продълговатия мозък:
мотор импулс проводници влакна, които са разположени в колони предно гръбначния мозък бялото вещество постигане на моторни неврони на предната рога на гръбначния mozga- диафрагмен нерв моторните неврони и няколко последната двойка на черепните нерви също са включени в тези трансфери (последния осигури дишането дори след травматично разкъсване или цервикална гръдната част гръбначния мозък);
аферентни пътища на проприоцептивни чувствителност на дихателните пътища и други извънбелодробни рецептори, свързани към центрове, често като част от блуждаещия нерв.

Вторият (verhnebulbarny) етаж е схема за управление, която събира, декодира и контролира сигналите, идващи от целия организъм. Тези сигнали се изпращат през невронната или хуморален, и те могат да бъдат разделени на две категории стимули:

централната нервна (кортикална или субкортикални произход) и рефлектор (и рецептори на кожата, лигавиците и механични мускулни рецептори);
хуморален: Chemical * (CO₂, (Н +), P02, адреналин, норадреналин физически (ниво на кръвното налягане, централната температура).

От информацията, посочено по-горе следва, че на втория етаж взима желания обем на вентилация за нуждите на организма изпраща указания на изпълнителния етаж.
По този начин, основният регламент вентилация е биохимията на клетката ", който и да е фактор, който може да промени стойността на P02, ОРК₂, концентрация (М +) кръв, промивната телесна тъкан, води не само промени в дишането и кръвообращението, но в някои случаи, кръвен състав, който коригира отклонението от тези три фактора »(Dejours).

«Предишна - Следваща страница »

Видео: Цикъл по актуални въпроси на Анестезиология и реанимация

Споделяне в социалните мрежи:

сроден