Нарушение мезентериална циркулация - спешно радиодиагностика остри коремни заболявания

проходимост нарушение мезентериалните съдове, което води до инфаркти черва, заема специално място сред голямата група на остри заболявания на коремната кухина, изискващи незабавно хирургия. Това се дължи предимно на трудността на диагноза и високо (почти 100%) смъртност (AE-Norenberg Charkviani, 1967 NV Kolerova, 1967 М. Беляев, GM Antonenkov, 1972- Tomchik напр. а., 1970, и др.).
Нарушаването на мезентериален циркулация с последващо развитие на червата инфаркт среща в 0,088% от случаите при пациенти, приети в болници в 2% от случаите мъртвите (Öttinger, Остин, 1967) и в 17.4% от случаите сред лицата с различни форми на чревна обструкция (W. S. Savelyev IV Спиридонов, 1970).
Циркулаторни нарушения в чревната стена възникват най-често мезентериална артериална тромбоза, емболия или тромбоза, мезентериалните артерии мезентериалните вени.
Независимо от етиологичната фактор във всички случаи се развива хеморагичен инфаркт на чревната стена. В по-редки случаи на червата инфаркт може да възникне в резултат на спазъм на мезентериалните съдове, покълване съдове раков тумор или компресия на възпалителен инфилтрат, и така нататък. D. N. Samarin (1952) смята, че най-честата причина за чревната инфаркт е запушване на Виена N. Kolerova V. (1967), NK Permyakov, VF Kalitsevskaya, OS Chahunashvili (1971), Tomchik и сътр. и др. показват, че по-често емболия и тромбоза на мезентериалните артерии. Според повечето автори, емболия и тромбоза на мезентериална артерия се наблюдава по-често от по-ниска.
Данните на Института за линейка името на NV Sklifosovsky шоу (NK Permyakov и др., 1971), че тромбозата на мезентериална артерия е много по-често, отколкото емболия, като по този начин са засегнати цялата глобата и дясната половина на дебелото черво. Процесът в долната мезентериална артерия води до промени в лявата половина на дебелото черво. Мезентериална венозна тромбоза обикновено се развива инфаркт в кратък сегмент на тънките черва без лезии на дебелото черво (Т. нарциси, VY Vasyutkov, ZM ​​Murashova, 1970- Tomchik напр. A., 1970).
Емболични мезентериалните артерии често усложнение на заболявания като ревматоиден и бактериален ендокардит, сърдечни заболявания, миокардит, хронична аортит, язвен мезентериална съдова склероза и други. Тромбоза мезентериалните артерии, обикновено възниква, когато се експресира атеросклеротични съдови промени.
Остра коремна болест (остър апендицит, язвен колит, пощенски нарушения, волвулус и инвагинация черво и т. Н.) могат да бъдат усложнени от тромбоза мезентериалните вени.
Неочаквано развита чревна исхемия стена първоначално причинява спазъм на червата парализа на редуват с пълно спиране на притока на кръв, т.е.. Е. снимката на паралитичен илеус.
Заболяването започва изведнъж се появи остри болки в корема, често свързани чрез явлението колапс. Юри Davydov (1972) показва, че клиничната картина е доминиран от симптоми на червата инфаркт или остра чревна обструкция или чревно кървене. Може би комбинация от тези функции.
Мезентериална венозна тромбоза е придружено с по-малко остър начало, коремна болка не са толкова рязко, може да остане мека корема, повръщане и кървави изпражнения течност може да отсъства. Затова пациентите по-късно да се потърси медицинска помощ, което усложнява заболяването, което води до по-висока смъртност.

Рентгенова инспекция пациентите с подозирано нарушение на мезентериална обръщение започва с преглед изследване на гръдния кош "и чешмяна дупка на коремната кухина. В някои случаи е възможно да се извърши контрастни изследвания на глобата (преминаване на бариев суспензия през червата) или на дебелото черво (бариев клизма), се използва също ангиография (аортография, горната и долната mezenterikografiya).
Поради тежко състоянието на пациенти, страдащи от остро нарушение на кръвообращението мезентериална, рентгеново изследване в повечето случаи се ограничи производството на проучването радиография на гърдите и корема на пациента в хоризонтално положение.

Фиг. 42. рентгенографии на корема. Определена изразен подуване на малки и големи kishok- гънки на тънките черва лигавица разширен, изтънели контури вълнообразен черво.
Директни рентгенологични признаци на мезентериална обращение: удължаване и сгъстяване на гънките на лигавицата на червата, цялата червата задебеляване на стената като проява на неговото подуване поради недохранване (Самуел, 1967 Tomchik д а, 1970- Скот д и 1971 г., и .... и др.). Специфични симптоми включват гърдите откриване рентгенова и субмукозни кръвоизливи (депресии симптом "пръстови отпечатъци") и наличието на газ в червата или пържола в порталната вена.
Експериментална работа NV Kolerova показано, че удебеляване на стените на червата и разширение гънки лигавица най-силно изразена в случай на нарушаване на венозен отток (фиг. 42). Според Samuel, червата стена сгъстяване често се случва при относително бавно развитие на мезентериална съдова тромбоза на.
Nelson и Eggleston (1960) се подчертае, че тромбоза мезентериалните вени върху обикновена радиографии корема разкриват "симптом твърда линия" - когато се експресира подуване стената на тънките черва лезията лумен стеснява и рентгенографии газ в този интервал язва появява като един или два сърповидно тесни ивици локализирани близо една до друга и разделени от лента на потъмняване. При промяна на позицията на местоположението на пациента и конфигурацията на тези ленти съхраняват газ, разстоянието между тях не се променя, което показва червата стена твърдостта на, фиксиране и отсъствието на течност в чревния лумен стеснени част и между скобите (в коремната кухина). Това позволява на авторите да се заключи, че спиране на тока лента между твърдите линии стеснен пещ дебелото черво е отражение на два съседни един на друг чревните стени. Авторите отбелязват, че когато е изразен оток (удебеляване, разширяване) на лигавични гънки на газа и течността в стеснените лумена на тънките черва модифициран намира главно в пространството между skladkami- това обяснява защо па Радиоснимки газ често не запълни целия лумена, и има формата на индивидуален клъстери. Когато не може да бъде идентифициран малко количество течност в един сегмент на дебелото черво класически хоризонтални слоеве от течност и.
Nelson и Eggleston (1960), представена схема радиографски появата на симптоми при изследване на пациенти с различна степен на нарушение на мезентериален кръвния поток в различни издатини (фиг. 43). Показани образа на тънките черва непроменено с еластични стени в началния етап на мезентериалните циркулаторни нарушения. В присъствието на газ и течност в тънките черва е все още в състояние да се разтегне до образуване арки с гладки контури. С развитието на необратими промени в чревната стена поради хранително разстройство, става твърд, nepodvizhnoy- гънки на лигавицата на червата и стена става оточна, сгъсти. Газ и течност са в неравномерно стеснен чревния лумен (фиг. 44).
Wang и Reeves (1960) отбелязва, че динамично наблюдение газ в модифицирани бримки на тънките черва за дълго време не променя всеки от своята форма или положение, което показва нарушение на абсорбция чревната лигавицата на базата на съдови промени.

Фиг. 43. Схематично представяне на тънките черва с немодифициран стена съгласно мезентериалните циркулаторни нарушения (Nelson и Eggleston схема, I960).
А - във вертикална и хоризонтална позиция на пациента по време на рентгенов лъч (orthoscopy). Ясно се вижда хоризонтална граница между газ и течност червата стена elastichna- Б - изследване на пациента, когато е в хоризонтално положение с вертикален ход на рентгенови лъчи (trohoskopnya). Газ и течност са "подредени" един върху друг, ширината на чревния лумен по този начин зависи от съотношението на газ и течност в лумена на червата.
Подчертава значението на симптомите, описани в които те могат да бъдат идентифицирани в много пациенти, които вече след 3 часа и, обикновено, при всички пациенти - 6 часа от началото. Динамично наблюдение значително повишаване на степента на оток стена
и чревната лигавица и гънки, контурите на засегнатата област стават вълнообразни.
Наличието на газ във вътрешността на стената на червата е страхотен знак гангрена. Рентгенографии газ се определя под формата на дълги тесни ленти или неправилна форма мехурчета в проекция и червата стена.

Фиг. 44. Схематично представяне на тънките черва с твърда стена и едематозни удебелени гънки в условията изразена мезентериалните циркулаторни нарушения (Nelson и Eggleston диаграма 1960).
Вертикалната позиция на пациента, хоризонтален ход на лъча (orthoscopy). Газ заема малки междини между подуване на лигавицата гънки в горната половина на лумена на червата, пространствата между подути гънки в долната половина на чревния лумен заемат малко количество течност. В този случай, няма ясна граница между газа и zhidkostyu- Б - при laterografii изглежда дълъг и тесен хоризонтално равнище zhidkosti- B - хоризонтално и вертикално движение на рентгеново лъч на пациента (trohoskopiya). Газът в тесния лумена на червата се определя като тясна лента с криволичещ вълнообразни контури.

Фиг. 45. XRD диаграма на коремната кухина. Определена от газови мехурчета отдясно - в дебелината на чревната стена, наляво - fanwise разположени (тромбоза на високо мезентериална артерия, причинена общо некроза на тънките черва).
Ние наблюдавахме пациент с обща некроза на тънките черва, в която газът заедно мезентериалните съдове са открити във формата на малки групи от точка, повя дивергентната към чревната стена и в дебелината на чревната стена във формата на тесни ивици (фиг. 45).
Газ в порталната вена се определя като радиално различни осветителни ленти на черния дроб фон сянка. Samuel (1967), Tomcnik и сътр. (1970), ScotI и сътр. (1971) и др. Посочва се, че вдлъбнатини симптом ( "пръстови отпечатъци") за субмукозни кръвоизливи и газ в чревната стена (или порталната вена) са доста рядко. NV Kolerova (1967) в рентгенов анализ на данни от 38 пациенти с дисфункция на мезентериална обращение не споменава тези симптоми.
Индиректни радиологичните признаци на мезентериален циркулация - функционални симптоми на чревна обструкция. Слабо изразени функционални промени в ограничаване на миокарда, изразени - когато основният -stvola оклузия на главната мезентериална артерия.

Фиг. 46. ​​XRD диаграма на коремната кухина. Определя се от подуване на тънки линии и дясната половина на дебелото черво с ясна граница на нивото на слезката ъгъл. Бримките на тънките черва са размити хоризонтални слоя течност (тромбоза на високо мезентериалните arterii- общо некроза на тънките черва и дясната половина на дебелото черво).

По този начин за изследване коремните радиографии разкрива подуване uncalved тънък, дясната половина на напречната дебелото черво на слезката ugla- понякога ясно видима гранична надут и спи част на напречната дебелото черво ( "колона газ разграничаване" - VI Петров). Чревните бримки са преобладаващата газ над течността. Краищата на ентерични дъги са склонни да бъдат заоблени, хоризонтални нивата на течностите са неясни и броят им е обикновено малки. Подути малки бримки на червата образуват арки разположени една над друга и са тясно свързани един с друг (фиг. 46). В този по-ясно идентифицира удебеляване на чревната стена и разширяването kerkringovyh сгъва. Стомахът често се определя от нивото на хоризонтална течност. В напредналите случаи на нарушение мезентериална кръвен поток (с развитието на инфаркта) в перитонеалната кухина се определя от течност поради развитието на перитонит.
Когато оклузия на долната мезентериална артерия обикновено се открива подуване и разширяване на само на лявата половина на дебелото черво и неравномерно удебеляване на лигавицата гънки.
Tomchik и сътр. (1970) отбелязва, връзката между степента на лезии и язви определяеми в този радиологични симптоми.
В ограничаване на миокарден сегмент на тънките черва (50% дължина язва) намерени в някои случаи съдържанието на малко количество газ в червата на пещта примки без значително разширяване на нейната кухина. Стената на лезия съдържащ газ удебелени мукозни гънки разширени. Тези промени са най-ясно изразени в венозна тромбоза, най-малко - с артериална тромбоза.
В значително инфаркт на тънките черва (от 50 до 100% от дължината на тънките черва) по-характерно умерено подуване бримки на тънките черва (3 см в диаметър) при средно 1/8 до 1/2 дължина на тънките черва в присъствието на неговите лумен флуидни , Промени в дебелото черво в инфаркт само фини, обикновено отсъства (фиг. 47, б). Когато чревни миокарда съдържание в огъня на дебелото черво отсъства, или е на разположение в малки количества. Тази картина се наблюдава при пациенти с тежка сърдечна атака на тънкото черво, на пръв поглед прилича на радиационна картина на чревна непроходимост, където симптом и се нарича "псевдо". Най-честият симптом на това се наблюдава при артериална тромбоза.
В значително инфаркт цяло тънък и дясната половина за подутост дебелото черво отбележи от половината на цялата дължина на тънките черва с диаметър лумен равна на средно 3-4 см, а понякога достига диаметър 6-6,5 см. Ако рентгеново наблюдава разширяване почти в целия тънките черва от 4 или повече см, в присъствието на други подходящи рентгенологични данни, клинични данни и история, то е вероятно, че може да се мисли за богат инфаркт на тънките черва с дебелото част. Не са наблюдавани разлики в степента на експандиране на тънките черва по време на артериална тромбоза или емболия. Когато изолиран инфаркт на дебелото черво значително подуване на тънките черва обикновено не се открива.

Фиг. 47. XRD диаграма на коремната кухина на пациента с тромбоза на високо мезентериална артерия.
и - вертикално положение. Набъбване се определя от тънките черва вериги за образуване на въздушни арки. Гънките на тънките черва лигавица
Обща рентгеново изследване в 50% от случаите прави възможно не само да се открие радиологични симптоми характеристика на разстройства на мезентериален движение, но и да се изключат други остри хирургични заболявания на коремната кухина. Остро начало, бързото развитие на клиничната картина на "остър корем" принудени да диференцират главно чревния инфаркт с ръчно задушаване и чревна непроходимост, перфорация на кух орган, с остър хеморагичен панкреатит. Когато се забави процесът на развитие, е необходимо да се прави разлика с перитонит и абсцес ентерит.
С развитието на заболявания на мезентериална обращение в следоперативния период е необходимо да се разграничи от следоперативния чревна пареза.
Обратно, когато прищипан червата инфаркт илеус по-изразен газове, има по-голямо количество течност в лумена на тънките черва, има класически "Klojber купа".
Диагноза механично запушване се елиминира въз основа на съществуването изразени функционални промени на стомашно-чревния тракт (стомашен корема, бримки на тънките и дебелите черва), липсата на ясни хоризонтални течни слоеве, за да образуват типични "чаши Klojber" симптом обем течност от едно коляно ентерични арки в друга ,
Липсата на свободен газ в коремната кухина в повечето случаи елиминира перфорацията на кух орган. При хеморагичен панкреатит наблюдава локализиран издатина контура на дебелото черво и тънките черва в горния етаж на polosti- коремна често се случва подуване на лявата половина на напречната дебелото черво, което е необичайно за чревен инфаркт. Освен това, панкреатит повече реактивни промени са открити от отвор, белия дроб и плеврата.
Началните прояви на перитонит са различни от червата на миокарда по-изразено подуване на стомаха и червата, бързото натрупване на голямо количество свободен течност в коремната кухина. Подуването на тънките черва и гънки през целия му сгъстяване лигавица стена на перитонит, определени по-късен етап, докато в чревни инфаркти - по време на първите часове на заболяването. Отличителна черта е фактът, че в случай на перитонит обикновено не се наблюдава такива приляга плътно чревни примки към друга, както е в нарушение на мезентериална обращение. В перитонит чревни вериги, тъй като са били изключени (ексудат, сраствания и подобни. Стр).
Когато следоперативна чревна пареза, като в чревната инфаркт и перитонит симптомите преобладават радиографски изразена функционална запушване на червата, но за разлика от червата на миокарда не течност в коремната кухина.
Contrast изследване на стомашно-чревния тракт с чревен инфаркт е възможно само в случаите, когато се проявява по-бързо заболяването и клиничния и радиологично изследване на обхвата не позволява да се елиминира напълно механично чревна обструкция. дебелото черво опацификация от бариева клизма разкрива пропускливост му през, както и промени в лигавицата, причинени от нарушения в кръвообращението в чревната стена. Wang и Reeves показват, че тромбоза на долните промени мезентериална артерия в лигавицата на дисталния дебелото черво често прилича на картина на тумора. Това е основата за идентифициране на такива промени, като "psevdotumora симптом." Когато дебелото черво контрастен ясно показа множество дефекти napolneniya- черво стена в откритата зона може да бъде неравномерно, назъбени с множество малки язви.
Contrast изследване на тънките черва (Faust, Hartweg, 1973, и др.) Се използва също и за да се избегне механичното илеус.
Когато чревен инфаркт бариев суспензия приета перорално, равномерно разпределени в разтегнато червата petlyah- по-ясно показа подобрени чревни бримки с удебелена лигавицата гънки подути obolochki- разстояние между съседни чревни бримки се увеличава чрез сгъстяване стените поради тяхната подуване. Насърчаване на бариев суспензия на чревни бримки забави рязко поради нарушаване на моторното функция на червата. Уан и Рийвс (1960) показват, че в тези части на тънките черва, където има малабсорбция, в проучвания с бариев окачване маркирани сегментиране бариев колона, стесняване на малък участък черво с гладки или назъбени контури. Понякога те са идентифицирани няколко малки язви, симулиращи местно илеит.
Въвеждането на широк практиката на модерни методи на съдови изследвания контрастни може, в някои случаи успешно диагностициране предоперативно нарушение на проходимостта на мезентериалните съдове (VI Prokubovoky и сътр., 1974- Aakhus, Brabrand, 1967).
Към днешна дата, броят на докладваните случаи на ангиография в чревния инфаркт е все още малък, но значението на този метод за диагностика на мезентериална обръщение е безспорна. Prokubovsky VI, IV Спиридонов и LP Shlyakov показват, че индикация за ангиографски изследване е заподозрян остра мезентериална съдова оклузия (въз основа на историята, клинични, лабораторни и рентгенологични данни).
Противопоказания: тежкото състояние на пациентите, изключващи хирургическа vmeshatelstvo- бъбречна дисфункция с признаци на уремия и мозъчно-съдови инциденти.
Според Aakhus и Brabrand (1967), за идентифициране на причините за заболявания на мезентериален циркулация е препоръчително да започне проучване с обща аортография по метода на Seldinger в две издатини - преки и страничните. Ако е необходимо, селективен изследвания допълваща горната или долната mezenterikografiey.
Когато mezenterikografii възможно да се установи запушване на главната артерия и нейните клонове. Все пак, това изследване не е възможно при устието на блокажа и близката част на мезентериална артерия, както и че не е възможно да се получи необходимата информация за състоянието на циркулация на обезпечение. Mezenterikografii предимство е възможността да се използват малки (10-25 мл) дози на контрастно средство.
Аортография дава възможност за откриване на запушване на устата на цевта и мезентериална артерия, но на по-лезия аортография клоните му не е ефективен.
Ангиографски симптоми са частична или пълна липса на мезентериална артерия, ретроградна непрозрачност в клоните му, наличието на циркулация на обезпечение. Артериална тромбоза и обикновено са отбелязани признаци на атеросклероза - неравни контури на луминал на кораб стесняване неравномерно.
Aakhus Брадранд и посочи, че откриването на емболи в артериите на ангиография се характеризира със значителни трудности.
Често разкрива стесняване на проксималната на артерии оклузия на мястото, което в известна степен може да обясни някои от несъответствието между равнището на запушване на съдове и степента на исхемични промени в червата. Според тези автори, значително стесняване на артериите в тромбоза и емболия е придружаващ симптом, както и въвеждането на спазмолитици директно в кръвоносната система ви позволява да се елиминира спазъм. В някои случаи, ангиография показва значително стесняване на мезентериална артерия в целия без пълно спиране на кухината си с отчетлив спад в притока на кръв. VI Prokubovsky и сътр. отбележи, че емболия обикновено симптоми на атеросклероза на артериите и линия "почивка" на изглежда кораба изпъкнала. Той също така се посочва възможността за определяне на степента на жизнеспособност на чревната бримки въз основа на присъствието или отсъствието на обезпечение обращение.
В зависимост от нивото и степента на запушване на мезентериална артерия, по-ниско състояние мезентериална артерия и нейните клонове се отличават компенсирани, и недостатъчно subcompensated обиколен кръвта.
Компенсация поток отклонение кръв се характеризира с разширяването на викария на долната мезентериална, средни колики артериите и техните клонове. Горната мезентериална артерия въпреки оклузия, изпълнен с контрастно средство в продължение на 2-3 секунди след въвеждането му в аортата. Компенсация на кръвоносната клинично изчезване на болката. При висока остра оклузия на обезщетението кръвоток мезентериална артерия е много рядко.
Когато лумен кръвоток subcompensated заобиколен ниско мезентериална артерия и нейните клонове обикновено не се разширяват контрастен високо мезентериална артерия дистално оклузията на настъпва след 3-5 секунди след инжектиране в аортата. Инфаркт на червата при това се развива бавно, се ограничава до малък кът. Пациентите в тази група могат да провеждат радикална хирургия.
С недостатъчно "обезпечение циркулация на линия за пълнене барел на мезентериална артерия и неговите клонове дистално от запушването. Inferior мезентериална артерия е малък диаметър, обезпечения не са изразени. За да се прецени черво жизнеспособност може да се основава на пълнене контрастен агент крайни части на клоновете на високо мезентериална артерия.
Правилното тълкуване на ангиографски данни позволява не само диагнозата, но също така дава представа за затваряне на локализация, степен и степен на инфаркт на червата.