Стомашен волвулус - хирургични нетуморни заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника

глава 2
Придобити заболявания,
ПРИЧИНА обструкция на стомаха и дванадесетопръстника
усукване на стомаха
Стомашен волвулус е изключително тежка форма на обструкция на стомашно-чревния тракт. През последните години, болестта е диагностицирана много по-често. Така че, ако от 1975 на вътрешния литературата описва 100 наблюдения усукване на стомаха [Пономарьов AA, Volozhin SP, 1975], от LA Serebrina 1979 и ED Telyuschenko (1979) Открихме 139 спазване, в световната литература и - 325 [Carter R. и др, 1980].
Съгласно класификацията, предложен от Н. Хаберер (1912) и модифициран А. Singleton (1940), се прави разлика напречна и надлъжна усукване на стомаха, и някои автори също признават комбинирана форма на заболяването [Е. Nicora, Вентури G., 1979]. Надлъжно, органо-аксиален инверсия настъпва по ос, простираща се от кардия за контролиран достъп, и обикновено се комбинира с диафрагмен херния. Има две версии на този тип инверсия (фиг. 6). В първото изпълнение, надлъжно усукване на голяма кривина на стомаха се завърта до предната повърхност на неговата по-малка кривина, плъзгане по напречната дебелото черво и по-голяма обвивка на червата. Продължава въртене в тази посока може да бъде малка разлика жлеза и голяма кривина е в задната част на стената на стомаха, образувайки 180 ° инверсия с пълна вход обтурация стомаха и излизане. често възниква Първи пример надлъжна подувам, когато пълна релаксация на левия отвор на купола. Тук е нашето наблюдение.
Пациентът, на 24 години, е приет оплаква от тежки спазми болка в горната част на корема, задух при ходене и физическата активност. Sick за една година, когато имаше такава болка, но с по-малка интензивност.

Фиг. 6. Схемата на усукване на стомаха (в J. Биърдсли, W. Thompson, 1964). Обяснението в текста.

Фиг. 7. Моделът на XRD на пациента с стомашни диаграми за релаксация. Обяснението в текста.
Фиг. 8. рентгенография на корема и същ пациент в рамките на месец след операцията.
Когато рентгенов високо положение на левия купол на диафрагмата, беше установено в болница в общността и изместването на центъра на дясно. преглед общото състояние е задоволително, преслушване над левия бял дроб дихателни звуци не са слушали, но е решен да tympanitis II ребро перкусии. Когато рентгенова разкри, че диафрагмата на купол се оставя при II ребро тяло, задължително и антрум, както и началната част на дванадесетопръстника се намира под диафрагмата, стомаха високо кривината обърната нагоре (фиг. 7). Сърце 2 см към правото. След 24 часа, стомаха е свободна от контраст маса. С диагноза "пълна релаксация на левия купол на диафрагмата, хроничен стомашен волвулус надлъжна" 18/10/84, пациентът е бил управляван.
Изработен лява торакотомия през седмия междуребрие. Куполът на лявата половина на отвора достига ключицата, левия бял дроб рязко се свиват, диафрагмата е тънък, отпуснат лист. Тя се раздели от предна аксиларна линия към гръбначния стълб. К. отвор през лявата половина на нарастване голяма обвивка на червата и слезката ъгъл на дебелото черво. Тук са едни и същи стомаха, голяма кривина, насочен нагоре, далака, дванадесетопръстника, опашката и тялото на панкреаса. Увеличаване на органите на диафрагмата са отделени от него, част диафрагма изрязва в 10x8 см, а след това, тъй като duplikatury направена от пластмаса чрез довеждане на предната под задната клапа. Плевралната кухина се отделя чрез гумена тръба, светлина е напълно изтеглено, дренаж отстранява на третия постоперативен ден. Сейф следоперативен разбира се. Рентгеново изследване на един месец след операцията се връща към нормалното място на гърдите и стомаха (фиг. 8).
Във втория вариант на надлъжната завъртане на който е по-често, по-голямата кривина на стомаха са сгънати назад и нагоре, попада в торбичката за опаковане и predlezhit за малки жлеза. Там също са пристрастени към напречната дебелото черво и по-голяма обвивка на червата.
Напречна инверсия се появява в резултат на въртене на стомаха от една ос, минаваща през центъра на голям и малък: кривината около стомаха и чернодробни кабели (виж фигура 6 ..). Този вид се нарича още подувам го mesentericoportal-аксиален. наблюдавана при пациенти с патология на лигаментно апарат на стомаха и дванадесетопръстника, и се намира в 3-4 пъти по-често надлъжната волвулус. Разлика е също два варианта на напречното завъртане на стомаха. В първото изпълнение, торсионна среща в посока на часовниковата стрелка, на пилора отделя завърта нагоре от дясно на ляво, и сърдечна отдел - надолу и надясно. Тази опция се нарича още подувам isoperistaltic. Във втория, anastaltic, стомаха волвулус въплъщение напречни завърта срещу, обратна на часовниковата стрелка.
Говорейки за възможните варианти за патологично движение на стомаха, трябва да се отбележи, че обикновено в стомаха по време на храносмилането се завърта около надлъжните и напречни оси. Промяна на параметрите на стомаха създаване на различни варианти на своята позиция и форма. Смята се, че произходът на стомаха преплитане на червата са важни предразполагащи фактори и производство. Предразполагащи фактори включват дефекти на ембриогенеза за промяна на посоката на ос, не, релаксация и удължението на апарат лигамент на стомаха, оментум [Campbell J., 1979]. Различни щамове на стомаха, дванадесетопръстника perigastrit, мобилни, наследствени и придобити шипове могат да създадат условия за завъртане на стомаха. Въпреки това, най-често срещаните предразполагащи фактори на усукване на стомаха се считат заболявания и вродени дефекти на диафрагмата [Chatelin G.-L. и др., 1974- Eisenberg Б. и др., 1982]. Стомашен волвулус допринасят за намаляване на аномалии на далака и черния дроб [Rermell Ch., 1973].
Неконтролирано повръщане, рязко увеличение на интраабдоминална налягане, остра разширяване на стомаха може да стане позволяващи моменти в случай на усукване на стомаха. Стомашен волвулус и еднаква честота при мъже и жени.
Наблюдения на стомашна волвулус при деца [Tihonenko ММ, Pozdnyakov ND, 1976 г. Ziprowski М., Teele R., 1979- Idowu J. и сътр., 1980]. Клиничните симптоми за разграничаване между остра и хронична усукване на стомаха. Според обобщени данни на LI Serebrinoy и ED Telyuschenko (1979) на от 139 наблюдения в 41 пациенти е малък, и в 93 пациенти - хронична стомашна волвулус. Тези две основни форми на заболяване варират потока и изискват различна стратегия лечение. В случаите на хронично протичане на усукване усукване на стомаха не достигне 180 ° и често е възможно да се възстанови нормалната стомашна консервативна позиция. Клинично, хроничен стомашен волвулус проявява пароксизмална коремни болки, най-вече в епигастриума и левия горен квадрант, свързани с храните. Там има подуване на корема, оригване, тежест в епигастриума региона. Понякога пациенти по време на такива атаки вземат Боузман или позицията по левия фланг. Като признание за хронична стомашна преплитане на червата решаваща роля принадлежи на рентгеново изследване. В овоскопирането преглед на фона на допълнителния газ балон да видите хоризонталното ниво на течността в стомаха, отнасящи се до изместен нагоре и завърта на пилора страна, и се оставя да престои висок купол на диафрагмата.

Фиг. 9. Рентгенографии на стомаха в надлъжната си волвулус. Обяснението в текста.
В надлъжна подуване на стомаха изглежда по-кратък, има форма купа, високо в горния квадрант и коремната част на хранопровода и сърдечна част на стомаха може да бъде проследено под горната граница на масата на контраст, който се влива в чашата като от дъното. Долна купа serrate контур поради интонация на лигавицата се сгъва. След известно време, контрастното вещество започва да се запълни високопоставен кухина,, движещи се от ляво на дясно по едно и също време. Много често може да се види преминаването на стомашната кардия и коремна хранопровода с гънки на лигавицата на пилоричната част (фиг. 9).
В напречен подувам стомаха сърдечна то обикновено се разделя, или дори да пропусне и антралните изместен нагоре и наляво, пресича горната третина на тялото.
Стомаха наподобява формата на продълговата тесен пръстен, където се движи разлика тегло ляво и до [Fedoseev VA, Fedoseev VA, 1980]. Понякога гънките на лигавицата на горните и долните части на стомаха се пресичат. дванадесетопръстника крушка удължава. В някои случаи, коремната хранопровода се свиват нагоре измества кухина, (Gonzalez-Келвин J. и сътр., 1980].
В диференциалната диагноза на усукване на стомаха трябва да се има предвид ulitkoobraznuyu и каскадни форма на стомаха. Когато ulitkoobraznoy образуват голяма кривина на стомаха се простира и виси надолу и усукване на стомаха, когато тя е издигната, контрастиращи тегло не слезе от кардията и върви нагоре и завива надясно. В каскада стомаха не чеп на долната линия "чаши", които са на инфлексия поради подуване на лигавицата гънки.
Консервативно лечение на хронична стомашна преплитане на червата е възможно, като се поддържа неговата евакуация функция. В такива случаи възложените сплит ястия, елиминират факторите, които допринасят за, повишена перисталтика, метеоризъм вид. В рецидивиращо заболяване прибягват до гастропексия, гастректомия и различни пластична хирургия. Променливия форми на стомашен волвулус prognostically са неблагоприятни, тъй като те могат да се движат в острите форми [Gonzalez-Келвин J., 1980]. Като пример, тук е един от нашите наблюдения.
Пациентът, 60 години, записани в терапевтичен отдел на 02/11/57 с оплаквания от пароксизмална болка в епигастриума региона и повръщане. Ill внезапно преди 4 часа. Подобно на болки в корема, понякога се е случило преди, и те винаги се появят след хранене. Състоянието на пациента udovletvoritelnoe- недохранване. Импулси 68 удара / мин, BP 23,3 / 8,66 кРа (175/65 mm Hg. V.). Обложен с бял цвят, мокро Belly правилна форма, мека, леко болезнено в епигастриума региона, но защитата на гостите. Черният дроб и далака не се увеличава. Диагностицирани с остри екзацербации на хроничен гастрит. Определяне на подходящ консервативно лечение. Въпреки това, с течение на времето болката се засили, състоянието на пациента се влоши бързо, се появи болезнено гадене. След клизма беше един стол. След един ден от повръщане участие, в епигастриума лявата появи подуване, чувствителност, разпространение на болката по време на корема. Опитите да се въведат сондата в стомаха са неуспешни. Със съмнения за чревна непроходимост на пациента се прехвърлят в хирургическото отделение,
който е бил управляван от 13.02.57. По време на операцията, ние открихме, че спи под напречната дебелото черво и по-голяма обвивка на червата е силно опъната стомах. Неговата стена цианоза, но жизнеспособна. Пилорна част се намира отдясно и отдолу - наляво. Когато лек за употреба, стомаха напукана, взе своето нормално положение и спи тънките черва бързо започна да се пълни с течност съдържание. Отстранени от стомаха повече от един литър кървава течност. В допълнение към значително пропуск на стомаха и други патологични промени са открити в коремната кухина. Следоперативният курса е в безопасност.

Остра стомаха преплитане на червата се проявява внезапно сред пълно здраве, като правило, след обилно хранене, придружено с повръщане, спазми тежка болка в епигастриума региона и горния ляв квадрант. В някои случаи, клиничната картина на болестта се увеличава постепенно през 1-4 дни, подуване и напрежение на мускулите на предната коремна стена, пациентите викат от остри болки. За ударни над подуване определя тимпани и пръски на. В тази първа фаза на заболяването, когато въртенето на стомаха не е достигнала 180 °, в кухината може да влезе в сондата. Както прогресията на усукване на стомаха състоянието на пациента се влошава бързо, картината на високо чревна обструкция. По това време, междина може да се появи в стомаха и в присъствието на язви - перфорация му [MIRELLI А. и др, 1978.]. В максимална въртене се случва стомашен пилора и кардия оклузия последвано гангрена стомаха [Loeches J. и сътр., 1975- Doutre L. и сътр., 1977]. В тази втора фаза на заболяването, пациентите се опитват да седне или да легне на лявата си страна с тези, предоставени на корема крака. Повръщане спирки, но пациентите изтощително хълцане и жажда. След получаване на няколко глътки вода, веднага възниква регургитация. Въведете сонда в стомаха на този етап не е възможно, тъй като стомахът е затворен и кардията. Намалява сърдечната дейност, се увеличава респираторен дистрес, и пациенти умират. Инструментални методи за диагностициране на остра усукване на стомаха не са широко използвани заради бурното клиничната картина, принуждавайки възможно най-скоро, за да се справят с пациенти. Диагностика на остра стомашна преплитане на червата е трудно. Те вярват, че триадата BORCHARD - без повръщане, регургитация по време на приема на няколко глътки вода и невъзможността за провеждане на сонда в стомаха, трябва да предложи на стомаха преплитане на червата. Тук е един от нашите наблюдения, когато диагнозата е направена преди операцията.
Пациентът, на 22 години, записани 04/05/63, оплаквайки се от остра болка в епигастриума и подуване на корема в горната част. Два дни преди приемане, след получаване на голям брой запис Усетих спазми болки в корема. Повтарящи се пристъпи на болка при първия рядко, а след това - на всеки 20 минути. Няколко пъти беше повръщане на храна. При проверка на позицията на пациента от лявата страна с тези, предоставени на корема краката, чертите на лицето са остри, бледа.
Pulse 100 удара / мин. ритмично, задоволително пълнене и напрежение BP 18,7 / 10,7 кРа (140/80 mm Hg. с.). Език суха, покрита с бял цвят. Belly асиметрична, горната част на завишени рязко надолу - потънали. На палпация на корема е напрегната и рязко болезнено. С диагноза "остра стомашна преплитане на червата" пациент бе опериран. По време на операцията, остър подут стомах, стената му е оредяла, синьо-лилав цвят, с площ от кръвоизлив. Същият кървенето изобилстват жлеза чрез които стомаха е направена пункция троакара за пункции, отстранява повече от 3 литра мътна течност. Откриването в стомаха зашит, а след това са установили, че той и задната стена, ориентирани приоритетно, както и голям кривина се намира под лявата крайбрежен арх. Парцел жлеза с богат кървене резекция. Разгледали след 2 години, смятат, че са здрави.
В този случай ние направихме това, което повечето лекари в такава ситуация. Изглаждане на стомаха без декомпресия може разкъсване на стените му, регургитация и аспирация на стомашно съдържимо. След detorsii стомаха необходимо да се гарантира целостта на нейните стени и лигаменти [Пономарьов AA 1966]. Някои хирурзи произвеждат стомашна резекция и без коморбидност в него (Едмъндсън H., Veazey П., 1974- Ди Caccamo L., Zabba V., 1977]. В същото време, други автори смятат, че това неоправдано намеса, тъй като те значително се увеличи работещи смъртност. Когато подуване на стомаха повече от 180 ° може да възникне некроза на стомашната жлеза, панкреаса и далака, принуждавайки на хирурга да прибегне до резекция на тези органи., за да се декомпресира стомаха и предотвратяване на подуване рецидив броя на хирурзи произвеждат гастростомия и предната гастропексия [De ITEL М. и др., 1973]. Въпреки това, както е докладвано от В. J. и R. S. Gorin Зейналов (1974), се гастростомия може да бъде причина усукване на стомаха, и освен това, тези интервенции не се елиминират фактори болестни предразполагащи [Gonzalez-Келвин J. и сътр., 1980]. Н. Tanner за първи път през 1947 г. е изпълнен в стомаха волвулус гастропексия с subdiaphragmatic дебелото черво транспониране. за тази цел, произведени мобилизация на стомаха по голямата кривина, мобилизирани напречно на дебелото черво и було се движат наляво subphrenic пространство и там е CSIRO и малка кривина на стомаха се зашива към свободния край на черния дроб и кръгла лигамент. Автор работа идва от факта, че извиването на стомаха допринесе за пространствено несъответствие в коремната кухина. След въвеждането на дебелото черво, според автора, силата на засмукване се отстранява subphrenic пространство и напред цел на голямата кривина на стомаха. 15 пациенти и при всички случаи са получили благоприятни резултати от 1968 N. Танер управлявана от тази техника.
Когато стомаха преплитане на червата, причинено релаксация на диафрагмата понякога прави създаването на анастомоза между стомаха залезе и антрум, в резултат на така наречените кратко обръщение кръг стомашно съдържимо. Въпреки това, както се вижда от наблюдението на нашия само една пластмасова диафрагма със своя отдих напълно елиминира стомаха преплитане на червата и да се гарантира неговото правилно анатомично положение.
Дългосрочните резултати са доста задоволителни, рецидиви на заболяването са рядкост.

Видео: язва на роговицата. corneascleral транспониране