Аускултация - промени в броя и процента на сърдечни тонове - клиничната кардиология Част 2

Понякога, при физиологични или патологични състояния, в един сърдечен цикъл се чуват в сърцето на три или дори четири звук явление, получените сигнали са нито обичайния шум или шум триене. В такива случаи, вместо обичайните две различни тонове преслушване auskultiruyutsya три звук и само в редки случаи auscultated четиричленен ритъм. Fonokardiograficheskoe изследвания значително допринесе за проверка на аускултаторна явления върху сърцето и определянето на стойността се променя за ритъм и сърдечни тонове. Чрез едновременно записване на артериална импулс или връх ритъм и производство venogram или електрокардиограма определената точка на сърдечния цикъл, в който се генерира допълнителен звука.
В една група от изменения, строго погледнато, това не е за действителното увеличение на броя на сърдечни звуци. Промяната се състои в това, че на първия или втория, най-малко два цвята в едно и също лице, не слушате целия регион на сърцето като един звук, и се разделят или раздвоена. След отцепване на тон, когато слушате впечатление за двата звука, веднага след това помежду си, без забележима пауза (или отпадъци Татри). За бифуркация каже в случаите, когато и двата аудио компонент на тона на разделяне могат да бъдат чути като отделни звуци, разделени от осезаема пауза. Сплит първи тон създава впечатление anapest 0-0- (довиждане-там), а част от секундата тон създава впечатление на дактил -0-0 (там-та-та).
Появата на разцепване, дори може да разделя сърдечните тонове се дължи на асинхронен свиване на двете сърдечни. Последното е физиологичен феномен, който се основава на физиологичните разделяне тонове в хора със здрави сърца. Патологична сърдечни тонове разделяне може да се основава на значително намаляване на мускулната асинхронен забавяне бивентрикуларна поради възбуждане на една от камерите в нарушение на импулс или в резултат на повишена хемодинамично натоварване на една от камерите.
Понякога по време на сърдечния цикъл, има наистина нови, допълнителни звуци (шумове surajoutes), обикновено не се слушат при нормални обстоятелства, в сърцето, най-малкото при възрастни.
Разкъсване и раздели първото тон. Отцепването на първо сърцето звукът е ежедневно явление аускултаторна без патологична значение. В близост на слушането на промяна в центъра на първия тон той може да бъде хванат при определени обстоятелства и в някои места на сърцето в почти всички здрави индивиди. Обикновено това се случва точно разделяне - сплит първия тон, изразен при физиологични условия се намира рядко. Понякога има впечатление само нечист първия тур, както е споменато по-горе.
Физиологични разделяне на първия тон е най-добре auscultated медиално на сърдечния връх в петото междуребрие в ляво на гръдната кост и в близост до мечовиден процес или през четвъртото лявото междуребрие до парастерналната линия, а понякога и в самото върха на сърцето. При констатиране на разделянето на първия тон в по-широкия район на предсърдно регион, който е необичайно при хора със здрави сърца, тя се заслуша обикновено най-ясно в посочените по-горе места. Важна особеност на физиологичната усвояването на първия тон е непостоянен характер на тази промяна. Най-често тя се заслуша ясно едва в края на вдишване и в началото на издишване, докато през останалите фази тя изчезва дишане. Все пак, това не се случва във всички случаи, както и разделяне може да се auscultated цялата дихателна фаза. Аускултация първи тон разцепване също зависи от положението на тялото, където провежда изследването на този субект. За разлика presystolic ритъм галоп физиологичен разцепване и разделяне на първия сигнал е най-различими изправено положение, като преходът в податливи позиция става по-малко видими или изчезва напълно. Често разделяне става ясно, когато физическото усилие и развълнуван сърдечната дейност изобщо, особено при хора с болезнено раздразнителен сърце.
На фонокардиограмата то показва, че основният компонент на първия сърдечен звукът е ясно разделена на две части, като цяло честотата и амплитудата на вибрации на втората част са по-големи от трептенията на първата част. Понякога честотата и амплитудата на вибрации и на двете части са приблизително равни, а в някои случаи, трептенията на първата част по отношение на честотата и амплитудата на колебание надвишава втората част. Продължителността на двата компонента е почти един и същ. Първият компонент е често по-дълго. И двете групи могат да бъдат прекъснати от вибрации не пауза, надвишаващи обикновено, 0.02 секунди и в други случаи, прогресивно намаляващи вибрациите прехвърлят директно на първата част постепенно се увеличава във втората част вибрациите.
Механизъм на възникване на физиологичен разцепването на първия тон обясни обикновено асинхронни затваряне двувръх и трикуспидалната клапи. Първият дроселова клапа се затваря.
Сплит първия тон, който се среща в патологични състояния, тя е по-постоянен феномен и по-малко зависими от външни фактори. Тя се заслуша в голяма площ от сърцето, с максимална обикновено на мястото между върха на сърцето и гръдната кост, където също така е разкрито в върха на сърцето. Сплит първи тон се случва в патологични състояния, включващи артериална хипертония и някои други патологични състояния, които причиняват хипертрофия и разширяване на лявата камера. Противно на теоретични предположения блокада на левия крак Tawara бедрен блок - ако се съди по резултатите от едновременно измерване на интрасърдечно натиск - поразява и левите вентрикули се случват почти едновременно. Ето защо, блокада на левия крак и на преслушване фонокардиограмата рядко открива разделяне на първия тон. Когато блокадата на десния крак, а от друга страна, разделянето и дори се раздели на първия тон намери почти редовно.
Сплит първи тон е слушал често при абсолютна аритмия, особено в бързо последователни камерна систола, под формата на изблици. В такива случаи понякога има представа за ритъма на митралната и да доведе до погрешна диагноза на митралната клапа. На следващо място, на първия сплит тон се появява също, когато камерна екстрасистолия, а понякога и с предсърдно преждевременни контракции.
Честото разделяне и дори разделено на първия тон не само в различни патологични състояния, но също така и при хора с здрави сърца и намалява стойността на този симптом при диагностициране на сърдечно-съдови заболявания. Въпреки това, лекарят трябва да бъде запознат с това явление, а не да го смесват с други сърдечни звуци, като звук предсърдно произход или четвърти тон на сърцето, с presystolic galopnym тон имаше голяма диагностична и прогностична стойност, или с висока честота допълнителен звук, понякога възникват в прехода на изометрични свиването на камерите в свиването изотонични, и призова в началото на систоличното изтласкване звук ( «изхвърляне кликване»). Такива началото на систолното изтласкване звуци се чуват най-добре в основата на сърцето в областта на преслушване на белодробната артерия или аортата появяват по-често при разширяването на белодробната артерия или аортата при хипертония в по-голяма или по-малка циркулация, и като резултат от началото на систолното куполна издатина semilunar клапан стеноза аорта или белодробната артерия. Имайте предвид, че в хипертонична разделяне и разделяне първия тон на върха е често срещано явление и галоп ритъм, по същия начин, не представлява при тези пациенти е рядко явление. Опитният лекар в повечето случаи относително лесно открива разликата между сплит първия тон с близко разположени една от друга звуци, така и presystolic галоп, в който става дума за допълнителен presystolic тон се различава по тон от първия и втория тон и причинява много специално, един вид сърдечен ритъм , пауза, разделяща galopny тон на първия тон зависи преди всичко от скоростта, с която инерция се извършва в предсърдно миокарда на мускулатурата на камерите. Чрез съкращаване на интервала между свиването на допълнителен тон на атриуми и стомахчета galopny може да дойде достатъчно близо до първия тон, ухо не може да се прави разлика галоп чрез разделяне на първия тон. Presystolic галоп auscultated обикновено най-добрият пациент в легнало положение, първият тон и разцепление в изправено положение. Разделянето на първия тон се различава значително от ритъма галоп, че не предизвиква усещане осезаемо съответния допълнителен тон в precardiac област. Ако заключенията преслушване са под въпрос, решаването на проблема може да допринесе fonokardiograficheskoe проучване.
Разкъсване и раздели второто тон. Разкъсване и дори част от секундата тон на основата на сърцето са сравнително често при хора със здрави сърца. Поставете най-добрия изслушването отговаря на втория и третия междуребрие в ляво на гръдната кост. Обикновено става въпрос за разделяне на тонове, образувани от двете почти се сливат звуците. Физиологични разделяне дори може да разделя, като правило, е непостоянен феномен и това се отразява на дишането и промени в положението на тялото. Той е хванат главно чрез изследване на пациента в легнало положение и става все по-ясно с дълбоко дъх. задържане на дишането по време на издишване причинява изчезването на физиологичната разцепване втори тон по време на периода от време предизвика апнея. Слушане на такова разделяне обикновено се ограничава до сферата на преслушване на белодробната артерия, и само в редки случаи се слуша повече от голяма площ често след физическите движения.
На фонокардиограмата то показва, че трептения група формирайки второто сърце звук, повече или по-малко ясно е разделена или раздвоена. В най-типичната форма на трептения открива две групи, разделени от пауза удължаване 0,01-0,02 секунди, в изключителни случаи дори 0.03 секунди. В някои случаи те следват един след друг без интервал. И двете групи с разцепено втори тон често са приблизително същите, както по отношение на амплитудата и честотата на трептене, както и по отношение на тяхното prodolzhitelnosti- често, обаче, една група преобладава над другия. Често една и съща крива разделянето се наблюдава втори тон, изразен в различна степен, като се започне от един втори тон, докато се избистри бифуркация с паузи с различна дължина. Общата продължителност на разклонените втори тон винаги е повече от нормалната продължителност на един тон. Това е основната разлика между втория сплит първи тона и разделяне тон. В екстремни случаи, общата продължителност на разклонените втори тон достига 0,14 секунди. Втората група разклонените втори тон започва в 0.03-0.07 секунди след началото на първата група и само в някои случаи блокада ляв бедрен блок, тази пауза е повече от 0,07 секунди.
Механизмът на настъпване на разцепване и второ разделяне смола обикновено е асинхронен затваряне semilunar клапани аортата и белодробната артерия. Така напрежение аортна клапа и белодробната артерия настъпва едновременно. В повечето случаи част от секундата тон поради забавяне затваряне на клапана на белодробната артерия. Такъв механизъм е винаги присъства на физиологичен разцепване в по-голямата част от случаите на патологична бифуркация. Физиологични разделяне на втория тон, обикновено се открива, докато средната възраст в областта на преслушване белодробната артерия auscultated в края на вдъхновение и началото на издишване, както вече бе споменато по-горе. Забавянето на затваряне на клапана белодробната артерия, причинени в този случай голям приток на кръв в дясната камера по време на вдишване поради повишена отрицателен интраторакална налягане в тази фаза на дишането. Поставете най-доброто слушане патологично разделянето на втория тон също е в областта на белодробната артерия и, като правило, е много по-ясна и по-последователно, отколкото при физиологична разцепване. Обикновено тя се заслуша и извън обхвата на белодробната артерия и диша върху него или не засяга или засяга само в малка степен. Изключително широк разделяне на втория тон е много често при пациенти със сърдечна. Важна особеност на патологично разделяне е неговото присъствие в експираторен фаза, по време на която физиологичен разделянето на втория тон обикновено е малко или изчезват напълно. Причина патологично секундата тон може да бъде, както следва: а) електрическо възбуждане лаг десен zheludochka- б) механично забавяне изпразването десен zheludochka- а) твърде рано затваряне на аортната клапа semilunar.
Значително и трайно част от секундата тон на основата на сърцето с място за най-добър слушане област в белодробната артерия понякога auscultated митрална стеноза - според Lian (Lian), около една четвърт от пациентите ги разгледа с порока. Както разделена аудио компонент на втория тон до такава степен, подобна на една от друга, че впечатлението, тъй като, ако стъпката удвояване става особено очевиден. Второ тон на белодробната артерия в този случай често се засилват.
Друг пример на патологично, хемодинамично инсталация, разделяне на втория сигнал е сигнал на бифуркацията на предсърдно септален дефект. Разцепване е изключително широк и в двете фази на дишането поради постоянното нарастване на обема на дясната камера. В този случай, няма увеличение на вдишания и експираторен намаление на систолното обем на дясната камера, какъвто е случаят в здраво сърце. Електрокардиограма разкри снимка на блокадата десен бедрен блок. Тази промяна се повишена експресия на дясната камера диастолното пълнене.
В белодробна стеноза артерия може да се детектира чрез широк разцепване втори тон резултат на фазата на удължаване на дясната вентрикуларна систолична изхвърлянето и затваряне на клапана на механично забавяне на белодробната артерия. Със значителна стеноза на забавянето на белодробната артерия затваряне на клапаните на белодробната артерия може да бъде придружено от много слаб звук, който, обаче, може да се регистрира на фонокардиограмата. Понякога и при аортна стеноза може да възникнат от секундата тон в резултат на удължаване систолното напусна фаза камерна изхвърляне, втората част може да бъде разцепено тон аортна произход.
Хипертония в системната циркулация и хипертония в белодробната циркулация обикновено не е причина за част от секундата тон, тъй като те не причиняват значителен период удължение камерна изхвърляне и причинява само удължаване с изометрични фазата на камерната контракция.
Частично или пълно десен бедрен блок, усилване на вече беше отбелязано в нормалния асинхронен камерно редовно придружава от голямо разделяне на втория сърцето звук, повишаване по време на вдишване и издишване намалява по време, докато дясната камера е с добра обработваемост. В дясната сърдечна недостатъчност разделяне на втория тон при дишане обикновено не се променя значително. Когато левия крак физиологичен блокада камерна Несъответствието подравнен нарушение на пулса. Значително забавяне затваряне на аортната клапи по време на блокадата на левия крак също може да се определи изключително широк разделяне на втория терен, точно както се случва в аортна стеноза. Тъй като последователността на semilunar клапани затваряне в такива случаи е обратното в сравнение с нормални условия, разделянето на втория сигнал е парадоксално, т. Е. намалява при вдишване и се появява или се влошава по време на издишване.
Когато митрална недостатъчност с високо регургитация и в някои форми на камерен преграден дефект също auscultated разцепване и дори разделяне на втория сигнал, като кръвта се изтласква по два начина, а именно когато митралната недостатъчност в аортата и в лявото предсърдие, докато камерен преграден дефект в аортата и чрез септален дефект в дясната камера. В резултат на обратната хвърляне кръв настъпва скъсяване на систола на лявата камера. Отцепването на втори тон, когато митрална недостатъчност в повечето случаи се припокриват holosystolic силен шум, но и може да бъде открит на фонокардиограмата.
Отцепването на втори тон понякога се срещат, когато камерна екстрасистолия и брадикардията мотивирани атриовентрикуларен дисоциация.
тристранен сърдечния ритъм на причинена от появата на нови звуци, но не се разделят на първия или втория сърцето звука.
В тази група, три-членна сърдечен ритъм става въпрос за действителното увеличение на броя на сърдечни звуци. Те включват:
а) една трета тон на физиологичен сърдечни
б) митрална тристранно ритъм на стесняването на лявата венозна ustya-
в) галоп ритъм.
На физиологичен трети сърдечен тон е обсъждано по-горе. Митрална тристранен ритъм на стесняването на левия венозен устата ( «мълва де рапел,« claquement d`ouverture де ла mitrale »,« отваряне щракането на митралната клапа », пъдпъдъци ритъм). Освен трином ритъм, причинени само част от секундата тон поради нарушение синхронност затваряне semilunar клапан сайт най-добре, което преслушване обикновено се намира в преслушване белодробната артерия, стеноза на митралната клапа се случва тристранен ритъм в резултат на диастоличното период нов допълнителен звук, причинен от анатомична вариация на митралната , Тази тристранна ритъм митрална лесно се открива в резултат на печалбата и рязко първата от три звуци, т. Е. Първият шум на сърцето, по-специално поради допълнителен звук тон, който се различава от останалата част от неговите темброви звукови явления заслуша в диастолното фаза. Това е кратък, рязък, сравнително твърда обръщане или чукат и веднага следва втори тон като силен отзвук. Той е по-звучен от самия звук е вторият тон.
Митрална тристранен ритъм, обикновено auscultated най-добре в четвъртата и петата междуребрените пространства между левия край на гръдната кост и сърдечна върха или директно от левия край на долната част на гръдната кост, но не и над върха на сърцето. Често допълнителен митралната звука е много интензивен и да слушате добре на основата на сърцето, в горната част, а дори и под мишницата и под долната ъгъла на лявата раменна лопатка. Като издишвате, тя се усилва. Потенциал (Potain) в негов ученик дисертации Rushe (Rouches) (1888) нарича тази допълнителна митралната тон «claquement d`ouverture де ла mitrale» и го приписва на mezodiastolicheskomu период. Определяне Potena транспонирана британски и американски автори (за отваряне на SNAP митрална стеноза), тя не е точна, тъй като източникът на допълнително митралната тон не се отваря и диастолното напрежение клапа преден кътник клапан, който чрез сливане с митрална стеноза не може да се отвори свободно време на диастола , изчистване на притока на кръв начин в лявата камера. Проучвания, проведени на преден кътник клапан по време на операция, наистина показаха, че митралната допълнителен тон възниква в резултат на митралната напрежение мембрана по време на нея издут в камерна кухина в началото на диастола на камерите.
Pa фонокардиограмата се установи, че допълнително митрална горния 0,08- обикновено започва 0.09 секунди след началото на втория tona- понякога този интервал е 0.07 секунди и в други случаи, 0.10 или 0.11 секунди. Следователно, ясно се вижда, по-късно от втория раздвоена част от втория тон. Пауза отделяне допълнителна митралната тон от края на втория тон, то в повечето случаи е 0.03-0.05 секунди, а понякога и само 0.02 секунди и в други случаи, обратно, дори 0,06 секунди. Паузата между втория тон и допълнителни тонове митралната ясно следователно, по-дълъг от една пауза между двете части на разклонените втори тон. Честотата на допълнителен митралната тон трептене обикновено е около 120-200 цикъла в секунда.
Особено внимание бе отделено на стойността на разстоянието между началото на първоначална камерна комплекс (QRS) от електрокардиограмата и началото на главната група от първите трептения тонове на фонокардиограмата (интервал Q-I тон), а стойността на разстоянието между началото на втория тон и началото на допълнително митралната тон, за да се определи степента на стесняване на лявото венозна устата , От големия брой изследвания следва, че по-голямата митралната клапа, колкото по-голям е Q-I тон и по-късото разстояние между митралната допълнителен тон, а втората върха. Това е така, защото повишаването на налягането в риболовната предсърдно митрална стеноза поради две реакции, а именно: Първо, повишено налягане осигурява повишена устойчивост систоличното затваряне mitalnogo клапан, и второ, че насърчава по-бързо отваряне на митралната клапа в началото диастола.
Интервал Q-I в нормален тон на 0.02-0.06 сек, а при намаляване на митралната площ устата до размер на по-малко от 1 cm2 е 0,065-0,12 сек, и допълнителната разстоянието от началото на митралната тонът е вторият тон по-малко от 0.08 секунди. Въпреки че не може да се каже, че между посочените по-горе разстояния и степента на намаляване на площта на митралната устата че действително има корелация във всеки случай, всички едно и също измерване на горните граници обикновено предоставят полезна информация, която може да помогне за решаването на индикации за митрална commissurotomy в този случай и подпомагане на оценката резултатите от дейността. Имахме възможност да се уверите, че след успешна митралната commissurotomy митралната допълнително разстояние между тона и втория тон обикновено се увеличава. Резултатите от нашите собствени научни доказателства в полза на становището, че разстоянието между допълнителна митралната тона и втори topom кутията до известна степен представа за височината на налягането в лявото предсърдие. Удължението на споменатия слот след успешно митрална commissurotomy може да бъде индикация за отстраняване на повишаване на налягането в лявото предсърдие.
Допълнителна митралната тон е типичен за митрална явление, тъй като не се намира в някакви други заболявания на сърцето. Той придобива диагностично значение най-вече в случаите на митралната клапа, когато преслушване не се откриват митралната диастолното мърморене и палпация не е откриваем диастолното котка мъркаше в върха на сърцето. Допълнителна митралната тон, въпреки че не е постоянен симптом на митралната клапа, но той се заслуша в по-голямата част - според нашия опит в най-малко 4/5 - Пациенти с този дефект. Независимо от факта, че малка степен на стеснение на левия венозен устата той често отсъства, но присъствието му не е показателно за значителна степен на митралната клапа. Едновременно значителна повреда двувръх клапан, едновременно значително недостатъчност аортна клапа, силно значително увеличаване на съпротивлението на белодробните съдове, напреднал деформация и твърдост на митралната клапа с съкращаване сухожилни нишки прибиращи стационарна клапан на левокамерната кухина - всички тези явления са неблагоприятни условия за възникване на допълнителна митрална тон. Когато предсърдно мъждене е обикновено допълнително митралната тон продължава да слуша.
От митралната три план процент, причинена от появата на допълнителен митралната тон, причинено от стрес на митралната клапа в момента на откриването му, е необходимо да се направи разграничение специален вариант на три-членен митралната процент в резултат на силен старт не слушам други случаи на митралната диастолното шум. Ако този допълнителен звук е само част от шума, слуша по време на цялата или почти цялата диастолното пауза, на отличителния характер на митралната ритъм може да се загуби.
Тристранната ритъмни дължимите слушания започват диастолното силен шум се откриват в митрална много еризипел, отколкото тристранен ритъм поради допълнително тон, издаден от патология на митралната клапа. Като правило, той слушаше само до сърдечна върха или директно в непосредствена близост до местата на площ.
На фонокардиограмата се вижда, че последният е описано по-горе допълнителен звук се отстранява от втория тон по-висока, отколкото е изтрито от допълнителен тонус на напрежение болно митралната клапа, когато го отворите. В повечето случаи, тя започва choroz 0,11- 0,13 секунди. след началото на втория тон, а в някои случаи дори и през 0,14-0,16 секунди. От втория тон тя е отделена от пауза за удължаване 0.05-0.09 секунди, на 0.10 секунди, а понякога дори и 0,11 секунди. Продължителността на звука е различен (0,04-0,06 сек.), Амплитуда му може да бъде различен. Съотношението на времето на настъпване на споменатия допълнителен звук фази на сърдечния цикъл съответства на физиологичен сърцето трети режим стъпка в сърдечния цикъл, или също появата protodiastolic тон galopnogo. Звукът е в синхрон с покачването на protodiastolic elektrokimogramme преустановено върха на сърцето и низходящ вълна срещу рамото за югуларната phlebogram. Следователно, става въпрос за доброто явление, което се случва само след откриването на митралната клапа в период на бързо пълнене вентрикуларна в началото диастола, и която, както беше казано, началото на митрален диастоличен шума, минимални вибрации, които допълнително време бавно камерно пълнене не слушаше. Понякога пациент, който в легнало положение на върха на сърцето auscultated само тристранен ритъм, след прехода към позицията в лявата част на допълнителен звук в сърдечните апекс удължава и започва auscultated като характеристика диастолното мърморене трепет.
Диференциацията трином ритъм, причинени от част от секундата тон, и двете от тези варианти на митралната трином ритъм може да улесни определянето на най-добрия слушане пространство трином ритъм. Поставете най-доброто за слушане от секундата тон е на втори и трети лявото междуребрие парастерналната, място най-доброто слушане трином ритъм, причинени от допълнителен тон, произтичаща от болната на митралната клапа, разположена в четвърто и пето междуребрие между гръдната кост и сърдечна върха и тристранен ритъм поради началото на звукова елементарен, вече няма да auscultated диастолното шум, най-добре е auscultated neposr edstvenno в сърдечната върха, трети тон, се появява при отварянето на митралната клапа, са много често auscultated преслушване в шийната ямка, като краят на стетоскопа трябва да се насочва надолу, докато част от секундата тон в митрална стеноза в шийната ямка, обикновено не слушам.
издава решение може да донесе сравнение fonokardiagraficheskoy записва едновременно записва ЕКГ, отстранени от върха на сърцето, или югуларната phlebogram. Втората част на разклонен втория сигнал съответства във времето след рамо на споменатия кардиограма CD (вж. Фиг. 23) и горната рамо вълна на югуларната venogram V (фиг. 24). Допълнителна време митрална тон клапан съответства намали D на кардиограма, отстранен от сърдечна върха, и горната част на вълна V на югуларната venogram, докато началната част на диастоличното време шум съответства protodiastolic покачване Е на апикалната кардиограма и рамото даунлинк вълна V на югуларната phlebogram.
Ако за сравнение с едва фонокардиограмата едновременно записва електрокардиограма, че е възможно да се ориентират разстоянието между третия звука, а в началото на второто сърце звука. Във втората част на разклонените втори тон започва 0.03-0.07 секунди след началото на втората тон, митралната клапа допълнителен тон - чрез 0,07-0,11 секунди и първоначална част от диастолното шум - чрез 0,11-0,16 секунди (фиг. 25). Галоп голямо клинично значение е много особена тристранен ритъм акустичен герой галоп [слух де бърз танц, на Lobra (Laubry) и Pezzi (Pezzi), правилен rythme де бърз танц]. Неговият ритъм наподобява ритъма на кон галопиращ. Този феномен на аускултаторна сърце, накратко е описано по-рано 1838 Sharselle (Charcellay) Тур, е добре известен за Buyo (Bouillaud), използва името на слух де бърз танц вече през 1847 семиологичната стойност и механизъм на възникване на галоп ритъм описани и обяснени в главната потен условия (Potain) през 1875 г. и до свойте описание на следните автори са били в състояние да добавите още малко значима.

Фиг. 23. phonocardiograms, ЕКГ и ЕКГ апикалната импулс. A - presystolic малко увеличение на кардиограма апикална импулс началото до края на Р вълната и предсърдно свиване израз се показват върху него камерна стена. Б - горната част на нарастващите рамо ЕКГ време вентрикуларна систола] AP -. Систолично плато, дискът - низходящ рамо кардиограма в началото диастола (izodiastola) преди откриването на митралната клапа, идващи по време обозначен с буквата D. Е - protodiastolic покачване причинени от бързо пълнене вентрикуларна. B1 - първият сърцето звук, B2 - вторият по сърце звука.

Фиг. 24. Разделянето на втория тон, venogram югуларната вена и електрокардиограма. За югуларната phlebogram празнува три физиологичен възстановяване: presystolic вълни и protosistolicheskaya вълна с вълна и protodiastolic ст. първо сърцето звук (връх R-вълната в електрокардиограмата на) се намира между вълните А и С на. V вълна се появява на кривата след Т-вълната от електрокардиограмата. Първият компонент на разклонен втория сигнал съответства на момента, в който най-ниската част надолу х между вълни А и С, и втори компонент на разклонен втори тон - .. Y връзката нагоре рамо вълна, т.е., преди горната част на вълна V.

Фиг. 25. phonocardiograms пациент с установена рентгенологично типичен митрална конфигурация на сърцето сянка и наличието на предсърдно мъждене. Единственият аускултаторна знака на митралната клапа е допълнителен митралната тон ясно отбелязани на фонокардиограмата (посочена със стрелка).
Под галоп ритъм се отнася до тристранен три отделни цветове, които се възприемат auskultiruyuschim ухо съвършено ясно отделно чрез едни и същи, приблизително, времевите интервали, както и тези три тона повтарят редовно без обичайните, по-дълга пауза. Акцентът в този случай е трети или втори тон от трите. Когато стресът на третия галоп тон напомня анапест 0 - 0--, с акцент върху втората звук галоп ритъма се появява като метрично амфибрахий 0 - - - 0 С звукоподражателна галоп ритъм може да бъде доста добра равенство в първия случай, броят на срички довиждане-ТА , та-та-та, във втория случай, та-та-та, та-та-та, повтаря бързо едно след друго. Точно както един кон може да галопира без ускоряване на темпото и сърцето галоп проявява най-ясно на определена честота се увеличава сърдечната дейност. Най-благоприятни условия да се появят при честота от около 100 удара в минута, а честотата на по-малко от 70 и повече от 120 удара в минута галоп auscultated само в редки случаи. Зависимост галоп ритъм на честотата на сърдечна активност може да се демонстрира с помощта на сънната синусите рефлекс, причинена от натиск на врата в съответното място. По време на забавяне на сърдечната галоп ритъм могат да изчезнат и се появяват отново след подновяването на първоначалното увеличение на сърдечната честота.

Gallop настъпва, както следва: от систолното и диастолното тон присъединява патологична трети тон (слух surajoute - наименование съгласно Potena). Потен вече установи, че galopny тон обикновено се случва по време на диастола на камерите, най-често или в края на тази фаза, наречена в клиничната всекидневната реч presistoloy - presystolic галоп, или в началния период на камерна диастола - protodiastolic галоп. Може да се предположи, че galopny тон ще се намира приблизително в средата на диастола - mezodiastolichesky галоп, в зависимост от предназначението Potena. В действителност обаче, това не се отнася за независим тип галоп ритъм, но само конкретен вариант или presystolic или protodiastolic галоп поради допълнително място приблизително на средата тон кратко диастола, когато увеличението на честотата на сърдечната дейност достигне определена степен.
Division галоп ритъм на presystolic и protodiastolic галоп се основава на резултатите от проучването на най-горната кардиограмата и шийни phlebogram лицата, страдащи галоп.
Големия брой на предложените хипотези за галоп на генезис, най-подходящ е все още класически обяснение Potena при което настъпва galopny тон поради анормално вибрации по време на бързото му кръв запълване на вентрикуларната стена, при условие, че камера се понижава резистентност поради промяна на състоянието на миокарда. След това натиснете кръв предава на стената на гръдния кош и го кара да вибрира.
Камерите, както знаем, не са пълни постепенно и равномерно във физиологични условия. На крива ЕКГ, предишно поле (.. Вижте Фигура 23), сърцето връх, два подчертано асансьора по време на диастола: protodiastolic покачване Е и presystolic нараства А, всяка от които изразява камерна много бързо пълнене с кръв. Подемно E настъпва скоро след началото на диастола и съответства на периода на бързо пълнене внезапно спокойна камера на диастолното прото periode- пълнене се извършва след отваряне на вентилите атриовентрикуларен, което съответства на намаляване на D кардиограма. След зъб крива Е издига връх победи много бавно (при бавно камерно пълнене) до presystolic зъб има пряко отношение към намаляването на предсърдно и изразяване на притока на кръв в камера в резултат на предсърдно систола. Когато предсърдно мъждене на ЕКГ, този зъб липсва, докато зъб Е се запазва.
Всички условия, при които увеличен кръвен поток и размерите на вентрикулите, като физически стрес, треска, анемия и хипертиреоидизъм, насърчаване поява тон galopnogo. По-голямата промяна на миокарда, на минимално съпротивление противопоставя на вентрикуларната стена по време на диастоличното кръвно тласък камерно пълнене. Най-благоприятни условия за появата на galopnogo цветове са комбинация от тези два фактора. Колкото по-бързо и по-притока на кръв да влезе в дясната камера в диастола фаза на сърдечна камера е определено, минимално отклонение от нормалното състояние на сърдечната myshpy е достатъчна за възникването тон galopnogo. От друга страна, с тежко увреждане на сърдечния мускул галоп ритъм може да се случи, когато не-ускорено или само леко се ускори притока на кръв от атриума на камера.
При патологични състояния където бързо притока на кръв в камера причинява galopny тон, тази допълнителна тон може да стане едновременно с зъб А в кардиограма (galopny тон предсърдно произход) или едновременно с зъб E (вентрикуларна galopny тон в резултат на бързото камера за пълнене в началото диастола) ,
Галоп ритъм, причинени от остри камерно пълнене в началото на диастола, не е толкова често, колкото галоп ритъм, наречен предсърдно свиване. Когато предсърдно мъждене може да се случи galopny тон предсърдно proiskhozhdeniya- той винаги protodiastolic. Галоп в този случай е патологичен израз на физиологичен трета сърцето звук, толкова често, за да слушате здрави деца и юноши и, като правило, вече не се вслушва при възрастни със здрави сърца.
Предсърдното систола обикновено не може да се инсталира или чрез палпация или преслушване, и само при определени патологични състояния, може да се докаже преслушване, както вече беше казано. Последно особено в пълен атриовентрикуларен блокада. В този случай, понякога по време на дълги паузи на диастолното много внимателни преслушване, най-добрите в най-високата точка или зоната между върха на сърцето и гръдната кост, е възможно да се хване на глухите, като далечни звуци. Те вече привлече вниманието Стоукс (Стоукс) и да ги осъществява поради предсърдно свиване. По-късно Yushar (Huchard) ги описва като «шумове systoliques ETI ехо" и смята, че те са причинени от непълна камерна систола, която не причинява артериални импулси. Допълнителни изследвания показват, че наличието на споменатите звуци, свързани с активността на предсърдията, но тези звуци не се срещат като резултат от вибрации на предсърдно стена и произхождат от камерите. Те се появяват, когато повишаване на свиването на предсърдията, или в случаите, когато свиването предсърдно се случва в момент, - поради нарушения на атриовентрикуларно провеждане - че това намаление се отразява в камера в момента благоприятни за възникването на звука, и по-специално, когато камерите са в състояние да повишена бойна готовност на вибрации, т.е.. д. с намаляване на тонуса на миокарда. Тези звуци предсърдно произход понякога могат да бъдат уловени от атриовентрикуларен блок, само след като пациентът лежи на лявата си страна. Доста често те не са били подслушвани в атриовентрикуларен блок. Gallavarden наречен тези звуци galopnymi звуци и ги описва като галоп в блок ( «бърз танц дю NGC") ( "galopny единица"), така че лак той предполага, че трябва да се разглежда със същите различия в камерна стена в случай на въпросните звуци, като при пациенти с presystolic галоп, въпреки липсата на тези пациенти атриовентрикуларен блок. Въпреки това, звукът може да се чуе предсърдно произход и се регистрират в пълен атриовентрикуларен блокада също и в някои пациенти, които имат не съществуват признаци на инфаркт недостатъчност. Lian (Lian) смята, че в тези случаи, когато се възпроизвежда звук ролята на предсърдно произход е изключително мощен свиване на предсърдията, силно се отразява в камерна стена.

Участие в появата на предсърдно свиване presystolic галоп безупречна. Нито един случай на възникване presystolic галопира в отсъствието на артериалните съкращения. В полза на участието в предсърдията се случва galopnogo тон показва изключително голям предсърдно вълна и в ЕКГ, които обикновено се различава само в редки случаи. Galopny тон съответства на върха на вълната и причинени от предсърдно свиване. Местоположение galopnogo тон в сърдечния цикъл зависи само от съотношението на предсърдно свиване на фазите на сърдечната дейност. Без значително удължаване на времето на систолното импулс от предсърдията към камерите, galopny тон се появява на теледиастолна камерна м. Д. В presistole непосредствено преди първия сигнал. Ако промените отношението към предсърдно систола фаза на сърдечна galopny цикъл звукът се движи едновременно с това систола. Затова Dyushozal (Duchosal) вярва, че ушният име или предсърдно галоп е по-подходящ от името presystolic галоп.

Фиг. 26а. Fonokardiografichekaya запис presystolic под галоп предната трансмурален инфаркт на сърцето стена. G - galopny тон.

Фиг. 266. Fonokardiograficheskaya запис presystolic галоп с хипертония Heart регистрирани при повишена скорост на движение на лентата за запис. G- galopny тон.
Графични изследвания са показали, че интервалът между контракциите на предсърдията и камерите при пациенти с presystolic галоп е по-дълго от нормалното. От продължителността на този интервал зависи до известна степен аускултаторна проява galopnogo тон. По време на нормална интервал между предсърдно свиване и вентрикуларна свиване (гама P-R. Електрокардиографски) galopny тон предсърдно произход се намира на малко разстояние преди първия сигнал. Чрез съкращаване P-R интервал galopny тон в близост до първия тон. В такива случаи е трудно да се разграничат от първия тон и с впечатлението, по-скоро разцепване или удължаване на първия сърдечен звук, докато определен интервал отделността на удължение, и двата горни тонове станат по-забележими и накрая тристранен галоп вижда съвсем ясно. При удължаване на интервала между свиването на атриални и вентрикуларни контракции поради крайно удължение на систоличното импулс от предсърдията към камерите (продълговатото слот R-R) и чрез скъсяване на продължителността на диастола Получената тахикардия galopny тон предсърдно произход е в близост до второто тон преди сърдечния цикъл, и накрая се намира по-близо за него, отколкото на първия тон на следващия тон galopnym. като по този начин допълнително тон става mezodiastolicheskim или protodiastolicheskim- в същия смисъл се променя presystolic нараства А на кардиограма, отстранен от най-високата точка, до която каза тон е в синхрон. Ако резултатът от удължаването на интервала между свиването на предсърдията и камерите, или от значителното тахикардия, или поради влиянието на тези два фактора, намаляването на времето на предсърдно съвпада с protodiastolic период на бързо пълнене на камерите - както е видно от съвпадението повдигане на височина E, - в След притока на кръв въвеждане на камера по време на бързо пълнене в началото диастола, свързан с кръв, изтласкан от камера в свиването предсърдно, по този начин м, поради сумиране galopnogo тон предсърдно произход galopnym тон, причинени от бързото запълване камерна може да бъде много силен звук. Vulfert (Wolterfch) и Марголис (Margolies) (1933) препоръчва да се обадя този случай обобщи галоп ( «сумиране галоп»). Тези автори смятат, че при липса на достатъчно умения по отношение на слушане galopnogo тон разглеждане лекар рядко чува различен тип галоп ритъм, точно какъв вид на горното обобщени.

Фиг. 27. Fonokardiograficheskaya рекорд protodiastolic галоп с декомпенсирана хипертонична болест на сърцето. G- galopny тон.
Някои автори описват систоличното галоп, т. Е. Тристранното ритъма, напомнящ на галоп ритъм, обаче, поради появата на различен произход на звуци, механизъм на възникване и клиничната значимост на който е напълно различен от механизма на поява и клинично значение galopnogo тон произведена при намаляване на тонуса на миокарда. Допълнителни звуци могат да бъдат plevroperikardialnogo произход, или те могат да възникнат в резултат на разделяне на първия сърдечен звук, или появата на други явления на преслушване. Ето защо, от клинична гледна точка, ние не че е правилно да се каже, в посочените случаи на галоп, а предпочитате да използвате традиционно име за означаване на звукови явления, така умело описано Potenom, диагностична и прогностична стойност на които е бил тестван почти един век на клиничен опит.

Фиг. 28а. Fonokardiograficheskaya рекорд presystolic galopnogo тон (G к.с.) и protodiastolic galopnogo тон (брутен вътрешен продукт) при пациенти, страдащи от хипертония и декомпенсирана коронарна болест на сърцето.

Фиг. 286. Fonokardiograficheskaya рекорд обобщи галоп (маркиран със стрелка).
проучвания Fonokardiograficheskie наскоро са показали също, че тон galopny безспорно диастоличното явление. В същото време, тези проучвания потвърждават съществуването на два основни типа галоп ритъм (виж Фигура 26-28 ..):

1. presystolic или предсърдно галоп ритъм, който участва в появата на предсърдно свиване;
2. protodiastolic галоп, която може да възникне по два различни механизма:

а) или като идва, всъщност, предсърдно галоп модифициран предсърдно движение свиване, и по този начин galopnogo тон в началото на камерната диастола, тъй като това, което беше казано,
б) всяко protodiastolic тон galopny няма нищо общо с намаляването на предсърдията, и се причинява от много бързо пълнене камерна в началото на диастола на камерите и е израз на начина, по който в момента е по-голямата част смятат, патологично повишена физиологична третия тон на сърцето.
Диференциацията галоп ритъм на presystolic и protodiastolic тип галоп е не само аускултаторна или графичен забавление, но поради факта, че protodiastolic галоп по принцип се счита за по-сериозни, отколкото presystolic. За съжаление, тази класификация галоп ритъм, просто преслушване в леглото на пациента често е невъзможно, както и със значително тахикардия може да се случи дори и трудност при анализа phonocardiograms.
Някои автори, в зависимост от моста най-доброто слушане галоп признае галоп наляво сърце и слушат най-вече в сърдечната връх или повече черепната и медиална от полето, и в галоп надясно сърце, за да чуете най-доброто над долната част на гръдната кост в мечовиден и наляво него. Галоп лявата половина на сърцето е много по-често, а ако те казват просто галоп ритъм, а след това под това име обикновено означава галоп лявата.
Клинично описание галоп ритъм най-често срещаният тип на галоп ритъм е presystolic галоп наляво сърце. Допълнителна тон обикновено е по-малко различен от сърдечни звуци са нормални. Той е глух, а понякога и толкова слаба, че едва ли прави впечатление на звука феномена. В такива случаи е по-осезаемо от слухови възприятие, тъй като лесно се вижда в лека прилагане на ухото на гръдната стена. Характерна особеност на ритъма галоп като цяло е по избор тон GR предизвиква разклащане на гръдната стена (слух-CHOC) и дори дифузно pripodymanie и прокара открива в сърцето, по-специално в средната му част.
Presystolic галоп наляво сърце най-често е най-добре да слуша, да се усеща и дори се вижда с просто око, някои медиална и черепната до върха на сърцето, за четвъртото междуребрие до лявата midclavicular линия, или директно в върха на сърцето, особено в случаите, когато пациентът лежи на лявата си страна. При много силен галоп ритъм тя може да се auscultated целия предсърдно региона и дори понякога в sosudov- багажника в такива случаи, най-доброто място прослушване подредени в горепосочените области. При някои пациенти, галоп ритъм се появява само след като отидете в лявата страна, или седнете няколко пъти на леглото, или да направите някаква друга движение, за да се открие в ритъма на галоп е особено важно, за да слушате на пациента веднага след неговия преход към легнало положение, особено от лявата страна, или веднага след края на всяко движение, докато сърцето е все още под влияние на промени в кръвната циркулация, причинени от трафика на данни. Галоп ритъм може да се появи само в този момент и вече не открива след като пациентът от известно време е в състояние на покой, че се отнася и за някои други явления на преслушване на сърцето. От голямо значение е палпация. Когато сондиране апикалната импулс често се срещат два пика, първият от които съответства на допълнителен тон.
Вече потенциал (Potain) обърна внимание на факта, че пациенти със систолна галоп ритъм тон на върха е само в редки случаи, това звучи добре. Това явление не е изненадващо, тъй като в повечето случаи става въпрос за пациенти с левокамерна недостатъчност. Често първото сърцето звучи по-спокоен и слаб, понякога тя отива в систолното роптаят или напълно заменен от тях. Второ тон, напротив, често се характеризира с по-звучен тембър. Често това се засилва и дори подчертано и по-ясно разграничени от другите две звуци. При разглеждането на лекар ще се съсредоточи само върху идентифицирането на допълнителни тонове на диастолното пауза, тя може да се случи, че тя достига целта си. Би било грешка да се предположи, че тон galopny винаги е толкова добре изолиран звукът, който можете да се хване. Често има впечатление като galopny тон се слива с първата тон, образуващи двойна тон, един компонент от които е ясно, обаче дистанционно, а втората по-важно. За да се признае presystolic галоп най-важна роля се играе от правилната оценка на целия ритъм, причинени от появата на допълнителен тонус и неговото местоположение по отношение на двете сърдечни тонове. Най-сигурният начин да се признае, галоп ритъм, още по-малко различни, и диференциация от другите препускат три дългосрочни ритми, това е добро познаване на галоп ритъм. Само постоянно упражнение в превръщането дълго време позволи да се запознае с този важен клиничен симптом. Използване само на описанието, не може, за съжаление, доста точно характеризира.
Добра подготовка за галоп ритъма на признаване на слуха, според Lobra (Laubry), е преслушване на вените на врата. Със стетоскоп поставен в надключична ямка, на мястото, където те обикновено се записват венозен пулс, понякога дори при нормални условия за един сърдечен цикъл може да чуе три шум на сърцето, от които първите два са глухи, приблизителна един до друг, а една трета ясно и звучен. Ако лицето с тест, за да извършите преслушване всяко движение, което води до ускорено данни сърдечната дейност на слушане вените на врата може да бъде много задоволително възпроизвежда галоп. За улавяне три-членен югуларната ритъм изисква определена техника и умения. При нормални обстоятелства, преслушване на вените на шията е често безплодни, но при хора с сърдечния ритъм галоп тя управлява по-лесно.
Galopny тон предсърдно произход е влязъл като група фонокардиограмата трептения относително хомогенна форма, които започват в края на времето за попада в elektrokimogramme P вълна или чрез следва 0,01-0,02 секунди след края на зъба. Galopny тон е в синхрон с прорез А на кардиограмата, отстранени от върха на сърцето, както и с махване на югуларната phlebogram. Тя се състои от 2-4 групи, понякога 6, вибрации обикновено ниска честота (40-50 Hz) са - честота понякога може да бъде по-висока (60-100 Hz). Продължителността на звука е средно 0.04-0.09 секунди. Амплитудата на колебание може да бъде много по-различно. Обикновено, той е по-малък от амплитудата на колебанията на първите тонове. Понякога регистрацията на звука на мястото на най-добрите си колебания за слушане са по-големи от колебанията на първия сърдечен тон. тон предсърдно произход Край galopnogo обикновено се отделя от началото на първия тон пауза удължаване 0.03-0.05 секунди. Продължителността на паузата зависи от много фактори, на първо място, обаче, съотношението на предсърдно на време камерна свиване на сърдечния цикъл. Когато прекалено дълъг интервал galopny тон R-R е отстранен от първия тон се чува и по-лесно. За разлика от това, в продължение на много кратък интервал R-R galopny тон в близост до първия тон, пауза, разделяща тези две един от друг феномен изчезва и лекар слуша впечатление на първия сплит тон. На фонокардиограмата, обаче, двете групи трептения са видими, от които вторият се намира на мястото на нормалното на първия тон, и веднага следва първия P вълна на електрокардиограмата и започва преди електрически камерни комплекса (QRS). Следователно, първата група от трептения е galopny тон предсърдно произход.
Съотношението на времето на поява на предсърдно произход galopnogo тон в сърдечния цикъл с предходната втори тон е много различна и зависи преди всичко от сърдечната честота. Тахикардия скъсява диастола и по този начин предсърдно свиване наближава края на предходната камерна систола. В резултат на това galopny тон е в близост до предишния втори тон на сърцето и става mezodiastolicheskim или дори protodiastolic звук, както е споменато по-горе. В такива случаи може да повдигне въпроси за това дали в настоящия случай тон galopnogo причинени само свиване на предсърдията, или може би става въпрос за тон, което се дължи както на намалението на предсърдията и бързото запълване на камерите в protodiastolic период (т.нар "обобщи galopny тон" )
Protodiastolic галоп понякога е така ясно изразено клинично че признаването не е необходимо да се използват помощни методи. Обикновено тя се характеризира с това, че по-нататъшното тон не е толкова тъп, както когато presystolic галоп, а в някои случаи дори е изрично подсилени, така че е лесно да се прави разлика от други звуци. Допълнителна тон е в близост до втория и може да симулира тона раздели второто тон. Ритъм могат да напомнят дактил _ 0. бързо повторение на срички там-та-та, там-та-та, може да бъде доста добре описани данни преслушване на сърцето. Понякога първият тон е тъп, се превръща в шум, или дори те zameschaetsya- втори тон се засилва и galopny тон звучи като ехото. Когато protodiastolic галоп, както и в presystolic галоп, качеството на отделни звуци не е толкова критично, че тяхната относителна позиция в сърдечния цикъл и избледняват, причинени от подхода на допълнителен тон на втория тон.
Protodiastolic галоп auscultated еднакво най-добре на върха на сърцето, или зоната между върха на сърцето и гръдната кост. Обикновено той се заслуша във всички положения на пациента. Като правило, в легнало положение той слушаше по-добре, отколкото стоеше, и най-вече - в лявата странична позиция и докато издишвате. В легнало положение, че е най-добре да PAS лявата страна, понякога е забележим с просто око и се открива pripodymanie стена на гръдния кош, наподобяващ двутактов разклащане на presystolic галоп.
От galopny тон се състои от нискочестотни трептения, със сравнително силен натиск върху стената на стетоскопа в гърдите, че не се възприема от слуха.
Protodiastolic galopny тон, причинени от бързото притока на кръв към камерите в началото на диастола, характеризиращо се с фонокардиограмата същите графични знаци, като физиологичен трета шум на сърцето. Тя започва 0,11-0,15 секунди след началото на втората тона и е отделена от втория край