Недостиг на аортни клапи, - акустични симптоми на придобити сърдечни пороци

Видео: Замяна на аортна клапа алографти на © Подмяна на аортни алографти на вентилите

Първата и основният симптом на звуков недостатъчност аортна клапа е аортна диастоличното съотношението на шум. Този шум е най auscultated на мястото на аортна проекция klapanov- в свързване III ребра на гръдната кост отляво и малко по-ниски от границата на гръдната кост, понякога дори и на върха на сърцето (Фиг. 100). Това се дължи на общия закон във възприемането на аускултаторна сърцето shumov- слушат на мястото на проекцията на отвора на клапана и по-нататък в посока на притока на кръв.
Тъй обратен клапан недостатъчност аортно кръвно поток, позиция ъгъл 30 °, образувана от долен контур на аортата и гръдната кост, тече надолу и наляво - в тази посока и auscultated аортна диастоличното шум. Въпреки това, диастолично мърморене auscultated наляво II ребро привързаност към гръдната кост, а от дясната страна на същото ниво. Последно локализация е описано в старите книги като основна или дори само един. Ние, споменати по-горе (виж гл. "Аускултация на сърдечни тонове"), че тази област е удобно да се прави разлика II тон на аортата клапана на II тон на артерия клапан белодробна, но някак си на законите, свързани с преслушване тонове погрешка прехвърлят на шума.

Фиг. 100. ОБЛАСТ аускултация симптоматични аортна клапа недостатъчност и алгоритъма тонове и шум в него.
В 25% от всички случаи на аортна диастоличното шум се слушаше много ниска - в горната част, и след това лекарят се неопитен му шум митрална stenoza- шум митрална стеноза също се взема и диастоличното шум висока локализация (ляво в гръдната кост ребрата закрепване III) - но е особено трудно следното е конфликт: пациентът има митрална стеноза с характерен шум mezodiastolicheskim приключва presystolic печалба, и в същото време малко над установените дефицит признаци на аортната клапа - типичен м yagky диастолното мърморене диминуендо и съпътстващите систолното роптаят. Неопитен лекар може да не е в състояние да държи аускултаторна разграничение на аортна и митрална шума и като диастолично шумове се чуват по принцип в близост до локализацията на дроселова клапа, често определя един заместник - митрална стеноза.
За да не се правят грешки, лекарят трябва да се обърне внимание на характера на шума - това е основното правило. Аорта шум има отличителни характеристики (виж по-долу.), Звукови ефекти, когато се добавят в аортна недостатъчност биномно ритъм: първи тон т систоличното Murmur, обикновено средна или ниска интензивност и атенюирани втори тон диастоличното шум диминуендо. Някои автори сравняват този набор от звукови ефекти върху аортата с ритъма на локомотива изпуска пара в два цикъла: "Шумът там - тук» (напред-назад мърморене).
Ако, освен това, характеристиката на "тембър" аортна диастолното мърморене съвпада с тона на II или началото на капаци и маски II тон и ако е слушал най-доброто по левия край на гръдната кост, диагнозата на съпътстваща митралната клапа, аортна недостатъчност става безспорен. По-долу са изброени fonokardiograficheskie стигмата на този шум.
Диастолично шум в аортата, съответно, слухови възприятие и регистрация фонокардиограмата, времето на възникване отнася до protodiastolic на шума.
По този начин, когато тон II аортна клапа недостатъчност не може да се чуе на преслушване или звуков сигнал II остатък, който се определя от диастоличното шум.
Диастолна мърморене разполага с широка гама, но тя е доминирана от високочестотни трептения. Той винаги е с намаляващ характер. Неговата аускултаторна характеристика главно както следва: изливане лек шум, разпенващ или съскане, понякога дълъг, понякога много кратко ( "Rm"). По-често по азбучен снимки могат да бъдат възпроизведени като шум като "phhsh".
Ако читателят е подходящо за двигателя, просто водещ влака в последната станция и да ги слушат ритъма на рода си два мандата и "почивка" от втория шум ( "ТЕ-pshh, ТЕ-Бяха прибавени PhSH"), тя ще напомня на аускултаторна симптомите на аортна недостатъчност.
В много редки случаи, диастоличното ромона на аортата е драматични, музикални или търкане, трион. Понякога (и много рядко) в аортна диастолното мърморене е силен.
Повече характеристика трябва да се разглежда като мек, дълбок, далечен звук, освен това, ако той е слаб, той дори не записва фонокардиограмата и не се предава чрез kardiofon (усилвател, който служи за доказване на звука на сърдечни събития в публиката). Както правилно отбелязва GF Ланг, силата на шума не винаги е в пряка зависимост от размера на дефекта на аортната клапа, а понякога и със значителен магнитуд от този дефект, диастоличното ромона е много слаб, едва се възприема от ухото, или в абсолютна тишина, не се чува. По време на забавяне на сърдечната диастолното шепот се чува по-ясно, че може да не се чува, ако тахикардия.
Ние не можем да се съгласим с мнението, че във вертикално положение, че е слушал по-добре (GF Ланг, AM Дамир). Общо заключение от хидродинамични закони се свежда до хоризонтално положение се увеличава притока на кръв към сърцето, и това определя по-висока интензивност на систолното, така и диастолното го фази.
Ние винаги сме се посочва в легнало положение на пациента е несъмнено по-добро възприемане на аускултаторна диастолното аортна шума. В някои случаи, аортна диастолното мърморене auscultated по-добре във вертикално положение с вдигнати ръце.
В заключение този раздел на аортна диастоличното шума трябва да се подчертае своята решаваща диагностична стойност в откриване на органичен недостиг на аортната клапа. Функционално диастолното шепот в аортата, които наблюдаваме много рядко - в тиреотоксикоза, анемия, инфекциозни заболявания. Той носи преходен характер.
"Аортната недостатъчност функционален характер се случва толкова рядко, - казва г-н Ф. Ланг - че на практика няма значение." Ето защо, ако в динамиката на процеса на ревматична ендокардит при пациенти с митрална започва внезапно auscultated мека, понякога едва забележимо, диастолично шепот в аортата, че е възможно да се установи категорично dicliditis аортна клапа с развитието на аортната дефекта. Значението на диастоличното шума е толкова голяма, че тя определя аортен без присъствието на други семиотични данни като tonogennaya дилатация на левия вентрикул, съответната конфигурация на сърцето, капка минимално налягане, васкуларна аортна синдром, т. D. Трябва да се има предвид, че когато малък клапан дефект в началото ендокардит или дори незначителни дефекти в крайния аортната клапа, аортна недостатък, когато се комбинира с митрална показва, че само "добавка" симптоми на аортен лични характеристики не дава, но само на ухото и саундтрака е заловен диастолното шепот над аортата. Но нашите данни, класически синдром с аортна недостатъчност на аортната конфигурация на сърцето и кръвоносните съдове синдром (характеризира с максимално и минимално налягане) не се среща често - не повече от 7z случаи.
В недостатъчност на аортната клапа е да се отбележи като систолното роптаят, чути и записани в основата на сърцето при по-голямата част от пациентите. Този шум е често продухване или груб, няколко ожулвания характеристика се проведе на каротидните артерии, но тя е много слаба и ниска. Систоличен мърморене често малко по-различен, отколкото в основата, духаше тон се заслуша в горната част.
Клиницистите първата половина на ХIХ век, от Кориган (Кориган), обяснени на аортната систолното роптаят едновременно аортна стеноза, но вече Romberg (Romberg) посочи, че такъв шум се чува, когато аортни клапи, чиста.
Макензи (Макензи) възрази на това понятие. Той подкрепи стар, че да се присъедини към първия шум зависи от стесняване на отвора на аортата, предоставени от останките на вентили с изпъкнали в лумена на аортата. Rosenbach (Rosenbach) обясни, че шума вълни сблъсък кръв завръщането си от аортата и ръководството от лявата камера в аортата. Въпросът за генезиса на систолното роптаят на аортната наскоро реши с мнозинство от кардиолози в това отношение, тъй като тя е изложена GF Ланг, който отрече едновременно стеснение на аортата с аортна клапа недостатъчност. Този шум е резултат от относителната стеснението на аортата, в тези случаи аортни лумена напълно редуцирани, но модифицирани аортни клапи, поради своята твърдост и деформация по време на систола не може да се изкачи изцяло и плътно годни за стените aorty- казано в лумена на аортата, те вибрира и да даде систолното роптаят. *
второ допълнително условие систоличното появата на шум е наличен в първоначалната разширяване на аортна недостатъчност аортата където кръвта идва от сравнително тесен отвор на вентила. Третото условие, ние вярваме, систолично шум предава от митралната клапа, която се образува, както е известно, относителната неуспеха на преливане на лявата камера с tonogennoy на развитие и миогенни дилатация (mitralizatsiya)
Така че, в повечето случаи, аортна недостатъчност трябва да се разглежда като чисто недостатъчност и систолното роптаят - като легитимен придружаващия шум (немски автори го наричат ​​Begleitgerausch).
Разбира се, винаги трябва да се има предвид различни анатомични промяна в състоянието на аортната клапа, вариращи от пълно недостатъчност, след това функцията на стесняване (когато остатъците от клапаните по време на систола устата акт лумен) до присъствието на комбинация от твърд аортна стеноза. Трябва да се признае обаче, че не винаги е лесно да се направи диференциална диагноза в тези случаи. Фонокардиограмата обективно показва пълния набор от симптоми при шум аортна недостатъчност, както и големината на максимум и минимум на кръвното налягане и състояние на аорта и сърдечна недостатъчност с различни изпълнения аортна подпомага диагностика.
Видяхме, в присъствието на функционална стеноза с аортна недостатъчност, гледане на филми на аортната клапа. Видяхме много различни опции (комбинациите), аортна клапа с поразителна картина: По време на систола, дори при рязко недостатъчност на аортната клапа, можете да видите как отвора за вентила концентрично "конвергентна" и след това се придържа към лумена на аортата остава на клапана по някакъв начин се създаде нарушение плавно равномерно отвор (по същество - ограничението в някои области). Това не може да не предизвика систолното роптаят. В по-голяма степен на предпазни клапани и тяхната по-голяма деформация наблюдава известна степен на стесняване на отвора. И накрая, с органична стеноза АД видяхме се движи нагоре по тесните потоци от кръв, но в същото време има и регургитация на кръвта обратно в лявата камера вълна.
Необходимо е да се спомене още един шум явление, че с внимателно проследяване на сърдечната преслушване почти никога не може да убегне на опитен лекар (на фонокардиограмата ние не бяхме в състояние да го записва). Това е така нареченото явление на Флинт (Flint), описан от този потребител през 1862 г.
Желателно би било в това отношение, за да споделят своите далечни спомени от първите разочарования при диагностициране на сърдечно-съдови заболявания.
Аз трябва да кажа, че през 20-те години патолози са доста придирчиви относно точната достъпна диагностика на дефекти и всеки overdiagnosis или точен признаване на поражението на клапан се считат като разликата в основната диагноза.
Ние помним фелдшер пациента с траен бактериален ендокардит, която да посочи ясно диастолното мърморене диминуендо над aortoy- Освен това, на върха ясно слуша presystolic шум, да получа тон и диастолното мърморене по същество преход към presystolic. Истината е, че аз на тон не е толкова висока в тембър като стеноза на митралната клапа - това е силен звук, но "би" или "Бу", широка гама, с преобладаване на относително ниски вибрации.
Всички бяха убедени, че това е комбинация заместник - преобладаващ аортна клапа и митралната абсолютна (между другото, без внимание бе отделено на факта, че пациентът е имало увеличение на черния дроб, цианоза, а устните му бяха бледи).
Представете си изненадата ни, когато патологът показа напълно недокоснати митралната листовка и потвърдено само аортна недостатъчност с язвена polypous ендокардит.
BI Trusevich наблюдаваше presystolic шум Флинт с аортна недостатъчност при 175 пациенти, а в участъка на един случай на митрална стеноза е намерено.
Presystolic явление е описано Флинт SS Zimnitsky, AN Казем Beck и др.
Segal, Harvey, Corrado (Segal, Harvey, Corrado) се подлага на внимателно проучване на 400 пациенти с тежка аортна клапа недостатъчност. А внимателно слушане на Флинт феномен е бил открит в почти всички пациенти. Авторите са потвърдили методи феномен phonocardiography, електрокардиография (ЕКГ изключени десен тип) и рентгенологично (без stenozomitralnaya сърцето конфигурация). "Ако кликнете на откриването" на митралната клапа никога не се посочва. Ако митрална стеноза в съчетание с аортна недостатъчност, откриването щракне в почти всички пациенти се появяват през 0.11-0.12 секунди след тон II, докато при пациенти с тежка митрална стеноза, този диапазон е 0.06-0.08 секунди.

Авторите посочват, че силен звук по време на изхвърляне на кръв в аортата (I тон) на често погрешно разглежда като I-печалба тон. При наличие на шум и flintovskogo presystolic диастолното аортна цялата аудио комплект впечатлен като характеристика за митрална стеноза. Изтъквайки, обаче, че в горната част се определя "flintovsky protodiastolic шум и дори клас IV звучност", авторите правят грешка - те вземат се провежда в началото на аортната диастолното мърморене (банална позиция) за flintovsky.
Flintovsky шум - presystolic, това е неговата особеност, и това трябва да се имат предвид при диференциалната-диагностичен план.
Ние внимателно изучава това явление. В този случай, ние рядко се срещат трудности при диференциалната диагноза на истинската си митрална стеноза и почти не се повтарят грешките над диагноза въз основа на митралната клапа с аортна недостатъчност, придружени от появата на феномена на Флинт.
Presystolic шум явление Флинт обикновено кратко, мек тон за разлика presystolic шум в органичен митрална стеноза пръстен, когато е остър и отглеждане характер (BI Trusevich).
Що се отнася до механизма на шум presystolic Флинт има различни гледни точки. Така, съгласно Thomayer (Tosheueg) presystolic шум - в резултат на превръщането на венозни отвори оставя в тесен разликата, което се дължи на раздуване на левокамерната стена. Shrumpf (Schrumpf) отнася този феномен с еластично свиване на митралната пръстена в отговор на силно разтягане на левокамерната стена. Reiss (Reiss) и изпотяване (Potain) като причина за шум в presystolic кръв сблъсък на две вълни - един от аортата, а другият от лявото предсърдие - по време на диастола. Според Lobra (Lobry) и Pezzi (Pecci), шум Флинт - една от разновидностите на "галоп".
От Е. A. Malik Gyulnazaryanu причинени presystolic шум е вибрация на митралната клапа, кръвта, причинени от две противоположни течения (от аортата от лявото предсърдие) по време на диастола, без клинично значими митрална стеноза функционални отвори.
Сам Флинт обясни появата на развитие на шума. Функционално митрална стеноза, дължащо се на вълна се движи настрани кръв по време на диастола на рол митралната клапа към венозна откриването. Неговата гледна точка бе потвърдена от експериментален BI Trusevich да се намали от труповете на човешките сърца. вентил недостатъчност възпроизведен изкуствено. Изолиран увреждане регулируема платно аорта и лявото платно когато водата на пробата е винаги намерено издатина база предната листовка на митралната клапа, и следователно атриовентрикуларен отвора стеснява. Изолиран увреждане полето платно аорта в различни вода налягане струя никога причинени издатини предната митралната клапа. задната щети присъединяване наляво или надясно щети платно винаги причинени повече или по-малко значими издут предната листовка в атриовентрикуларен отваряне. При повишаване на издатина на водна струя под налягане обикновено увеличава. Ние се присъединяваме към гледна точка на Флинт и BI Trusevich на.
Как може рационално обяснение на феномена на Флинт?
Отговорът ни дава механизъм на управление на клапана в случай на недостатъчност на аортната клапа. Както се вижда от анатомична подготовка на сърцето, долната част на аортата е под ъгъл на митралната отвор следователно обратната диастоличното кръвно дюза в недостатъчност аортна клапа с мощност спускане надолу, той избутва нагоре антеромедиалната митралната клапа и го държи в това състояние за presystolic фаза.
По този начин, условията на работа са следните: вентил докато силен обратен поток аортна кръв предотвратява антеромедиалната отворен митралната клапа настъпва presystolic (по отношение на вентрикулите), предсърдно свиване, срещне функционален стеснен атриовентрикуларен отвор, при което се образува presystolic шум. Когато неопитен лекар в слушане protodiastolic шум на върха на аортната произход, съчетава това с presystolic и наклонена обикновено се диагностицира чист митрална стеноза (описани случаи погрешно thoracotomies commissurotomy за целта), или комбинация недостатъчност аортна клапа стеноза, митрална.
Въпреки това, диференциалната диагноза на митралната клапа вярно в тези случаи не е трудно. На първо място, ние трябва да обърнем внимание на липсата на типичен висок пляскане аз тон, разделена тонална и укрепване II и диастолното тремор в най-високата точка. Освен това се обръща внимание на липсата на увеличаване на ширината на сърцето telerentgenogramme с издатина на лявото предсърдие, когато горната част на ширината на MG Kurlov е по-малка от стойността на неговото 7z. В недостатъчност аортна клапа на звукозаписа, се отделя от върха, е възможно да се гарантира protodiastolic вместо mezodiastolicheskom характер на шум и шум presystolic Flint, обикновено се определя като малки къси трептения, които не са подобни на типичен шум presystolic кресчендо тип митрална стеноза.
Когато flintovskom явление, като правило, няма удължаване на интервала Q - Аз тон, докато тя е в различна степен, в наблюдава митрална стеноза. Segal, Harvey и др. Показват, че аортна недостатъчност тон I се различава с някои трудности. Тя може да се смесва с големи колебания, възникващи по време на изтласкване на кръв в аортата и по този начин се тълкуват удължаването на интервал Q - тон I, въпреки че в действителност не е така.
Освен това, необходимо е да се обърне внимание на общото състояние на пациента: при недостатъчност на аортната клапа, в съчетание с митрална стеноза, пациентът показва признаци на болест на митралната: тенденция да се прояви на декомпенсация на правилния тип, цианоза, увеличен черен дроб, оплаквания от задух.
В контраст с чисти аортни клапи, които често симулира феномените на Флинт митрална стеноза с такава точност, че е трудно да държи твърдо диференциал откриване, да помагат на другите важен знак: пациентът не показва митралната оплаквания, не го разпознава всеки задръстванията в белите дробове, няма увеличение черен дроб, или оток. Тези симптоми са особено убедителни, ако сърдечно-съдови заболявания е от дълбока древност (с десет, двадесет години), в която е трудно да се предотврати болестта на митралната себе си не е намерил склонност към декомпенсация, докато недостатъчност на аортната клапа, ако тя не е сифилис, и ако не е развита активен миокардит, ревматичен кардит и терминал по време на сепсис Lenta или атеросклеротични сърдечно в напреднала възраст, характеризиращ се с трайна пълна компенсация поради мощен пълно хипертрофия на лявата камера.