Проучването на сърцето и кръвоносните съдове - част 2 клиничната кардиология

Видео: Проверете сърцето си - изследване на сърдечно-съдови заболявания в Новосибирск.

медицински преглед
Между класическите физични методи, при които лекар използва невъоръжено сетивата или много прости, но по никакъв начин не необходимите помощни средства, такива като plessimetrom, стетоскоп, phonendoscope, включват изследвания на окото на пациента (преглед) палпация (палпация), ударни (ударни) и преслушване (аускултация). Наскоро, тези методи са започнали да се прикрепят по-малко значение във връзка с развитието на съвременните лабораторни методи за изследване и въвеждането на специални методи на изследване по кардиология, по-специално рентгеново и електрокардиографски изследвания. Сред по-младото поколение от лекари класическите физични методи на разследване започват да губят популярност и интерес към тях започна да спада. В диагностиката и изучаване на вътрешната медицина все по-малко внимание е отделено от коментарите на леглото на болния и интерес започна да се съсредоточи върху лабораторни изследвания. Скоро обаче се оказа, че основните физически техники, предназначени поради простотата и лекотата на неговото прилагане, за да стават собственост на всички получени правилното обучение на лекари, не са били засегнати в същността си технологични постижения на последното време и остават неразделна част от всеки правилното клинично изпитване. Някои от тях, особено палпация и аускултация, разбира се, да предоставят информация, която не може да се получи с помощта на новите методи за подпомагане. Дори и перкусиите на сърцето не е загубила своето значение с развитието на радиологията. Съвременните методи на разследване и аутопсия изследване на материал, получен при аутопсия, освободени науката на удара и преслушване на многото грешки и показаха, че тя е ценна за тях. Все пак, за да се получи достоверна информация, класическите физични методи изискват внимателно упражнения и развитие на техните методи за легла пациентите.
Инспекция и палпиране на вените на врата
Преди собствената си физическа проверка на сърцето и големите съдове е необходимо да се обърне внимание на съдържанието и пулсациите на вените на врата, тъй като тези вени са най-добрите, които показват промени в съдържанието и налягане в дясното предсърдие.
Често можете да получите ценна информация за сърдечната дейност - както при нормална или ненормална - от проста проверка на видими вени по врата, без използването на графични методи. Чрез пряко наблюдение на повърхностни вени в областта на шията, можете да получите най-малко груба представа за това дали налягането в периферен венозен система или не се увеличава. При здрави индивиди, лежи по гръб, с леко повдигната глава почивка без каквато и напрежение върху възглавницата, повърхностни вени на врата, ако се вижда, са пълни и напреднали приблизително в рамките на долната трета от всички маточната вена част т. Е. За хоризонталното ниво изготвен чрез дръжката на гръдната кост, приблизително на височината на ъгъла Louis (angalus Ludovici). Въпреки това, трябва да имате доверие в това, че попълването югуларната вена на това място наистина е спрян и не се губи поради по-дълбока позиция в черепната част на шията. Когато лек натиск с пръст върху вената над ключицата цялата Виена и веднага изпълнен с част от повърхността намира на шията, се вижда ясно,. Височина до която се вижда съдържанието на вените на врата, варира в зависимост от положението на тялото и ъгъл между врата и гърдите. Ако главата се понижава, например чрез премахване на възглавници или понижаване на горната част на тялото и главата от pripodymaniya легло в краката, след попълването на вените на врата се издига по-горе. Когато podymanii главата или височина на главата и раменете чрез врата засадени възглавници колона пълнене вени намалява. Вертикално положение на вените на тялото на врата му падна по цялата им дължина. Изключенията са възрастните хора, чиято експанзия и увеличаване на запълване на вените в областта на шията често се наблюдава, обаче, това явление не трябва да се дава голямо значение.
Когато застой на венозна кръв в видими югуларни вени системно ниво пълнене циркулация в легнало положение се издига над нивото на гръдната кост в ъгъла на повдигане на Луис. С леко увеличение на венозно налягане пълнене вени може да бъде до около половината от дължината на sternoclavicular-myshtsy- teatcup при по-високо налягане, венозна вени разширени до долната челюст. В още по-високо венозно налягане, вените на врата му се разпростират по цялата им дължина, дори и когато тя се вдигна глава и рамене. Ако увеличението на венозно налягане достигне определена височина, вените на врата му се подобряват дори във вертикално положение на субекта. Следователно анатомични точки на шията, което идва на пълнене вени, не е само по себе си са показателни за височината на оценката на венозно налягане, тъй като много зависи от положението на главата и неговото местоположение по отношение на гърдите.
Решаващо е нивото на височина пълнене вени врата над хоризонталната равнина, минаваща през гръдната кост приблизително на височината на ъгъла Луис. (Вж. Фиг. 15)
Разширяване и пълнене на вените на врата при изправено положение на въпрос показва, следователно, че венозната циркулация е нарушена. Това се наблюдава в случай на недостиг на правото или на дъното на сърцето си, когато трикуспидалната заместник и в остра или хронична ексудативен перикардит се изстисква, ако се затруднява притока на кръв към сърцето. По-рядко, има разширение и пълнене на югуларни вени от двете страни на врата под формата на гъста синкав въже с компресиране на големи венозни стволове медиастинални тумори, аортна аневризма, ретростернална гуша или други патологични процеси в околностите, и в много редки случаи, в резултат на запушване на големите венозни стволове първичен тромбоза ,
Прекомерното напълване на вените на врата само с едната страна на врата, показва наличието на местни пречки във венозната част krovi- често е възможно да се премахне леко завъртане на главата.
За да получите указание за това дали или повишена без да се увеличава налягането в периферен венозен система, Луис (Lewis) е предложил да се запознаят с повърхностни вени на горните крайници. Ако изпитваното пациента в легнало положение снижава надолу горния край, повърхностните вените на крайниците са запълнени и горчиво разлика. Ако крайник предмета лифт над хоризонталната равнина, минаваща приблизително на височината на ъгъла на Луи, вени обикновено отшумява. Когато налягането в периферната венозна система, като дясната сърдечна недостатъчност, вените в крайника остават запълнени и експресивен стърчат дори при podymanii край горе споменатата равнина. Височината, на които е необходимо да се повиши крайника до вените на спални, осигуряване на индикация за височината на венозно налягане. Според Люис, тези промени могат да се видят най-добрите в видимите вените на гърба на ръката.

Фигура 15. Височината на нивото на запълване на шийката на матката вена. И - един здрав човек в легнало положение, Б - при пациент с повишен венозно налягане в различни позиции на тялото. О - нула, т - при ниво на височината на дръжката на гръдната кост, т.е. нивото на хоризонталната равнина, минаваща през долния ръб на третото хрущяла ребро в десния край на гръдната кост, т.е. височина сливане горна празна вена на в дясното предсърдие (но .... Луис).
Ако големи повърхностни шийни вени в областта на шията не са ясно видими, ценна информация може да бъде получена чрез наблюдение на дълбоките вени пулсираща врата, най-вече на вътрешния югуларната вена.
На шийката на матката вена на лицето за тест лежи по гръб, има два вида пулсации: дихателна и сърдечна. Дъх е известно, че да повлияе на кръвообращението във вените. Цедено гърдите, смучене кръв по време на вдишване, действа върху вените, разположени в близост до сърцето, и допринася за ускоряване на венозна кръв поток в полето сърцето, причинявайки вените на врата са паднали. По време на издишване кръвообращението във вените, разположени в близост до сърцето, и по-трудно югуларната вена надуе. При пълнене на вените, съответстващи на нормалното, тих дишане и респираторни промени в обема на вътрешните югуларни вени почти заловен. Въпреки това, когато устойчиви увеличение пълнене югуларни вени, като венозна стаза цяло, и по-специално, когато силно дишането, по югуларни вени наблюдавани по време на дишане и разширяване на експресивен spadenie. Емфизем вените на врата са подобрени поради възпрепятствано кръвен поток в гръдния кош и респираторни промени са видими, когато obema- трудно, издишване, и особено когато кашлица, кръвта във вените се спира, увеличава обема и венозни югуларни крушка набъбва в сферична тумор между двете коремите sternoclavicular-зърното мускул.

Видео: сърцето и кръвоносните съдове. Професор по кардиология, почетен доктор на Русия Владимир Podhomutnikov

Фиг. 16. Схематично представяне на различни видове нормално и ненормално венозен пулс, идентифицирани чрез просто проверка на югуларни вени. I и II - Видове нормална венозен пулс (отрицателна венозен пулс), III-VI - патологични видове венозна подуване импулс систолното и диастолното колапс (положителен венозен пулс). III - венозна импулс предсърдно мъждене, IV - венозна импулс със значително венозна стаза, V - при много значителен венозна стаза и увеличение на шийните вена, VI - когато трикуспидалната клапа, р - .. Presistola, т.е. предсърдно систола, S - систола камера, г - вентрикуларна диастола, по - откриването на трикуспидалната клапа.
Освен това периодично разширение и вени намалява по време на дишане, когато изчезва движения спиране дишането във вените разположени в близост до сърцето, има Най пулсираща ритмично движение зависим сърдечната дейност. Те са причинени от колебания на пълнежа и налягането в дясното предсърдие през сърдечния цикъл. Ако циркулацията на кръвта във вените не се нарушава от съображения екстракардиална, когато налягането в дясното предсърдие има разширение, както и чрез намаляване на налягането в атриума - spadenie вени врата.

Тези движения могат да бъдат регистрирани само при определени оптимално запълване на вените. Те не може да види всеки случай на прекомерно пълнене на вената в случай на голям венозна хипертензия нито спеше вени като налягането се понижава в него под атмосферно налягане. Следователно Вижда пулсация предполага, че вени са пълни, и степента на пълнене показва точката, до която пулсациите. Обикновено пулсации вени врата изчезват, когато изпразването на вените в изправено положение на лицето за тест. Венозна стаза пулсации на цервикални вени също отбелязано по-горе равнината слой извършва на регулиране Louis ъгъл, и може да достигне ушите дори в изправено положение на пациента. положение на пациента е за спазване на тези явления се разпространят най-удобно да лежи на гърба си с леко повдигната глава и торс му. При това положение, с добро осветление и малък завой на главата на една страна, много здрави хора могат да видят фините ритмично движение на повърхността на шийни вени или повече различни движения се предават от дълбок вътрешен югуларната вена се наблюдава в страничната граница на sternoclavicular-зърното мускулите в долната част на това част или между гръдната кост и ключицата мястото на свързване на мускула. Строго погледнато, случаят не се отнася до венозна пулсациите в истинския смисъл на думата, е активно, причинени от промени в налягането в интравенозна вена, но промените в венозна обем - разширяване и намалява - поради активността на дясното предсърдие, тъй като той вече бе споменато по-горе.
При анализа на пулсациите на вените на врата е необходимо да се обърне внимание на относителната пулсация на отделни фази на сърдечната дейност. За тази цел увертюри апикална импулс или пулса на сънната артерия, или да слушате звуците на сърцето. Докато при нормална venogram югуларната вена наблюдава три положителни вълни (А, С, о), чрез просто проверка на югуларни вени могат да бъдат разпознати обикновено само две вълни или само една вълна. (Фиг. 16, I, II). Ако дясното предсърдие систола, Т. Е., Съгласно обичайната клинична терминология presistole (преди вентрикуларна систола), предсърдно вена съединение обикновено прекъснат от мускулна контракция около отвор пръстен вена кава. В резултат на това се разширява шийни вени в presystolic период. Това е очевидно, както е известно, обикновено под формата на положителни пикове на максимално нормално venogram (вълна). Когато дясното предсърдие диастолната релаксация на кръв се влива в атриума и вените са паднали надолу. Резултатът е spadenie вена - най-изразителната част югуларната нормален пулс, - което отговаря на стръмен спад х flebogramme- време приблизително съответства на пулса на ритъм на радиалната артерия, или - по-точно - най-горната импулс. До края на камерната систола атриум е значително по-пълни, циркулацията във вените, разположени близо до сърцето започва да се забавя и постепенно се пени на шийката на матката nabuhayut- напрежение вени увеличава в края на систола и връщането на основата на сърцето на диастолното позиция. Експресия на тези промени е втората вълна положителен импулс венозна чийто връх е в началото на диастола и обикновено е под предсърдни върхове. Това съответства на вълната срещу върху phlebogram. Откриването на трикуспидалната клапа и изпразване атриума в камера по време на диастола показан втори колапс на вените, което съответства на намаляване на flebogramme- е ясно по-малък, отколкото в нормални условия, от намаляване на систоличното. Нормално венозен пулс в областта на шията, следователно, когато се гледа с невъоръжено око се проявява под формата на две сривове, дълбоки в систолното и диастолното глоба, както и под формата на две изкачвания, повече в presystolic период и по-малко до края на камерната систола. Въпреки това, диастолично срив на вената често е твърде малка, така че можете да хванете с невъоръжено око, и както положителни вълни се слеят в една вълна. В такива случаи vennaya пулсации се проявява под формата на две фази: диастолично-presystolic разширяване систоличното и колапс. Такова нормално vennuyu пулсация може да се види с невъоръжено око, но тя не се поддава на палпация. Тя се нарича предсърдно или presystolic добре правителствена негативен импулс. Неговата най-изразителен функция е систолното колапс. Обикновено това е по-добре изразен в дясната страна на шията, тъй като дясната brachiocephalic Виена по-кратък от ляво и е в същата посока като горната куха Виена, а от лявата brachiocephalic Виена попада в горна празна вена под прав ъгъл. Поради тази причина, промени в налягането в дясното предсърдие лесно прехвърлени към клоновете на дясното рамо-черепен вена. Нормално югуларната пулс обикновено по-лошо се вижда на хората с наднормено тегло.
Отрицателни венозен пулс в областта на шията може да се види много по-често, отколкото обикновено се смята само често е смесена с пулсиращи съседните артерии в областта на шията. Не винаги е лесно и възможно на пръв поглед да различавате тези два вида пулсации. Видимата артериалните импулси винаги лесно откриваем. Beats пулс рязко и внезапно победи напипване пръст и са склонни да бъде ограничено. Венозен движения са по-бавни вълни, пулсации, ако то се дължи на дълбоките вени на врата, често е дифузна и не се чувстват напипва пръста си. Разположението му и интензивност варира в зависимост от промените в положението на тялото. Ако пропуснете по-ниско глава на пациента или натиск върху стомаха на пациента, венозни пулсации във врата се издига в черепната посока. В изправено положение остава артериална пулс, и отрицателното венозен пулс изчезва. Нормално венозна импулс може да бъде разграничен от пулсациите предава от каротидните артерии, вени чрез изстискване средната част от него се вижда. Самостоятелно пулсация в черепната място, като стиснете сегмент вена изчезва и намалява в дисталния сегмент, така че представянето на индикация, че пулсациите не се предава от съседното артерия. Когато изстискване каротидна директно над ключицата с отпуснати мускули пулсация врата предава от каротидните артерии, също се прекратява в югуларната вена. Решаващо е, че по време на систола настъпва обширни артерии движение, докато по време на тази фаза вена обикновено затихва. Видим с вените на систолното врата колапс предполага, че работата на дясното предсърдие и камера на сърцето, най-вероятно е добър, и че намаляването на тези две части на сърцето се случва в нормалната последователност.
Патологичните форми на венозна импулс.
Патологична vennaya пулсации може да бъде причинена от следното:
а) увреждане на сърдечната ritma-
б) дясното сърце провала
в) трикуспидалната клапа недостатъчност.
Сред аритмии, които засягат шийните вени, най-важните от тях са: предсърдно мъждене и много по-рядко предсърдно трептене. Atrium в миг на почти престава да намалява.
По време на диастола, те остават разтеглени мускули и произвежда леки вибрации. Камерите напълно неправилен и в повечето случаи бързо (тахиаритмии absoluta). Тъй дясното предсърдие не е активно изпразва в камера в presystolic период, нормалната повишаването на венозна импулс в тази фаза на сърдечната дейност отсъства. След разпадането на вените в началото на диастолното фаза на вените на шията се подуват и постепенно разтягане тях много рядко прекъсва видимо деформиране по време на систола. Видим вени колапс обикновено се появява само в началото на диастола, в момента, когато отворите трикуспидалната клапа. Резултатът е положителен импулс венозен, характеризиращ се с височина, на върха на която е отговорна presistole и спад в началото на диастола. Амплитудата на пулсации с предсърдно мъждене обикновено е по-ниска, отколкото в синусов ритъм (фиг. 16, III). Чрез внимателно наблюдение на импулсни неправителствени и е установено, пълни временна работа камерите на.
Предсърдното мъждене често се проявява под формата на малки вълни върху вените на шията, които се появяват в редовна последователност е изключително бързо. Честотата на тези вълни има тенденция да бъде много по-голяма от честотата на камерни контракции, като почти винаги в атриовентрикуларен възел Tawara частично блокиране на анормални предсърдни импулси.
На възлови ритъм и възлова тахикардия пароксизмална предсърдни систола съвпада с времето на камерната систола. Atrium време систола, не е в състояние да се изпразни в съкратен камера изхвърля кръв обратно във вената и причинява голяма назад вълна венозен пулс в систола. Такава висока regurgitant време на вълната, съответстваща връх ритъм може да се появи в цервикалните вени при удължаване на атриовентрикуларно провеждане когато камерна систола толкова късно, че времето му се слива с предсърдно следващия систола на сърдечния цикъл. Единични regurgitant венозни вълни на различни интервали от време, понякога се наблюдават с пълен сърдечен блок, когато предсърдно свиване съвпада с свиването на камерите. С непълна или пълен сърдечен блок понякога цервикална вена на времеви интервали на различни дължини между вентрикуларни контракции се наблюдават отделни вълни, причинени от блокирани предсърдни контракции.
Когато дясната сърдечна недостатъчност, камерна систола е много по-малък ефект върху притока на кръв във вените на шията. В повечето случаи не е активно участие дясно предсърдие или поради наличието на предсърдно мъждене или защото атриума значително повишено кръвно стагнация и не може ефективно да бъде намалена. Ето защо по време на систола обикновено се срине се наблюдават вените. Разширяването на шийни вени след падането, което се случва, когато откриването на трикуспидалната клапа в началото на диастола на камерите не изчезва до следващия диастола. Налице е положителна венозен пулс, както и предсърдно мъждене без видима недостатъчност на полето сърцето, но амплитудата на движението на импулсни с дясната сърдечна недостатъчност е повече и дори може да се увеличи, ако дясната сърдечна недостатъчност комбинира с предсърдно мъждене (фиг. 16, IV). Ако дясната сърдечна недостатъчност има значителен застой на кръвта във вените на системната циркулация, запълването на шията вени след падането в началото на диастолното фаза не се извършва постепенно и rezko- почти постоянно разтягане на вените на врата само прекъснат за кратко с повече или по-малко изразен колапс (фиг. 16 , V). И накрая, в крайни случаи, застоя на кръв във вените на врата, тези вени се разтягат в целия сърдечния цикъл.
Положителен венозна импулс с дясната сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене наречен вентрикуларна систолична или импулсно правителствена, както и напрежение вени продължава в вентрикуларна систолична фаза.
Когато трикуспидалната клапа по време на систола кръвта се връща от дясната камера на дясното предсърдие и от там прехвърлени към назад вълна на вените. В дясното предсърдие, когато трикуспидалната клапа не може ефективно да бъде намалена и натрупване на кръв в атриума в началото на камерната систола насърчава назад вълна на вените. По този начин е истински положителен вентрикуларна систолична венозна импулс, синхронизиран с вентрикуларна систола и следователно с апикалната импулс и пулса на сънната (фиг. 16, VI). Този импулс прилича на положителен венозен пулс в дясната сърдечна недостатъчност. Въпреки това, най-простото дясната сърдечна недостатъчност без трикуспидалната клапа вените на врата, простиращи се случва постепенно и става въпрос вероятно само за да промените силата на звука на вените, обикновено не се поддават на палпация. Систолично разтягане вени врата в случай на недостатъчност на трикуспидалната клапа е остър L резки. Пациентът е често наясно с необичайна пулсация в областта на шията. Пулсация е не само видими, но и лесно се открива под формата на относително силни вълни. Когато пулсиращ притискане на вените в средната част е разположена на шийната част на опашната вена е пълен и продължава да пулсира ритмично и черепната вена разделени, макар и пълни, но не пулсира. Вярно е положителен венозен пулс се празнува предимно във вътрешните шийни вени в тяхната експанзия.
Първо, тя се появява на югуларната крушка значително издатини време систола директно над ключицата, а именно докато венозната клапан е над долната крушка югуларната вена се затваря. В случай на повреда на клапана правителствени вътрешни шийни вени да се подуят, образувайки дебело въже, дори в пръста задаващата до предсърдие. Систоличен пулсация може да се отнася до по-малки вени. Поради тези причини положителен импулс на югуларната вена вдясно повече от ляво. Понякога има клатеха глави под формата на ритмично движение назад. Тази функция се нарича симптом Cossio (Cossio), то е по-забележимо в легнало положение, докато в седнало положение, той може да изчезне.
Пулсация на югуларни вени в трикуспидалната клапа е много по-ясно при пациенти с предсърдно мъждене - в повечето случаи е придружена, като относителна и органичен трикуспидалната клапа - отколкото при пациенти с синусов ритъм. Това се дължи на факта, че предсърдно мъждене е стагнация на кръв в дясното предсърдие допринася за тенденцията в разпространението на вълната на regurgitant. Ако вените на врата, в резултат на голяма стагнация на кръв във вените на системната циркулация значително препълнен с кръв и налягането се е увеличил значително, типичната положителен венозен пулс, като правило, има само на заседанието пациент или състояние. С леко застой на кръвта във вените на шията, от друга страна, вратна импулс може да изчезне в изправено положение на лицето, тестове и може да се случи само след като пациентът лежи. Понякога това се забелязва в легнало положение на пациента едва след това чрез натиска върху корема, причинена от обратен поток на кръв от стомаха в югуларната вена.
Deep югуларната положителен импулс в синхрон с камерна систола, което е признак на трикуспидалната клапа не може да се смесва с една силна пулсация на каротидните артерии в аортната клапа недостатъчност. В повечето случаи, венозна и артериална пулсациите могат да бъдат определени от палпиране само импулсни вълни. Когато се натисне върху крушката на югуларната вена пулсации в югуларната вена се спира, докато артериалните импулси продължава да бъде осезаем. Радиална импулс, когато трикуспидалната клапа е относително малък. Ето защо, с такъв слаб радиален пулс не може да се приеме, че артериалните импулси в областта на шията е значителна. В случай на спор, решението на проблема може значително да допринесе за изучаване на черния дроб. Чернодробна трикуспидалната клапа се увеличава, а също така е намерена положителен венозен пулс.
В трикуспидалната клапа понякога повърхностни вени на горните крайници, особено в гърба на ръката, след това от повърхностни вени на гърдите, корема или дори до повърхностни вени лица в случай на разширяване в резултат на продължително повишаване венозно налягане и наблюдавани независим пулсация синхронен с камерна систола. Ние се случи да се наблюдава систолното пулсация като разширени вени на долните крайници.
Понякога е трудно да се направи разлика с невъоръжено око presystolic отрицателен от положителни венозен пулс систолното венозен пулс. В такива случаи, молив или шпатула екструдира от пулсиращи кръвни вени в краниална посока на известно разстояние от ключицата и след това компресиране на тези части вена. Когато става въпрос за отрицателен венозен пулс, част от вената се намира към сърцето на мястото на останките на компресия спал и пулсации в този сегмент на вената не е маркиран. В истински положителен венозен пулс Виена презарежда и дори пулсации се увеличава.