Ограничаването на правото атриовентрикуларен откриването - болест на сърцето

Ограничаване на венозни отвори полето сърцето (синоними: стесняване на отвора на трикуспидалната клапа, стеноза ostii atrioventricularis dextri- стеноза tricuspidalis) пречи на преминаването на кръв от дясното предсърдие на камера.
Стеноза на дясната атриовентрикуларен отвора е по-често, отколкото се смяташе досега. Според клиниката V X. Василенко, е около 8% от всички случаи на сърдечни заболявания (I. Rybkin, 1959), чрез AM Дамир (1962) - 6%.
При аутопсията от починал ревматична сърцето венозна стеноза подходящите отвори на Смит, намерени в 10-15% от случаите, Brugsch (1958) - 4% от VS Mayat и NN Pokrovskaya
- 19,6%. Почти всички пациенти с трикуспидална стеноза комбинира с митрална заболяване (YS Pegrosyan, 1965).
Сред пациентите оперирани с аортна или митрална стеноза заместник 11% се открива забележим полето атриовентрикуларен отваряне.
S. Колесников и сътр. (1959) с диагноза венозна стеноза на правилните дупки в 6,6% от пациенти с придобити сърдечни заболявания.

Етиология.

Вродена стеноза на полето атриовентрикуларен отвор е значително redkost- синтез на свободните краища на вентила, или атрофия на последния се наблюдава във връзка с развитието на дясната камера дефект, или отворен форамен овале. Придобита стеноза на правилните венозни дупките почти винаги ревматична произход и в съчетание с други дефекти на сърцето. В редки случаи, може да настъпи стеноза на правилните атриовентрикуларен отворите в образуването на почвата и тромботична полиповидно припокрива с бактериален ендокардит.
Дефект може да бъде причинено от тромби дясното предсърдие или камера (след инфаркт на миокарда).
В много редки случаи, стеноза може да бъде резултат от развитието на тумора (първична миксома, предсърдно саркома, туморни метастази, например хипернефром).

Патоанатомия.

Придобита стеноза на полето атриовентрикуларен отвора се дължи на ревматоиден valvulita. В този случай има подобни промени, както и в лезии митралната

Фиг. 62. нормалния сърдечен (А), промени в сърцето и голям стеноза вена полето atriventrikulyarnogo отвори (В).
Клапан: сгъстяващи клапи скок ръбове клапи, сгъстяване и скъсяване на нишките на сухожилие и др стеноза правилните атриовентрикуларен отвори обикновено изразени в по-малка степен, отколкото на митралната с което понякога е комбиниран ...

Хемодинамика.

Дължината на обиколката на полето атриовентрикуларен отвор обикновено е средно 12 см, симптоматична случаи свиване по-малко от 8 см, дупката включва един или два пръста вместо три. Така заместник поради непълно изпразване на дясното предсърдие и през стеснения отвор на нормалния кръвен поток на обема на венозна кръв в правилните увеличава атриум, повишава налягането. В тази връзка, повишена градиент предсърдно налягане между предсърдие и камера в началото диастола последния ускорява кръвния поток. Повишена опън предсърдно мускул причинява по-голямо намаляване и увеличаване на притока на кръв в дясната камера в края на диастола.
Вследствие на разширяването на предсърдията развива хипертрофия (фиг. 62). Тази компенсация недостатък дясно предсърдие често непълна и кратък живот, въпреки че от време на време се маркират така силно свиване атриум, налягането в него достига систоличното налягане в дясната камера, или дори да я надвишава. Средното налягане в дясното предсърдие, представлява скорост от около 3 mm Hg. с., под прави венозни стеноза дупки се увеличи значително. Канюлизиране дясното предсърдие за откриване на крива вълна голям натиск "а", който зависи от свиването предсърдно (систола по време на камерна предсърдно налягане не се увеличава, ако не трикуспидалната клапа). градиент на налягане между дясното предсърдие и камера по време на диастола последния, почти неоткриваем в нормални пациенти със стеноза на правилните атриовентрикуларен отворите повишени и увеличени с напрежението в мускулите. Заедно с увеличаването на налягането в дясното предсърдие повишава налягането в цялата венозната система, задръстванията маркирани tsianoz- се случва в началото на разширени вени големи, особено в черния дроб. Увеличен черен дроб и порталната вена система са значителен източник на кръв, някои граница увеличението на венозно налягане до образуването на периферен оток. Заедно с портална хипертония се появява асцит, образуване на което се засилва с развитието на сърдечна фиброза.
Хемодинамичните нарушения, причинени от трикуспидална дефект се различават значително от тези на митралната или аортни дефекти. стагнация на кръв във вените на системната циркулация в митралната и аортна дефекти се появят в края на сцената само в случай на повреда на дясното сърце, като в най-трикуспидалната болестни признаци на стагнация, наблюдавана при фаза относителна компенсация.

Симптоматика.

Продължителността на дефекта рядко се дефинира.
Под "чист" доминираща или стеноза на пациентите правилните атриовентрикуларен отвори оплаква предимно на тежестта или болка в правилната подребрен областта свързано с повишен застойна черния дроб, и умора. Понякога пациентите водят относително активен живот, без да имат значително заболяване. За трикуспидалната стеноза обикновено не диспнея в покой, хемоптиза, атаки на белодробен оток, задух и други симптоми, характерни за стагнация на кръвта в белодробната кръвоносната система.
Когато се комбинират стеноза на полето атриовентрикуларен отвор с митрална или аортна дефект последните симптоми често маскира симптомите на венозна свиване на полето дупка.

Инспекция.

Ако дефект се развива в детството, това може да доведе до осезаемо забавяне в общия razvitii- при по-нататъшното съществуване на правилните дупки венозна стеноза често е налице значително намаляване на пациента. На изпит, но изрази цианоза често жълтеница винаги забележими пулсации вени врата. Ако пациентът не е в същото време и митралната клапа или белодробна болест, тя е доста тих (докато държавната ортопнея среща при митрална стеноза). Характеризира се с подуване и пулсация югуларната вей много висока ( "гигантски") на предсърдно presystolic вълна "а", които не се променят с промяна на позицията на пациента. При пациенти с "чист" стеноза на предната движение на гръдния кош се дължи на дейността на сърцето, има малко zametny- в тежките случаи се наблюдава увеличение в областта на корема поради периферни отоци astsita- незначителен или несъществуващ.
Палпация апикална импулс не разкрива значителни възможности. Понякога при вдишване на височина откриване на диастолното тремор в мечовиден. Палпация ст. jugularis дава усещане неправителствена пулсация. Палпиране на корема определи разширения и често пулсираща черния дроб (ако няма промени напитка цироза). Presystolic пулсация чернодробна предходния импулс на радиалната артерия. Ако трикуспидална стеноза комбинирани със значително трикуспидалната клапа недостатъчност, освен presystolic пулсации вени врата и черния дроб, е систоличното импулс. В такива случаи папилация черния дроб е възможно да се открие две импулсни вълни.
Удара на сърцето показва значителна промяна в дясната граница на сърдечна сивота, понякога в дясно srediino-ключицата линия (Фигура 63) -. Ъгъл pechepochposerdechny става tupym- правото на десния край на гръдната кост в четвъртото и петото междуребрено пространство се определя от абсолютната глупостта на сърцето. Левият граница на сърдечна тъпота не може да бъде изместен.
Аускултация. Единият тон понякога може да се пляскаше в мечовиден otrostka- недостатък, когато се комбинира с митралната клапа, митрална наблюдава пляскаше тон произход и ако е необходимо да се прави разлика между двата източника I тон. Удвояването II тон или тонове на откриването на трикуспидалната клапа не се случи. Когато изолираните венозна стеноза правилните дупки в долната част на гръдната кост, вляво и вдясно от него, може да се auscultated диастолното нисък шум, понякога тътен характер.

Фиг. 63. Сърце и черен дроб тъпота с трикуспидалната стеноза.
Диастолна ромон на трикуспидалната клапа често липсва или може да бъде толкова ниска, че изглежда проведе с митралната клапа. Шумът на трикуспидалната клапа може да се подобри в разгара на вдъхновение. Характерни за тонове и шум trikuspidayanogo е техният произход на вдишания за регулиране на усилването (положителна проба Риверо-Korvallo). Това е най-важният аускултаторна знака на трикуспидалната стеноза. Второ тон на белодробната артерия не е белязан, ако не и двете митрална дефект и белодробна хипертония. Предсърдно мъждене - често аритмия при тежки малформации на трикуспидалната клапа.
Радиална импулс без функции или малки, често аритмия поради предсърдно мъждене.
Кръвно налягане тенденцията към намаляване на пулса налягане е в нормални граници.
тече време в ръката на сайта - език леко променен, ако стенозата не е придружено от други сърдечни дефекти или декомпенсация.

Допълнителни изследвания.

Рентгеново изследване.
Рентгенологични данни за трикуспидалната стеноза се счита за значително изместване на дясната сърдечна границата в пряка проекция, високо място atriovazalnogo ъгъл и гладкост от сърдечно-чернодробна ъгъл. Увеличението на дясното предсърдие е най-силно изразено през втората наклонена позиция, където тя драстично стеснява ретростернална пространство, особено в горната си част. Когато рентгенова придават голямо значение на липсата на застой в белите дробове (J. P. Arkussky, 1948 А. М. Дамир, 1954, 1962- Mihina VS и сътр., 1964). Разширяване на багажника на клонове на белодробната артерия при пациенти с тежко трикуспидалната стеноза на линия (Yonash V., 1960).
Увеличаването на терена горна празна вена се определя като в dorsoventral и първата наклонена позиция.
Rentgepokimogrammah на контура на правилните клипса атриум са бимодални висока амплитуда (до 6 мм). дясното предсърдие се увеличава, така че обхваща цялата предна част на сърцето контура през втората наклонена позиция, както и зоната на дясна камера, в близост до съседния атриум, предсърдни писмено зъби. В предсърдно мъждене, липса на трикуспидалната стеноза reptgepokimograficheskie знаци. Контурите на дясното предсърдие камерни писмено зъби.

Angiocardiography.

С въвеждането на контрастна материя през катетъра в дясното предсърдие може да се наблюдава по отношение на устойчиви Изображението се увеличава атриум и дясна камера бавно се появяват на изображението. Най-голямо закъснение на контрастна материя в горната куха вена и дясното предсърдие, е бавен евакуация на дясната камера - типичните признаци на стесняване на полето атриовентрикуларен откриването (YS Петросян АД Levant, 1961). Известно е, че в здравословен сърцето на контрастна материя изчезва от дясното предсърдие на петия втория. Пациенти с трикуспидална стеноза изпразване дясното предсърдие се забавя до 20 или повече (VS Mihina и сътр., 1964). Интравенозното angiokardiografii решен увеличение кухината на дясното предсърдие и разширението на горна празна вена. Евакуацията на контрастно вещество в дясната камера е много бавен, контрастиращи си слаб. Резултатът е характерно за този зъл демаркационна линия между интензивен koptrastirovannym атриум и камера със слаб контраст, докато нормалните две кухини контрастират почти едновременно.
Електрокардиография. Под "чист" стеноза, има голяма P вълна в води II и III, без никакви признаци на хипертрофия на десния zheludochka- сандък води P вълна може да бъде двуфазна. Ъгълът и в повечето случаи е 30-90 °, т.е. електрически предсърдни ос по същество отхвърлени vpravo- полето, отколкото в митрална стеноза. Според Wood (1958), наличието на "белодробна P" без признаци на дясната камера претоварване при пациенти с митрална дефект се подозира в комбинацията от него с трикуспидална стеноза. Khudabashyan N. (1965)" разкри зависимостта vysity P вълна в правилната прекордиална ЕКГ води от степента на стеноза на дясната атриовентрикуларен откриването.
Има случаи на стеноза, трикуспидалната клапанни отвори с нодален или атриовентрикуларен блок ритъм. Често белязана от предсърдно мъждене. Когато се комбинират трикуспидалната клапа стеноза дупки с митрална стеноза често отхвърлени електрическа ос надясно.
Vectorcardiography разкрива промени в предсърдно линия. Панта често (в 2/3 случаи) се увеличават, насочена надолу с леко отклонение в двете посоки. QRS цикъл се променя чрез увеличаване на електроенергийния сектор, насочена надясно, надолу и напред. Промени QRS линия характеристика за дясна вентрикуларна хипертрофия предимно (VI Makolkin 1969, и др.). Loop T често разширен диаметър, а понякога и отхвърлиха намалена спрямо основния ориентацията на веригата за предпочитане хипертрофия на дясната камера.
Fonokardiograficheskaya картина трикуспидалната стеноза остава слабо разбрана. Поради въртенето на сърцето и на лявата задна най-различна характеристика трикуспидална стеноза се записва в петото междуребрено пространство между левия край на гръдната кост и левия средата ключицата линия (РК Goryanina, ДВ Scherba, 1964). На фонокардиограмата диастоличното шум в аускултация трикуспидалната клапа (фиг. 64) могат да бъдат открити и, за разлика от шум в пациенти с митрална стеноза се засилва от височина вдишване. Такъв метод за очертаване на тези дефекти на по-рационално, защото венозна стеноза на дясната дупка често се комбинира с митрална стеноза.
Причината за печалбата или шум, по време на вдишване на трикуспидалната дефекти клапанните обяснени с повишен кръвен поток през клапата поради смукателната действието на гръдния кош ( "респираторна помпа"), при което кръвен поток се увеличава в голяма вена и дясната съответно систоличното кухини обем.
Друга разлика presystolic шум трикуспидалната стеноза са по-рано и в края на външния му вид. Максималната му трептения не достига терена и аз поставя в началото presistoly на разстояние от 0.06-0.08 с трептенията на основната тон аз, това е, това е началото на presystolic шум (ДВ, бр Szczerba, 1961). Графично, шумът е оформена като диамант или съединител.
Кардиография в стеноза на дясната атриовентрикуларен отвор помага да се определи степента на трикуспидалната стеноза. Трудността на кръвния поток в камера води до сплескване на характеристика бързо вълна за пълнене, което е, когато изразена стеноза може да липсват.

Видео: тетралогия на Фало (TOF) - ремонт, причинява симптомите & патология

Фиг. 64. електрокардиограма (1), фонокардиограмата (2) venogram и (3) пациенти с трикуспидална стеноза.
Sphygmograms с трикуспидалната стеноза не се променят.
Pa venogram в чиста стеноза и поддържане крива синусов ритъм има висока предсърдно вълна "а", причинени от предсърдно систола надясно (Фиг. 65). Увеличаването presystolic вълна при пациенти с повишен хипертрофична дясното предсърдие систола и движението на кръвта вълни в обратната посока - от предсърдията към шийни вени. Бавно спускане, понижаване на диастолното колапс ( "Y") на venogram дължи очевидно, обструкция на кръв от атриум на камера изпразване фаза пасивен атриум в резултат на стеноза на правилните атриовентрикуларен отворите.
Изразена предсърдно венозен пулс - ценен диагностичен priznak- phlebogram подобна форма може да бъде в синдрома Lyutembashe. Big вълна "а" не винаги има голямо диагностична стойност, както е установено при пациенти с недостатъчност

Фиг. 65. Кривата на пулса на югуларната вена: А - преди operatsii- B - след операцията.
и - изразена висока presystolic вълнова х - систолично kollaps- V - систолично вълна-Y - диастолично колапс.
сърце и високо кръвно налягане в дясното предсърдие, както и белодробна сърце. вълна "а" намалява с предсърдно отслабване. Ако стеноза на трикуспидалната клапа се комбинира с определена степен на неговата недостатъчност, изглежда, че phlebogram типичен плато в контраст с "чист" трикуспидалната клапа е закъснял Тина. Понякога има двойно пулсация на Виена югуларната presystolic една вълна, друг - съответства на камерни систола. Това пулсации се наблюдава в комбинация от стеноза и трикуспидалната клапа или най-голямото задръстване на дясното предсърдие.
Бимануално палпация може да открие пулсиращия дроб presystolic типа да се изясни естеството на вълничките, произведени графичен запис на черния дроб пулс.
Ballistocardiogram стеноза трикуспидалната клапа слабо разбран. Диагностична стойност се променя, когато трикуспидалната стеноза е малък, тъй като тези промени могат до голяма степен зависят от наличната железопътна митрална стеноза. Наблюдаваните промени в кривите на ниво II-III (от Браун класификация).
Фази на систола и диастола в изолирана стеноза на правилните венозни отворите са добре разбрани. Увеличаването на налягането в дясното предсърдие води до удължаване на предсърдно систола (до 0.16 вместо 0.09 с нормална) и скъсяване на периода на изометричен релаксация дясната камера (с 0.06 до 0.18 вместо нормален) и увеличаването на налягането белодробната артерия - удължаване на фазата на изхвърляне.

Фигура 66. електрокардиограма (1) и elektrokimogramma дясното предсърдие (2) пациенти с трикуспидална стеноза.
Elektrokimografiya. На elektrokimogramme дясното предсърдие диастоличното ръб може да показва плато причинена от увеличаване на дясното предсърдие систола продължителност (фиг. 66). Това се определя чрез намаляване на продължителността на първия период на фаза пасивен изпразване атриум дължи на факта, че кръвен поток в дясното предсърдие на venae cavae бързо започва да има предимство пред вливане в дясната камера (Yu, J. Ivan, LL Орлов, 1961). Вижда presystolic води до elektrokimogramme пулсация черния дроб и вена кава (фиг. 67).

Фиг. 67. електрокардиограма (1) и крива на черния дроб пулсация (2) за трикуспидална стеноза. Видим presystolic вълна "а".

Фиг. 68. Електрокардиограма (1) и кривата на налягането (2) в дясното предсърдие в стеноза на полето атриовентрикуларен отвора.

Kardiomanometriya.

В дясното предсърдие налягане е високо, средното налягане се увеличи до 10 и дори до 22 mm Hg. Чл. В дясната камера налягане е нормално или ниско. крива налягане в дясното предсърдие има много висока вълна "а", причинени от предсърдно свиване (Фигура 68). - в този момент налягането (в отсъствието на предсърдно мъждене) може да достигне 30-35 mm Hg. Чл., Т.е. нивото на систолното налягане в дясната камера. Систолично spadenie забави крива. Както YS Pegrosyan бележка Levapt AD (1960), градиент на налягане между дясното предсърдие и камера увеличава (фиг. 69). Според тези автори, наличието на диастолното градиент между дясното предсърдие и камера на сърцето 55 мм живачен стълб. Чл. и служи като специален знак на трикуспидалната стеноза. Ще бъде оценено, че степента на диастоличното увеличава градиент по време на вдишване и намалява по време на срока на годност.

Клинични форми.

Изолирани форма отвори стеноза трикуспидалната клапа се характеризира с различни клинични признаци. Състоянието на пациентите е относително задоволително, въпреки ранното развитие на венозна конгестия, особено в черния дроб.
Клиничните прояви на стеноза, заедно с други клапни лезии често сенчести клапани без дефекти симптоми оставени zheludochka- комбинация стеноза на левия и десния атриовентрикуларен отворите във връзка с малки и минути обем по-малък белодробен застой, очевидно допринася малко рязко проява на митрална стеноза. В случаите на стеноза на трите отвора (аортна, митрална и трикуспидалната) при понижено обем минути и липсата на застой изразен както в малки и големи циркулация може относително задоволително състояние на пациенти за дълго време, но с ограничен активност (V. X. Василенко , 1972).

Фиг. 09. Едновременно записване на кривите на налягането в дясното предсърдие (1), дясната камера (2), фонокардиограмата (3) и електрокардиограмата (4) в стеноза на полето атриовентрикуларен отвора. Изквачено градиент диастолично налягане между предсърдие и камера.

курс

По време изолирана форма отвори трикуспидална стеноза на клапан с компенсация добро недостатък дясното предсърдие може да бъде дълъг, спокоен, достатъчна характеристика на дейност на пациента, въпреки застой цианоза и дори присъствието astsita- венозна стаза при такива пациенти има механичен произход (но констриктивен перикардит кал). С отслабването на дясното предсърдие и появата на предсърдно мъждене в голям кръг от стагнация се увеличава,
и общото състояние на пациента постепенно се влошава. Заболяването се в комбинирани дефекти се определя главно от поражението на апарата за лявата сърдечна клапа и състоянието на miokarda- в тези случаи, като правило, със значително цианоза и стагнация посочено умерено диспнея. Продължителната венозна конгестия води до развитието при пациенти с цироза и асцит.

Усложнения.

Появата на предсърдно мъждене правило възможността за компенсация недостатък дясното предсърдие. Сред сериозните усложнения включват кръвни съсиреци в дясното предсърдие и белодробна емболия. Туберкулоза на белите дробове може също да усложни правилните венозни стеноза дупките.

Диагноза.

Признаване на стеноза на дясната атриовентрикуларен откриването е от голямо практическо значение, тъй като на възможност за оперативно лечение. Когато изолира критична стеноза за диагностика са клинични особености, описани по-горе. С комбинацията от този порок с друг признаване става трудно, най-вече защото не старателно проучени признаци на стеноза на дясната атриовентрикуларен отвор.
За изясняване на диагнозата показва катетър с наблюдение на налягането в дясното предсърдие и камера: характерна черта на стеноза - градиент високо налягане между предсърдие и камера. Увеличаването presistelicheskoy вълна «г» и «з» на ballistocardiogram, систолното плато и намаляване на продължителността на периода, първа фаза пасивен изпразване elektrokimogramme да се потвърди наличието на дясното предсърдие стеноза на трикуспидалната.
От гледна точка на диференциална диагноза трябва да изключват перикардит констриктивен, ексудативен перикардит, трикуспидалната клапа недостатъчност и PFO, цироза.

Прогноза.

Tricuspid клапан стеноза отвор развива в резултат на тежка повтарящи ревматична процес комбинирани, за да образуват дефекти, така прогнозата на това заместник-малко благоприятни, отколкото на митралната и особено аортната клапа. Продължителността на живот на пациенти със стеноза на откриването на трикуспидалната клапа, според Кук и бяло (1941) -23 години, с друг порок на сърцето - 42 години. съществен
Те имат степен на стеноза и състоянието на миокарда. В случай на успешно трикуспидалната commissurotomy подобрена прогноза.

Профилактика и лечение.

Предотвратяване на заместник е предотвратяването на ревматична треска и неговото повторение. Радикалната вид помощ е бързо премахване на механична обструкция - трикуспидалната commissurotomy.
Проблемът на хирургично лечение на малформации на трикуспидалната клапа е много сложно. Прилагане на изкуствени протези в трикуспидалната положение не доведе до добри резултати.
Корекция на трикуспидална недостатък са пластична хирургия (AN Kaydash и сътр., 1979, и др.). В присъствието на трикуспидалната стеноза на трикуспидалната внимателно изпълнява отворен commissurotomy с мобилизация крила (затворен трикуспидалната commissurotomy сега е призната като недостатъци работа).
За корекция на трикуспидалната недостатъчност annuloplikatsiyu оперира чрез polukisetnyh шевове. Дългосрочните резултати от тази операция свидетелстват за неговата ефективност.