Следоперативни усложнения - операция за рак на хранопровода

Следоперативни усложнения след трансторакалната операция за рак на хранопровода, по отношение на лечението на пациентите и правилното грижи за тях, е уместно да споделя, в зависимост от мерките на водата са възникнали. Ако преминете (спомена, че това разделение е до известна степен изкуствено, тъй като всеки от следоперативни усложнения е основно нетният ефект от различни вредни фактори ендогенни и екзогенни свойства. Въпреки това, винаги трябва да се търси движеща член, по който цялата сума на лечение методи могат да бъдат прекъсвани появиха следоперативни усложнения или да го даде подходящ за потока на пациента. Това постулат е приложим, разбира се, до усложнения, които възникват след всяка извършвана в операция на рак хранопровода често решава изхода от операцията.
Усложнения, произтичащи непосредствено след операцията и през първите 2 дни след него, трябва да бъдат отнесени към обширната медиастинума травмата, прекъсването или тежко увреждане на нервната, сърдечно-съдовата и кръвта и лимфната сплитове начини. Компенсаторни процеси в тази група пациенти отслабена от по-голяма, колкото по-голям ракът започнати (Petrovsky, Yu Е. бреза,
VI Казан и др.). Валидността на тази разпоредба на дневна база от факта, че пациенти с доброкачествени заболявания на хранопровода, за да работят при същите условия и същите хирурзи наблюдават тежки усложнения, като например пациенти с ракови заболявания е сравнително рядко. Въпреки това, и пациенти, рак на хранопровода, чието заболяване не се изпълнява, тъй като операция за прехвърляне много по-лесно и с по-малко усложнения, отколкото при пациенти с рак на етап III, пациентите в състояние на изтощение и рак на интоксикация.
След като пациентът е оставен "на състоянието на анестезия, тя се прехвърля в отделна стая. В рамките на 1-2 дни той е бил под постоянно наблюдение реанимация, като почти 50% от пациентите, подложени на операция за рак на хранопровода, има някои усложнения, и ако те не са отстранявани незабавно, те налагат тежки отпечатък върху по-нататъшното по време на следоперативния период и може да бъде фатално.
Болката се появява веднага след като пациентът излезе от упойка. Значение на болка като спусък, което води до броя на нарушенията на обезщетението и нормалната функция на различни органи, Full достатъчно добре осветени (физиология патофизиология I, така че не е необходимо да се спра на този въпрос.
W в, произтичащи от болка по време на мащабна операция, в момента не три рак на хранопровода, намерени. Premedikaniya анестезия и се оставя да потисне реакцията на централната нервна система в отговор на нараняване. Въпреки това, той е сериозен медиастинума нараняване, и веднага след като пациентът излиза от упойка, има реална заплаха от т.нар късно шок и свързани заболявания на сърдечно-съдовата дейност. Болката не позволява дълбоко дишане и храчене, който се натрупва в трахеобронхиалното дърво. Всичко това води до сърдечно-съдови дихателна недостатъчност п о а т ф.
Както бе споменато в предишните раздели, в нашата клиника ние разработихме [редица мерки за предотвратяване и лечение на тези усложнения. Особено опасни, ние вярваме, че употребата на наркотици опиум Групата, в, въпреки че те се намали болката в същото време потискат кашлицата. Налице е забавяне на храчки, особено в по-нисък задните дялове на белите дробове. Храчката на резултати не само малки, но също така и средни и големи бронхи. дори може да има смърт на пациента от остра асфиксия. В редки случаи, натрупването на храчки на гласните струни може да доведе до bronhosnazm с внезапна смърт. Аутопсия показва типичен модел на смърт от остра асфиксия: белодробна ателектаза, бронхиална притиснат пенест-гнойни храчки, изпълвайки трахеобронхиални дървото. Бележки остра чернодробна (недостатъчност. Blood тъмно, течност, без съсиреци, и то само в камерите на сърцето са малки аутопсия съсиреци.

Фиг. 73. верига анестезия рефлексии зони на лявата торакална кухина. Стрелките показват мястото на инжектиране на новокаин решение.
Методи за предотвратяване на тези усложнения са различни. За облекчаване на болката не трябва да се използва опиум препарати, по-специално морфин, пантопон, хероин, промедол, кодеин и други. Чрез операцията завърши, преди зашиване раната, е необходимо да се анестезиране refeksogennye зона белодробни корени, аортната дъга, симпатична ганглии, че половината от гръдния кош, чрез които торакотомия се провежда, и едновременно влиза в разтвора на медиастинума новокаин (фиг. 73). Обикновено се използва 0.5% разтвор на новокаин, тъй като тя дава по-дълъг анестезия от 0.25% общо количество на инжектирания разтвор на 300 мл. Анестезия рефлексии зони за облекчаване на 4-6 часа болка (без лекарство) дава възможност на пациента да се кашлица и храчки. В същото време вкарва катетър в трахеята изсмуква слузта, която позволява в голяма степен свободен от бронхиална й дърво. Анестезия медиастинума на показанията допустима повтаря след 8-20 часа. При повторното анестезия медиастинума, особено ако тя се извършва 8-10 часа след предишния, ефектът е много по-голяма, отколкото за един. На допустимост и ефикасността на повторен анестезия медиастинума, особено в инфаркт на миокарда и стенокардия, посочва в неговата дисертация FE Ostapyuk, който е проучвал техниката на анестезия в нашата клиника. В същото време трябва да бъде активна аспирация храчка през катетър вкарва в трахеята или дълбоко - в голям бронхите съответния белия дроб. Ако аспирация на слюнка не съвсем пълна сила, показва налагането на трахеостомия и аспирация на слуз през него.

Необходимостта от превантивни маса traheoegomii naoperatsionnom веднага след операцията, както беше практиката в клиниката, водена от БКП Куприянов, ние се ангажираме да учат завършил студент Александър Г. Vemyanu. Наистина, при някои пациенти по време на следоперативния период, като по този начин улеснява, но възможността за дългосрочни ефекти, по-специално със стесняване на настъпване на трахеята и трахеята фистула, не признава правото на задължителна превантивна трахеостомия след тежки интраторакални операции. Това води до нея да се откаже от двете ежедневната работа и се използва само на строго определени условия.
През последните няколко години, но предложението TL Макаренко -в нашата клиника след тежки операции интраторакални, по-специално за рак на хранопровода е бил приложен periduralynaya анестезия. Техниката е определен в съответните ръководства и ни е дал няколко по-долу.
Относителната честота на сърдечно-белодробни усложнения, възникнали в третата и в дните след операцията за рак на хранопровода, е представена в Таблица. 6.
ТАБЛИЦА 6
Следоперативни усложнения кардиопулмонарни (въз основа на клиниката за последните 15 години)

Появата на постоперативно пневмония в относително голямо количество несъмнено свързана с рак в значителен брой пренебрегване работи.
В предишните глави, ние сме частично се занимава с проблема за постоперативна пневмония, но е важно с оглед на STI и тежестта на това усложнение трябва да се каже за него по-подробно. Петровски съобщава за разнообразието и спецификата на функционални нарушения на различни органи при пациенти с рак на хранопровода преди операцията и по време и след операцията. Тези нарушения са индивидуални като локализация в различни органи и в проявите на гравитацията.
Причината за кардиопулмонална усложнения след операцията в рак на хранопровода може да бъде проблем! В изкуството на анестезия, дефектната грижа и лечение на външното дишане в първият ден след операцията, така че няма достатъчно изправи светлина в малки бронхи формира натрупване на храчки, което води до ипостас, които, когато са провал на рефлекса на кашлица причини ипостасното пневмония. Постоянен izogaetralny сонда също може да бъде причина за отслабването на рефлекса за кашлица, особено ако тя струва много време, както -rekomendoval Б. Д. Petereon.
Microinfarction белодробни съдове често се разглеждат като пневмония. Клиничните симптоми са много подобни на тях. Самите microinfarcts може да предизвика истински пневмония (пневмония, инфаркт).
Настъпили преди хирургия, латентно срещащи белодробни заболявания (бронхиектазия, белодробна фиброза, белодробна туберкулоза) постоперативна получаване обостряне, които често се разглеждат като постоперативна пневмония. Вярно пневмококова пневмония лобарен в следоперативния период са редки.
Клиничната картина на постоперативна пневмония се характеризира с бавно увеличаване на симптомите. Първото нещо, което привлича вниманието на лекуващия лекар, това на пръв поглед "неприемлива" тахикардия. Обикновено при пациенти оперирани transpleural за рак в първите 2 дни посочено умерено тахикардия (100-110 удара в минута). Ако няма усложнения, честотата на пулса и намалява към края на 3 дни, ще се възстановят нормалното за честотата на пулса на пациента (удара в -minutu 60-80). Текущи тахикардия, особено на нарастващото увеличение на честотата на пулса, винаги е предвестник на сериозни усложнения, най-често пневмония.
Пациентът се оплаква от недостиг на въздух, светъл руж може да се появи на една от бузите. Това обикновено показва наличието на пневмония в белите дробове, което се появява на страната на руж. Когато двустранна пневмония маркирани червя по двете бузи. Цветът му е по-силен, отколкото богат пневмония. Като външен дишане нарушения има цианоза, като се започне в основата на нокътя и по ушите. От страна на белите кръвни значително повишаване левкоцитоза с неутрофилен смяна, изчезват zozinofily. Не е кашлица или електронна -mokroty изключително оскъдни храчки. Вярно кашлица обикновено не се случва. Ако интензивността на лечението, аз няма да се спре развитието на възпаление, в бъдеще може да се развие остър белодробен оток с характерна клинична картина за него.
Auskultatnvnye данни постоперативна пневмония обикновено оскъдни: умерено тъпота на засегнатата страна, от време на време се подсушава, хрипове и отслабена дъх. Симптом crepitations обикновено отсъства. Външният вид на мократа напрегнато дишане, докато плюене е благоприятен симптом и показва изходен разрешение пневмония.
Рентгенови лъчи на пациенти след операция hilar непременно като се започва от 2 дни. Въпреки това, ние не трябва да забравяме, че като се започне постоперативна пневмония рентгенов не винаги е възможно да се идентифицират. Първи негативни радиологични находки с клинични симптоми на пневмония, не трябва да подвежда лекаря. Това е само една грешка (тази основа да се вземат диагнозата на постоперативна пневмония.
Диагностика на постоперативна пневмония е свързано с редица терапевтични мерки, насочени към бързото елиминиране на тази ужасна усложнение.
Въз основа на ежедневните факти, установени от наблюдението на оперираните пациенти chreshlevralno, трябва да се отбележи, че патогенезата и естеството на зало-
sleaparatsionnyh пневмония при chreoplevralnyh операции е до голяма степен се различава от природата на патогенезата и пневмония наблюдавани при терапевтични клиники. Следоперативният пневмония обикновено имат характер бронхопневмония, ателектаза възникват като следствие от това нарушения на бронхиална обструкция поради обтурация на бронхиална храчки. Увреждане на нервните пътища инхибира перисталтиката медиастинален бронхиална значително намалява kashlevoi рефлекс, и болка в оперативната рана ограничава дишане екскурзии гърдите трудно и отвор. Винаги на разположение в бронхиалната дърво и в здрави човешки патогенни флора (DL Tsirlina), дължащи се на увреждане при пациентите, оперирани имунобиологични реакция се активира и води до пневмония на simptomyukompleksa развитие. Ролята, изиграна от това парене и раково интоксикация. Той установява, както хирургът и анестезиолог (реанимация) веднага след операцията да се извърши енергични превантивни мерки, насочени към предотвратяване на ателектаза и хиповентилация.
Първо на всички анестетици машини, маркучи, които позволяват на кислород, за да влиза и ендотрахеална тръби трябва внимателно да се справят с антисептични разтвори. По време на работа трябва да се избягва продължителното ателектаза страна експлоатация. Преди да се зашие светлината на раната трябва да бъде изтеглен напълно, той не може да търпи дори само една, на пръв поглед незначителни neraepravivshiheya участъци на белите дробове. Въпреки това, както справедливо отбелязва EA Pechatnikova без механична инфлация на белите дробове и дори засмукване на въздух от плевралната кухина са основните фактори, които осигуряват лесно разгъване постоперативно. Основна е максимално опазване по време на операция и след nervnoreflektornyh инструменти и механизми за по-лесно дишане. От функционална им състояние зависи от съдбата на светло презареждат.
Тези съображения диктуват необходимостта от двамата по време на работа и преди рани зашиване блок рефлексни зони вътре гърдата 0.5% разтвор новокаин. Тази "блокиране" защитава и по същество запазва функционалната способност на белия дроб.
За задържане на белия дроб (разширено състояние успешно да се въвежда в плевралната страна операцията дренаж кухина за 1-2 дни и се свърже с вода, за да смучат постоянна аспирация на въздух и течности натрупване в гръдния кош.
Интензивна терапия IB [следоперативен период при пациенти с рак на хранопровода се използва от нас в някои последните 4-5 години. В следоперативния отделението запазени 3 отделни камери, специален офис е създаден. С персонал от опитни, специално обучени (медицински сестри. Тук са концентрирани на необходимото оборудване и инструменти за превантивни и терапевтични мерки, лекарства. Набор от стерилни инструменти дава възможност, ако е необходимо, за да се получи трахеотомия, podnarkoznuyu бронхоскопия, реорганизация на бронхиалното дърво. В случай на необходимост при повторен бронхоскопия чрез трахеотомия в през него на трахео-bronhialynoe дърво катетър и извършва постоянна аспирация на храчки. работи пациенти с тежки състезания troystvami външен дишане прехвърля в хардуер дишане. Други конвенционални пневмонии лекарства (антибиотици, сърдечни и отхрачващо лекарства, банки, дихателните pimnastika, често завъртане на пациента от страна до страна, седнало положение, масаж ребро (клетки), ние често използват ретростернална анестезия които повтаряме над 8-20 часа.
LKak споменато по-горе, през последните години, пациенти в клиниките, които бяха подложени на радикалната операция при рак на хранопровода (както и на други след интраторакални операции с участието на обширна травма), започнаха да се прави продължителна епидурална анестезия. Преди операция или в деня преди началото на операция продукция анестезия пункция епидурална пространство на нивото на db-децибели, в зависимост от местоположението на тумора на хранопровода. През иглата лумена на епидуралното пространство на тънък полиетиленов катетър се въвежда. Иглата се отстранява и катетъра сигурно укрепване, на кожата на две тънки копринени конци. В свободния край на катетъра насложени стерилен твърд каучук капачка за да го предпази от инфекция.
След операцията и отстраняване на пациента от анестезия през катетъра в епидурално пространство упойка се прилага. Най-активните анестетици са 0.1% разтвор тетракаин в количество от 3 до 5 мл или tripokaina 2% разтвор в количество от 5-6 мл. По-малко активен, но безопасно 2% разтвор на новокаин (5 мл б). След 15-20 минути след прилагането на упойката в пространството идва ieriduralynoe сегментна анестезия, болки изчезват в операцията на зона. Пациентите започват да дишате дълбоко, кашлица храчки, става активен.
Подобряване на дренажна функция на трахеобронхиалното дърво до голяма степен допринася за навременната плюя храчки. Това е един много ефективен за употреба се използва от нас отново в рамките на 3 дни след операцията се използва ежедневно, а понякога и 2 пъти на ден, ако болката и трудността на плюене на храчки подновен.
Чрез постоперативна пневмония почина 26 радикалната операция при пациенти с рак на хранопровода. Смъртта настъпва обикновено с една трета на 7-ия следоперативен ден, рядко по-късна дата. При аутопсията на жертвите на болни след пневмония успяхме да изградим един и същи вид на картината. Тя обикновено е малък фокусно двустранна бронхопневмония с резултатите от abetsedirovanie. От време на време се наблюдава в резултатите от гангрена на белия дроб. Емпием като причина за смъртта е настъпила само веднъж.
(Използва се в клиниката, интензивно следоперативна терапия по метода дава много добър резултат, както е описано по-горе. В последните 4-5 години, не сме видели нито един случай на смърт коренно управлявана пациенти, при които причината за смъртта ще бъдат постоперативна пневмония.
През последните шушулки основната причина за смърт след радикалната операция при рак на хранопровода с един етап езофагеална-стомаха анастомоза се изливаше аз л т а несъответствие в отчета за Al и с Министерството на отбраната за.
От 338 пациенти, 1 радикално работи за рак на шийката на хранопровода, 125 - гръдни рак на хранопровода (7 - гръдни 54 - среден гърдите 64 - nizhnegrudnogo) и 212 - Сърдечно-езофагеален карта.
Причина за смърт след операцията служи като: неуспех на шевове pischevodno- чревни anastomoza- 22 пациенти, esophagogastric anastomoza- при 31 брауново анастомоза - Y 6, дванадесетопръстника пън - Y 2, сърдечно-белодробна недостатъчност - 48, шок - Y 25, перитонит, медиастинит без недостатъчност съединения - от 10 пациенти.
Клиничната картина на несъответствие на хранопровода анастомози зависи от степента на отклонение от шевове и времето, изминало от операцията преди провала.
Причините за неуспех множество шевове. Преди да ги анализира, е необходимо още веднъж да подчертаем, че дори най-опитните хирурзи не могат да избегнат или напълно предотвратяване на повреда анастомоза шев след радикална хирургия във всички оперирани пациенти с рак на хранопровода на. В същото хирурзи в езофагеална резекция на доброкачествени заболявания на хранопровода анастомоза шев провала, като правило, не се проведе.
Това предполага, че причината за провала на ставите са не само техническа грешка в анастомоза, но функциите, присъщи на пациенти с рак. Съвременни техники за езофагеална резекция, особено анастомоза, проектиран до съвършенство, така че не е необходимо да се търси и развива нови възможности за суперпозиция анастомоза. Въпреки това, хирургът, Първи радикалната операция при рак на хранопровода, трябва ясно да се разбере, че работи върху пациент с рак, рак пациент с всички наблюдавани в неговите увреждания са в състояние да тъкани, органи и патологични промени в хода на биохимичните процеси.
VV Попов (1969) публикува последните данни за промени в някои биохимични показатели на кръвта в рак на хранопровода. Неговите данни като цяло са близки от проучвания MD Lapin по-горе. При рак на хранопровода протеин спектър на кръвен серум счупен. Disproteiyaemii степен зависи от етапа на нарушения disfagicheekih на процеса рак и степен. нивата на общия серумен протеин при пациенти с рак е в нормални граници. Въпреки това, нормално общото съдържание на протеин в кръвта не изключва своите качествени изменения. значителен

отклонение открива В. Popov страна (параметри, описващи процеса на карбамид и аминокиселина деаминиране. Доклад на синтеза на протеини при ниски belkoioobrazovatelnoy чернодробни причини повишено освобождаване на аминокиселини в урината. След радикал операция за езофагеален протеин рак и въглехидратния метаболизъм влошава. Тук фон Биохимия че при пациенти с рак на хранопровода е придружен от не само нарушение на биохимичните параметри, но също така и морфологични изменения в черния дроб и podzhelud вътрешен хардуер.
Изключително неблагоприятно биохимичен рак на хранопровода фон, особено етап III, води до създаването на условия, които не насърчават синтез на анастомоза. Докато правилно насложени шевове анастомоза задържане, пациентът е в задоволително състояние. 6-8 дни разкри симптоми на шевове по несъстоятелност. Този термин означава, че фатална роля, изпълнявана от не-техническа грешка, тъй като в този случай, предупредителните знаци са били наблюдавани от 2-3 дни след операцията. Колкото по-късно идва шев недостатъчност, толкова по-вероятно да се разболеят.
Един от нашите пациенти с гастроезофагеална анастомоза, наложени над аортната дъга, частично неизпълнение шев бе разкрито на 12-ия ден след operatsii- пациент е бил в състояние да си тръгне. Остава само стесняване на анастомоза, но пюре храната е добра. След операцията взеха 6 години.
Когато изявление / поддръжка не отрича възможността за технически грешки при прилагането на хранопровода фистули, като причина за следоперативни шевове недостатъчност. Според Ю Е. Birch анастомоза шев провал в решаващата роля на следната техническа грешка: клипинг мобилизирани хранопровода на голямо разстояние от сегмента на доставките на артерията, или случаите, в които за по-добро мобилизиране на хранопровода хирургът вързани артерията. Евентуален неуспех на шевове, ако хранене артерии пострадали твърде много травма в кръвта й се съсирва. Това е особено опасно, когато горните хранопровода резекции, като езофагеална храна в горната си част, извършвани главно поради щитовидната артерия, клон на които не достигат нивото на аортната дъга. YE Berezov показва, че хирургът трябва да видите съответните магистрални артерии на хранопровода и хранопровода се пресичат не повече от 3 cm distalynee входа на хранопровода стената.
Друга причина е неизправност на шевове в пресечната точка на хранопровода инфилтрация рак. Последният не винаги може да инкриминира хирург, тъй като местоположението на границите на тумора обикновено се определя "на око", "докосване" и ракови инфилтрация, понякога намира в тесни ивици по протежение на хранопровода dlinniku значителна височина ( "кама метастазите на рака", според Aschoff), може да остане незабелязана , Това хирург, за съжаление, често намира само на 5-6 дни след операцията, след задълбочено отстраняване на тялото микроскопско изследване.
IB някои случаи на рак на хранопровода разпространението dlinniku хирург учи вече в експлоатация, след като замразен секция. В този случай, тя може да се измести анастомоза, или да се прибегне до операция спестяване Toreka - Dobromyslova. Ако шевовете са чести анастомоза и пън езофагеална анастомоза носи напрежение, дори и при по-една от стените не трябва да бъдем самонадеяни sebya- шев недостатъчност в резултат на появата на пределната некроза е много реално. В този случай, хирургът е винаги има изход - операция Toreka - Dobromyslova.
IB случай на голям дефект в анастомоза клиничната картина на остър медиастинит и емпием на страната на операцията е във възход: изведнъж се появи тъпа болка в труда, безпокойство, объркване, еуфория, нарушение на външното дишане (сърцебиене и задух, цианоза на краищата на пръстите, устните и ушите ), синьо-лилав цвят на лицето. Телесната температура се увеличава рязко от 1,6-2 °, има преходно повишаване на кръвното налягане, повишено венозно налягане. Маркирано левкоцитоза с изместване наляво на белите кръвни, понякога до миелоцити, лимфопения, изчезване на еозинофили, появата на токсични гранулиране. СУЕ първоначално само няколко и само ускорява процеса на развитие понякога достига 60 mm на час. Урината се появи протеин, червени кръвни клетки и цилиндри. Когато рентгенова определя удължено медиастинума, бързо пулсация на сърцето, появата на умерен ексудат в плевралната кухина, обратна на операцията. Ако (плеврален дренаж кухина влезли, промяна на характера на свалящите на дренаж: от krovjanisto-серозен става мътна и след ihoroznym.
Тези пациенти не трябва да разчитат на консервативно лечение, което, за съжаление, понякога се случва, както и (нашата клиника, и <в других лечебных учреждениях. По аналогии с перфоративным перитонитам диагноз перфоратиинаго медиаетинита надо ставить возможно раньше и тотчас оперировать. Раскрыв рану и средостение, надо обследовать анастомоз, затампониравать средостение и (плевральную полость строго по методике Вишневского, чтобы концы обильно пропитанных мазью Вишневского тампонов были выведены наружу. Не следует стараться зашить отверстие в анастомозе, так как на линии анастомоза и выше его пищевод всегда инфильтрирован и дополнительные швы быстро прорезаются, еще более увеличивая дефект, вплоть до полного расхождения анастомоза.
Друг екип от хирурзи в момента налага постоянно eyunostomu. Ако се налага ezofagoeyunoanastomoz запазване интактен стомах, за предпочитане, разбира се, да наложи гастростомия. Така правото на пациента през устата в продължение на дълъг период от време изгасите, с цел по-късно възстановяване на проходимостта на хранопровода, ако пациентът остава жив.
Ние трябва твърдо да се разбере, че ако някой може да разчита на страха на пациента на анастомозна течове по шевовете, тя предоставя само спешна операция в първите часове след нейното развитие.
Малки дефекти възникват най-често в несъстоятелност на една, две или три шева. Дефект случва ин ситу частично некроза лигавица обикновено стена постеро-резервоар на хранопровода, където най има лек конци напрежение, което често не дава хирургът правилната стойност. Клиничната хода на тази непоследователност мек. В много -Малки дефекти наблюдава застой по време на следоперативния период :. Липса на обичайните подобрения в управлявана държавата (на пациента или, обратно, (бавно влошаване срещащи Такива пациенти се подтискат, мудно, понякога eiforichny Имало е тъпа болка в гърдите, суха кашлица, понякога с пенлива слюнка. , повишена сърдечна честота до 110-ир! 20 удара в минута, често повишаване на кръвното налягане, особено минимум. от страна на червените кръвни клетки се наблюдава прогресивно намаляване на хемоглобина и червените кръвни телца, еритроцитни увеличения процент утаяване упорито.
Ние не трябва да се изчака появата на хранителни остатъци в плевралната кухина. В този момент, положение на пациента обикновено е вече безнадеждно. Имаме правило с б-шестия ден след операцията да се извърши радиологичен контрол на преминаването на бариев през хранопровода. М. Б. и P. D. Banevich Fomin препоръчва да се използва за тази цел sergozinom в количество от 75 мл от състава от 40% разтвор. Очевидно е, че използването на sergoziia по-подходящо от барий, като последните, е неразтворим, проникваща през фистула, твърдо imprelniruet медиастинума влакна.
Ако проверката на рентгеновата разкри фистула на хранопровода в медиастинума, пациентът е необходимо да се работи веднага. Не трябва да се разглежда като положението на тези пациенти определено безнадеждни. Навременно хирургическа намеса може да спася някои от тях (YE бреза).
Много пациенти с анастомозна фистула има тенденция да се спонтанно изцеление, ако ще се предоставя правилната помощ. Много често лекува фистули анастомоза в медиастинума, ако повреда на ограничения си част от един или два шева, и ако напрежението се среща само в ограничена зона. При някои пациенти, образуването на ограничен абсцес в задната медиастинума, или в главната зона на белия дроб. Ако състоянието не се влоши и пациентът достатъчно "Save", позволява повторен пункция абсцес, проведено систематично в рамките на 2-3 дни. Разбира се, силата на пациента през устата, и в този случай, тя трябва да бъде изключено. Пробиви и аспирация на гнойта на абсцес, произведени под флуороскопско напътствие.
Ако пациентът не се отслабва рязко сериозна операция, е полезно да го накара да ходи и да бъдат активни. Това допринася за по-добро разшири до лек, предпазва от nilostazy, който играе (от голямо значение за пациента с фистула. Тя не трябва да бъде след засмукването въведена чрез антибиотици пункция иглата, тъй като това води до нарастване на абсцес кухина устойчиви патогенни форми, най-често бял ауреус и Протей за пране назофаринкса разтвор sintomitsina 1: 1000, и поглъщането на един или два го глътки за промиване съдържание гноен от лигавицата на хранопровода е подходящ.
Постоянно интензивни грижи, замислен ежедневна промяна то в зависимост от състоянието и биохимични данни от изследвания на пациента, индивидуално проектирани грижи и лечение (без шаблони и стандарти!) И често може да даде положителен ефект, което позволява да се спаси живота на пациента.
Сред други усложнения заслужават спомена постоперативна рана гноясване (наблюдавано в 18 от 338 радикално работи), остър панкреатит (у 8- 4 пациенти са починали), следоперативна психоза (у 5), илеус (у 3 2-мъртъв), гноен и холева перитонит (2) носи некроза (Y 2 починали), и кървене от анастомоза (Y 2 и двете умря).
Нагнояване posleoperatsionnnoy рани доста често. Най-често той е малък гнойни хематом. Достатъчно, за да се отстрани в този момент един или два от превръзката, изпразни абсцес, влиза малък тампон с Vishnevsky мехлем и раната лекува бързо. Обширна абсцес около шева възниква или, по-точно, се разкрива по-често в продължение на 5-6 дни след операцията. Температурата се повишава до бързо голям брой. Пациентът е нервност, се оплакват от болки в оперативната рана. Левкоцитоза dostilaet високи цифри, придружени от рязко изместване вляво от бялата кръвта.
абсцес често дълбок разрез на гърдите, се основава на гноен плеврит. Последно често се случва в резултат на незачитане от строги правила за асептика по време на работа на хранопровода по време на прекъсване на захранването и налагането на вътрегръдната анастомоза. Сега всички хирурзи ясно -Това в случай на нарушения на изискванията на асептични антибиотици могат да бъдат само за кратък период от време да забавят абсцес, но за премахване или поне не го предупреждават. В редки случаи може да се получи от медиастинални туморни перфорации, в момента на избора си. Перфорация може да бъде изрично или meeametnoy (mikroparforatsiya), което несъмнено по-лошо, както в "първия случай, хирургът взема всички мерки за приспособяване медиастинума. Когато (незабелязано micropunching хирурга разпространява инфекцията не само тъканта но медиастинума, но също така и в плевралната кухина в хирургичната рана.

Позиция 1 е спорен (Ed.).
При отстраняване шевове в най-подчертано страна, и разширяване на изрязаните ръбове на раната при дълбочина на плеврит получаване течност гной смес с фибринови съсиреци. В този случай е необходимо да се разшири и междуребрие рана и пуснати в плеврални тампони кухина с Vishnevsky мехлем. Колкото по-емпиема кухина, по-голям броят на тампони да бъдат въведени. Когато общият емпиема трябва zatamponirovat обикновено при Vishnevsky цялата кухина.
Гноясване само рана не се придружава от гноен плеврит се характеризира с гной различен характер: тя е дебела, понякога се смесва с черно гниене кръв. IB този случай, само 2:58 шев достатъчно, за да се отстранят и да насипно пачки с мехлем Vishnevsky между различните ръбовете на раната (отворен плевралната кухина не трябва да бъде). Тези мерки водят до спадане на температурата, постепенно запълване на раната и заздравяване на гранулат с благоприятен изход.
Плитко гнойни процедира добре, ако можем да ограничите изтриването на най-интензивния фугата и на това място да се разшири раната. Обикновено (Незначително количество на гной. Необходимо е да се въведе една малка тясна тампон с мехлем. Ако някоя гнойни засяване трябва да се направи, за да разберете съдържанието на раните и чувствителността към антибиотици infekta в случай на нужда да се използват антибиотици.
Не се пренасят от антибиотична терапия, тъй като това може да доведе до нараняване на устойчиви форми на микроорганизми, като фунги "andida и бял стафилококи, борбата с които е възможно, но е здрава и не винаги е ефективно. Използвайте антибиотици само, когато е целесъобразно за тях чувствителни флора. Нанесете от тях да бъдат интензивни, а в краткосрочен план (3-5 дни). Дори и на ефективността на антибиотици, gkogda хирург се изкушава да ги използват по-нататък, ние не трябва да се пресели. Препоръчително е да се отиде на антисептик, който е достатъчно голям арсенал.

Фиг. 74. reflyuksezofagite. Регургитации на бария в хранопровода.
Колкото по-често се прави отворената рана, толкова по-голяма опасност от замърсяване на рани bytuyuschimi постоянно в бинтове за ръце и се грижат за тях микроорганизми, които са резистентни към различни антибиотици.
Що се отнася до други усложнения след операция за рак на хранопровода, че е малко вероятно да бъде за тях да спре. Те са сравнително рядко и не представляват спецификата на тази секция хирургия. Клиника тях е същото, както и за други операции на гръдния кош и коремните органи. Имайте предвид, че след операциите психози психиатри обикновено се разглеждат като рецидив при шизофрения или cyclothone. Ori подходящо лечение бързо здрав разум е възстановена.
Най-често късно усложнение след радикал хирургия на рак с едновременно наслагване-eeofago gastroili ezofvgoeyunoetomy UCS Ef л е р-добре кръг ezof (фиг. 74). За да се избегне това не винаги е възможно, и когато се прилагат invashnatsionnyh анастомози. Напротив, той често "д развива, когато конвенционалната анастомоза. От това следва, че такова усложнение може да доведе не само оперативни техники на изкуството, но още повече от други фактори. Сред тях са, както изглежда, три основни точки: 1) на пресичане на вагуса нервите, особено в тези пациенти, в които те имат конструкция магистрала. След преминаване може да възникне в червата и спазъм (безредно армиран peristaltika- когато настъпи необичайно бавно изпразване съхранява разделяне antralynom stomach- 2) сърдечна изрязване "сфинктер" или повреда "- 3) наличието, в пациент преди операцията Дуоденостаза придружено разпукването пилора. Същите тези фактори водят regurshtatsiyu и при пациенти с presternal хранопровода оформени от малки или дебелото черво след операцията Терек в която изкуствено хранопровода е свързан към стомаха.
Изключително трудно толерира от пациента и да причини психично депресия понякога да възникне на кръстовището на гъста изкуствен хранопровода и стомаха -kishki голям вентрална херния хернии отвор с диаметър до 9 см. В изправено положение на пациента преминава през хернии пръстен цялата антрум. Не бинтове не спаси положението, само леко облекчаване на състоянието на пациента. Изчерпване на много операции, пациентите са агресивно търсят нови хирурзи. Въпреки това, повтори операциите рядко ефективни. От друга страна, хернии отвор с всяка операция има тенденция да се разширява, особено ако тя е сложно и гнойни фистули лигатура.
Ограничаване п д и н а и т о т а на. Много от пациентите в периода непосредствено след операцията, има някои признаци на стесняване ezofagogastroili ezofa.goeyunoanastomyuza. Рентгенова състояние изследване анастомоза обикновено се установява наличие на възпалителен ролка тъкан, която е лесно да се обясни с наличието на постоперативен оток анастомоза. Това е съвсем естествено, тъй като присъствието на (вирулентен инфекция причинява анастомоза изцеление от вторичен намерение, с някои шевове vypnaivaetsya обикновено анастомозна лумена, и (независимо тръгва: в стомашно-чревния тракт.

Фиг. 75. presternal хранопровода. Стесняване на хранопровода-чревния анастомоза.
Стесняването на анастомоза в отдалечен (период след операцията е посветен на тезата VI Plotnikov и Институт по Онкология, Академия на медицинските науки на СССР, които са развили данните за пациентите, управлявана Б. Е. Питърсън.
Сред причините за ограничения езофагеален-стомаха и хранопровода-чревния анастомоза (фиг. 75, 76) VI Plotnikov поставя в първо място недостатъците техники анастомоза припокриват. По същество това е захващане ставите на голям спектър от тъкани и ги завиване на лумена на анастомоза. На второ място се заема от белези в областта на анастомоза поради анастомоза изцелението чрез вторично намерение. Тя трябва да бъде веднага уточнява, че всяка чревни, стомашни и pischevodnyeanastomozy излекува от вторичен намерение, тъй като наложената в условия на инфекция. Особено vyyuokavirulentna инфекция на хранопровода. Дезинфекцирайте хранопровода до пълното унищожаване на такава инфекция е практически невъзможно. Скоростта на усложнение не е определено така, много от инфекцията и вторично заздравяване и как внимателно хирурга отнася до омрежващи тъкани, дали той ги омесва с форцепс и скоби, т. Е. Броят на нежизнеспособни тъкан, дълбочина на кръвта и лимфата циркулационни разстройства на органи омрежващи ръбове. Колкото по-пюре тъкан, толкова по-дълбоко счупената кръвта и лимфата, толкова по-голяма хранителна среда за микроорганизми, по-силна е абсцес и масивна белези на анастомоза.

Фиг. 76. вътрегръдната хранопровода от стомашната стесняването на анастомоза на нивото на лявата ключица.

(В анастомоза не може да използва груба шевен материал. Ръбовете на лигавиците трябва да бъдат внимателно преценени, Той се избегне нарушаването на слой анастомоза стени, или между тях има джобове и абсцеси, а когато тенденция на организма да образува плътен белег естествено възниква стеноза. Интересно е методът на "напрежение анастомоза "предложен от NN Блохин.

Фиг. 77. поява на рак на хранопровода, стомаха байпас, стесняването на анастомоза.
Това до голяма степен служи [Предотвратяване на стеноза. Всеки анастомоза лекува белези, но не всеки белег анастомоза води до постоянна стеноза. Трябва да се подчертае стеноза, произтичащи от рак на повторение (фиг. 77, 78). Това не е толкова много усложнения като модел в езофагеална резекция в напреднал стадий.
Степента на проява на стеноза може да бъде различна. A. S. Лури води само 2 случаи изразени фистула стеноза не са свързани с пристъпи. Rossetti на 107 пациенти след резекция на хранопровода стеноза белег намерени при 21 пациенти.

Фиг. 78 папиломатоза езофагеален епител на ръба на раков тумор. Стесняване на хранопровода 9-те месеца след радикална операция за рак на хранопровода моментно Esophago gastroanastomozom. SW. 20x7.
В нашата клиника, белег стеноза на анастомоза на трета степен е разположен в само един от 142 пациенти с рак на хранопровода, стомаха и хранопровода-чревна анастомоза. Очевидно е, че на честотата на тези различия стесняване на анастомоза това е в резултат на индивидуалните нагласи на пациентите и следователи да се оцени степента на стесняване. Ние трябва да приемем, че повечето автори смятат за ограничаване на само трета степен, с изключение на това, че стесняването на втория и особено от първа степен не притеснява пациентите и е неизбежна последица от Румен фистула формация malopodatlivogo в кръг. Наистина, в примка подход за оценката на анастомоза Nakajama 263 gastraktomii разкритата стриктура езофагеален-чревния анастомоза в 56.7% от оперирани пациенти. Лечение Скери стриктури на хранопровода фистули, обикновено дава задоволителен ефект. Лечението се състои предимно от висок клас с висококалорични диета, храната трябва да се приема в малки количества, но много пъти - на всеки 3-4 часа.
При пациенти със забавено храна и свързаните e.zofagitaadi добре се отрази на добивите систематично промиване на хранопровода със слаб разтвор на калиев перманганат. За да се намали замърсяването с патогенни микроби целесъобразно промивен разтвор хранопровода sintomitsina 1: 1000. Друг активно работи с промивен разтвор на еритромицин (2-3 таблетки на един литър хладка вода). Измиване хранопровода чрез esophagoscope непрактично, тъй като един измиване неефективни, и често приложение esophagoscope болезнен за пациента.
Оперативна намеса е показан само когато трета степен на стеснение, т. Е. Когато е трудно дори преминаване на течната храна. Ако ограничението, причинени от рецидив на рака в анастомоза (който е зададен от горния GI ендоскопия с биопсии и цитологични намазки от стеноза площ), операцията е безсмислено. В този случай, трябва да се ограничи до гастростома (ако се наложи анастомоза на стомаха към хранопровода пън) или eyunostomoy, но не преустановява. В случай на цикатрициална свиване е най-добрата пластична хирургия на клапата на крака отвор на Петровски на, че успехът е направено от нас в един от пациентите. В същото време ние се изрязва белези в областта на анастомоза, отвори лигавица и дефекта, изпълнен с "кръпка" на крака, нарязани от диафрагмата. VN Plotnikov по подобен възстановен анастомоза случай, поставяйки я отново в напречна посока.
Сред другите късни усложнения, което заслужава спомена често празнува симптом, който се нарича "д м е н и г и н в и н г р о м-то". Типичен модел, описан в указанията, не се срещат често. Буквално всеки отделен пациент налагат тези оплаквания и натиснете за хоспитализация. В останалите пациенти, има само неясни оплаквания. Обикновено те самите или с помощ интернисти успешно елиминира напълно естествени патофизиологични промени в състоянието му.
<Ю. Е. Березов встретил типичный демпинг-синдром только у 7 больных. Мы не имеем точных цифр о частоте этого осложнения у оперированных нами больных, поскольку чаще всего с этими патологическими явлениями они обращаются к интернистам. Это дает основание полагать, что и среди оперированных Ю. Е. Березовым имеется большое число больных с этим осложнением.
Очевидно е, че е необходимо да се съглася с Ю Е. бреза, че в основата на тази щета страдание играе значителна роля при експлоатацията на блуждаещия нерв. Разбира се, това е само предположение, защото блуждаещия нерв по време на радикални операции неизбежно се случва във всички оперирани пациенти с рак на хранопровода и дъмпинг синдром страдат от малък брой радикална хирургия.

Сред методите за борба с дъмпинга синдром на първо място трябва да постави организацията на правилното хранене. Трябва да се вземе предвид естеството на операцията произведени индивидуално за всеки пациент, по-специално на размера на останалата част на хранопровода (т. Е. щети, причинени от хранопровода разлагане) дали хранопровода анастомоза прилага в стомаха или тънките черва, метод наслагване анастомоза на. Липсата на хранопровода и стомаха храносмилането при пациенти, които са премахнали целия стомаха и голяма част от хранопровода, изисква разработването на диета един или друг начин, за да се компенсира липсата на стомашния сок. В присъствието на гастроезофагеален анастомоза трябва да разгледа размера на съхранявания част на малка кривина на стомаха като източник на секреция. Тук неизползван поле за диетолози професионалисти.
YE Berezov препоръчва на пациенти, страдащи от дъмпинг синдром, половин час преди хранене, за да си почине в легнало положение, а след това да вземе един малък, но добър размер и удряха храна. Не трябва да има най-малко 5-б пъти на ден на равни интервали от време, а след хранене облегалката, лежи 20-30 минути, бавно смучене на бучка захар. Опитът показва, че този режим намалява симптомите на дъмпинг синдром.
Анализ на причините за данни болница смъртност от различни следоперативни усложнения, показа, че смъртта от шок пада основно върху първото десетилетие на разработването и прилагането на радикална хирургия в рак на хранопровода. След подробен проект методология анестезия медиастинума операционна шок започнаха да се случват по-рядко, най-вече само в случай, по време на действието на двустранното пневмоторакс. От 1955 г., когато операции на хранопровода, ние сме се извършват само при представянето на настоящата обща анестезия, оперативен, подобно на шок операционна причина за смъртта е загубила своето значение. Понякога по време на първия ден след операцията има един феномен, който може да бъде оценено като проява на шок, но те винаги успяват да елиминират бързо.
Сърдечно-белодробна недостатъчност заема след радикал операция за рак най-важно място в смъртността на болница постоперативно при пациенти. Въпреки това, развитието на постоперативно интензивно отделение води до значително намаляване на броя на пациентите умират от белодробни усложнения. През последните 3 години не е имало нито един фатален следоперативен резултат на постоперативна пневмония. По този начин, броят на сърдечно-белодробни усложнения съхранява стойността само сърдечна недостатъчност и белодробен емболизъм.
Трябва да се отбележи, че делът на тези усложнения има тенденция да се увеличават. Въпросът за това дали тя е реална или повишена честота на усложнения е видно само във връзка с практическото елиминиране на смърт от белодробни усложнения, агресивно проучени.
Анастомозна шев недостатъчност като причина за постоперативна смъртност се наблюдава при 59 пациенти, сутура недостатъчност езофагеален-чревния анастомоза на е причина за смърт при 22 и esophagogastric - 31 пациенти.
Дати на живот при пациенти, подложени на радикалната операция при рак на хранопровода, така наречените дългосрочни резултати, за съжаление, не са много утешителни, тъй като наистина в други локализации на рак, особено рак на вътрешните органи. YE бреза и М. Григориев представи убедително продължителност статистиките на живот на пациентите след радикалната операция при рак на хранопровода. Сред 5957 пациенти, подложени на "радикален" операция, 5 години и повече от живя само 4,4% За съжаление, статистиката екипа обхващат наблюдение на чуждестранни автори, съветски автори също представиха Ю Е. бреза и MS Григориев.
Въпреки това, сред статистиката на данни на този отбор има относително успокояващо наблюдение. По този начин, в зависимост от Dunlop, 5 години, 14,5% са живели коренно управлявана пациенти, в Морисън -10,5%, според Адамс - 9,3%. В същото време, Negre 86 радикално работи в продължение на повече от 5 години, които живеят само един пациент.
Сред радикално оперирани от нас с рак на хранопровода по-ниско гърдите 3 пациенти живеят повече от 20 години. Те трябва да показваме най-Москва хирургическо дружество 29ти юни 1969 Още 2-ма пациенти са починали от болести, които не са свързани с рака, като са живели повече от 15 години след операцията.
Ние не бяхме в състояние да събира каквито и пълна информация за всички пациенти с рак на хранопровода, които са били оперирани радикално, така че не сме в състояние да донесе процентът на смъртност и perezhivayemost пациентите изписан от болницата. Проба на данни не е убедително.
Въпреки това, по-горе данни за дългосрочните оцелели след хирургия пациенти предполагат възможност за пълно излекуване на рак на хранопровода, като хирургия, ако само пациенти са подложени на операция в I или II стадий на болестта. Борбата за началото, или най-малко на навременното диагностициране на рак на хранопровода (и други места за канцерогенеза) не е безсмислено.
Що се отнася до незабавното смъртност в операции за Toreka - Dobromyslova, като през последните години рязко е намалял.
Смъртност сред пациентите оперирани Toreku- Dobromyslova, зависи главно от сърдечно-съдови заболявания, които се отнасят и белодробен емболизъм. Медиастинит по време на тези операции е и една от причините за следоперативна смъртност, но по-рядко. Външен вид тя главно поради инфекция от медиастинума влакна по време на отстраняването на хранопровода поради тумор перфорация. След поникване на рак на хранопровода в съседните органи и тъкани не трябва да се търси в каквато и да е за премахване на тумора напълно. Това може да бъде често, но туморът е контузен и заразени медиастинума.
Много лекари по време на инфекция на медиастинума по време на операция все още продължават да разчитат на антибиотици. Напразната надежда! В най-добрия случай, медиастинит се развива по-бавно, но това е неизбежно. Тя трябва да бъде много стрес ще, за да се предпази от "съблазнителен мираж" възможно радикализъм, особено при пациенти, по-млади и на средна възраст.
Бъдещето успех в операция за рак на хранопровода не е sverhradikalizme и навременна диагностика и операции в ранните етапи на рак на хранопровода.