Анестезия по време на операции на хранопровода - езофагеален рак хирургия

От публикуваните отчети известно по-рано, че първата успешна СССР transpleural резекция на хранопровода гръдната рак той е изпълнен от нас под местна упойка. Тези материали са докладвани в Москва хирургическо дружество през 1945 г. и след това, публикувани в пресата. Оттогава тя отне повече от 25 години. Разбира се, в сферата на анестезия се наблюдават значителни izmeneniya.Sovremennomu младото поколение на хирурзи и анестезиолози са малко познати на трудностите и опасностите, които бяха изпълнени с операции на хранопровода, когато те се извършват под местна упойка. Операционната хирурга да инвестира повече усилия в производствените операции, участие в двете анестезия. Сега забравени преживявания екстремни емоционален стрес и на пациентите, които са в рамките на 4-5 часа на операционната маса при широко отворена гръдна и коремна кухина изпитва понякога мъчителна болка поради недостатъчно рефлексни зони анестезия на гръдния кош и задушаване поради липса на кислород.
Въпреки това е локален анестетик, разработен за тези хирургически интервенции съветски хирург AV Vishnevsky VI Казан, Petrovský, В. Е. Lindberg, В. К. Osipov,
АА Polyantseva позволи тези автори успешно изпълняват операции по гръдни органи, включително хранопровода. В тази връзка, през 1947 г. ние пише, че достойнствата на съветски хирурзи transpleural разработване на методи за операции на хранопровода, не е само при разрешаването на технически проблеми, но също така и способността за преодоляване на остри патофизиологични промени, които настъпват по време на тези операции.
В първия етап на оперативно лечение на рак на хранопровода (1945-1955) при липсата на модерна анестетик оборудване и квалифициран персонал анестезиолози локална анестезия е метод на избор и единственият начин да се извърши радикална хирургия, ако е необходимо. Периодът на десет години от операция за рак на хранопровода често е придружено от тежки усложнения при пациенти както по време на самата операция, а в периода непосредствено след операцията. Най-опасните и сериозните усложнения са действали шок, остра сърдечно-съдова недостатъчност, колапс и остра дихателна недостатъчност със симптоми на напреднал хипоксия.
Всички тези усложнения се считат за "plevropulmonalny шок" и "медиастинума синдром", предотвратяване и премахване на което е много трудно за операционната хирурга. Често тези болестни синдроми е непосредствената причина за смъртта на пациентите по време на операция или в дните след това. Това не е нашата задача тук, за да анализира вижданията относно патогенезата и развитието на оперативната шок по време на тези операции. Те са адекватно изразени в произведенията на руските учени VA Stefadu (Agranenko), PA Куприянов, М. Григориев, Ю Е. Birch LI Krasnoshchekova посветени на превенцията и лечението на шок, когато transplevralnyh операции хранопровода.
През този период, хирургът, от гледна точка на пациента с рак на хранопровода е ограничен в своите действия, защото вниманието му често се разсейва от пожар сигнал "без пулс", "безсъзнание", "няма дишане" и т.н. направени хирургически екип, който да се паузи .. в експлоатация, а понякога отказват радикална хирургия с ясно резектабилни тумори. По този начин се възстановява с редица безнадежден пациенти със злокачествени тумори на хранопровода.
Провеждане на комплексен проектирани мерки антишокова, операция спирка, допълнителни анестезия рефлексни зони не винаги и не всеки пациент е дал положителен ефект. С развитието и задълбочаването на кардиопулмонална разстройства, особено в дългосрочен продължителни операции за разработване на "оперативно шок" често е непосредствената причина за смъртта на пациенти на операционната маса, или в периода непосредствено след операцията.
Ние казваме, че това не за да се включат провала и усложнения по време само с местна упойка и по този начин, сякаш за да омаловажи ролята си в операция за рак на хранопровода. Напротив, по време на периода на проучването и разработването операции transpleural локална анестезия се дава възможност за извършване на хирургично лечение на злокачествени тумори на хранопровода, и да забравите за ролята му не трябва да бъде. Въпреки това, ние трябва трезво и обективно оценка на възможността за локална анестезия в сравнение с модерен ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти и механична вентилация.
Ендотрахеална анестезия с transpleural операции на хранопровода се контролира от сложна контрол и диагностична апаратура, която осигурява анестезиолога с обективна информация за състоянието на жизнените функции на пациента и ако времето позволява да се отстранят нарушенията. За тази цел се използва електроенцефалография, електрокардиография, oksigenometriya, oksigenografiya, капнографията. Редица пациенти с помощта на модерна апарат електрохимичен метод Astrup за определяне на състоянието на равновесие на киселинно-алкална (AI Кабаков и др.).
Оптималната дълбочина на анестезия, контролирано дишане и адекватна белодробна вентилация, пълно възстановяване на загуба на кръв, навременно използване на сърдечно-съдови лекарства за стабилизиране на хемодинамичните показатели, компенсация електролитния баланс - всичко това в отсъствието на брутния хирург манипулация и цялостно изпълнение на всички елементи на операцията са допринесли за гладкото протичане на анестезия и благоприятна в края на следоперативния период.
Независимо от това, ние сме далеч не означава, че проблемът с упойка по време на операции на хранопровода е напълно решен. На дневен ред към днешна дата "д отиват описания на различни усложнения, въпреки че естеството на тяхната промяна, те стават по-малко опасно. Проектиран за своите мерки за превенция.
Още няколко ние ще се съсредоточи върху въпроси от анестезия по време на операции на хранопровода, тъй като тази част е най-малко осветени в появиха през последните няколко години монографии (YE бреза, SI Babichev, Б. Е. Питърсън). Монографиите са широко клиника и диагностика на рак на хранопровода, изборът на операция, хирургически подход, осигурява сравнителна оценка на различни видове анастомози секцията анестезиология заема скромно място.
Подготовка на пациента за анестезия. В момента анестезиолога не може и не трябва да се ограничава само до провеждане на анестезия по време на операция. Ролята на анестезиолога в предоперативна подготовка на пациенти с рак на хранопровода, е толкова очевидно, че е малко вероятно ситуацията може да бъде оспорено, много по-малко отхвърлен. Ако хирургът отговаря за техническото изпълнение и резултатите от неговата дейност като цяло, анестезиолог - за облекчаване на болката и състоянието на живот на физиологичните системи. Той е анестезиолог и хирург не е необходимо да се гарантира поддържането на жизнените функции по време на операция на хранопровода и в първите дни след нея във връзка с това, че преди операцията трябва да има ясна представа
osostoyanii сърдечно-съдовата система, респираторни функции и функционални заболявания на черния дроб, бъбреците и надбъбречните жлези.
В първите дни след получаване на анестезиолог изследва пациента и заедно с лекаря очертава необходимите изследвания. Като правило, определено от външна функция дишане. Ние не сме привърженици на задължителното използване на отделна bronchospirometer при пациенти с рак на хранопровода, което показва необходимостта от по-EV Pechatnikova в монографията си. Според нея, отделно bronchospirometer ви позволява да изберете най-изгодната за хирургически подход на пациента, в зависимост от външното дишане на правото и левия бял дроб. Тази гледна точка ни се струва, посока на жените
1 През последните години, повечето от днешните основни институции организиран специален хирургически интензивно отделение, в което се извършват терапевтични мерки от специално обучен интензивни грижи. В Съветския съюз първият такъв офис е създаден в Института по клинична и експериментална хирургия, начело с акад. Петровски (Ed.).
подкрепени с достатъчно доказателства. Обикновено, тази група от пациенти, няма разлика в показанията на обмена на газ от левия и десния бял дроб. По наше мнение, хирургически подход се определя основно от локализацията на хранопровода, а не отделен bronchospirometer данни.
Пациенти със съмнение за адренокортикална недостатъчност е необходимо да се изясни функционалното състояние на надбъбречните жлези.
От голямо значение трябва да бъде прикрепен към навременно откриване на заболявания, свързани с сърдечно-съдовата система, белите дробове, черния дроб и бъбреците. Данните в литературата и нашите собствени наблюдения убедително показват, че влизането в клиниката, пациентите с рак на хранопровода - е най-вече хората на възраст 50-60 години, дълготърпение езофагеална обструкция, измършавял, обезводнени, с нарушения на белтъчната обмяна, недостиг на електролити, витамини. По-голямата част от пациентите, определени съпътстващи заболявания на сърцето и белите дробове. По този начин, тъй като в първите дни на престоя си в болница, проведени предоперативна подготовка, насочена към компенсиране на нарушени функции.
Трудно е да се предвиди евентуалните нарушения, които изискват обезщетение. Във всеки случай на хирурга и анестезиолога координира обем предоперативна подготовка. Като правило, е необходимо подготовката за анестезия. По този повод, можем да кажем, че предоперативна подготовка не винаги ни спаси от усложнения по време на операция, но неуспехът да провежда обучение допринася за развитието на последните.
С цел предотвратяване на следоперативни белодробни усложнения е препоръчително в предоперативния период да преподава пациенти дихателни упражнения, те обикновено са готови да направят.
Премедикация. Лекарственият препарат на пациентите за обща анестезия, така наречения предварително медикамента, за първи път е въведен от Клод Бернар, когато той предложи да се въведе морфин преди анестезия. В Русия, идеята въведена Г. Moll, публикувани наблюденията си през 1876 г. Идеята на Лекарственият препарат на пациентите за обща анестезия остава непоклатим принцип на съвременната анестезиология.
Когато операцията за злокачествени тумори на хранопровода, продължителността и травма, които са добре известни, премедикация е първата връзка в общата верига от действия за облекчаване на болката. Чрез правилно проведено обучение по медицина зависи до голяма степен по време на анестезия и устойчивост на пациента да хирургична травма.
Най-честата предписание смес: премедикация в клиниката е следното: 2 мл 2% разтвор на промедол, 2 мл от 2% разтвор на дифенхидрамин, 1 мл от 0.1% разтвор на атропин а.
Сместа се изтегля в спринцовка и се прилага на пациент интрамускулно 30-40 минути преди анестезия. След приложение на пациенти фармакологични смес идва обща летаргия, сънливост, която може да се движи в медицински сън. Ukazannoesostoyanie фон е благоприятно да започне всеки тип анестезия, включително ендотрахеална анестезия, независимо от това дали ще narkoz- азотен оксид, етер или комбинирани. Пациентите с операционни транспортирани на носилка.
Въвеждането на анестезия. Като се има предвид дължината и обема на сделките, както и позицията на пациента на операционната маса на едната си страна, ние започваме с анестезия venesection. За да се избегне запушване на системата се въвежда във вена пластмасов катетър, който се движи в вена 2-3 см и фиксиран към него лигатура. Това осигурява надеждността на системата за интравенозно вливане, която е от съществено значение по време на операция и в непосредствена постоперативния период.
За индуциране на анестезия използват различни лекарства: натриев тиопентал, пентотал, intranarcon, baytinal, kemital, hexenal и т.н. В последните 5 години за индуциране на анестезия, се използват само 1% натриев тиопентал или hexenal, т.е. разтвори с ниска концентрация ....
Индуциране на анестезия, последвано от свързване насищане с кислород на пациента с помощта на маска устройство. Дълбочината на анестезия се изпраща към стъпка IIII -III2. Като цяло, този процент е от 30 до 50% от барбитурат разтвор СО1, т. Е. 300-500 мг. Достатъчна дълбочина на индуциране на анестезия е от съществено значение за плавен преход и интубация за големи narkotiziruyuschee средства (азотен оксид, етерни или халотан). При достигане на оптималната дълбочина на барбитуровата анестезия на интравенозно приложен 80-120 мг деполяризиращ мускулен релаксант тип действие (listenon, miorelaksin). След 30-40 секунди мускулна релаксация идва с дишането (апнея mioparalitichesky) .Metodika конвенционалния интубация в клиника, но със задължителни локална анестезия внимателно, извършващи вокална площ кабел 1% разтвор на тетракаин. Ние стриктно прилагаме този метод, тъй като предварително отнемане рефлексите на областта на ларинкса и гласните струни сигурно предотвратява различни видове усложнения рефлекс произход - ларингоспазъм, бронхоспазъм, ритъмни нарушения и други.
Както и в повечето болници на Съветския съюз, ние се прилага само комбинираните видове анестезия. През последните 10 години ние напълно изоставени "mononarkoza" (последно през целия период на експлоатация се поддържа само от един означава наркотично - етер, азотен оксид, халотан, циклопропан). Радикална операция за рак на хранопровода, особено с налагането на интраплевралното анастомоза, като правило, дълго - 3-4 часа, а понякога и повече. Устойчиво поддържат адекватна дълбочина на анестезия (IIII-ШЬ) само етер или халотан изглежда по-опасна поради появата на токсични ефекти от паренхимните органи, на централната нервна система и сърдечния мускул.
Както показва опитът на такава упойка, азотен оксид, без комбинация с друг по-силен анестетик (етер, халотан, циклопропан) "е гарантирано, че всички изисквания за модерна упойка по време на операции в този вид на пациентите. Продължителен апнея, които наблюдаваме по-често след радикална операция на хранопровода за рак, анестезия се поддържа само когато азотен окис. Поток деполяризационните релаксанти в тези случаи са достигнали 2000- 2500 мг.
Това обстоятелство и редица други недостатъци анестезия: чист азотен оксид довело до крайния прехода към така наречените комбинирани видове анестезия.
Най-често се използва комбинация от азотен оксид и етер или халотан. Опит в използването на тези видове анестезия ви позволява да определено говори в полза на халотан. Неговите предимства в споменатия профил операции се свеждат до бързо начало на лекарствен ефект, липса на дразнещ ефект върху дихателните пътища при пациенти в близко postanesthetic период (намалено хиперсекреция трахео-бронхиална дърво), изразено бронходилататор ефект, който до голяма степен предотвратява появата на бронхоспазъм и ателектаза рефлекс генезис. При използване на халотан брой белодробни усложнения (постоперативен пневмония) намалява. Сред предимствата на лесно боравене се отнася дълбочина халотан в зависимост от етапа на операцията и степента на traumatization рефлексии зони на гръдната кухина. Тази функция е свързана с халотан имот бързо насищане на тялото, и след прекратяване на подаването му, бързо се екскретира от организма чрез дихателните пътища.
Когато операциите на хранопровода, ние са склонни да използват само dvuprosvetnymi интубация епруветки тип "Carlens" т. Е. се извършва ендотрахеална интубация анестезия с отделен бронхите. Тази техника има няколко предимства в сравнение с конвенционалните. Те са, както следва: веднага след торакотомия и отваряне на плевралната кухина, но искане на хирурга и в зависимост от конкретния случай може да се изключи напълно от акта на механична вентилация на страната на хирургичната подход. След 3-5 минути лесно сривове (kollabiruetsya) и спира обмен газ и кръвообращението. Тази техника предотвратява развитието на така наречените артерио-венозна отклонена. Последният, в по-голяма или по-малка степен, винаги има светлина в nekollabirovannom поради изключване на белодробния паренхим на акта вентилация поради компресия на нея тампони инструменти инфлексна главен бронх по време на прибиране на светлина от хирургичното поле и по други причини.
Unplugged и kollabirovannoe на страната на хирургичната подход лесно да се "освободи" плевралната кухина. Това значително улеснява достъпа до гръдния хранопровода, туморът е опростена избор, анастомоза, особено на аортната дъга, или над него. В конвенционален единичен лумен ендотрахеална тръба светлина е подвижна, свива и смачква в процеса на дишането, което прави трудно действия като хирург в разпределението на тумора, и в анастомоза.
Следователно, отделни dvuprosvetnymi интубация епруветки тип "Carlens" позволява анестезиологът да изпълнява ендотрахеална анестезия с контролирана вентилация от страна на хирургическата подход.
В зависимост от етапа на операцията, както и състоянието на пациента може да бъде лесно и бързо разширяващ се включи акт вентилация и обмен на газ функции. Изключване на белия дроб вентилация на инструмента и остра kollabirovanie лесно достъпни и се извършва със специален съединител-адаптер, предназначени за dvuprosvetnyh тръби. Срок блокирането на белия дроб вентилация на акта се определя от условията, които се развиват по време на работа, както и състоянието на обмена на пациент газ. Според нашите данни, при transpleural достъп, когато го изключвате и общо kollabirovanii една светлина винаги изглежда в състояние да поддържа обмен на газ на нивото на параметрите, които са подходящи от гледна точка на осигуряване на пълно насищане на кръвта с кислород и отстраняване на въглеродния диоксид. Продължителност "един-бял дроб" в нашите наблюдения анестезия е от 1 до 4 часа.
Почти през последните години, ние се придържаме към следващата среща на операцията за рак на хранопровода. Веднага след торакотомия и идентифициране на тумор оперативност светлина на разстояние от вентилация и действа напълно kollabiruetsya. По време на цялата операция се извършва с една белодробна анестезия. Само в края на плевралната кухина и белия дроб се изправи отново включена в Закона за въздух. С предоставянето на безплатен кръст изглаждане на белия дроб бронхите обикновено се извършва лесно. Ако дихателните пътища kollabirovannogo на белия дроб се натрупва тайна последния свободно пълнене изсмукване чрез катетър, проведено директно в бронхите откачени на белите дробове.
Изпълнение ендотрахеална анестезия с отделен интубация и "управление" разпадането на белия дроб от страна на хирургическата подход при операции за рак на хранопровода, ние контролиран обмен газ, хемодинамика, алкално-киселинното равновесие и дълбочина на обективни тестове анестезия: оксиметрия, капнография, електрокардиография, електроенцефалография, алкална Indicator Определяне -kislotnogo баланс използване Astrup апарат.
Изследванията показват, че при пациенти с неусложнена хода на операцията, адекватно и своевременно обезщетение за загуба на кръв ендотрахеална анестезия с контролирана вентилация на страната на хирургичната подход дава възможност за адекватна замяна на газ, хемодинамично изпълнение стабилност, поддържане на здравословно алкално-киселинното равновесие.
В следоперативния период за задържане на светлина в разгънато състояние два дренажа поставен в плевралната кухина: през втората междуребрие в предната част за премахване на въздушни и диафрагмална синусов за отстраняване на плеврален излив. И двете са свързани към изтичане на вода, за да смучат Дозиране активна аспирация. В конвенционален следоперативен период и пълно разширение, белодробни дренажи се отстраняват след 2 дни. По-късно отстраняване на плеврален излив, ако тя се натрупва периодичната пункция на плевралната кухина.
През следващите дни на следоперативния период преди анестезия услуга (реанимация) са две от най-важните задачи: предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания и предотвратяване на усложнения в дихателната система. По отношение на хирургични усложнения като анастомозна конци недостатъчност и свързаните медиастинит и плеврит, последните обикновено се развива 5-9-ия ден, а дори и по-късно. Тези така наречени късни усложнения са обект на специален анализ в този раздел, не са обхванати.
За предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания при пациенти в следоперативен период, ние прилагаме: интравенозно инжектиране на 40% разтвор на глюкоза с Korglikon (или strofantinom 0,25-0,5 мл) 1-2 пъти на ден, 50-75 мг хидрокортизон 3- 4 пъти интрамускулно, витамини (Bi, СБ, с), АТР, сърдечни конвенционални средства (камфор, kordiamin), капково poliglyukina комбинира с вазопресорна: норадреналин, mezatonomg ефедрин.
Натрупаният опит на клиниката на следоперативния период при пациенти след радикални операции, извършвани за рак на хранопровода ни позволява да кажем, че сърдечната недостатъчност като независима водеща усложнение е сравнително рядко. По принцип, това се е развила при изтощени, недохранените и при възрастните пациенти, които преди операцията трябваше значими свързани с промени в сърдечно-съдовата система и дихателната система.
В началото на следоперативния период, най-често се развива на симптомите за сърдечна и заболявания, свързани с усложнения от страна на дихателната система: постоперативна пневмония, ателектаза и обструктивна рефлекс произход. Причините за това са много: обширна травма и медиастинални nervnoreflektornyh връзки, нарушение дренажна функция на бронхите с развитието на бронхиална обструкция поради натрупване на секрети в трахеобронхиалното дърво и др.
Проблемът за предотвратяване на белодробни усложнения в ранния следоперативен период, по наше мнение, е от първостепенно значение в операция за рак на хранопровода. Това е още по-важно, тъй като често е причина за смъртта е белодробни усложнения са (особено при липса на усложнения при хирургични - разлики анастомозна конци, медиастинит развитие, плеврит, и т.н. ...).
За да се предотвратят усложнения в дихателната система и предотвратяване на респираторен дистрес в клиниката е разработила набор от мерки, които ние стриктно се придържат към следоперативния период. Всички пациенти в първите 2-3 дни след радикално операции, извършвани на хранопровода систематично даден азотен оксид заедно с кислород (1: 1). Analgezivny "анестезия" се използва няколко пъти през деня, а понякога и за 1-2 дни с кратки интервали, необходими за разглеждане на пациента и да извършват определени процедури. Използването на азотен оксид за терапевтични цели по този начин облекчаване на болката. В това отношение, по-добре поносим кашлица шок, подобряване на дихателната функция, дренажната функция на бронхите, се стабилизират параметрите на обмен газ и кръвоносната функция. Понякога тези дейности не са достатъчно ефективни, и пациенти развиват белодробни усложнения - ателектаза обструктивна произход. В тези случаи е необходимо да се разшири обхвата на терапевтични мерки, преди да кандидатствате trahealnoi стимулация с reintubation, трахеостомия наслагване, извършване на медико-саниране бронхоскопия. При напреднал дихателна недостатъчност е бавен хардуер вентилация респиратор чрез обемен принцип на работа (PO-3, IDA-2). Апаратура вентилация извършва чрез наложена по-рано трахеостомия. Тя изисква специалистите надзор за синхронизация с дишането на операция на пациент респиратор. За успешен индивидуален следоперативен лечение на пациента изисква близък контакт между хирург и анестезиолог (реанимация) и професионално единство в разбирането на патофизиологичните промени, които неизбежно се появяват от пациентите с рак на хранопровода, по време и след операцията.