Разглеждане на жлъчните пътища по време на повтарящи се операции - хирургично коремна изпит

Повторна намеса на жлъчните пътища като цяло е един от най-трудните предизвикателства за хирурга. Имаме предвид неотдавнашната намеса повторно, когато непрекъснато шев обвивка на червата, дебелото черво или дванадесетопръстника покривка в района, както и морфологични промени, причинени от предишната операция (обикновено липсата на жлъчния мехур), лишават ни от възможните насоки.
За да се получи достъп до необходимост от намаляване на всички шева и възстановяване subhepatic пространство с помощта на останалите референтни точки и се отправят към елементите на черния дроб, като най-краткия път целта. За да се идентифицира първия ориентир - вентралната чернодробна ръб - да се намери равнина разцепване е Glisson капсула, минаваща през съвместно поле, а не чрез дебелината на сраствания, избягване на наранявания паренхим. На първо място, ние сме освобождаване жлеза и на дебелото черво, след дванадесетопръстника, кондензиран, като правило, с леглото на жлъчката и черния дроб порта.
За да направи по-лесно да се намери равнината на дисекция и да се избегне увреждане на черния дроб, от една страна, или на дебелото черво и дванадесетопръстника - от друга страна, трябва да започнете да сноп сраствания може странично, защото има по-хлабав. Затова Дисекция започва от чернодробна ъгъла на дебелото черво, което трябва да отлага опашната и медийната. Дисекция се извършва в медиална посока постепенно до нивото на кръглата лигамент (важен ориентир), които винаги могат да бъдат признати дори когато тя е била срязана на първата намеса. Необходимо е да се удвои вниманието, когато се срещаме кратко дебел шев маскиране обикновено се изръси фистула или жлъчните пътища.
След отвличането от дебелото и дуоденални язви, ние ще възстановим subhepatic пространство остава признае gepatoholedoh. За това ние използваме в зависимост от обстоятелствата на различните забележителности: жлъчния мехур (ако той не е бил отстранен по време на предишната намеса) - кистозна пън protoka- fistulous отваряне, което можем да kateterizovali в началото на полиетиленова тръба намеса и през тази тръба направена fistulografiyu- жлъчния канал, удължен над стеноза (този канал може да бъде идентифициран с помощта на пункция и да изясни топография от холангиография).
Ако не се намери някой от тези насоки, е необходимо да се следват хода на чернодробната артерия, която пулсация, винаги можем да се чувствам, дори и когато един куп проникнали. Общата жлъчния канал се намират в една и съща равнина, където чернодробната артерия, странично от него и в десния край на сухожилие. За да направите това, освобождаване и достъп до дупката Vipslova обикновено снаждане закриване.
По този начин, ние бяхме в състояние да признае общия жлъчен канал в 124 от 127 случаи на повторни процедури, без никакви сериозни усложнения. Само в 3 случаите, когато общата жлъчните пътища множество реоперации, необходимо holaigiografii е напълно унищожени и се извършват с помощта на разпознаване трансхепатална пункция
пън останалата както чернодробно канали съединение. Веднъж изолирана дроб лесно ще разберете разширен канал, особено ако директна пункция в страничните зони, прилежащи към портата, където голяма чернодробна канал клон. Ние никога не трябва да разчита на пълната определеното дебелото черво и дванадесетопръстника по метода на Lahey и Pirtek.
След признаването на общия жлъчен канал е за предпочитане преди всичко да се направи индикативна холангиография. Ако продължим да намали крайната част на общия жлъчен канал без holangiograficheskih данни на пациента може да бъде подложен на ненужни рискове, тъй като понякога единственият сегмент от своята черепна използва при прилагането на жлъчно-digestivnogo анастомоза (вж. "Посттравматични стенози", стр. 212).
В редки случаи, интрахепатална litiaza или по-висока стеноза, когато на вратата се деформира сложни adnations, ние можем да се възползват от достъп до кръстовището на чернодробните канали, използвани в изключителни случаи: равнината на средната слота (Couinaud, Champeau) - премахване на квадратен част (Champeau) - разрез на портата (Knerr - Couinaud).
Б. Патологичните Фактори

Аномалии

В операция на жлъчните пътища, при което инспекция особено необходими забележителности, аномалии са значителни. Вариантите, описани в книгите по анатомия и детска хирургия или посочени в насоките за техниката на операцията, са многобройни. В тази глава ще се спрем само на някои от тях, които, по наше мнение, представляват специални проблеми на диагностиката, тактики и технологии.
От тази гледна точка, трябва да се отбележи, че вродени атрезия обикновено се открива клинично, че е много по-лесно да се признае по време на операцията. Единственото предизвикателство преди теста - намерете дължината на общия жлъчен канал ", достатъчно голям, за да наложи анастомоза технически приемлив, което ще докладва на интрахепаталните жлъчни пътища." Тази задача е подобна на предизвикателството, когато белег стеноза gepatoholedoha, към който ще се върнем.
Аномалии nesimptomatichnye или причиняват само незначително нарушение (оттук им хирург очаква) са постоянен източник на усложнения и съмнения на диагноза по време на операция.
Аномалии на жлъчния мехур. Агенезия и ектопия на жлъчния мехур е много рядко, но когато те не съществуват, може да въведе в заблуждение на хирурга, който не намериха тялото на негово място. При тези обстоятелства, в търсенето на балон трябва да се използва като отправна точка на общия жлъчен protok- но има моменти, когато по време на последната твърде необичайни и не могат да бъдат разпознати.
Наблюдение 27. MS пациент, на 54 години, е приет в хирургично клиника на болницата "Funden" с предполагаем диагностика на тумори на черния дроб. Тези негативни холангиография, въпреки че дванадесетопръстника интубация появява жлъчна А, В и С skepnirovanie черния дроб и лапароскопия показват умерено повишени чернодробни без идентифициране на тумор: VSH-70/110.
Намесата на черния дроб е равномерно увеличи, но не намери тумор. Продължавайки разглеждането, ние не намерихме на жлъчния мехур или устието на кистозна канал. Опитвайки се да се съсредоточи върху общия жлъчен канал, ние открихме, на предполагаемото място на чернодробна стволови синтез, в която плътността едва ли признае пулса на артериите (черния дроб?). Малък обвивка на червата малък размер е тясно свързана към стената на гръбначен, и ние не може да проникне в дупката Уинслоу. Не са открити други аномалии.
Чернодробна биопсия. Свръзки стена.
След лечение на рани повторение интравенозно холангиография с индуцирането на спазъм на сфинктера на Оди се използва морфин. Жлъчния мехур е в черния дроб, дъното се простира извън изпъкнала повърхност, която в това ниво е сагитален слот (фиг. 19). Пневмоперитонеум също показва, че долната част на балона, съседен на диафрагмата. Ние открихме, че няма индикация за повторна интервенция. След 5 години, състоянието на пациента е задоволително.
Диагнозата на агенезия или извънматочна жлъчен мехур, изнесена по време на операцията, не може да се потвърди, ако ние нямаме холангиография данни, защото в противен случай рискуваме да губим от поглед на балона намира ОК, но покрит със слой от черен дроб parenhimy- такъв балон може да бъде мястото, развитието на патологичния процес.
По-лесно е да се открият други аномалии: подвижна балон с було (при усукване) - коляновия балон, двойни, двустранен или дивертикули.
Фиг. 19. Чернодробната жлъчния мехур (интравенозно холангиография).

В тези случаи, след като признават аномалии повдига и въпроса за определянето на индикациите за холецистектомия. В различни случаи, различни решения, но като цяло, когато е необходимо да се вземат предвид следните ръководни фактори: 1) аномалиите на жлъчния мехур не е непременно причина за патологична sostoyaniya- 2) патологично състояние се определя обикновено не морфологична анормалност в себе си, и тези усложнения, което насърчава ( застой, инфекция, litiaz) - 3), ролята на аномалии в страданието на пациента не трябва да се съди само по морфологични критерии, те трябва да бъдат в съответствие с клиничните данни и данните на специални методи на разследване ,

Както за двусемеделни мехурчета, опитът показва, че застоя на жлъчна на дъното на джоба е ключов елемент при определяне на възпаление litiaz и появата на клинични прояви.

Фиг. 20. Long кистозна канал с ненормално имплантиране на медиалната повърхност на черния канал (холангиография по време на операция).
Фиг. 21. Long кистозна канал, чернодробна канал свързване към пространството retroduodenalnom (холангиография по време на операция)
Аномалии на кистозна канал. Агенезия е много рядко, но все още са относително чести отклонения от нормалния размер, позиция или вливането на choledoch, признаване на което е важно за диагностика и профилактика на някои технически грешки.
Роля на стеноза или завои в образуването на възпаление на кистозна канал (механична форма описано Schmieden, Berg и Роуд) сега са признати от всички. Когато кистозна канал е в областта на възпалително склероза, терапевтично лечение вече не може да се осигури ефект и единственото решение е холецистектомия.
В случай на продължително кистозна канал с ненормално имплантиране на курса или изследване не може да даде желаната информация.
(. Фигура 20) Ако кистозна тръбата заобикаля гръбната чернодробна канал и се имплантира в медиална повърхност, и ние не сме наясно с това, че може да има две грешки: или да отидем заедно на кистозна канал и рискувате да наранява choledoch и кръвоносните съдове на черния дроб портата или отрязани поток в предполагаемото връзката с чернодробна канал (на страничен ръб на последния), оставяйки твърде дълго пън.
Фиг. 22. кистозна разширяване интрахепатална жлъчните пътища (холангиография по време на операцията).

Тези грешки могат да възникнат в относително чести случаи на дълго кистозна шахта, която се спуска, заобиколен от клетъчната обвивка, се свързва с общата чернодробна канал много по-далеч, отколкото предполага тяхната очевидна връзка (фиг. 21).
Често има отклонения от нормалното анатомията на района и на риска от необходимостта да ни позволяват да се говори за признаване по време на инспекцията връзка кистозна и чернодробни канали и Budde триъгълник (на кистозна канал, чернодробна канал, опашния край на черния дроб). За тази цел, често прибягват до дисекция и частично прибрана вентралната листа на перитонеума на кръстовището на чернодробни и кистозни увреждания, когато protokov- (аденопатия, кистозна канал камък) предотвратени ни разумно да срежете на нивото на фунията, за премахване на запушване на кистозна канал и производство на инструментална и holangiograficheskoe изпит канал кухина. В съответствие с констатациите решим какво да правим с останалата пъна.

Фиг. 23. Изпълненията слети чернодробни канали и тяхната честота (за Couinaud),
1 - paramedian protok- 2 - страничен protok- 3 - наляво чернодробно канал (F, G - насипно тип).
Аномалии gepatoholedoha. Холангиография извършва по време на операцията, - единственият метод, чрез който могат да се идентифицират някои аномалии интрахепатална жлъчните пътища, като например кистозна разширение (Фигура 22). Тази аномалия понякога могат да бъдат лекувани чрез операция.
-Голямо практическо значение са съединения аномалии чернодробни проводи, по-специално за тактика и техники, насочени хепатектомия определяне litiaza, стенози и дори производство холецистектомия, особено за предотвратяване на усложнения. Въпреки, че сега е добре запозната с много опции и честотата на тези аномалии (фиг. 23), на практика е трудно да се знае кои от тях са от значение за делото. Дисекция и дисекция на черния дроб порта може да осигури тази информация, но с цената на значителни трудности, свързани с патологични промени (склероза, хипертрофични лимфни възли) и множество съдови лезии, които лесно се повреждат. Следователно холангиография по време на операция е най-добрият метод, който позволява никакъв риск се определи местоположението на жлъчните пътища при портата.
Тъй като ние не може да обхване всички огромното разнообразие на комбинирани аномалии на чернодробните канали, ние се ограничаваме до няколко примери от нашия опит, за да се подчертае колко е важно да ги знае.

Фиг. 24. Anomaliynaya имплантиране кистозна канал в правилната чернодробна канал (холангиография по време на операция).

Фиг. 24 показва ненормално имплантирането на кистозна канал в правилната чернодробна канал. Рискът от ретроградна холецистектомия е лесно да се предвиди. Що се отнася до опашния край аномалии, те са намалени почти до високо или ниско имплантиране, които споменахме в главата на дванадесетопръстника. Припомняме, тук, че високата имплантиране трябва да знаете, за да се избегнат някои от усложненията на стомашно-чревната резекция и ниско имплантация (в D3) резултати в проучване недостатъци папила евентуално ненужни duodenotomii прави на D2 (виж гл. VIII «дванадесетопръстника Survey" стр. 108).
Преди да завърша тази част, тя също трябва да напомня за възможността за вродени кистозна gepatoholedoha експанзия, която е сегментна аномалия на жлъчните пътища. трябва да подозирате, че тази аномалия, когато откриваме кисти svyazki-, защото, ако го игнорирате, ние рискуваме да вреди на един от елементите на черния дроб портата. Външен преглед и пункция, последван от холангиография, ще ни помогне да се изясни вида на анатомичен канал (вретено, торбичка, сегментна или общо) и състоянието на стените - за момент, че можем да се ръководи при избора на тактика (частично или пълно изрязване).
Аномалии на целевите съдовете на черния дроб. Аномалии на чернодробната артерия отдавна изучават Рио Bianco, класически схеми, които са възпроизведени в трактатите по анатомия и хирургия техники. Ако докоснете най-често срещаните аномалии, ние си спомняме, че на левия клон на чернодробната артерия може да се отклони от дясната стомашна артерия. В този случай, тя може да бъде свързана по време на резекция стомашно-чревната, които водят до съответните промени в левия лоб на черния дроб.
Много често (22% от случаите, Rio Bianco), чернодробна артерия се простира по вентралната повърхност на общия жлъчен канал, и в тези случаи може да се крекинг време choledochotomy. Най-лесният начин да се признае тази аномалия е да се определи местоположението на чернодробната артерия чрез визуална инспекция и палпация.
Следва да се припомни, че правилният клон на чернодробната артерия може да излиза извън класическия триъгълник Budde. С цел да се избегне нараняване на сърцето е необходимо да се определи неговата палпация, което е възможно, дори и в случай на очевидна възпаление и чернодробна сухожилие.