Разглеждане на жлъчните пътища - хирургична коремна изпит

Глава XI
Изследване на жлъчните пътища
Въпреки факта, че с цел да систематизира екстрачернодробен жлъчните пътища разделена на дивертикулит единица (играе ролята на временен резервоар) и gepatoholedoh (хвърля жлъчен на дванадесетопръстника), от гледна точка на патофизиологията, те са едно цяло. Тази взаимозависимост и единство на доказване по отношение на дискинезия патология, причинени от сега разгледаме несъответствието на функциите на всички органи, които имат сфинктер, сфинктера на Оди възпаление, което придружава камъни в жлъчката, миграцията на камъни от жлъчния мехур и жлъчните пътища интрахепаталните в choledoch.
От друга страна, изследването трябва да покрива напълно жлъчните пътища с черния дроб, панкреаса и дванадесетопръстника, независимо от сегмента, където болестта е видно.
А. Възможности и техниките на анкетиране                                         
Diverticular единица и общата жлъчния канал, разположен в различни равнини, неравномерно разположение за проверка.

жлъчен мехур

жлъчния мехур е близо до вентралната повърхност на корема и може да се премества в оперативната рана едновременно с чернодробна ръб. Чрез визуална инспекция и палпиране определяме обема на балон, формата, цвета, обикновено розови или синкави стени гъвкавостта и да разберете дали има камъни в него.
В случай periholetsistita или когато повечето от балона потопен в паренхима, трябва първо да намали шев с дебелото черво и дванадесетопръстника или частично отделно от леглото на черния дроб. Когато многократно са се намесвали особено сложен синтез често причиняват трудности и проблеми, които са изложени в отделна глава.
Като допълнителен метод за изследване трябва ръчно изпразване на пункция на пикочния мехур, диагностика и holetsistografii cholecystendysis.
Ръководство за изпразване на пикочния мехур се използва за проверка на функционалното състояние на стената на тръбата и кистозна кръста представлява метод несъвършен проверка, тъй като жлъчния мехур на пациента, управлявана гладно е атопичен. Везикулозен стаза и вариант (понижен тонус или хипертоничен) точно открива чрез rentgenomanometrii.
Пробиването на жлъчния мехур се прави в областта на дъното на тънка игла, така че лесно можете да затворите отвора пункция, когато тялото трябва да се поддържа. От стената на жлъчния мехур, а понякога и много тънки конците с нажежаема жичка може да проникне през тях, някои хирурзи предпочитат да вкарайте иглата през чернодробния паренхим. Тази техника изглежда е по-трудно, особено когато на жлъчния мехур е малък по размер. Ако дупката е внимателно зашива (атравматична игла), освен ако не е пречка, която може да доведе до жлъчен застой, а в края на интервенцията е оставен обструктивна отводняване, пункция на жлъчния мехур е безвреден метод.
Пробиви на жлъчния мехур, за да се определи качеството на жлъчката (гной, бяла жлъчка, кръв, gidaticheskaya течност), за провеждане на бактериологичен тест (подготовка, озеленяване) - ако балонът се разтяга и палпация на жлъчката е трудно, частично изпразване чрез пункция ни помага да вникне дребни камъни и улеснява дисекция.
Холангиография и манометрия по време на операция трябва да бъде, по наше мнение, рядко се използва за изследване на жлъчния мехур (възпаление на жлъчните пътища, интрахепатална жлъчния мехур, по индиректен начин за идентифициране на общия жлъчен канал), като тялото може да е добре да бъде разгледан от инспекция и палпация.
Cholecystendysis твърде рядко е посочено, най-вече в случаите, когато външното проучване по време на впечатление за наличието на болестта, което ние не можем да се изясни палпация (тумори в ранен стадий, holetsistozy). Спомнете си колко е важно дисекция и инспекция изрязват жлъчния мехур помощник вече по време на интервенцията. Това изследване може да ни даде гъвкав информация: идентификация на началните етапи на тумори, неразпознати за външно obsledovanii- идентифицира лезии на лигавицата ( "ягода балон") - Идентифициране на инфекцията, която не може да расте в жлъчката, но е в стената на пикочния мехур, като се вземе част от стената на пикочния мехур и последващото му бактериологично изследване на научните изследвания се съдържа в камъните жлъчния мехур.
Според изследване на Aschoff, потвърдени от съвременни автори (Мадън и др., 1968), по вид на камъни може да се определи техния произход и etiopato- генетични условия за тяхното развитие, а също така до известна степен се измери терапевтичните ефекти (множество камъни, фасетиран, жълто-кафяв, когато се наблюдават заразени жлъчна routes- единична яйцевидни камък choledoch е следствие на застой на жлъчката резултат от възпаление на сфинктера на Оди, и т. д.). разтваряне на пробата във въздуха може да показва възможни шансове за лечение "забравени камъни" от метод Pribram. В момента, тези данни са от по-малко значение, тъй като по-добрите възможности изпит по време на операция. Що се отнася до метод за Pribram, терапевтичният ефект се основава, както изглежда, не главно на разтварянето на камъни.
И накрая, ние се напомни, че в рамките на разглеждането на жлъчния мехур трябва да не забравяйте да въведете правилното идентифициране на наглостта на триъгълника - черния дроб, общия жлъчен канал, кистозна канал ", операция на жлъчните пътища ключ» - (Gosset). Този район е и център на рефлексогенни жлъчните кинетика и е от особено значение при диагностицирането на дискинезия, към който ще се върнем.

GEPATOHOLEDOH

Видео: САЩ жлъчните пътища

Gepatoholedoh много по-трудно да се проучване. Тя е малка по размер, се намира дълбоко, заобиколен или покрити формации на рани, което представлява сериозна опасност, понякога маскирани с увеличени лимфни възли или възпалена и оточни hepatoduodenal сухожилие. gepatoholedoha изпит се състои от следните последователни etapov-
а) Признаване на канала. Обикновено, достъп до nadduodenalnoy на тръбата е сравнително лесно, ако за да се покаже на бъбреците, черния дроб мащабиране черепната и каудално дванадесетопръстника. Choledoch притежава свободен ръб hepatoduodenal лигамент намира вентралното латерално порталната вена и чернодробната артерия и се покрива със слой от свободно съединителната тъкан и перитонеума. При пациенти със затлъстяване, особено в случаи на възпаление и подуване на откриване на черния дроб порта област е трудно. В тези случаи, ние използваме две забележителности: кистозна въздуховоди и чернодробна артерия на пулсации.
Ако, обаче, ние нямаме гаранция, че наблюдаваното формирането на общ жлъчен канал, в краен случай, ние се прибегне до пункция. Пункционна игла, за да се направи кратък, къса подстрижка. Ако жлъчката не се аспирира, е необходимо да се провери дали има грешка (фалшиво отрицателен пункция): замърсени гъста zhelch- gidatichesky балон, запечатване на откриването igly- край на иглата се заби в отсрещната стена на общия жлъчен канал или в стена чрез който да се вкара иглата. Ако иглата влиза в жлъчката и кръвта, това означава, че върхът й е проникнала в лумена на порталната вена и необходимостта от отстраняване на няколко милиметра (тази вина остава без последствия).
Ако иглата е проникнала в лумена (жлъчка в спринцовката), можете да използвате тази възможност за събиране на жлъчен tsitobakteriologicheskogo целите на научни изследвания или за администрирането на контрастни вещества за целите на холангиография време на операция.
Ако ние вярваме, че няма доказателства, които да choledochotomy трябва внимателно да зашие дупка, останала след оттеглянето на иглата, тъй като канал стената общия жлъчен обикновено е тънка и крехка, "облагодетелстване разкъсване и слаб способността на белези." Използваме игла атравматична и винаги произвеждат обструктивна дренаж, както забелязах, понякога умерен жлъчката изтичане след диагностична пункция.
Що се отнася до останалите сегменти на общата жлъчния канал, тогава достъп и разпознаване по-трудно, и са необходими допълнителни методи. За общия жлъчен канал, който се намира зад панкреаса и папила необходимо duodeno-панкреаса мобилизирането и duodenotomiya (вж. "Проучването на дванадесетопръстника"). В общия жлъчен канал и чернодробен канали могат да бъдат проверени от палпация, имайки предвид, че условията за това не винаги са едни и същи и са до голяма степен зависят от дълбочината на портата на черния дроб и регионална аденопатия. Ако това е направено преди choledochotomy, металната сонда ще служи за ориентацията на палпация в областта на врата, богати съдови лезии, и топография поради жлъчния канал, който е добре известен. В специални случаи, достъп до чернодробно канал или точката на сближаване може да се получи чрез прибиране на порта (Couinaud и Knerr) или чрез дисекция на чернодробния паренхим в основната равнина на отвора на споменатата глава изследване на черния дроб (вж. Фиг. 17).
По отношение на интрахепаталните жлъчни пътища, те могат да бъдат разпознати само от холангиография извършва по време на операция, или чрез дисекция на паренхима.
б) Извън инспекция. В зависимост от различните условия gepatoholedoha топографско проучване може да бъде повече или по-малко трудно. Най-благоприятни условия за разглеждане на общия жлъчен канал е nadduodenalny отдел. В процеса на проверка се определя от нейния диаметър (обикновено тя има от 5 до 8 мм). Общата жлъчните пътища има характерен синкав цвят на повърхността на кръвоносните съдове преминават. Хирург, който стои отдясно на пациента, палпация на общия жлъчен канал е най-удобният позицията на Кохер (с лявата си ръка, с гръб към главата на пациента) или, ако той стои от лявата страна на пациента. Палпира choledoch показалеца въведена в Winslow отвор и палеца пуснат на вентралната повърхност лигамент. Плъзгащ движение по посока на черепната-опашен от черния дроб на дванадесетопръстника порта ръб, ние ще се опита да определи стените на промени или присъствието на камъни в лумена.
Когато инфилтрация сухожилие възпрепятства канал признаване може да се ръководи от палпация но пулсиращ чернодробна артерия, а вероятно сондата въведен в канала.
След duodeno-панкреаса мобилизация изследва дорзалната стена на крайната част на общия жлъчен канал за точката, където тя пада в паренхима на панкреаса.
Както споменахме, най-трудно да се изследват жлъчните канали в черния дроб порта защото палпация се извършва чрез различни съдови лезии и мрежата често хипертрофирани лимфни възли. Въпреки това, ние трябва да се опитаме да разберем проводите на тази област, тъй като те често са наблюдавани движещи се камъни, които могат лесно да бъдат преместени.
в) вътрешен изпит. Има много подходи и методи за изследване интракавитарна gepatoholedoha, и всеки един от тях има своите предимства, недостатъци, както и някои указания, които трябва да бъдат правилно претеглят.
Холангиография време на операция. Преди всичко трябва да кажа, че има фундаментални различия в мненията между привържениците на проучването от холангиография и поддръжници на класическа инструментална и палпация, които смятат, че този метод напълно достатъчно. Въпреки че и двамата все още не са дошли по време на дебатите на консенсус, ние вярваме, че тези различия имат само теоретична стойност, тъй като на практика, ние можем да използваме комбинация от показанията и на двата метода. Основното нещо е да се прилагат най-подходящи за тези методи казус трябва търпение и опит, необходими за правилното тълкуване на данните.
Както вече посочих, ние не прибягват систематично към холангиография "Сензор за откриване", и го прилага само в случаите, когато данните от външни изпити са несигурни и за решаване на съмнения за диагностика choledochotomy, поне като първа мярка, може да е безполезна (виж гл. X на свидетелство да холангиография в различни патологични фактори). Когато има доверие, че в общия жлъчен канал е повреден, ние се прибегне до диагностика choledochotomy в началото, а след това допълни контрола си холангиография, ако е необходимо.
Диагностично choledochotomy е класически метод, който е бил тестван на практика в условията на модерна технология, която сама по себе Мирици - инициатор на холангиография по време на операция - ". Приемливо в опитни ръце" счита, Чрез създаден разрез, метална сонда в краниална посока, докато първоначалната част на чернодробните комбинация, и има шансове за катетеризация на полето paramedian protoka- или сонда се добавя каудално - за откриване на камъни и възможно проверка папила проходимост. Палпиране на сондата вкарва през holedohotomicheskoe дупка дава точността на това приемане. Чрез същия отвор може да се направи след прилагане холангиография Kera- тръба и може да проникне през holedoskopa (виж гл. X) и в някои случаи дори позволяващи подложката на показалеца.
choledochotomy техника е добре позната и описана в специалните ръководства, така че ние няма да говорим за това. Трябва да отбележим, само (по въпроса за проучването), че по отношение на дупките на шева holedohotomicheskogo предпочитаме открит kerovsky дренаж, когато имаме съмнения относно диагнозата. Сред другите предимства на този метод, ние отбелязваме, че външно отводняване ни помага да се удължи известно време проверка на някои щети, които не винаги можем да идентифицира с голяма точност, въпреки съвременните методи на изследване (вж. "Дискинезия"). Никога не сме виждали на усложненията, които според някои автори могат да се появят след външно отводняване.
Безспорно, обаче, че вътрешната проверка на място от choledochotomy създава допълнителна травма, която може да бъде избегната, понякога с помощта на други подходи.
Използването на естествен начин (кистозна канал) е голямо предимство, особено когато пътят е отворен преди холецистектомия. Въз основа на нашия собствен, опит, ние вярваме, че достъп чрез кистозна тръбата е възможно в повече от 90% sluchaev- канал може да се направи пропусклив с помощта на сонда, или дори пинсети, дори и в случаите, когато се появи това запушени на пръв поглед.
Полиетилен тръба, поставена в choledoch през кистозна тръбата, която ни позволява да направим холангиография, което ви позволява да разберете състоянието на потока кухина и проходимостта на сфинктера на Оди. Ако холангиография данни прави, когато е посочено в глава X, са завладяващи, ние считаме, че те са достатъчни. В противен случай, ние се прибегне до инструментални изследвания чрез кистозна канал. Но това е възможно само при условие, ако кистозна Каналът се простира (или тя може да се разшири) до такава степен, че да можете лесно да влиза сондата, а това се случва рядко в практиката. В противен случай, ние предпочитаме диагностика choledochotomy.
Ние вярваме, че инструментален преглед през кистозна канал има следните недостатъци: 1) да се създаде невярна представа може да има, когато дълго кистозна канал и се свързва далеч или не е свързан с чернодробна канал, който вече сме разгледа holedoh- 2) Не можем да изпратим сонда добивни до обща чернодробна канал.
Chrespapillyarny достъп. Goinard предпочита достъп за проверка choledoch кухина и идентифицира следните предимства: 1) е лесно да се манипулира върха и пинцетите, тъй като посоката на катетеризация е оста по надлъжната обща жлъчна protoka- 2) може да се контролира и дълго кистозна канал с ниско implantatsiey- 3) достъп е най-добрият начин (наклонен) дренаж, тъй като това може да се избегне choledochotomy, които авторът смята да бъде по-рисковано.
Ние нямаме опит с този достъп, но ние искаме да се отбележи, че има нужда от duodenotomiya, което не е без опасност.

Видео: Процедура: ултразвуково изследване на жлъчния мехур