Туберкулоза на бъбреците - хирургична педиатрична нефрология

Честотата на бъбречни лезии в туберкулоза не е установена при деца. Според Duhanova AY (1963), през последните 2-3 десетилетия, това се превърна в патология диагностицира по-често, включително и при малки деца.

Етиология и патогенеза

Причина за бъбречна туберкулоза е Mycobacterium туберкулоза инфилтрация в паренхима на този орган. Основният фокус винаги е локализиран в бъбрека, в повечето случаи в белите дробове или лимфните възли. Когато признаци на бъбречна туберкулоза първична лезия дейност често отбелязват.
До последните години се е смятало, че има три начина на заразяване в бъбреците: хематогенни, lymphogenous и нагоре. Въпреки това, тази гледна точка сега е подложен на справедлив критика. Повечето клиницисти смятат, хематогенен главната пътека и рядко - пинов преход от инфекция от съседни органи. Lymphogenous пътя на инфекцията невероятно като пътя на лимфата, източване на тялото е извадено от инфекция му, и това не е вписан (AJ Pytel, Lopatkin NA, 1970 г.). Urinogenny нагоре път е възможно само при туберкулоза на един бъбрек и везикоуретерален рефлукс в контралатерален бъбрек.
Хематогенният начин. ТБ инфекция влиза двата бъбрека, но патологични изменения често се откриват само в една от прякора, който някои автори обясняват самолечение на туберкулоза в другия бъбрек (IV Davydovskiy, 1941). Според Duhanova AY (1961), при деца двустранно засягане на бъбреците се случва в половината от случаите, и възрастни - в 7z (АЙ Pytel, Lopatkin NA, 1970 г.). Честотата на патологичния процес изглежда зависи преди всичко от степента на дете резистентност на организма, естеството на вирулентността и имунитета на туберкулозните бацили.
При благоприятни условия по време на първичното обобщение туберкулозна инфекция на туберкулозата е бързото заздравяване на лезии в бъбречната паренхима. Впоследствие, в случай на неблагоприятни условия, да се попречи на уродинамиката в бъбреците, процес започва да прогресира и да вземат хронично протичане без признаци на активност на първичния лезията. В случай на неблагоприятни условия на процеса се намира в двата бъбрека.
процес TB простира от кората на мозъка. Основни промени развиват в гломеруларните капилярите. Често, в подчертано защитна реакция на организма, процесът е ограничен кортикална лезия. След контакт с микобактерии в тубулите те са депозирани в течение на Henle и събиране на канали.

Патологичния процес се простира до върха на пирамидата, т. Е. Към бъбречна папила. При ниско съпротивление идва язви на папилата, унищожаване на бъбречната тъкан с образуване на кухини и тяхното пробив в таза. По-нататъшен процес TB простира върху процепи интерстициална субмукоза уретера на, засягащи негови отделни части. Туберкулоза най-често се развива в predpuzyrnom уретера.
В същото време патологичния процес се простира от повърхността на бъбреците и заобикалящата мастна тъкан. Последно във финалния етап склерозиращ или омекотява да образуват абсцеси. В следващите периоди често се случва изпразване кухините на изварата, тяхното пречистване, и при неблагоприятни условия на кухината увеличава по размер, свързани помежду си, образувайки един сак кухина - туберкулозен pyonephrosis.
Своевременното лечение помага за премахване на специфични промени в стенни кухини, калцификация на възпалителни огнища образуване на гъста белег. Развитието на белег деформации в таза, уретера, устата му води до значителни уродинамиката увреждане често образуването на везикоуретерален рефлукс, последвано от добавяне на hydronephrotic трансформация и неспецифично възпаление.

Клиника и диагностика.

Липса на специфичност и патогномонични клинични симптоми на бъбречна туберкулоза при децата възпрепятства ранното диагностициране на това заболяване. Само с дълбоки патологични изменения в бъбреците диагнозата не представлява значителни предизвикателства.
При оценката на историята на заболяването на първо място трябва да се обърне специално внимание на присъствието на детето и неговото семейство на TB, а ние трябва да помним, че туберкулоза на бъбреците може да се случи на много години след прехвърлянето на първични туберкулозни заболявания. Основните оплаквания - честото желание за уриниране, много по-малко деца се оплакват от болки в бъбреците (10-30%, според AJ Duhanovu), често тъпи, по-рядко пароксизмална (временно запушване на уретера, когато образуването на кръвни съсиреци и сирене маси). Температурата 1/3 нискокачествени деца, често маркиран нощно изпотяване. В някои случаи е първата проява на бъбречна туберкулоза неочаквано стана хематурия.
Общото състояние на децата за дълго време остава задоволително и едва по-късно е слабост, умора, загуба на апетит, загуба на тегло и така нататък. Г. Когато pokolachivanii болки в лумбалните прешлени не се открива. Тествайте бъбрекът спира само когато pyonephrosis след туберкулоза или хидронефроза.
Когато рентгенова светлина често се намира огнище Гон petrifikaty, туберкулоза на ставите и други промени, характерни за белодробна туберкулоза страдание.
От голямо значение са резултатите от химическата и микроскопски анализ на урината. Увеличаване на броя на левкоцитите в утайката - най-честият симптом. Устойчиви пиурия обикновено не могат да бъдат излекувани от неспецифично антибиотична терапия. Протеинурия не е от значение. Хематурия също не е постоянна симптом, въпреки че броят на децата в унищожаването на кръвоносния съд може да бъде брутния хематурия.
Откриването на тези симптоми изисква задълбочено търсене на Mycobacterium туберкулоза в урината. Установено е, че при здрави, невредим бъбрек микобактерии не проникне, така че те не могат да бъдат открити в урината. Тяхното присъствие в урината - най-сигурният белег на бъбречна туберкулоза. Има три начина за търсене на микобактерии: bacterioscopy, бактериологични методи и биологична проба. Когато урина седимент намазка оцветени с Ziehl - Nielsen, изследва под микроскоп. Бактериологично изследване сее седимент урина върху специални носители (картофи и яйца на Льовенщайн, кръв сряда Preuss - Shkolnikova и т.н ...). Биологичната метод е най-чувствителни. Под кожата или в коремната кухина на морското свинче се инокулира утайка урината. След 2-3 месеца. тя се отвори и внимателно разглеждане на всички органи.
Въпреки това, ние трябва да помним, че туберкулозата на бъбрека микобактерии екскреция в урината не винаги се случва, така че дори и най-чувствителната биологична проба (ваксинация утайки морско свинче урина) откриване на микобактерии само 70-80%. Ето защо, когато диагнозата трябва да вземе предвид пълния размер на информацията, получена при изпълнение на различни изследователски методи. Сред тях са важна част от функционални техники. Установено е, че в ранните етапи на nephrotuberculosis открива промени в функционалния капацитет на бъбреците. Тъй като развитието на този процес, тези промени са съставени. Най-драматично намаляване когато е подложен на максималната nephrotuberculosis тръбната sekretsiya- значително по-слабо изразени промени на гломерулна филтрация и тубулна реабсорбция на вода. С напредването на гломерулна болест и капка концентрация функция. Степента на намаляване на гломерулна филтрация от ендогенен креатининов клирънс показва размера на смъртта на бъбречния паренхим.
Важно място в диагностиката дава методи рентгеново изследване. На обикновен филм с пост-туберкулоза туберкулоза или хидронефроза открива увеличение на бъбреците, намаляване показва атрофия поради туберкулоза и придружаващите неспецифично процес. Често се среща огнища на калцификация в паренхима на бъбрека. В ранните етапи на отделителната урография не открие промени в чашите и таза. В началния унищожаване на паренхим открива кородирала очертава папили и код чаши допълнителна кухина комуникация с чашите, но тези промени не са специфични за бъбречна туберкулоза. Кухината, който се свързва с pyelocaliceal система от тесни и криволичещи разбира се - най-характерната рентгенографски знака. Когато се комбинира с отделителната урография томография рентгенова качеството на картината е значително подобрено, по-ясно показа разрушителни промени. Този метод е показан с необходимата информация за обема и честотата на туберкулоза увреждане на бъбреците и на броя на функциониране паренхим. Недостатък на този метод е значителна доза пациент на Х-облъчване (0.5 F за един удар). High Contrast изображения постигнати чрез вливане урография, а не ниско качество ретрограден pyelogram. Тази техника е показан с намалена бъбречна функция, когато обикновената урография малко информативни.
Уретера, когато се експресира periureterite присъствие и цикатрициална свиване има формата на опънати низове с неравномерно диаметър. Стесняването често локализирани в UPJ, в горната третина на уретера, и най-често - в тазовата част.
Чрез ретрограден pyelography курорт на строго определени условия (обикновено в случай на нужда от хирургическа намеса).
Чрез цистоскопия, cystochromoscopy и катетеризация на уретера при деца и рядко прибягва. Цистоскопия туберкули, имащи формата на малки белезникави повишаване просо, само открити в разпространението на процес туберкулоза на пикочния мехур. Когато cystochromoscopy маркирани забавя освобождаването на индиго от засегнатия бъбрек. Последните проучвания показват, че в ранните етапи на изолация туберкулоза и индиго кармин може да бъде "не е счупен. По-точни данни за функцията на всяка бъбреците могат да бъдат получени чрез изследване на урината, получен отделно от уретера катетеризация.
Повечето уролози казват, че в ранните етапи на бъбречна туберкулоза най-надеждният симптом е наличието на Mycobacterium туберкулоза в урината. Други характеристики: специфични промени в пикочния мехур през цистоскопия, рентгенографски промени pyelocaliceal устройства - не позволяват да се установи със сигурност, диагнозата на туберкулоза, тъй като те са характерни за неспецифично възпалителен процес.

ЛЕЧЕНИЕ

Важно условие за премахване на процес туберкулоза в бъбреците е правилната организация на първоначалния курс на лечение за това заболяване. От неговата ефективност зависи до голяма степен от успеха на допълнително антибактериална терапия. Въз основа на характеристиките на тялото на детето (бърз темп на растеж на двустранни бъбречни лезии) трябва да бъде основно консервативно лечение.
Консервативно лечение включва специфичен антитуберкулозна химиотерапия. Тя показва комбинирано лечение с антибиотици от серия от хидразиди на изоникотиновата киселина и р-аминосалицилова киселина, което подобрява ефективността на лечението и предотвратява образуването на устойчиви форми на бактерии към лекарства се прилагат. Трябва да се отбележи, че въпросът за естеството и времето на деца не е консенсус между уролози лечение на бъбречни туберкулоза, т. Е., има същото положение, както при лечението на неспецифично възпаление на бъбреците. Различни комбинации от лекарства, различни схеми на лечение. Продължителността на лечението варира от 1 година до 3 години. Ние вярваме, че чрез разработването на специфични тактики терапевтични трябва да се откаже от шаблона. Необходимо е да се вземат под внимание степента на увреждане на бъбреците от туберкулоза, нейното разпространение, общото състояние на детето и неговата възраст, както и особеностите на патологичния процес и ефективността на терапията.
В резултат на опита сега придобит изоставен използването на големи дози от стрептомицин прилагат за продължителен период от време, както бе доказано от негативния ефект на стрептомицин на нервната система, sluh- показва висок процент на нежелани реакции (дерматит, хематурия и cylindruria). Стрептомицин в контраст с други лекарства да доведе до бързо развитие на мястото на туберкулоза лезии на плътна тъкан белези съединителната. Последното не само да доведе до намаляване на нефронната функция, но и причината за смъртта им. Ето защо сега се препоръчва първия курс streptomitsinoterapii притежават не повече от 30 дни-ако е необходимо се повтаря, само след 2-3 месеца. Дневната доза варира му 0.1-0.5 стрептомицин се смесва с PAS (0,2 г / кг на ден за деца и 2-10 г / кг на ден за по-големи деца). PAS трябва да се приема 4 пъти на ден в продължение на половин час преди хранене, пие мляко. лечение PAS трае 3 месеца. Изониазид се прилага в количество от 4.2 до 10-15 мг / кг с VESA максималната дневна доза за по-големи деца - 0,75-1,2 курс на лечение продължава 2 месеца. се наблюдава най-добър ефект, когато комбинация от всичките три лекарства.
Когато лоша поносимост или липсата на ефективност на лечението (задължително всеки месец, за да се извърши общ анализ на урина седимент на своя посев микобактерии) показва заместване на стрептомицин, циклосерин, tubazid - salyuzid или metazid. През последните години се препоръчва да комбинирана химиотерапия с предписване на надбъбречната кора или адренокортикотропен хормон. Те се очаква да повиши ефективността на лечение на туберкулозата и намаляване на развитието на съединителна тъкан в бъбречната паренхима. Комбинираната терапия включва витамин (особено група В), диета, спа лечение и изменението на терапия. Благоприятен изход се наблюдава в по-голямата част от децата. Изследванията през последните години убедени, че ако едно дете след 3 години няма промени в урината в бъбреците и уретера според урография и pyelography, а след това можем да говорим за лечение на бъбречна туберкулоза. Тези пациенти трябва да бъдат под постоянно наблюдение.
В литературата има доказателства, че, независимо от високата ефективност на съвременната терапия анти-TB, в определен процент от децата намерена в състояние на летаргия хронично протичане на болестта трудно да се лекува с химиотерапия, а в някои случаи, изискващи операция. В същото време, успехът на операцията зависи до голяма степен ефективността на химиотерапията в бъдеще. Поради това, редица автори (AM Gushansky 1971 г., и др.) Препоръчайте по-широка употреба интравенозни наркотици. Комбинацията от химиотерапия и хормонална терапия, за да се предотврати развитието на уретера стриктури и подобри бъбречна способност евакуация (VD Grund, 1970, и др.).

Хирургично лечение.

Успешно се комбинира консервативно лечение е позволил да направи преглед на индикациите за използване на различни хирургически интервенции през последните години. Драстично намалява процентът на нефректомия при деца. също се проведе Период хоби съхраняващи хирургия под защитата на стрептомицин и химиотерапевтични средства. В момента, бъбречна туберкулоза при деца в методи за оперативно лечение прибягва само в случай на пълна загуба и pyonephrosis бъбречната паренхима (polikavernozny туберкулоза). В цикатрициална контрактура извършва различно реконструктивна-пластична хирургия, резекция, насочена към областта на талията на пластмаса уретер на (Kucera операция neoimplaptatsiya уретера да antireflux хирургия, хирургия свиня т. D.).

перспектива

Прогноза зависи от стадия на заболяването. За ранна диагностика на туберкулоза на бъбреците консервативно лечение допринася за пълно излекуване. Водеща роля в прогнозата играе анатомични и функционалното състояние mochetochnika- в нарушение на преминаването на лечение урина TB е неефективно. Затова откриването на патологично състояние, прогнозата е често неблагоприятно.