Туберкулоза на пикочно-половата система - на базата на практически детска урология

Туберкулоза на различните части на урогениталната система деца в детски един от тежко заболяване, изискващи дълго и трайно лечение и наблюдение. Според LG Pluzhnikov и Kostyleva BA (1966), бъбречна туберкулоза при децата е по-малко общи неща, отколкото при възрастни. Мочалов TP и сътр. (1976) установяват, пикочо-половата туберкулоза в 2.2% от всички деца с извънбелодробна туберкулоза.
Урогенитални туберкулоза при деца често се свързва със специфични лезии в други органи и системи. AB Malyshkevich, AN Никифоров (1965) разкрива поражението на туберкулоза на пикочните и репродуктивните органи при 8% от децата с костно-ставната туберкулоза. Според наблюденията Suda (1970), само 21% от децата с бъбречна туберкулоза е extrarenal туберкулоза локализация и според Mochalova P. T. (1976), техният брой е 5.1%, с туберкулоза на пикочо-половата система, съчетана с белодробна участие, костно-ставната туберкулоза, туберкулозен менингит.
По-често, отколкото не от пикочните органи туберкулозен процес се отразява на бъбреците и на гениталиите - епидидима.
Разграничаване остри и хронични форми на туберкулоза на урогениталната система. Остра (милиарна) форма е проява на общото разпространение на туберкулоза процес и независимо клинично протичане не е позволено. Следователно, обект на внимание на уролози е в основата на хронична форма на туберкулоза на урогениталната система.

ТУБЕРКУЛОЗА бъбреците и пикочната система

Общоприето е, че Туберкулозните бацили влизат в бъбреците е главно хематогенен път, и след това се разпространява инфекция (чрез лимфните и кръвоносните съдове, бъбречните тубули) в таза, уретера и пикочния мехур. Инфекция с туберкулоза бъбречни пръти случва по време на първичен или вторичен процес обобщение туберкулоза основният фокус в белия дроб, лимфни възли, кост, черва.
Въпреки това, условията за развитие на процеса туберкулоза не е толкова благоприятни в бъбреците, в светлината, тъй като повечето от микобактерии фагоцитни клетки. Освен това с ниска вирулентност на микобактерии и висока устойчивост на тялото туберкулозни поражения на бъбреците може да остане в латентно състояние в продължение на доста дълго време. Въпреки първичен или вторичен разпространение туберкулозни лезии се развиват в двата бъбрека, прогресията на процеса обикновено се случва в само един от тях. Поражения от туберкулоза, разположени в кората на главния мозък, лекува сравнително бързо, а те често случаен разпад в продълговатия мозък.
Уретера се влияе поради размножаване на специфичен процес на лимфната бъбречната паренхима (ТР Mochalova, 1976). Възможно е също преход специфично възпаление в уретера с пикочния мехур, семиналната везикула и семепровода.
Пикочният мехур се на свой ред влияе туберкулозен процес за втори път се дължи на преминаването на инфекция с бъбреците и уретера. Описани като странности, случаи на ТБ процес размножаване черво и пикочния мехур, яйчниците.
В острата форма на бъбречна туберкулоза в кора възникне типичен лимфоидна или епителоидни клетки туберкули с характерни гигантски клетки тип Пирогов - Langhans.
При деца с хронична бъбречна туберкулоза туберкули поставят първо в кората, а след това в мозъка, главно в бъбречната папила и пирамидите. Постепенно туберкули язва, случаен подлагат на разпадане, и образуват кухини, комуникиращи с чаша, мивка или изолиран. Когато масивна антибиотична терапия и висока устойчивост на организма може да възникне вкаменяване случаен огнища или замяната им с фиброзна тъкан. В други случаи, множество кухини са оформени, често са свързани един с друг. Около кухина могат да бъдат открити с възпаление утаяване хълмове, т. Е. Комбинация от различни етапи на потока на туберкулоза. Тези промени могат да бъдат завършени пълно унищожаване на бъбреците да образуват pyonephrosis.
Понякога бъбречна туберкулоза и комбинация с пиелонефрит не показват типични туберкулоза патоморфологичните промени и са само неспецифични симптоми на възпалителния процес, наречен SP Fedorov kohovskim nefrotsirrozom.
Постепенно туберкулозен влакнест процес могат да бъдат включени, и след това капсулата мастната бъбрек да образуват склерозиращ или гноен paranephritis.
Когато разпространение туберкулозна инфекция на пикочните пътища надолу мукозни таза и уретер, образувани хълмове и след язви. Процесът също участва субмукоза и мускулната обвивка, което води до таза и уретер стена сгъсти, става оточна, инфилтриран.
В околните тъкани на таза и уретера развива pedunkulit, periureterit. Освен това има белези на язви в таза и уретера с развитието на стриктури, значително възпрепятства отделянето на урина. Когато множество уретерите стриктури става мъниста вид.
Поражението на пикочния мехур обикновено започва с част около отвора на уретера, с неговите лигавицата показват хълмове заобиколен от ръб промиване. Обединяване и некротизиращ заедно, те образуват язва с вдлъбнатина в центъра и по краищата на ролка като яде, печени ръбове. Ръбовете на язви често са подути и покрити с гранулата.
Склеротични промени predpuzyrnogo отдел и уретера отвор преднина на своите стриктури или разпукването. Поражението на стената на пикочния мехур, на дълбочина и замяната му склеротични тъкан може да завърши бръчки и образуването на малки мехур.
Липсата на ясно, специфичен само към това болестни симптоми, замъглено неговата клинична картина, особено очевидно в последните години поради широкото, често неконтролирана употреба на антибиотици и промяна в свойствата на микобактерии, защото някои трудности при диагностицирането на туберкулоза на отделителната система при деца.
Момчета и момичета страдат от бъбречна туберкулоза еднакво често. Мочалов TP и сътр. (1976) отбелязва, че момичетата обикновено са по-чести в малки форми на заболяването, а именно от туберкулоза, паренхимни бъбреците, докато момчетата промените са предимно разрушителни. Класификация на бъбречна туберкулоза е най-често на базата на клинично заболяване в зависимост от етапа на патологичния процес. Подходящ за практически приложения е класификацията AL Shabad (1973), според което потокът се разделя на четири етапа на бъбречна туберкулоза: I - инфилтрационна туберкулоза, II - начална унищожаване, унищожаване 3- ограничен, IV - субтотална или пълно унищожаване.
В ранните стадии на болестта, когато неравности паренхима на бъбрека се появяват за пръв път, или не няма клинични симптоми, или от общ характер - слабост, загуба на тегло, липса на апетит и сън, умора.
Телесната температура на деца с бъбречна туберкулоза или е в нормални граници, или се увеличава до subfebrile. По време на процеса на обостряне и обструкция на уретерите може да се появи втрисане, в тези случаи профилът на температура е под формата забързаното. В по-късните стадии на болестта, особено в двустранен процес, има всички признаци на хронична бъбречна недостатъчност.
Те не са специфични за туберкулоза на отделителната система и промени в кръвта. Най-често, има умерена левкоцитоза с изместване към лявата leukogram и малък спад в броя на еозинофилите. Може да се маркира лимфопения и хипохромна анемия. промени ESR обикновено съответстват на дейността на процеса.
Един симптом на бъбречна туберкулоза лезии може да бъде болка, която се появява, когато в процеса включва околната фиброзна капсула и бъбречна тъкан. Запушване на лумена на съсирек уретер, сирене маси може да предизвика пристъп на бъбречна колика.
Важна проява на бъбречна туберкулоза при децата са промени в урината - както количествени и качествени. VI Shapoval и Wolff, натрупан VD (1973) откриват, че доста често и ранните симптоми на бъбречна туберкулоза при деца е полиурия.
Преди това се смята за класически симптом рязко кисел реакция на урината само в 55-60% от случаите през последните години.
Протеинурия рядко постига висок брой (над 1 г / л), свързани с дегенеративни процеси в гломерулите, тубули и чревна тъкан винаги се комбинира с microhematuria, т. Е. е "фалшива". Промени от този род са едни от най-ранните прояви на туберкулоза интоксикация. В този случай, цилиндрите в урината обикновено липсват.
Повечето деца с туберкулоза на отделителната система е намерена микроскопско хематурия. Освен това, ако източникът на кървене се намира в бъбреците, червените кръвни клетки са често излужени и кървене от пикочния мехур - малко промени. Ако повредата е общо обилни хематурия може да бъде сравнително голям кръвоносните съдове.
Устойчиви, реагира слабо на лечение на неспецифични лекарства Piura е един от сравнително ранните и чести признаци на туберкулоза на отделителната система при деца. Нейната тежест зависи от степента на паренхимни възпаление, бъбречно легенче, уретера, пикочния мехур, както и от условията на дренажната кухина.
Най-обективният знака на туберкулоза на отделителната система при децата е откриването на Mycobacterium туберкулоза в урината като физиологичен TB batsilluriyu момента отказан. Що се отнася до "асептичен" Piura, преди считан за един от абсолютните признаци на бъбречна туберкулоза, през последните години, е все по-рядко, и в урината, заедно с бацил туберкул намерят други видове микроорганизми.
BA Kostylev (1967) изследваната 185 деца с различни форми на бъбречна туберкулоза, в 47.25% от тях намери неспецифично пиелонефрит, която е причинена от Ешерихия коли (31,1%), Staphylococcus (18.5%), стрептококи (6.7%), Proteus (4.4%) или смесени флора (39.3%). Трябва да се отбележи, че смазва пиелонефрит клиничната картина на туберкулоза и задълбочават тежестта на своя курс.
В размножаване на процес туберкулоза с пъпки на уретерите и пикочния мехур в клиничната картина е доминиран от симптоми на нарушение на уринирането. LG Pluzhnikov и Kostylev BA (1966), който наблюдава 240 деца с бъбречна туберкулоза, отбелязано в 89 от тях различните пикочните пътища. Ucaschenne, болезнено уриниране се дължи както на развитието на процеса на язва на пикочния мехур и склеротични изменения в уретера и стената на пикочния мехур. В 10-20% от децата с бъбречна туберкулоза наблюдава нощно напикаване. Според LG Pluzhnikov и Kostyleva BA (1966), този симптом не е един от най-често срещаните и свързани с уриниране.
Диагностика на туберкулоза на отделителната система при деца и сега е по-трудна задача. Според TP Mochalova и сътр. (1976), 36,8% от децата, диагностицирани с туберкулоза не е актуализирана с посоката на специализиран Изпълнителна Entity PG Pluzhnikov и BA Kostylev (1966) откриваме, че 53,23% от децата с бъбречна туберкулоза се изпраща до Министерството на урология с погрешни диагнози.
Диагностика на туберкулоза на отделителната система при деца, на първо място трябва да се основава на историята и клиничните прояви на болестта. Нежелана семейна история, наличието на едно дете поражения от туберкулоза на други места, настоящата дългосрочна възпаление на бъбреците и пикочния мехур трябва да привлече вниманието на лекаря. Трябва също така да се има предвид, че различните бъбречни нарушения влошават тяхната функция и по този начин се създаде благоприятна среда за развитие на туберкулоза.
Малко полезна информация може да бъде получена чрез физическа проверка на едно дете с туберкулоза на отделителната система. При проверка на корема понякога е дефинирана асиметрия, свързана с увеличение на бъбрек или издатина в лумбалната област на paranephritis. При деца с течност може да се открие чрез палпация pyonephrosis уголемени бъбреците. Симптом Pasternatskogo малко характеристика на бъбречна туберкулоза. Когато масивни увреждания на пикочния мехур палпация е болезнено.
Инструментални методи за диагностика игра, когато се преглеждат деца с туберкулоза на отделителната система много по-малка роля, отколкото при възрастни, но ги използват е ценна информация, особено в туберкулоза на пикочния мехур може да се получи. Така, по време на цистоскопия в пикочния мехур може да се открие туберкули, които са една от особеностите на туберкулоза. Те са разположени общо около отвора на уретрата от страна на засегнатия бъбрек и да изглежда като просо формации serovatozheltogo цвят с червеникав венец. Понякога неравностите са формирани на мястото на неправилна форма язви, които трудно могат да се разграничат от язва на друг генезис. Освен туберкули и язви в туберкулоза мехур наблюдавани фокална хиперемия, за разлика от дифузно с банални цистит.
Различни промени в цистоскопия могат да бъдат открити в отвора на уретера, които понякога не може да се види поради хиперемия и оток. Когато откриването на склеротични изменения на уретера може да се извади, деформиран или зейналата. В този случай е прекъсната рефлекс устройството, което води до поява на везикоуретерален рефлукс.
Цитометрия, uroflowmetry и sphincterometry даде представа за тона на пикочния мехур и сфинктера, капацитета и евакуация капацитета на пикочния мехур, което трябва да се разглежда при избора на медицински стратегия лечение.
Когато endovezikalnom предварителни данни учебни върху функцията на бъбреците могат да бъдат получени чрез извършване cystochromoscopy.
От голямо значение за диагностициране на туберкулоза на отделителната система при деца има лабораторни изследвания. Ако промените в кръвта не са специфични за туберкулоза на отделителната система, откриването на пиурия, хематурия микроскопичен, протеинурия трябва предупреждават лекаря. Въпреки това, най-надежден и обективен признак на туберкулоза на отделителната система е да се открият микобактерии в tuberkuleza- на урина за тази цел е необходимо да се използват всички налични методи.
Когато bacterioscopic метод урина многократно изследвани чрез оцветяване с флотация утайка Ziehl - Nelsenu, където целесъобразно да сутрешната доза на урината.
Бактериологични метод е ценна култура мокро върху среда Preiss - Shkolnikova или Lowenstein, но резултатите могат да бъдат получени само след 4-8 седмици.
Най-добри резултати при откриване нарастък бацил се получава, като се използва биологичен метод, в който урина пациент дете прилага интраперитонеално или подкожно морско свинче. Резултатите се оценяват след 2 месеца. Въпреки структурна променливостта на микобактерии, появата на L-форма, интегрираната използването на методите за откриване нарастък Bacillus може да открие до 70-85% от бактериологично сред деца, страдащи от туберкулоза на отделителната система. Мочалов TP и сътр. (1976) за по-точна диагноза препоръчва Кох проба, с която може допълнително да се диагностицира бъбречна туберкулоза в 5,6% от децата. Това е провокативен тест за допускане на туберкулозните бацили от латентна огнища на възпаление в урината, където те могат да бъдат намерени.
Заедно с ценни лабораторни методи за диагностика са urotuberkuleza рентгенографски методи, първият от които трябва да се прилагат панорамна картина на отделителната система. В тази картина, можете да намерите области на калцификация в паренхима на бъбрека, които се различават от камъните, които се прожектират в регион на таза, или чашките и паренхим. На развитието на бъбречна белези показва намаляване на размера на бъбреците, а при деца с хидравличен или бъбречна pyonephrosis на снимката ще се появи увеличен.
Най-ценни радиографски метод за откриване на туберкулоза на бъбреците и на уринарния тракт при деца се оказа отделителната (инфузия) урография. Заявление полиатомен йод-съдържащи препарати, за да се избегнат усложнения и да се получи ясна представа за бъбречните контурите pyelocaliceal система, уретерите и пикочния мехур. При оценката на отделителната на уринирането се обърне внимание на острите ръбове на чаши в присъствието папила на кухини, комуникация или не общува с бъбречни кухини таза и размери на чаши, с формата на уретера. Откриване urograms кухина е неоспоримо доказателство за туберкулозен лезии бъбреците (фиг. 126). Р: Когато туберкулоза уретера най-характерни рентгенови характеристики са неговите сгъстяване, формован външен вид стеснения в prilohanochnom predpuzyrnom или секции, напрежение и липсата на физиологични завои. Отделителната урография предимство е, че не само позволява да се проследят морфологичните промени в бъбреците и пикочните пътища, но също така предоставя информация за функционалното състояние на засегнатия и контралатерална тялото. Използването uroteleskopii urokinematografii и допълнително подобрява диагностичните възможности на метода.

Фиг. 126. Infusion урография: кухина на левия бъбрек.
Фиг. 127. ретрограден pyelography: polikavernozny бъбречна туберкулоза.

Чрез извършване забавени изображения след 45-60 минути след инфузия урография или ретроградна запълване на пикочния мехур може да се получи cystogram при което се оцени степента на структурни и функционални промени в пикочния мехур. В същото време се обърне внимание на наличието на везикоуретерален рефлукс.
Във връзка с подобряване на методите на отделителната урография, ретроградна pyelography е загубил своята водеща роля в urotuberkuleza на диагноза при деца, и трябва да се прави само при строги индикации, главно в рязък спад на бъбречната функция. На ретроградна pyelogram морфологични промени, определени по-ясно на бъбреците и уретера (фиг. 127).
Бъбречна ангиография и antegrade pyelography играе поддържаща роля в диагностиката на бъбречна туберкулоза при децата, така че те се използват в трудни случаи, за да изберете оптималните тактиката на хирургично лечение.
Когато диагнозата на туберкулоза на отделителната система при деца, особено в случаите изясни степента на функционалните и структурни промени в бъбреците и пикочния тракт, които се използват методи радиоизотоп.
Радиоизотопни renografiya дава представа за степента на опазване на паренхима, както и нарушения на уродинамиката, често идва поражения от туберкулоза на уретера. За диагностика на ранните форми на бъбречна туберкулоза VD Grund, MD Bagrasarov, VY Илия Obolonkov (1973), предложен провокативен тест renograficheskuyu туберкулин, който се състои в провеждане на двойно renografii с подкожно инжектиране на туберкулин в продължение на 48 часа преди второто проучване.

Фиг. 128. Радиоизотопни рентгенова туберкулоза левия бъбрек преди (А) и след (Б) въвеждане на туберкулин:
и - дясната pochka- Б - ляв бъбрек.

При пациенти с бъбречна туберкулоза след инжектиране на туберкулин има значително удължаване на отделителната и отделителните особено renogrammy сегменти (фиг. 128).
Динамично Computer гама сцинтиграфия дава възможност за оценка на функционалното състояние и структурата на отделните сегменти на бъбреците и пикочния тракт, което позволява да се оправдае индикациите за аблационни и възстановителни операции за туберкулоза.
Туберкулоза на бъбреците и пикочния тракт при деца често трябва да се диференцират с уролитиаза, тумори и неспецифично пиелонефрит. Оценка на данните от анамнезата, клиничната картина, резултатите от рентгеновите и радиоизотопни изследвания, е възможно да се установи точната диагноза, което е най-накрая потвърждава от бактериологично изследване. Лечение на деца с туберкулоза на отделителната система се основава на общите принципи на противотуберкулозни терапия и включва дейности двете консервативен и хирургически природата. Обемът на лечението зависи от етапа на патологичния процес. Когато инфилтрационна (I) или туберкулоза първоначален етап на разграждане (II), показана консервативно лечение. Съгласно ограничен разграждане (III) консервативна терапия е свързана с опазване хирургия, нефректомия и показва само при деца с етап IV бъбречна туберкулоза (NA Lopatkin и сътр., 1977).
Понастоящем сложни терапия противотуберкулозни лекарства е основният метод за лечение на деца с бъбречно и пикочния тракт туберкулоза. По първоначални urotuberkuleza форми с минимални анатомични и функционални промени в засегнатия бъбрек и уретер популяризира клинично излекуване, а когато се освободи по време на приспособяване води до латентна огнища в обратната бъбреците. В подготовката си за назначаването на операция на туберкулозата е задължително.
Във всички случаи на лечение на туберкулоза лекарства трябва да се комбинира с тоник режим и vitaminodietoterapiey.
Тъй като всеки поотделно определени лекарства в Mycobacterium туберкулоза след 3-4 месеца има устойчивост, антибактериално лечението трябва да се комбинират. В този случай, благодарение на синергизма повишена ефективност. Едновременното приложение на лекарства създава 2-3 в туберкулостатици висока концентрация в кръвта и патологична бъбрек огнището.
За лечение на деца с туберкулоза на отделителната система, използвайки анти-TB лекарства както и серия II. Основните лекарства (I) включват серия стрептомицин, натриев paraaminosalitsilat, изониазид (tubazid) и неговите производни: ftivazid, metazid, salyuzid, larusan Инга-17. За резервация на лекарства (серия II) са етионамид, циклосерин, тиоакретазон (tibon) етоксид, пиразинамид, florimitsina сулфат (виомицин) канамицин.
Лечение на деца е препоръчително да започне в болница. В зависимост от етапа на патологичния процес, има няколко схеми на лечение туберколостатичния детските лекарства
(VA Kostylev, 1968- VI Shapoval и Wolff, натрупан VD, 1973), която може да се приема като основа. Когато I-II етап на туберкулозен процес в бъбреците назначават всички три основни наркотици I серия през цялата година. Анти-курсове с продължителност 1,5-2 месеца в периода есенно-пружина се извършва в продължение на 2 години, като се използва за тази цел, един от производните tubazid комбинация с натриев етоксид или paraaminosalitsilatom. Тъй като стрептомицин може да доведе до бързо зарастване язви таза и уретера, което е изпълнено с вторична загуба на бъбреците, а след това не трябва да се прилага повече от 3-3.5 месеца.
При деца с ограничена бъбречна унищожение (етап III) в продължение на 10 месеца на препарати извършва I терапия серия, при което приложените препарати серия II. Общо антибактериално лечение в този етап продължава в продължение на 2 години. Анти-лечение курсове предназначени продължителност 2-3 месеца за 3 години използват комбинации натриеви paraaminosalitsilata и препарати tubazid серия II.
Използва се за лечение на туберкулоза лекарства като рифампин и етамбутол, значително подобрена ефективност.
Когато се комбинират увреждане на бъбреците туберкулозен пиелонефрит и процес е необходимо да извършва комплексно лечение с вторичните флора на урина и неговата чувствителност към антибиотици и химиотерапевтични лекарства.
По време на лечението на туберкулоза на отделителната система, децата трябва да назначи витамини, ензими и биогенни лекарства (lidasa, алое, стъкловидното тяло).
Предпоставка консервативно лечение на бъбречна туберкулоза е постоянен контрол на функционално състояние, за които следва да се използват цели функционални тестове арсенал.
В поражения от туберкулоза пикочния мехур антибактериална терапия включва прилагане противотуберкулозни лекарства в комбинация с локално вливане лечение рибено масло, облепиха масло, разтвори tibona натриев paraaminosalitsilata и продължава 12-18 месеца.
Както вече бе споменато, хирургичното лечение показва деца с III и IV стадий на бъбречна туберкулоза. След 10 до 12 месеца след началото на консервативно лечение, когато фокусното Деструктивният процес в бъбреците ограничена, прибягват до гърдата запазване хирургия: kavernotomii, kavernektomii или частична нефректомия. След операцията за още една година на детето трябва да получи противотуберкулозни лекарства.
Въпреки че броят на nephrectomies за туберкулоза при деца през последните години намалява, тя все още е доста голям и според TP Mochalova и др. (1976), като достига 46 ° / о, показва края на диагностика, и голям брой напреднали случаи. Премахване на засегнатия бъбрек туберкулоза е допустимо само в случай на пълна загуба на неговия функционален капацитет. Индикациите за нефректомия са pyonephrosis туберкулоза, остър гноен процес в бъбреците, polikavernozny туберкулоза със симптоми на туберкулоза интоксикация, нефрогенна хипертония, бъбречна пълна калцификация. При подготовката за нефректомия дете в продължение на 4-6 месеца трябва да получат туберкулостатична продукти- подобно лечение се извършва и след операцията.
Широкото туберкулоза получи възстановителни операции на уретера и пикочния мехур. За възстановяване на уретера проходимост за използване с резекция анастомоза, ureteroneocystostomy, пластмаса нисш уретер поради мехур (операция свиня и Lopatkin), чревна пластмаса уретер. При образуването на малък мехур прибягва до неговото пластмаса поради сигмоидна дебелото черво (sitmotsistoplastika) или илеума (ileotsistoplastika).
Една важна част от комплексното лечение на деца с туберкулоза на отделителната система е балнеолечение на южния бряг на Крим, което води, според BA Kostyleva (1968), в 97-98% от случаите, клиничното лечение или значително подобрение.
Прогнозата на нетретирани туберкулоза на отделителната система при деца неблагоприятни. В случаите на ранна диагностика и лечение на цялостен устойчиви, винаги можете да разчитате на успех.
Критериите за лечение е липсата на промени в урината, и Mycobacterium туберкулоза в продължение на 5 години след края на лечението, както и положителната динамика на имунологични параметри и радиология.