Чревна обструкция на емболия и тромбоза мезентериална съдова - диагностика на "остър корем"

Общи бележки.

Тази форма на чревна непроходимост е рядкост: от Иван Греков по 511 случаи на чревна непроходимост embolia а. мезентералната превъзходно, респ. ниско срещна 5 пъти, в Института за тях. NV Sklifosovsky при 323 случаи - 6 пъти (съобщение DL ваза), от NM Савкова 92 наблюдение - 1 пъти в МА Azin на 607 пъти - 3 пъти. Въпреки това, общият брой на наблюденията, публикувани в пресата, със сигурност расте и бързо: от 1900 имаше само 46, 18 години по-късно, Райх поставя броят на 250. LM Mereynes до 1926 се събраха за още 38 случая на тромбоза и емболия, 1 случай на мезентериална плавателни съдове, както и Fists през 1935 г., отнасящи се до NP Никитин вече писа 535 случаи на "тромбоемболични мезентериални съдове." Както се вижда, броят на докладваните случаи на тромбоза и емболия мезентериални съдове всъщност се е увеличил.
Емболия и тромбоза на мезентериалните съдове не разполагат с тъжната привилегия на възрастните хора. Amolin и Lofebvr опише подобно заболяване в 4-месечно бебе, и така нататък. Г. Джаксън, Портър и Kuinbi веднъж видял на заболяване на дете на 1 месец. По този начин, случаи на болестта се появяват в ранна възраст, обаче, както се вижда от таблицата, съставени най-новите автори, по-често все още болни хора в зряла възраст.

Циркулаторни нарушения през стомашно-чревния тракт се появят:

1. от спиране на кръвообращението в артериите (в. mesenlerica превъзхожда и по-ниско),
2. от спиране на кръвообращението във вените,
3. от комбинация от двете.

От тези три възможности, според Райх, най-често запушване на вените, а след това на второ място по честота са запушени артерии и по-малко често се срещат комбиниран запушване. В случай на нарушение на кръвообращението блокадите доминирани емболия. Емболия на високо мезентериална артерия са по-често, отколкото в долната артерия емболия (в Reich, това съотношение е 62: 6).
Тя ще изглежда, че запушени артерии в червата, ще трябва да се случи някои промени, при прекратяване на притока на кръв във вените - от друга, и най-накрая, когато се комбинира запушване - третия. Въпреки това, наблюдения на лекарите и патолози са показали, че с малки изключения, във всички тези случаи се окаже едно и също явление, а именно хеморагичен инфаркт. Когато запушени артерии естествено ще трябва да бъде исхемичен инсулт, но в действителност исхемия е невъзможно, тъй като кръвта се изхвърля обратен ток през вените. По едно време беше предложено, че комбинираният запушване на вените и артериите идва наистина анемичен инфаркт, както и в други подобни случаи всеки кръвоток спирки. Въпреки това, следващите наблюдения показват, неточността на това мнение. В повечето комбинирани блокиране на кръвния поток все още се среща от съответните горни или анастомози на долната мезентериална артерия. По този начин, с редки изключения, когато някой от трите възможни препятствия на кораби bryzheek идва в крайна сметка хеморагичен инфаркт, вълнуващи по-голям или по-малък участък от тръбата и чревния мезентерума свързаната разделени.
Силно засегната черво е променила значително: те са червено, тъмно червено или почти черен на цвят. "Границите на районите с модифицирани здрави в някои случаи драматични, в много случаи, между тях са описани в повече или по-широка зона на плавен преход. Sheer черво в повечето случаи се разширява, увисване на пипане, понякога стените му се сгъсти, се разреждат по-лесно разкъсан. В някои случаи, перфорация на червата са описани "(от KN Fedorovich). В резултат на кървава накисване на червата стена и мезентериална кръв присъединява ексудат просмуква в свободна коремната кухина и чревния лумен.
Степента на миокарда е пряко свързана с броя на съдовете са изключени, т.е.. Д. С разпространението на тромбоза в мезентериалните съдови анастомози и ширина. Когато включите багажника на мезентериална артерия се отразява на всички тънките черва, и почти цялата дясната половина дебел. Когато обструкция на долната мезентериална артерия съответно тя страда подава лявата половина на дебелото черво. При прекратяване на притока на кръв в един от клоновете на втория или третия ред са затрупани съответните малки сегменти черва. Във всички тези оклузия голямо значение за лечението на тромбоза и емболия са степента на кървене, размерът на лезията и неговото местоположение. Известно е, че внезапна исхемия на червата реагира spazmom- късно също в пълно спиране на всички кръв, черва, лишена от кръв се влива в състояние на парализа. С такива различни реакции на чревния сегмент на нарушение на правилното кръвоснабдяване на клиничната картина на тромбоза и емболия не може да бъде винаги една и съща. Когато относителната обезкървяване паралитичен илеус червата идват. Когато завършите застоя в развитието на циркулацията на кръвта, в допълнение към феномена на чревна парализа, трябва да дойде друг феномен на хемодинамично разстройство, толкова по-голяма честота на инфарктите ще бъде. Когато лоша циркулация в червата се появява кръв изливане в дебелината на чревната стена във вътрешността на мезентериума, кръв propotevanie в перитонеума и в чревния лумен, което ще се отрази неизбежно спадане на кръвното налягане и повишаване на сърдечната честота, което е, тези явления се наблюдават за кървене - .. външно или вътрешен. На следващо място, ние трябва да приемем, че инфаркти в горните части на тънките черва, ще дадат по-тежка картина на високи обструкция и инфаркти чревните в по-ниските части на дебелото черво - запалка картина ниско дебелото обструкция.
Чревни спазми, кървава ексудат в червата могат да повлияят клинично кървава диария и кръв rvotami- пълна парализа на червата ще се обърне ситуация, а именно, паралитичен илеус.

Анамнеза.

запитване на пациента е от голямо практическо значение за диагнозата само в случай, когато това е възможно да се установи наличието на тест на една от болестите, които могат да бъдат усложнение на тромбоза или емболия на мезентериалните съдове.
Що се отнася до въпроса за това, което сърдечно-съдови заболявания даде усложнения в емболия форма в мезентериална артерия, че е необходимо да се има предвид, ревматични и бактериален ендокардит и клапани дефекти, затлъстяване, сърдечни, миокардит (повече от 2/3 от всички случаи), хроничен аортит, аортна аневризма и улцерозен се мезентериалните артерии склероза. АА Kadyan пише: "В редки случаи емболия отдели от съсиреци в белодробните вени (белодробен инфаркт)."
се наблюдават тромбоза в мезентериалните артерии, главно в атеросклеротични промени в сифилис, а след това при пациенти със спонтанен gangrenoy- докато вторият пациентите тромбоза мезентериалните артерии обикновено се появяват в края на живота, след поражението на артериите на долните и горните крайници. Освен това, тромби в артериите, описани с тиф и периодично tifah (Gregory W. A., и D. Н. OGE п т а л).
Мезентериална венозна тромбоза, съгласно М о л д R Y и F, и б л д у, разпределени в:

1. възникнал след тромбоза на порталната вена,
2. произтичащи от общи заболявания (септицемия, кахексия)
3. произхождащи от или novoobrazovatelnyh възпалителни процеси в червата,
4. произхождащи от novoobrazovatelnyh или възпалителни процеси в органи, чиито кръвния поток директно или чрез анастомози комуникира със системата на порталната вена.

На практика се оказва, че тромбоза по време на мезентериалните вени се намират в следните болести и след тях с апендицит и ентерит, след нарушение, волвулус и инвагинация червата, което води до чревни язви (туберкулоза, коремен тиф, карциномна и дизентерия), след гнойни паротит, абсцеси на шията след раждането, с цироза и хепатоцелуларен карцином, в ozhirelyh пациенти, страдащи от крайно изтощение, като цяло склонни към флебит и разширени вени на долната konechnostyah- тромбоза също са образувани след травми чревни ка или на компресия на съдова компресия след редица хирургически процедури, като след гастроентеростомия след отстраняване на далака, след strumektomiy- Накрая, в един от случаите, мезентериална венозна тромбоза се образува в резултат на първичния артериалната и венозна тромбоза на далака.
Като се има предвид заболяване, разбира се, не изчерпва целия списък от заболявания, които могат да бъдат усложнени от тромбоза на мезентериалните вени, но и в този списък, изглежда, е достатъчно, за да се гарантира, че, доколкото е на различни заболявания, което може да доведе в крайна сметка до такива тежки усложнения, как е тромбоза на мезентериална вена.
Коуп, обсъждане на симптомите на запушване на кръвоносните съдове на мезентериума, той вярва, че те са неразличими от симптомите на вътрешните чревни нарушения, като основа за двете заболявания е едно и също явление - хеморагичен инсулт, както и много от симптомите на двете заболявания са често срещани. Правилността на този изглед потвърждава това наблюдение от Nm институт. Sklifosovsky.
Пациентът, на 45 години, женен, деца са 5, 3 от тях е починал в ранна детска възраст. Той пуши много, напитки умерено. През 1920 г. той се премества tif- забелязан от страна на лекарите да бъдат страдащи от хроничен апендицит. Бащата и майката на пациента - двамата са здрави. Сложни и добре нахранено състояние нормален живот са задоволителни. Сифилис отрича. Изведнъж се разболява по време на работа 8 / XI 1925 в 7:00 часа сутринта. Веднага развитие на силна болка в корема, той става слаб и веднага е изпратен в bolnitsu- го пренасят с шейна, на разстояние от около 7 км. Повръщане веднъж на път за болницата.
Когато получите отбеляза: бледа, обилна студена пот на лицето си. Силният, непоносими болки в корема, за предпочитане в pupka- обиколка на всяко движение на болка, даден на талията. Belly леко подуто и малко устойчиви равномерно през предната част на коремната стена. Приспособления плитки, за предпочитане на гърдата. Percussion черния дроб и далака normalny- граници в страните на ударни инструменти, определени излив. Pulse 90, средното съдържание. В сърцето и белите дробове са нормални. Диагноза - преплитане на червата на тънките черва.
Когато е установено, че операцията в свободната коремна кръвта в размер на около 2,5-3 чаши, в мезентериума на тънкото черво огромен хематом, гангрена тях. Обширна резекция на тънките черва. След 5 месеца от добро здраве.
В горното условие наблюдение веднага започва много бързо и е по-тежко - това е друг вид. Но би било погрешно предположение, че емболия и тромбоза по време на мезентериалните вени винаги започне, тъй като току-що бе описано. Пример за курс на болестта може да бъде следното наблюдение.
Пациентът, на 60 години, е бил приет в болница отдел терапия тях. Мечников 29 / IX 1930 с оплаквания от коремна болка, повръщане, оригване и диария. Ill около 3 дни-внезапно болен.
Обективно. Приглушени тонове на сърцето. Коремът е болезнен при палпация. Коремната стена е напрегнат. Черният дроб се увеличава, на ръба на лъскав и тънък. Pulse слаб пълнене, аритмия, чести.
На 2-ри ден на наблюдение имаше жълтеница.
В по-нататъшния ход на променливо заболяването и констипация с диария. Остра болка в областта на корема утихна. Реакция Видал и Васерман, кръвни култури, изследвания на урината не се дава възможност да се постави диагноза.
Няколко седмици наблюдения показват, че острата фаза на болестта, както ако беше минал, но 3 / XI отново дойде рязко влошаване изразено в оплакванията на пациента на остра болка в областта на корема. Отново имаше повръщане, забавено изхвърляне на изпражнения и газове, подуване на корема kishechnika- появи като жълтеница.
4 / XI диагноза на илеус не всели съмнение. След консултация с хирург, пациентът е прехвърлен в хирургическото отделение.
Хлориди в кръвта на 350 мг%.
Когато спешна лапаротомия 4 / XI намерено гангрена един от малки чревни бримки над 10-12 см в свободното коремната кухина - кървави чревни примки около 3 литра zhidkosti- свързани свободни редки сраствания. Резекция на дебелото черво. 5 / XI пациент умира.
В аутопсия намериха камъка в жлъчката protoke- гноен холангит, тромбоза на добрите клонове мезентериалните артерии.
В мониторинга на развитието на заболяването е била неправилна. Такъв курс на болестта не е изключение.
Тези случаи показват, че симптомът отразено място лезия размер червата инфаркт и надморска височина. С обширна некроза на заболяването протича много бързо. Тромбоза и емболия тънки клонове на картината е различна: ако първият запушването засяга някои малки клонове, първите острите ефекти отшумяват, а след това, когато кръвен съсирек разрастването всичко отначало, но по-голям мащаб.
Френски автори като начало се нарича "в началото на две темпото" и това име е необходимо да се признае на марката.
Болка, която притеснява пациенти в началото на заболяването, различни автори, описани по различен начин. Според Джаксън и Porteru Kuinbi, 157 случаи на локализирани болка е, както следва.


Тези данни показват, че няма характерни особености на болката, свързана с тромбоза и емболия мезентериални съдове и няма повече или по-малко правилно се ориентира диагнозата не може да бъде по този симптом.
Същото може да се каже и за повръщане. Налице е почти постоянна, тъй като в началото на заболяването, както и в по-нататъшния ход на неговата. Първоначално повръщане може да се състои от остатъци от храна яде, тогава той може да бъде воден жлъчката, kalopodobnoy- около 10% от повърнатото са оцветени с кръв. Този симптом, заедно с други, вече е доста съществена.
По отношение на изхвърлянето на изпражнения и газове, в случаите с бързо начало на всякакви газове или изпражнения не othodyat- в други случаи, а напротив, има дори ponos- диарията може да няма кръв, но при 20, за процент наблюдава мелена.
Статистика на други автори повтарят с незначителни промени просто дадени. Съществена разлика между броя на заболявания при мъжете, така и жените не го правят.

Цел изследвания.

 Поради хемодинамично разстройство, което е образуването на големи инфаркти, в началото на заболяването може да бъде доста силно повлияно цялостната bolnyh- с пулсът на сърцето, температурата пада пребледнял, покрита със студена пот, чертите на лицето му се изостри.
Местни събития в коремната кухина може да бъде доста разнообразни. Това зависи от сериозността на наблюдаваното събитие
(Големината на инфаркта) а на какъв етап от заболяването произвежда изследването. В първите часове, заболявания на стомаха могат да бъдат леко подути или подуване прави otsutstvuet- с твърдостта на коремната стена, характерна за перитонит, не се намери. Чрез палпация в този момент може да се зададе само светлина устойчивост на коремната стена на мястото на най-голяма болка, чрез ударни - thympanitis обща изключение на мястото, където инфарктната чревния линия - има тъпанчевата тон заменя със глупост. Перисталтиката почти винаги отсъства.
Белязана от някои автори да имат местен метеоризъм не може да се счита dokazannym- в началния етап на заболяването никога не е толкова значително подуване на корема, която се наблюдава по време на механична чревна непроходимост. М о н г р, считам, правилно посочва, че в тези заболявания не твърди като дъска, корема, така убедителни доказателства за остър перитонит, запушване или газове.
Очевидно, дълбоко палпация с отпусната коремна стена, в някои случаи е възможно да се установи дебели, кръвни напоени чревни бримки и мезентериална тъкан.
Задайте ударни ексудат е възможно, според Райх, не повече от 20% от всички наблюдения. Положителни случаи са предимно при пациенти с червата инфаркти присъедини като усложнения на сърдечна декомпенсация, нефрит и тромбоза на порталната вена (за по-голямата част от миналото).

Лабораторни изследвания.

Според литературата, левкоцитоза, увеличава до 10 000, 30 000 или дори 50 000.
В един от нашите случаи е ясна chloropenia.
В рамките на разследването на урина понякога намерите глюкозурия. Този симптом се наблюдава само когато блокирането на мезентериална артерия и обясни, очевидно, заболяване на панкреаса.

За.

Инфарктите резултат мезентериална съдова оклузия, могат да бъдат много различни по размер и разположение през чревната тръба, следователно, може да бъде различен за заболяването. Разликата в хода на заболяването засяга предимно времето. Доста от случаите, тромбоза и емболия мезентериални съдове завърши със смъртта на пациенти, които вече след 24-48 часа от началото. От друга страна, описва серия от тромбоза и емболия наблюдения влачат седмици. И накрая, както е описано в редица случаи, завършващи на самолечение. Как разнообразна по време на срока заболявания, като например различни и явления, които се появяват, когато инфаркти. В литературата, има постоянно показват наличието на две рязко различаващи се една от друга клинични форми на чревен инфаркт: някои сърдечни атаки се случват със симптоми на диария с кръв, а други - като остра чревна непроходимост.
Следвайки тази гледна точка, в анализа на материала Райх покритие или но типичните случаи редица преходни форми и форми, обикновено бедни симптоми. Това доведе автора да се прекъсне всички случаи на чревни инфаркт на четири групи по избор групата с диария, група, идентичен остра чревна обструкция, преходна и накрая група бедни симптоми.