Остър апендицит - хирургично заболяване

остър апендицит - остър неспецифичен възпаление на приложението, като се започне с неговите лигавицата.
Допълнение е позната още от шестнадесети век, но причините за него в тази болест е разположен в края на деветнадесети век. И до ден днешен остава най-честата причина за перитонит. Честотата на 4-5 на 1000 население. В Съветския съюз извършва appendectomies 1-1200000 годишно с смъртност на 0,2-0,3%. Той извършил първата апендектомия Kronlein през 1884.
Ембриология. До края на петата седмица на вътрематочно живот в долната половина на основната дебелото черво изглежда разширяването на който се развива от сляпото черво и допълнение. По времето на раждането на последното е с форма фуния, преминава директно в цекума. 4-5 години във формата на фуния приложение се поддържа (което е защо в тази възраст, апендицит е рядкост). В основата на местоположението на аномалии на приложението с сляпото черво са чревни разстройства въртене, състояща се от три фази:
1. Loop среден сегмент се завърта на 90 ° обратно на часовниковата стрелка, която преминава от сагитална равнина на хоризонталата, така че тънките черва е в дясната половина на корема, мазнини - вляво (в нарушение на цекума е вляво).
2. Освен това въртене на друга на 180 °, така че възходящото дебело черво и ъгъла далак заемат своето нормално положение, но само достига сляпото черво до горния десен квадрант (местоположение subhepatic сляпото черво).
3. цекума надолу в десния илиачна ямка, и мезентериума възходящото дебело черво е фиксиран към задната стена (в нарушение на присъствието на свободна мезентериална сляпото черво).
Анатомия. Сляпото черво с червеобразен приложение намира на м. ileopsoas. Структурата е подобна на структурата на приложението, рак на дебелото черво, но със силно развитие на лимфоидна апарат в субмукозно слой. Тя идва от купола на сляпото черво, продължава по посока на Таня либера, от всички страни е покрита с перитонеума. Както казуистика, може да има няколко от приложението. Дължина 12,7 см, диаметър 0,3-0,8 см. Перфузиран а. apendicularis клон. ileocaecalis. В лумена на апендикса съдържа ясно слуз, а понякога и изпражнения.
Позицията на приложението непостоянен уникален, тъй като, от една страна, тя е фиксирана само в една точка. На второ място, там са придобити и вродени причини за промени в местоположението на цекума на купол в коремната кухина.
Изпълнения място в областта на лявата илиачна (местонахождението viscerum inversum, сляпо черво мобилни, средната мястото на приложението издължения) - ниско (таза) местоположението (vistseroenteroptoz, тазова позиция на приложението издължения) - високо (обструктивна) място (anomaliyno високо място цекума subhepatic позиция продълговато допълнение, по време на бременност) - retrotsekalnoe подреждане (25-30%) от интраперитонеално, ретроперитонеална и интрамурални позиция приложение.
Етиопатогенезата.
Фекални камъни.
Хранителните фактори: месо диета насърчава гниене в червата. Ефекти чревни смущения в моторните функции: 1) застой в сляпото черво и приложението (достатъчно застой в една от крипти приложението), 2) чревната стена overdistension - вазоспазъм.
Реакция лимфоидна възпаление в различни части на организма като цяло (след остър тонзилит) и в коремната кухина, по-специално (субклинична остър ентерит, гастрит, холецистит, и т.н.).
Autoinfection всичко, което живее в червата, включително и анаероби (Bacteroides).
Възпаление започва с слоеве мукозните и субмукозни.
Класификация.
Морфология:
1. катарален (повърхностно) апендицит - 6-12 часа. Макроскопски процес на сгъстяване, слабо сив почвата, хиперемичната. Лигавицата ярко червено с кръвоизлив, хеморагична течност в лумена. Налице е дефект в лигавицата, покрити с фибрин (клин първичен засяга Aschoff). В ясен коремна серозен излив.
Да не се бърка с повърхностни вторичен апендицит, когато лигавицата е непокътнат, и процеса участват в серозата.
2. Phlegmonous апендицит (защити от всички слоеве с гноен ексудат в лумена на приложението) -12-24 часа.
Варианти: прост, язвен phlegmonous (лигавицата), емпиема (с оклузия на база на процес лумен в гной на лумен рядко продължава в перитонеума).
Силно: приложението се сгъсти, хиперемичната, с фибрин наслагване. Най-често страдат от отдалечената част. Може би границата между здрави и phlegmonous модифицирани разделения. На коремните мътни изливи поради левкоцити.
3. гангренозна апендицит (наличие на исхемична некроза). Принос: фекални камъни, чужди тела, хронична коремна исхемия при възрастните, прегъване и напрежение с шипове. Грубо процес мръсно зелен цвят, в насипно състояние, с фибрин наслоявания, лесно скъсани. коремна гноен ексудат на фекални с миризма (спорогенните анаероби).
4. перфорирани апендицит - след 48 часа.
5. апендикуларни колики. Тази диагноза може да се настрои само в два случая: 1) на операционната маса, когато няма автентични промени ostrovospalitelnyh в приложението, и 2) след часа (най-малко 12 часа) мониторинг на пациенти с подостра болка в десния региона илиачната и нормализиране на кръвната картина.
усложнения: инфилтрация, абсцес, ретроперитонеална абсцес, перитонит, сепсис, pylephlebitis.
Клиника. Диагностични критерии.
Клиничната картина на уникален разнообразен и зависи от: 1) местоположението appendiksa- 2) образува морфологичен период процес otrostke- 3) етап bolezni- 4) реактивност organizma- 5) наличие на усложнения. Диагнозата трябва да включва разпознаване на апендицит, възпален апендикс локализация и форми на възпаление.
Различаваме три групи симптоми.
1. Условно действително приложение възпаление и посочете основния диагнозата (Кохер симптом, болка, по-лошо при палпация в дясната илиачна региона, Rovzinga симптом).
2. Условно вторично участващи във възпалителния процес от близките органи и тъкани. Указва местоположението на приложението и за улесняване на диференциалната диагноза: перитонеални дразнене симптоми (перитонит), редки изпражнения (средно ентерити), тенезъм (вторичен проктит), често уриниране с рязане (вторичен цистит), и други.
3. Условно синдром тежестта интоксикация и показва, възпаление на формата на приложение (ниво треска, тахикардия, левкоцитоза и неговите характеристики и др.).
Признавайки остър апендицит. Водещ симптом - Преместване рязко разработен в епигастриума региона или около болката в корема в дясната илиачна региона с метаморфозата на тъп неясен в отчетливо локализиран (Кохер). Местна нежност в дясната илиачна региона при кашляне, движение, дишане и палпация (показва процеса на място).
Ето прояви перитонеална дразнене: shchazhenie корема при дишане, мускулна напрежение (защита) предната коремна или лумбални (в retrotsekalnoy локализация) стени, симптом-Shchetkina Блумберг.
Допълнителни симптоми:
Симптом Voskresenskiy - лявата лекар дърпа долния ръб на ризата (за равномерно плъзгане). Върховете на 2, 3, 4 пръста на дясната ръка разположен в епигастриума района на пациента по време на вдишване (коремна стена, когато спокойна) пръстите бързо се плъзга под наклон надолу в областта на сляпото черво. По времето на края "хлъзгане" е налице нарастваща болка.
Мендел - болка с леко потупване с върха на пръстите си на предната коремна стена.
Образцова - увеличаване на болка при палпация на дясната региона илиачната, когато се качват болен изправи в коляното на десния крак. Тя може да бъде определена psoite.
Shchetkina-Blyumberga- след лек натиск върху коремната стена рязко скъсани пръсти. При възпаление на перитонеума париетален - болка по време на разделяне проучване ръце.
Габай - в Petitova триъгълник с десния бутон с пръст, след това бързо да я ограбят (както е в симптом-Shchetkina Блумбърг в). По време на отбиването пръст се появява болка по време на лумбалните апендицит.
Rovzinga - в сляпото черво болка купол при резки движения в областта на лявата илиачна (pnevmoudar предадена от газове в купола на дебелото черво tsekum възпален апендикс и устата) -
Sitkovskiy - повишена болка в правилната илиачна региона при включване на пациента от лявата страна (напрежението на възпален апендикс мезентериума) -
Bartome-Майкелсън - повишена чувствителност към палпация в правилната илиачна региона разположена от лявата страна (подхода на огнището на предната коремна стена) -
В продължение на много години, ние провеждаме проучване на пациенти със съмнение за апендицит в следната последователност: пациентът лежи по гръб, лекарят веднага. След изясняване и оценка на историята на участието на всички части на дишането в корема, провеждащи последователно палпация на коремната стена, симптоми за защита на идентификация на мускулите Rovzinga, Shchetkina-Блумберг. След това помолете пациента да се обърнат на лявата си страна, разберете, когато този симптом Sitkovskiy. Освен това укрепва последното шоу на дланта на дясната си ръка под корема на ляво и освобождаване изненада (в случая на пациенти, апендицит показали подобрение на повдигане и по-голяма болка, когато са освободени). В края на настоящия част от бимануално преглед и напрежение определяне болка дясната стена и симптом-Bartome Микелсън.
Лабораторни методи дават възможност за оценка на тежестта на синдром на интоксикация - леко при неусложнена апендицит.
Диагностично използване на лапароскопия, като правило, ефективно, обаче, че е важно да се помни, че това е изследване на операциите. Помощ може да осигури ултразвук диагноза, която разкрива удебелена допълнение.
"Ние трябва да се научим да говорим не за" апендицит "и" APPEND-tsitah "по отношение на болестта повече от друга формула е приложима: има пациенти, а не болестта. "Винаги разчитам на една и съща картина и да се придържат клинични схеми - това означава да се обречеш в много случаи слепота" Мондор.
Остър апендицит в напреднала възраст. Старче омаловажава болката, по-лошо, отколкото е локализирана. Оптимистичен. синдром интоксикация проявява по-слаба. Не може да има мускулна симптом защита и заболяването протича на фона на хронична метеоризъм. Запазва се тенденцията за бързото развитие на разрушителни промени. Оттук и начин - тактики по-активни хирургически.
Остър апендицит по време на бременност и POSLERO-Дов период. Смъртността при остър апендицит при бременни жени е 3-4 пъти по-висока. Причини за възникване на диагностични грешки: 1) изместването на сляпото черво и апендикса нагоре в горния квадрант (идеята за холецистит, колит) - 2) тазовата място на приложението при възпаление може да се разглежда като начало на труда, adneksit- 3) retrotsekalnoe място на приложението дава идеята за бъбречна колика и пиелонефрит - 4) не може да бъде напрежението в мускулите на предната стена.
Симптом Майкелсън - повишена болка в дясната половина на корема в позицията на пациента от дясната страна, когато матката притиска срещу възпалителни центъра. Характерно за остър апендицит при бременни жени.
Правило: съвместен надзор на хирурга и акушер-гинеколог в динамиката, проследяване на състоянието на акушерка, както и промени в болка и коремна състояние.
Таза апендицит. Много висока стойност цифров преглед през ректума, като симптоматиката може да бъде изключително хип (без напрежение коремните мускули и не осезаем инфилтрация). Остра болка в ректално изследване показва, перитонит. Ляво крило, гноен paraappendicitis в таза, която се простира на мезантериалнен лимфни съдове сигма води до вторични perisigmoiditu и болки в лявата илиачна зона (BL Ospovat, AI Kopylkov, 1971 г.). Специални трудности, когато приложението е високо на входа на малък басейн, но коремни симптоми.
Лумбална апендицит дава две различни клинични форми, в зависимост от това, дали приложението вътре или extraperitoneal. Extraperitoneal подреждане може да се дължи на вторични сраствания, ограничава допълнение свободното коремната кухина. Така заболяването е подобен и може би идентифицира Kocher симптоми Rovzinga. Разликите се състоят в присъствието или отсъствието на коремни симптоми. Във второто изпълнение, възпалителният процес е дълъг затворен, изолирани, клиничен интерес без коремната стена. Ценна е бимануално изследване на коремната-лумбален в легнало положение и, по-специално, от лявата страна!

Диференциална диагноза.
Прекъснат извънматочна бременност. На фона на бременност симптоми на остра болка в корема се случи. Когато мека корема изразен симптом Shchetkina-Блумберг (Kulenkamfa симптом). Най-силната непоносимата болка с натиск върху мека еластична вагинална свод по време на проучването - викът на Дъглас. Ключът е да се пробие задната дъгообразна структура. Полезна симптом на излъчваща болка в десния горен квадрант и рамото. Анемичен синдром.
ОСТРА mesadenitis. По-често при деца и юноши. Тя се предхожда от студ, остра респираторна инфекция. Болка недефинирана, около стомаха, промяна на локализацията на промяна на положението на тялото и по време на хода на заболяването. Подуване на корема, когато няма напрежение на предната коремна стена, може да бъде значително левкоцитоза. Интраоперативна изследване за наличие в стомаха серозен излив, увеличени лимфни възли в було, вторични промени в приложението.
Meckel дивертикул. Клиника апендицит, но редки изпражнения, кръв могат да бъдат смес.
болестта на Крон. Тенезъм, често диария с кръв и слуз, интоксикация. Вероятност за дълга история.
PELVIOPERITONITY генитален произход. Той заема специално място гонококов. На перитонеума е по-устойчива на gonococcus отколкото за E.coli, обаче, както и поради различията mionevrotomov могат да попаднат мускули симптом напрежение на предната коремна стена. Започнете с внезапно рязко влошаване на състоянието, заменя подобрение след 1-2 дни. Смъртността след операции по-висока, отколкото при консервативно лечение. Изследване на вагинален секрет! Нейният мазен зачервяване, подуване, гноен. Непоносимата болка при натиск върху матката, болка под уретрата и болезнено уриниране. Когато gonorrhoeal pelvioperitonit Мондор описана характеристика в лице с един вид цианоза - сини устни, син цвят на бузите и челото.
НАЧАЛНО (пневмококова) перитонит. В подрастващите момичета. Болки в корема (дифузен или местно) на фона на изразена интоксикация: фебрилно треска, повръщане, диария. Подуване на умерено напрежение предната коремна стена. Несъвместимост общо тежко състояние по-леки симптоми от стомаха.
Усукване на киста на яйчниците. Силни болки болки разпространява и към задните части. Честото уриниране. Припадък. Повръщане. Подуване на корема. Осезаем тумор в коремната кухина (не е задължително в долните отделенията). С развитието на некроза в болката на киста става постоянен и има перитонит клиника.

лечение.
"Бъдещето на остър пристъп на апендицит не може да се предположи," Мондор. Ето защо, най-отстъпчив Конгресът реши, че диагнозата на остър апендицит ясно се нуждае от спешна операция, с изключение апендикуларни инфилтрат при възрастни. Той е натрупал значителен опит лапароскопските appendectomies. В нашата клиника ние прилагаме минимален достъп с апендектомия.
Рано хирургия (ограничени до промени в основния допълнението - 24-48 часа).
Ключови моменти от класическите операции:
Достъп: Право kosoperemenny (идеален за коремната стена) за Mc.Burney (Volkovich-Diakonoff). Ако е необходимо, лесно да бъде удължен надолу (по външния ръб на обвивката на ректус) и нагоре.
Търсене: забележителност - място на конвергенция на растенията, е продължение на тения либера. При липса на приложението в перитонеалната кухина на tsekum на купол мобилизирани от дисекция преход париетална перитонеума в десния хълбок.
Всъщност апендектомия прави: възможност за безплатно отстраняване на апендикса - когато antegradno- заключване билото върхове, когато разпределението му продължава и след втория процес на лечение етап пън - ретроградно. Апендицит е на разположение на сравнително хлабав инфилтрация, но е изпълнен с чревни фистули в мобилизирането на приложението на плътен инфилтрат.
Методи пън лечение: 1) invaginated-лигатура, се потапя в appendiceal естомп лигира сляпото черво стена чантата низ (шев улови пън мезентериална приложение) и Z-образна шевове изпълнен абсцес образуване appendiceal пън otrostka-
2) лигатура - tsekum когато тънкостенни, е само лигиране пън приложение и mukoklazii видима slizistoy-
3) invaginated.
Резултати абсцес апендикуларни пън:
А) пробив абсцес в tsekum клирънс - благоприятен вариант (температура на пациента до 5-7 дни след операцията в мека предната коремна стена, последвано от самолечение) -
Б) пробив абсцес в коремната кухина - най-лошия случай (перфорирана перитонит) клиника там в продължение на 5-7 часа.
Интраоперативен предотвратяване абсцес appendiceal пън: затихване лигатура шев каша мускулни и лигавиците скоба лигиране процес пън резорбируем резба, максималното намаление в кухината, когато се прилага с мрежи шев.
Със значителна инфилтрация на сляпото черво пън покрият повече конци с peritonization голяма обвивка на червата. В случай на ненадеждност може ekstraperitonizirovat купол от сляпото черво.
Алтернативно, основата не може да обработи лигира и скоба потопен в лумена непосредствено преди затягане чантата-низ сутурата, последвано от Z-образен укрепване (invaginated метод).
операции Изпълнения затваряне: 1) celiorrhaphy nagluho- 2) отцеждане на перитонеалната кухина на тръба със значително количество ексудат) - 3) източване на перитонеалната кухина марля и тръбите в присъствието на гноен бъде постоянно легло, periappendikulyarnogo абсцес. Как изключително необходими мерки при остри инфилтрация купол и изригване invaginative шевове възможно tsekostomiya (Zebrowski В. и др., 1990). Резервен - ekstraperitonizatsiya купол на мястото на несигурни шевове.
ЗАКЪСНЕЛИ операции се провеждат в перитонит и апендикуларни абсцес.
Когато дълго съществуващите appendiceal абсцеси задната перитонеума retrotsekalnogo джоб може да се стопи с флегмон ретроперитонеалното развитие. Абсцес отвори extraperitoneal достъп от Пирогов (8-10 cm разрез успоредно и над страничната бедрена арка осезаем тумор). За предпочитане работи цифрово.

Видео: Teen не би могла да спаси по време на една проста операция