Обща характеристика на клиничен материал - Перитонит

Материалът, които използваме в книгата, обхваща 438 медицински данни, главно от болница номер Москва 53, където, според споразумението с услугата линейка, дава на пациенти с перитонит тематично. В допълнение, ние използване на материали от архива на Сити Министерството на здравеопазването (медицински контрол комисионна) и данни за пациенти на Москва с перитонит, които са били консултирани от нас в различни лечебни заведения в Москва, както и неговите повече от 25 години опит в спешна операция.
Състав за диагностика на пациенти е показано в таблица. 10.
Преди да коментира тази таблица дам още един, който съдържа най-често срещаните причини за перитонит, посочено от различни автори (табл. 11).

Таблица 10
Разпределение на пациентите оперирани за перитонит, в зависимост от основната диагноза

На пръв поглед, данните в двете таблици не е много различна: на първо място по честота на усложнения перитонит в повечето автори трябва остър апендицит, но ако се надникне отблизо в полето, където маркирани годините, можем да видим, че честотата на перитонит след апендектомия като и след други заболявания в различни години варира в широки граници.
Таблица 11
Най-честите причини за перитонит (процент), усложняващи остри хирургични заболявания

Така че, ако v1947-1952 години. перитонит, възпаление на приложението е източник на само 15.2% от случаите (VS Левит), в 1953-1958. възлиза на 62-72,7% (BM Khromov и L. Garwin, VY Shlapobersky) и през 1962 г., 25-30% (VI Pods, SM Lutsenko ). Същият модел е намерен и EI Fidrus в анализа на материала на Института кръстен NV Sklifosovsky. Както се вижда от фиг. 41, честотата на остър апендицит, връхна точка в 1951 -1964 GG., Намалено отново в 1965-1969. За разлика от това, холецистит на степента на разпространение през последните десет години непрекъснато нараства.
Как можем да обясним тези колебания?
Анализ на статистически данни за значителен период показва, че, въпреки че в списъка на остри хирургични заболявания остава същият, честотата на тях е предмет на значителни колебания и зависи от много фактори: характера на способност на населението, социалните вълнения, на разпространението на някои терапевтични мерки, и така нататък. . Така например, в първите години след Втората световна война, когато населението на храната със сигурност беше по-лошо, отколкото е сега, в медицинските болници в Москва, обслужващи спешна операция, броят на бо IAL с остра чревна обструкция, перфорирана стомашна язва и дуоденална язва е сравним с броя на случаите на апендицит, холецистит и панкреатит.

Фиг. 41. Динамика на заболяването в 23 години.
1 - остра appenditsit- 2 - остра holetsistit- 3 - остра чревна neprohodimost- 4 - перфорирана стомашна язва или дуоденална язва.
Недвусмислено следва от сравнението на данните, получени от нас във връзка с DA Arapov в анализа на структурата на заболявания на базата на име NV Sklifosovskogov институт 1946-1950,., С данните, които бяха любезно предоставени ни EI Fidrus 1951 - 1969. (Вж. Фиг. 41).
Значителни промени са настъпили в структурата на най-остра чревна непроходимост: ако през следващите години след края на войната лепило обструкция рядкост и червата инверсии са основните диагнози, образуването на възли и инвагинация, докато през последното десетилетие, съотношението се е променило драстично. Лепила заболяване като причина за запушване достига 75%.
Следователно, промяната в условията на живот доведе до промяна и честотата на структурата, и на преден план започва да действа на заболявания, свързани с промяна на реактивност, както е видно от не само възникването на лепило заболяване, патогенезата на които giperergiya играе главна роля, но също и увеличаването на броя на разрушителни форми остри хирургични заболявания. Разбира се, че се променя и източниците на перитонит. Ако следвоенни години, проблемът за лечение на перитонит е тясно свързан с лечението на остра чревна непроходимост, с 50-те години тя до голяма степен се превръщат в проблем за лечение на остър апендицит, а през последното десетилетие и холецистит и панкреатит.
Промяна в структурата на заболеваемостта перитонит е оставила своя отпечатък върху хода на патологичния процес.
Над, в обсъждането на концепцията, ние вече говорихме за това, че ние считаме нашите съществуващи клиничен материал в аспекта на фаза характер на заболяването и да имат този ъгъл проучване основните фактори, които определят тежестта на състоянието, а следователно и на възможни методи на лечение.
В съответствие с принципите, изложени всички материала ние разпределени в 3 групи в зависимост от фазата на перитонит (Таблица 12).
Таблица 12
Разпределение на пациентите и смъртност в зависимост от фазата на перитонит

Данните, показани в таблица. 12, за да се хвърли светлина върху противоречивите статистика на смъртността, представени от различни автори, които ние разгледани подробно в раздела за статистически изненади. Както се вижда от таблица. 12, прогнозата е тясно свързана с, в нито една фаза на заболяването на пациента приета в болница. Ако процентът на смъртност в реактивната фаза съответства на най-оптимистичните прогнози, токсичните - цифрите, които са най-често цитирани като мярка за смъртност в перитонит, във фазата на терминал прогноза става заплашителни, това е в отговор на опасенията, че са изразени неотдавна както на вътрешния и чуждестранна литература.
От това следва, че тежестта на състоянието на пациента в различни фази на перитонит варира. Това означава ли, обаче, че състоянието на пациента в реактивната фаза винаги е задоволително, и в терминала - заплашително?
По-долу, когато се обмисля перитонит фаза, ние подробности по този въпрос, но тук само спомена, че този въпрос е категорично само за терминална фаза. Без значение колко се появи и разви перитонит, наличието на крайната фаза, със сигурност е доказателство за крайната тежест. По отношение на реактивна фаза, поне за по-голямата част от пациентите Прогнозата остава благоприятна, в някои случаи, тежестта на състоянието, може да бъде такава, която определя смъртта.
Можем ли да се съгласят с тези класификации, които се свързват фаза на заболяването и тежестта на състоянието, за период са изминали от началото? На пръв поглед това със сигурност е възможно, тъй като част от ежедневния опит убеждава хирург, който е възникнал, и към собствената си перитонит постоянно прогресира и в крайна сметка води до необратимо състояние. Въпреки това, докато перитонит фаза и запазват своята последователност, докато развитието на всеки един от тях може да варира. Нищо чудно, И. гърци автор перитонит временното класиране, което показва, че целия процес на болестта до смъртта може да бъде завършена в рамките на няколко часа, т. Е. в даден момент, когато нормалното протичане на перитонит се определя само от началната фаза на заболяването.
С други думи, не се съмнявам, че има форми на перитонит, тежестта и скоростта на потока, които са програмирани от самото начало на заболяването съотношението на силите на агресия и отбрана. Означава ли това, че този закон - обща и факторът време е от второстепенно значение във връзка с появата на следващата фаза на перитонит?
За да отговорим на този въпрос може само да се анализира зависимостта на фазата на възникване на перитонит на времето изминало от началото на заболяването. За тази цел, ние избрахме 300 медицински данни, които ясно показват датите за прием на пациенти от началото на заболяването, и които могат да създават пълна представа за характера на перитонит в зависимост от фактора време (Таблица 13).

Таблица 13
Зависимостта на появата на перитонит на времето на фазите, които са преминали от началото на болестта

Данните в таблица. 13 данни заслужават подробно разглеждане. Първо, очевидно, че в същото време на начало брой пациенти с реактивни и токсични фази перитонит е приблизително същото и е практически независимо от причината на перитонит. По този начин, броят на доставени във времето за повече от 24 часа от момента на възникване на разрушителен процес, 52 пациенти са в реактивната фаза и 56 - в токсичен. В същото време, 14 на 200 пациенти доставени токсичен фаза (7%), отделен токсикоза проявява в рамките на първите 3 часа след началото на заболяването.
Тези данни показват, че със сигурност бързото развитие на перитонит и тежестта на състоянието на пациента се определя не само факторът време, но също така първоначалната ситуация, произтичаща от резултата от взаимодействието на споменатите по-горе сили на агресия и отбрана.
Сега всичко е на мястото си. Очевидно е, че класирането, въз основа на времето, както е определящ фактор при диагностицирането на перитонит фаза е в несъстоятелност, а в същото време, факторът време става още по-важен от гледна точка на определянето на тактиката на хирурга. Като се има предвид, че токсични фаза на перитонит може да се развие в първите часове на остра разрушителен огън, хирургът трябва да е наясно с факта, че фразата "онзи, който се колебае се губи" в този случай поема буквален смисъл. Тя е в тези случаи, лекарят няма време за всеки диагностичен уред, нито за какъв период на наблюдение, тъй като забавянето на операцията може фатално предопределят резултата от него.
Ако тези елементи, за да се върнат на масата. 1 и 2 са дадени в началото на книгата, ние все пак виждаме, че почти 1/3 от пациентите с остър апендицит се подложи на операция на ден след началото на заболяването и др. Ако обобщим броят на пациентите опериран за остра чревна обструкция, апендицит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника и прищипан херния (таблица. 1), ние откриваме, че пациенти 134 466 501 595, т.е.. E. 0.25%, управлявана след един ден или повече от началото на заболяването. От сравнението на тези данни следва ясна представа за това, което е основната причина за перитонит и смъртност, когато тя е по-късно хирургия. Въпреки баналността на това заключение, струва си да обсъждаме толкова дълго, докато те са намалени до минимум причините, които го определят.
Какви са тези причини? Две от тях: края на хоспитализация и диагностични мисли в болницата.
И двата фактора са тясно свързани. Късно хоспитализация поради няколко причини. Един от тях е по-късно усвояването на населението за здравеопазване. Няма съмнение, че населението е доста наясно с необходимостта от незабавно лечение на лекар, в случай на остър хирургичен болест е възникнала, обаче, да се предотврати това обаждане понякога неочаквани психологически бариери.
Медицински студент 5/11 1970 г. в 20 часа, а у дома, аз се почувствах внезапна остра болка в епигастриума региона. майка на пациента - главния лекар на една от клиниките в Москва, решихме да изчакаме и да видим как ще се развият събитията в бъдеще, и даде на сина си, за да взема едно хапче salol с беладона. През нощта състоянието на пациента се влоши, болката локализирана първоначално в дясната страна на корема, и на утринта разпространението на цялата коремна кухина и да стане по-интензивно. Той е бил отведен в майка си в болница номер 53 само сутрин и 6/11 работи в продължение апендикуларни перитонит след 14 часа от началото на заболяването. Чудно ли е тогава, ако болните и семейството му, които нямат медицинско образование, са бавни до хоспитализация и забавяне на времето?
Странното е, че трябва да изглежда странно, но здравно образование сред населението често води до резултат, противоположна на желаната. Ние имаме редица примери, при които пациентът в отговор на извънболничната лекар в болница казаха, че няма да се реши този проблем, толкова дълго, колкото той не "показват, левкоцитоза", както и обучение за реакция на левкоцитите, той твърди, че "ако такава левкоцитоза не може да бъде апендицит ".
Друга причина за края на хоспитализация е многоетапно медицинска помощ на остри хирургични заболявания, където то се провежда. В Москва, от няколко години е било така. Първоначалната обаждането е направено аварийно хирургични грижи и само като посетите болен лекар повтори последното повикване линейка, чиято функция е ограничена до транспорт. Това е довело до загуба на 2-3 часа от гледна точка на своевременна хоспитализация.
Спастичен доставка на пациенти в болница може да доведе до забавяне на хирургични грижи: При влизането в няколко души, които се нуждаят от спешна операция, неизбежно някои от тях губят време в чакане на опашката работи.
Диагностични мисли в болницата през диагностиката и изборът на метод за операция зависи и от редица причини. Един от тях е тясно свързан с края на хоспитализация по-горе. Забавяне на хоспитализация ще изтрие симптомите на болестта в своята критична проява, както и в случаите, когато пациентите, особено в напреднала възраст, има междувременно появили се заболявания, диагностициране и решаване на въпроса за тактиката хирургични понякога изключително трудно.
Втората причина, която е характерна за Москва, е значителен "застаряването на" хора, кандидатстващи за хирургично лечение. Достатъчно е да се уточни две числа: през 1952 г. в болниците на Москва доставени 50% от хората над 50 години, както и през 1968 г., 75% от случаите на остър хирургичен заболявания донесе на възраст над 60 години. Ако продължите да разчитам на абсолютния брой на смъртните случаи от остър апендицит през 1968 г., които възлизат на 130 души, се оказва, че 84% от тези пациенти е починал на възраст над 60 години и е имал две или три съпровождащо тежко терапевтичен заболяване. Това създава големи трудности в диагностиката, тъй като симптомите на тези заболявания, като хипертония, често преобладават над остри симптоми на хирургически болести, единственият признак, който в някои случаи е болка в областта на корема. Същите модели, макар и не толкова драстично разкрито в нашия материал (Таблица 14).
Таблица 14
Разпределението на пациенти с перитонит по възраст и пол

Тъй като данните в таблица. 14 от 438 пациенти са били 198 души на възраст над 60 години. Няма значими разлики в честотата на перитонит на пода не се наблюдава. Броят на гинекологични перитонит жени балансирани от практическата липса на перитонит, въз основа на перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника.
Сега, когато се отдава почит на традицията, говори за разпространението на материали по пол и възраст, резултатите трябва да приемат.
Предлага се с които разполагаме клиничен материал се характеризира предимно с това, че основната група на пациенти с перитонит като усложнение на остър разрушителна апендицит и холецистит и пристъпи на фона на променената реактивността. Това изглежда се дължи на факта, че пряка връзка между фазите на перитонит и времето, което е изминало от началото на заболяването, като правило, не може да бъде установена. В някои случаи, токсична фаза на перитонит развива в първите няколко часа на остра разрушителна огнища в коремната кухина, и ситуацията става критична в момента на доставката на пациента в болницата. Бързите темпове на развитие на патологичния процес не се дължат толкова много със сила на агресия, но промяна в реактивността, определя спецификата на перитонит днес. Тя - белег на времето. Това е, което се определя, както изглежда, нарастващата смъртност от перитонит през последните години и как това би било желанието да се върнете към предварително антибиотик фигури ера хирургия. Промяна на реактивност на организма се определя от няколко фактора, вече сме говорили за това, но които са толкова важни, че е уместно да ги повтарям. Това е преди всичко увеличаване на разпространението на хранителния режим от населението на протеинови продукти, най-вече месо, - фактор, толкова силни, което води до промяна в честотата на остър хирургичен моделите на заболяванията. Това е, освен това, широкото използване на антибиотици, което остава до голяма степен извън контрола на лекар и поемане на лична инициатива на пациентите. И накрая, това е увеличаване на броя на хормони, предимно кортикостероиди, а в последно време, анаболни хормони. При тези обстоятелства, въпросът за незабавна диагностика и своевременно хирургическа намеса е от решаващо значение.
Сега, след като общите характеристики на нашия клиничен материал приключи, можем да отидем до частен анализ на данните, в зависимост от фазата на заболяването.