Съдови заболявания на мозъка и модерен ангиология - мозъчната патология в атеросклероза и хипертензия

Видео: предотвратяване на заболявания на сърдечно-съдовата система [Светлана Лисенко]

Видео: Сърдечно-съдови заболявания и диабет

глава I
Мозъчно-съдови заболявания и модерна angioneurology
Ангиология отнася до раздел Neurosciences, изследван проблемът на мозъчно-съдови заболявания, основаващи се на знанията на модели и взаимовръзки метаболизъм, кръвообращението и в нормалната мозъчна функция и техните разстройства при различни заболявания и патологични състояния, по-специално такива като общи AS и AG. Като част от фундаменталните изследвания извършва angioneurology етиология и патогенеза на съдови заболявания на нервната система, разработена методите за диагностициране, профилактика и лечение на тези заболявания. Приоритетите включват изследването на структурните основи на компенсаторна-адаптивни реакции на кръвоносните съдове и мозъка.
Модерен ангиология включва набор от интердисциплинарните изследвания, най-важният компонент на която е Клинична ангиология. Ставайки angioneurology като научна област е завършена. Това се дължи на естествения процес на диференциация и интеграция на Неврологични науки и се дължи както на логиката на развитието на науката като цяло и подобряване на медицинската и социалната роля на съдови заболявания на мозъка. Най-медицинска и социална значимост на проблема от мозъчно-съдови заболявания, се определя от техния значителен интерес в структурата на заболеваемостта и смъртността, високите загуби и временна трудова първична инвалидност. В икономически развитите страни, смъртността от тези заболявания в структурата заема общата смъртност 2-3 място. Смъртността от ССЗ в Русия остава един от най-високите в света.
Най-често и по-тежки в своите ефекти между съдови лезии на мозъка е инсулт, в която смъртността е често по-висока, отколкото при инфаркт на миокарда, и перспективите за професионално рехабилитация са много ограничени. Продължаващо нарастване на броя на ударите, както и редица градове и територии на страната, броят на хоспитализираните пациенти с инсулт през годината се приближи и дори надхвърли броя пациенти с инфаркт на миокарда, настанени в болници през същия период.
Социалната значимост на проблема се увеличава в резултат на различна тенденция към застаряване на населението и увеличаването на населението делът на възрастните хора, в които честотата на ССЗ се увеличава, предимно исхемичен. Следователно става локално също angioneurology геронтологията аспекти - превенция на исхемичен инсулт, съдова енцефалопатия и васкуларна деменция.

Всичко това, включително ограничени перспективите за възстановяване на неврологичната функция, се определя главно от развитието на превантивна angioneurology, разработва методи за профилактика на остри и хронични прогресивни съдови заболявания на мозъка. В тази връзка, важно място в света angioneurology предприемат изследвания за проучване на рисковите фактори и развитието на методите за определяне на най-ранните, ранни прояви на мозъчното кръвообращение, липса на навременно лечение.
В момента ангиология е един от най-бързо развиващите се райони на клиничната nevrologii- концептуален апарат, диагностична и терапевтична арсенал от неговото значително подобрена.
Напредъкът в развитието на доктрината на съдови заболявания на мозъка по време на втората половина на XX век. Тя изглежда особено впечатляващо на фона на класическите и клинични и анатомични изследвания на предходния период. През това време имаше няколко важни събития в теорията и практиката на angioneurology, промяна на съществуващите представи за причините и механизмите на инсулт, както и подходи за тяхното предотвратяване и лечение. Терминът "ангиология" Имаше, както знаете, по време на формирането на съответната научна област и формиране на научна школа в Института по неврология. Основната разлика на тази тенденция е систематичен подход към изучаването на SMC проблем. Благодарение на тази концепция образува етиологията и патогенезата на инсулт и хронични прогресивни съдови заболявания на мозъка.
Революционизира влияние върху преразглеждането на съществуващите и разработване на нови концепции за патогенезата на ССЗ са най-новите методи на невро- и angiovizualizatsii: рентгенови компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и спектроскопия, позитронна емисионна томография и радионуклидите методи на разследване на мозъчния кръвоток, последна модификация ултразвукова местоположение на мозъчните съдове (двустранно сканиране, транскраниална Доплер ултразвук), проучвания електрически мозъчната активност (картирани Ъ D, евокирани потенциали), изваждане ангиография и др.
Може би няма места в неврологията не е "опитен" през последните години, такова влияние на най-новите изследвания и диагностични техники, ангиология. неврообразна диагностика техники (СТ или MRI) диагностичен ниво качествено променят не само от естеството на различните ударите, но и мозъчно-съдови заболявания с хронично, дифузна и melkoochagovogo предизвикани промени. Използване магнитна резонансна спектроскопия и позитронна емисионна томография стана възможно рано (в рамките на 1 час) фокална мозъчна исхемия визуализация и следене на промените в метаболизма и притока на кръв в исхемичната област на етап, предшестващ появата на структурни промени. Също така е възможно да се проследи в реално ефекта на различни лекарства по време на мозъчна исхемия. Благодарение на този метод беше доразвита идеята за пери инфарктната зона ("исхемична полусянка"или "полусянка"), В която дългосрочно остава жизнеспособни неврони. Потвърждение за съществуването си в исхемичен мозъчен инсулт, не само в експеримента, но лицето е стимул за разработването на нови методи за защита на мозъци от фокална исхемия, насочена към ограничаване на тази зона и да се подобри инсулт резултат.
Най-широкото въвеждане на ултразвукови методи на изследователски кораби в мозъка коренно подобряване на диагностиката на заболявания на кръвоносните съдове, най-често се развива в АС. Многократното двустранно сканиране, можете да получите данни за динамиката на атеросклеротичния процес в екстракраниални церебрални артерии (MAG), степента на стеноза, както и структурните характеристики на атеросклеротични плаки. Това е от решаващо значение за развитието на четене и оценка на ефективността на двете медицинско и хирургично лечение. С транскраниална Доплер възможно идентифициране на промените MAG и мозъчно-съдовите вътречерепен разделения и оценка на посоката, скоростта и степента на притока на кръв в тях, циркулация състояние обезпечение.
Успехите на тези методи неврообразна диагностика (Невроизобразяването) в определението на различните форми на патология на централната нервна система, са толкова големи, че се появи и спечели правото да съществува, терминът "Дневна патология" ("патология в живота"), Която отбеляза възможност да учат в клиниката всички разнообразието и динамиката на патологични промени в мозъчните структури, включително нарушения на потока на гръбначно-мозъчната течност. техники Невроизобразяването са дали възможност на лекаря да се посочи максималният презумптивна диагноза и да се оцени ефективността на лечението. Разбира се, възможността да се сбъдне в комплекс от прилагането на тези методи за инструментални изследвания, все още не откри пътя към абсолютната истина, без морфологични проверка. Затова neuromorphological проверка остава единственият начин за постигане на доверие и надеждност на тълкуването: Всяко изображение, получено с помощта на инструментални методи, е условно.
Невроизобразяването перспективи комбинирани методи и Neuromorphology неограничени. Сравнението на CT, MRI, позитронна емисионна томография и други морфологични данни точно определя възможностите и ограниченията на всеки метод на изследване. Морфологично проверка, включително биопсия обикновено потвърждава предимствата на конкретен метод в проучването на различни проблеми на клинично неврологията, неврохирургията и психиатрия. Това представлява един от най-важните области за клиничните изследвания - определение, използвайки Невроизобразяването реални структурни промени в мозъка, по отношение на етапа на развитие на патологичния процес. Сравнение на данни CT с морфологични данни, получени при аутопсия [Левин GY 1986] или биопсия, е основа за оценка на КТ изображения с различни етапи на патологични промени в мозъка по време на съдови патологии. Ако е необходимо да се направи оценка neuromorphology образни техники, които постигат CT и MRI от своя страна даде възможност за ново оцени някои от най-добре утвърдена позиция на патологична анатомия на мозъчно-съдова болест.
С ядрено-магнитен резонанс, магнитен резонанс, единичен фотон и позитронна емисионна томография за получаване на нови данни за промени в структурата, метаболизма, притока на кръв и мозъчната функция в различни форми на мозъчно-съдови заболявания, много от които все още не са получили своите структурни декриптиране. Това е възможно само, когато се сравнява с резултатите от морфологични изследвания, проведени с използване на подходящи методи за електронна хистохимия, immunomorphology и др. Всичко това показва, че комбинация от методи за Невроизобразяването и Neuromorphology дефинира нов етап в познаването на структурата и функциите на централната нервна система в различни нормални условия и в патология ,
Поради факта, че исхемична CVD отчитат 80% в структурата на SMC, с исхемичен мозъчен инсулт се развива в 4 пъти по-често от хеморагичен, изследователски приоритети в angioneurology поле се изучаването на патофизиологичен и неврохимични механизмите на фокална мозъчна исхемия, включително изучаването на еволюцията му в време - от началото до необратими промени в мозъка. Продължи по-задълбочено изследване на ролята в патогенезата на исхемична CVD различни форми на промени MAG патологията на интрацеребрални съдове хипертония и АС, микроциркулаторни разстройства обща хемодинамика, включително различни форми на сърдечно-съдови заболявания, както и нарушения на реологичните свойства на кръвта. Всичко това доведе не само до по-добро разбиране на патогенезата на различни форми на исхемична ССЗ, но също така и за преразглеждане на настоящите идеи за водещите механизми на развитие и подходи за лечение на преходни исхемични атаки, остър и прогресивно исхемичен мозъчен инсулт, лакунарен и кардиоемболичен инсулт и кръвоносната енцефалопатия и съдова деменция ,
От тези изследвания, развитието на мозъка е тясно свързана проблеми за защита от фокална исхемия, методи за намаляване на размера на мозъчен инфаркт, създаване на продукти, които ще подобрят резултатите от исхемичен инсулт. Благодарение на високата чувствителност на нервните клетки към хипоксия, всички тези изследвания се извършват с оглед на важния въпрос за спешно angioneurology - проблеми пречат на трайни мозъчни увреждания, в ранните часове на исхемия, в рамките на така наречения терапевтичен прозорец (или прозорец от възможности). Той е в тази посока, което е научната основа на доктрината "инсулт първия час"Определяне на практическите стъпки лекар, са тясно свързани фундаментални и приложни изследвания angioneurology, както е описано по-долу.
Сред най-важните постижения в областта на angioneurology трябва да включва създаването на модерната концепция на хетерогенността на исхемичен инсулт [Верешчагин NV, 1993, 1996]. Тя се основава на идеята за многообразието на причините и механизмите на развитие на остър исхемичен фокусно мозъчно увреждане. Ход резултат се оказа много различни патологични състояния на системата на кръвообращението. В този случай, общи за тях в крайна сметка стана само на територията и структурите на мозъка, в която разгърна крайните деструктивни процеси, докато ги патогенезата беше различно. Изясняване на последната е станала от решаващо значение за практиката.
Старт на развитието на тази концепция се инициира в 50-те години, когато накрая се определя ролята на различни форми на патология на основните съдове на главата (сънната и вертебрални артерии) в патогенезата на CVD. Стойността на много видове заболявания на тези артерии, особено в областта на шията (стеноза, тромбоза, деформация extravasal компресия, включително гръбначния, и др.), Е било малко известна или подценява, тъй като се счита, че мозъчен инфаркт поради промени само интракраниални съдове , В същото време възгледите, създадени на тяхна arterioarterialny атеротромботична и емболии генезис се допълва от концепциите за хемодинамично произход от сърдечен пристъп, разработване на механизъм на мозъчно-съдови недостатъчност в патологията на екстракраниалната MAG във връзка с нарушения на общите хемодинамика. Общопризнато е, че тези произведения са нова глава в изучаването на мозъчно-съдови заболявания [Schmidt EV, Верешчагин NV, Koltover AN Bragin JI.K. и др., 1960-1980].
Резултатът веднага "влязох" на практика: каротидна ендартеректомия след дълъг период определяне и болезнени указания към тях (стеноза на 70% или повече разграждане плака) и противопоказания ("echeloned", "тандем" стеноза) се превърна в надежден начин за предотвратяване на мозъчни инфаркти. В резултат на това, рискът от исхемичен инсулт при пациенти оперирани намалява, съгласно световната литература, 6 пъти в продължение на 3 години след операцията. Рискът от следоперативна смъртност също намалява поради строгите правила - тези операции са само в ръцете на професионалисти, фокусирани в съдовата хирургия и неврология. Ревизираната връзка към Стъпка ekstraintrakranialnogo microanastomosis (маневриране между клоновете на външната каротидна артерия и средната церебрална артерия), ефективността на работа е показано основно на "тандем" стенози, лечението на други начини, които са били по-малко успешно.
Във връзка с необходимостта да се определят показанията за ендартеректомия на сънната артерия е придобило особено значение за изучаване на морфологията на т.нар нестабилна плака. Показано е, че рискът от церебрална развитие инфаркт механизъм arterioarterialnoy емболия, свързани със структурните характеристики на плака, а именно с неравности или язва, тъй като допринася за масивна инфилтрация и отлагането на липиди в плака и образуването на пано тромби. Той играе специална роля кръвоизлив плака причинява рязко увеличаване на обема му и съответно намаляване на лумена каротидните артерии. Кръвоизлив в плаката, получени от малките кръвоносни съдове новосформираната в нея и са опасни поради възможността за съдържанието емболия унищожени по време на кървене плаки.
изучават неврохимични и патофизиологични механизми на фокална мозъчна исхемия, включително изследването на нейното развитие с течение на времето - от началото до необратими промени в мозъка. Продължи по-задълбочено изследване на ролята в патогенезата на исхемична CVD различни форми на промени MAG патологията на интрацеребрални съдове хипертония и АС, микроциркулаторни разстройства обща хемодинамика, включително различни форми на сърдечно-съдови заболявания, както и нарушения на реологичните свойства на кръвта. Всичко това доведе не само до по-добро разбиране на патогенезата на различни форми на исхемична ССЗ, но също така и за преразглеждане на настоящите идеи за водещите механизми на развитие и подходи за лечение на преходни исхемични атаки, остър и прогресивно исхемичен мозъчен инсулт, лакунарен и кардиоемболичен инсулт и кръвоносната енцефалопатия и съдова деменция ,
От тези изследвания, развитието на мозъка е тясно свързана проблеми за защита от фокална исхемия, методи за намаляване на размера на мозъчен инфаркт, създаване на продукти, които ще подобрят резултатите от исхемичен инсулт. Благодарение на високата чувствителност на нервните клетки към хипоксия, всички тези изследвания се извършват с оглед на важния въпрос за спешно angioneurology - проблеми пречат на трайни мозъчни увреждания, в ранните часове на исхемия, в рамките на така наречения терапевтичен прозорец (или прозорец от възможности). Той е в тази посока, което е научната основа на доктрината "инсулт първия час&rdquo-, определя лекаря действие, са тясно свързани фундаментални и приложни изследвания angioneurology, както е обсъдено по-долу.
Сред най-важните постижения в областта на angioneurology трябва да включва създаването на модерната концепция на хетерогенността на исхемичен инсулт [Верешчагин NV, 1993, 1996]. Тя се основава на идеята за многообразието на причините и механизмите на развитие на остър исхемичен фокусно мозъчно увреждане. Ход резултат се оказа много различни патологични състояния на системата на кръвообращението. В този случай, общи за тях в крайна сметка стана само на територията и структурите на мозъка, в която разгърна крайните деструктивни процеси, докато ги патогенезата беше различно. Изясняване на последната е станала от решаващо значение за практиката.
Старт на развитието на тази концепция се инициира в 50-те години, когато накрая се определя ролята на различни форми на патология на основните съдове на главата (сънната и вертебрални артерии) в патогенезата на CVD. Стойността на много видове заболявания на тези артерии, особено в областта на шията (стеноза, тромбоза, деформация extravasal компресия, включително гръбначния, и др.), Е било малко известна или подценява, тъй като се счита, че мозъчен инфаркт поради промени само интракраниални съдове , В същото време възгледите, създадени на тяхна arterioarterialny атеротромботична и емболии генезис се допълва от концепциите за хемодинамично произход от сърдечен пристъп, разработване на механизъм на мозъчно-съдови недостатъчност в патологията на екстракраниалната MAG във връзка с нарушения на общите хемодинамика. Общопризнато е, че тези произведения са нова глава в изучаването на мозъчно-съдови заболявания [Schmidt EV, Верешчагин NV, Koltover AN Bragin LK и др., 1960-1980].
Резултатът веднага "влязох" на практика: каротидна ендартеректомия след дълъг период определяне и болезнени указания към тях (стеноза на 70% или повече разграждане плака) и противопоказания ("echeloned", "тандем" стеноза) се превърна в надежден начин за предотвратяване на мозъчни инфаркти. В резултат на това, рискът от исхемичен инсулт при пациенти оперирани намалява, съгласно световната литература, 6 пъти в продължение на 3 години след операцията. Рискът от следоперативна смъртност също намалява поради строгите правила - тези операции са само в ръцете на професионалисти, фокусирани в съдовата хирургия и неврология. Ревизираната връзка към Стъпка ekstraintrakranialnogo microanastomosis (маневриране между клоновете на външната каротидна артерия и средната церебрална артерия), ефективността на работа е показано основно на "тандем" стенози, лечението на други начини, които са били по-малко успешно.
Във връзка с необходимостта да се определят показанията за ендартеректомия на сънната артерия е придобило особено значение за изучаване на морфологията на т.нар нестабилна плака. Показано е, че рискът от церебрална развитие инфаркт механизъм arterioarterialnoy емболия, свързани със структурните характеристики на плака, а именно с неравности или язва, тъй като допринася за масивна инфилтрация и отлагането на липиди в плака и образуването на пано тромби. Той играе специална роля кръвоизлив плака причинява рязко увеличаване на обема му и съответно намаляване на лумена каротидните артерии. Кръвоизлив в плаката, получени от малките кръвоносни съдове новосформираната в нея и са опасни поради възможността за съдържанието емболия унищожени по време на кървене плаки.
Възможност за изследване ин виво атеросклеротични плаки се отстраняват по време на каротидна ендартеректомия, и сравняване на морфологични данни с резултатите от ангиография и Doppler ултразвук. Поради това факторите, определящи степента на прогресия на стеноза, както и преобразуването на асимптоматични стеноза хемодинамично и патогенетична значение.
С развитието на хирургията MAG е тясно свързана концепция от мозъчно-съдови хемодинамично мозъчен резерв. В множество патологични съдове за хранене на мозъка, определяне на критичното ниво на резерва чрез функционално натоварване (обикновено фармацевтична) не само има прогностична стойност, но също така заема важна позиция в практически angiosurgery да се изясни индикации за ендартеректомия на сънната артерия. Тя се определя като критичната стойност на сумата на всички MAG стеноза (е около 40%) като фактор за намаляване на притока на кръв. След тази стойност е превишена има рязък спад в церебралния кръвоток и притока на кръв към мозъка става нестабилен [Malyshev NV и др., 1987 г. Придобита Верешчагин NV, 1993 Barhatov DY и сътр., 1994].
Като част от разнородността на понятието за исхемичен мозъчен инсулт са били идентифицирани и други, също толкова често срещани причини за мозъчни инфаркти, или по-скоро, малки дълбоки инфаркти. Те включват промени в малки интрацеребрални артерии, характерни за особено хипертония, и като резултат, разработена лакунарен инфаркти. Типичните клинични прояви, морфология, Кънектикът и MPT-промени (предимно в бялото вещество на мозъка) за определяне на клиничната четата - лакунарен инсулт. Въпреки това, скоро е показано, че заедно с хипертоничен малка дълбочина (lacunary) инфаркти, причинени от характерни промени AH стени перфориращи малки интрацеребрални артерии причини за инфаркт те могат да бъдат също, макар и рядко, констриктивен стъпаловиден атеросклероза екстра- и интракраниални arteriy- arterioarterialnaya и кардиогенен емболизъм arteriy- vaskulity- тези общи заболявания и мозъчен gemodinamiki- променя реологичните свойства на кръвта и др.
След определени морфологични диагностични критерии диференциални за хипертония и атеросклеротични малка дълбочина (lacunary) инфаркти, потвърждава образуването на различни патогенезата на това са подобни по размер, форма и локализиране на миокарда, открити на КТ и МРТ. Ако основата на хипертонични малки дълбоки (лакунарен) инфаркти са морфологични прояви на хипертония ангиопатия, след това с развитието на атеросклеротични инфаркти се намалява притока на кръв в малки интрацеребрални артерии поради атеросклеротична echeloned стеноза на церебрален съдов проксималния легло. Идентифицирани в такова повторно калибриране на миокарда интрацеребрални артерии е следствие от адаптирането им до намаляване на притока на кръв [Morgounov VA, Gulevskaya TS, 1994].
Спешност по-нататъшно проучване на малки дълбоки инфаркти мозъчни дължат не само на тяхното високо специфично тегло в общата структура на исхемична ССЗ, но фактът, че те често са морфологичен субстрат преходни исхемични атаки, малки исхемичен мозъчен инсулт, и да обхваща значителна част от така наречените тихи (асимптоматични) инфаркти мозъка. В същото време, малки дълбоки инфаркти на мозъка се разглеждат като маркер за повишен риск от повтарящ се CVD, включително тежка хеморагичен инсулт и съдова (мултиинфарктна) деменция.
Появата на съвременни концептуални идеи за хетерогенност на исхемична ССЗ са допринесли значително за постигане на нов бързо развиващ областта на интердисциплинарните изследвания, наречен kardionevrologii [Верешчагин NV и сътр., 1991, 1993]. Образуването й допринесе за създаването с новите неинвазивни техники на изобразяване на сърцето високо специфично тегло на различни форми на сърдечна патология в етиологията, патогенезата и резултатите от остра и хронична прогресивна исхемична CVD.
Така, че е постигнат значителен напредък в изучаването на кардиоемболичен инсулт. Това се дължи основно на факта, че съвременните методи на изследване на сърцето (ехокардиография Трансторакалната и transezofagalnaya, свръхбързи CT, радионуклид сцинтиграфия, продължително мониториране на ЕКГ, кръвно налягане и т.н.) на даде възможност за идентифициране на пациенти с различни видове сърдечна патология, с висока "embologenic потенциал"Включително малки кръвни съсиреци в кухините на сърцето, които са общ източник на cardiocerebral тромбоемболизъм. Тясната корелация между хронична неклапно предсърдно мъждене и висок риск от кардиоемболичен инсулт. Предвид широкото разпространение на този тип исхемичен инсулт (особено при възрастни пациенти с исхемична болест на сърцето), важно постижение е доказателство за ефективността на дългосрочно антикоагулант и антитромбоцитна терапия за превенция на инсулт при тези пациенти, както и много други форми на сърдечни заболявания (инфаркт на миокарда, аневризма и сърдечни дефекти , ендокардит и т.н.).
Наред с изучаването на основните проблеми, като общите и специфични механизми на образуване на атеросклеротично коронарно и церебрална и тромбогенезата, увреждане на сърцето и мозъка при хипертония, по-специално разстройства на коронарна и церебрална микроциркулацията и други в kardionevrologii вече решен редица други спешни проблеми. Те включват: 1) патологията на сърцето и cardiocerebral emboliya- 2) изясняване на ролята на сърдечна патология в острата развитие, включително повтаря исхемична CVD, свързани с нарушаването на общите и, като последица от церебрална gemodinamiki- 3) изследване на цереброваскуларни последици от посредствено антихипертензивна терапия при пациенти, изложени на риск от исхемичен CVD, включително исхемичен инсулт и съдова dementsii- 4) разработване на съгласуван тактика кардиологични и неврологични пациенти със съпътстващи ч roskleroticheskoy патология на коронарните и церебралните артерии, включително пациенти с исхемична болест на сърцето, исхемична insult- 5) съвместни указания за развитие на реконструктивна хирургия на мозъчните съдове и сърцето-6) предотвратяване на глобална мозъчна исхемия и последващото развитие на енцефалопатия, устойчиви вегетативно състояние и мозъчна смърт след сърдечен арест и в резултат на друг терминал sostoyaniy- 7) изучаване на ролята на сърдечна патология в tanatogenesis в различни форми на CVD. Този списък може да бъде продължен.
Важен площ kardionevrologii е да се изследват редица аспекти на мозъчно-AG. Така че, сега тя определя мултифакторни вредното въздействие на хипертония върху мозъка и кръвоносните съдове. AG не само води до развитието на остри (plasmorrhages, фибриноидна некроза, милиарна аневризма) и хроничен (hyalinosis склероза) малки промени интрацеребрални артерии, но също така и до разрушаване на еластичната рамка образуването на MAG и деформации с септални стенози. AG също ускорява степента на прогресия на атеросклеротични лезии на екстра- и интракраниални артерии. Добре известен факт е, че хипертонията е водеща причина за кървене в мозъка, и остра хипертензивна енцефалопатия в злокачествен игрище (хипертензивни кризи). През последните години, ясно показва, че AG като често води до различни форми на остра и хронична исхемична CVD, предимно малка дълбочина (лакунарен) церебрални инфаркти и субкортикална артериосклеротична енцефалопатия основния тип васкуларна деменция binsvangerovskogo [Morgunov VA , Gulevskaya TS, 1980-1994].
Предвид настоящата арсенал от мощни антихипертензивни медикаменти и провежда в различни страни на мащабни програми за борба с хипертонията като основа на съвременната стратегия за превенция предимно инсулт и инфаркт на миокарда са особено важни за проучване на всички по-чести мозъчно-съдови последици от недостатъчно антихипертензивна терапия и развитието на последователна лечение на пациенти с хипертония изложени на риск. Факт е, че при хронична хипертония нарушена авторегулация на мозъчния кръвен поток, и следователно намаляване на кръвното налягане до нормални нива дори може да доведе до развитието на остър исхемичен CVD и прогресия на васкуларна деменция. Ето защо, необходимо условие за работа в такива програми е адекватна системно лечение на пациенти с хипертония с лекари и кардиолози.
Специална страница в развитието на развитието на мозъка отвори kardionevrologii на проблемите на опазването на исхемия на обща операция на сърцето с кръвообращение устройства. Байпас на коронарната артерия, извършени вече имаме стотици хиляди пациенти с исхемична болест на сърцето все още носи риск от инсулт кардиоемболичен и често необратими ефекти от глобалното мозъчна исхемия.
По този начин, като kardionevrologii плодотворно научно пространство се дължи на факта, че тя осигурява система мултидисциплинарен подход към изучаване на патологията и vedeniyu.bolnyh двете кардиоваскуларни и цереброваскуларни нарушения. Нов подход към решаване на проблема с мозъчно-съдова болест от гледна точка на kardionevrologii може да намали заболеваемостта и смъртността.
Нови факти са получени в angiokoagulopaty на проучването като независим фактор в развитието на исхемичен мозъчен инсулт. Най-важните от тях е определянето на етиологията и патогенезата специфични церебрални инфаркти, мозъчно-съдови лезии, възникващи в антифосфолипиден синдром (синдром Sneddon) с профилирана клиника, състоящи се от кожни промени, акушерски патологии и други симптоми. Изследване на мозъчни инфаркти, причинени приемате орални контрацептиви. Проучванията за изясняване на ролята на наследствената angiokoagulolaty са все още в начален етап.
Успешно проучени причините и ролята на кръвни реологични промени на ниво на тромбоцитите ендотелен и биомеханика на притока на кръв в генезиса на мозъчен кръвоток. Произходът на мозъчни инфаркти, тези фактори могат да имат самостоятелно значение. Въпреки това, техният дял в общата структура исхемична SMC все още не е определена.
Естествено, нови подходи към определянето на механизмите на исхемична ССЗ, като например малки дълбоки (лакунарен) инфаркти, както и да се изяснят източниците на кардиоемболични мозъчни инфаркти, взети заедно, представляват около 50% от всички исхемични инсулти, коренно се промениха възгледите си, както и тяхното предотвратяване. В първия случай се засили лечение на хипертония, особено след като основните причини за кризи от сърдечни атаки, и във втория случай, и са били широко използвани лекарства редовно или хирургично лечение на сърдечна аритмия. Ефективността на програмите за превенция за борба с хипертония е добре известно - е да се намали заболеваемостта и смъртността от инсулт в ограничени екипи от около 50%, и инфаркт на миокарда - 20% в продължение на 5 години. Оказа се доста впечатляващ и продължителна употреба на антиагреганти и антикоагуланти непряко действие при аритмии - 60% е намалял кардиоемболичен честота инсулт.
Използване на съвременни методи неинвазивни мозъка изображения, кръвни си съдове и сърцето с морфологична проверка на резултатите от някои от тези изследвания са довели до качествено подобряване на клиничната диагноза и изолирането на различни подтипове на исхемичен инсулт -. Атеротромботични, кардиоемболичен, лакунарен и други изясни им част в общата структура исхемична CVD. Установено е, че делът на атеротромботична инсулт, свързан с атеросклеротични патологии на екстра- и интракраниални съдове, които представляват около 20-30% - кардиоемболичен инсулт - 20-25%, а делът на лакунарен инсулти, дължащи се на промени в малките интрацаребрални артерии, като 20-25% от всички исхемични инсулти.
Това е нов диагностични и терапевтични възможности са силно търсени строг идентификация на подтипове на исхемичен мозъчен инсулт, разнообразието от които вероятно ще се увеличи. Успехът на тази работа е била предоставена от рандомизирано контролирано клинично-инструментални и аутопсия, за да се постигне най-хомогенни групи.
Най-честата комбинация от няколко етиологични фактори при отделните пациенти и трудностите, свързани с определянето на водещата роля на всеки един от тях в развитието на съдови епизоди доведе до факта, че въпреки използването на целия арсенал от модерни диагностични методи и строг самооценка, около 40% исхемични инсулти включват все едно неопределено подтип | Mohr IP, 1992]. Най-вероятно тази цифра вече е намаляло значително.
Сега е установено, че полиморфизми на инсулт като клиничен синдром, зависи не само от разнообразието на преките причини, водещи до образуването на мозъчен инфаркт, но и на патофизиологични особености на този процес. Последните включват: скоростта на образуване на мозъчен инфаркт (бавно растящи тромбоза или внезапно запушване на голям съд емболия) - състоянието на обезпечение krovoobrascheniya- калибър на запушената съд и дължината на zakuporki- състояние обща хемодинамика, кръвоснабдяване и налягането-цереброваскуларна реактивност и механизми autoregulyatsii- промени в кръвното реология и др. Различни патофизиологичните механизми на свой ред определят местоположението и размера на фокална исхемия, морфологичен характер FIR промени в мозъка исхемичната област (пълен и непълен некроза), и наличието и размера на зоната на исхемична пенумбра. Освен това големината на обратимо и необратимо увреждане на мозъка е до голяма степен зависи от състоянието на хемодинамично, обезпечение, перфузия и метаболитни резерви на мозъка.
Всички тези фактори се комбинират, за да се определи клиничен полиморфизъм на исхемичен мозъчен инсулт - разликите в характеристиките на началото и по време на инсулт (внезапно, постепенно, стъпка като, колебания, прогресивна), а в края на инсулт. Така, исхемичен инсулт е хетерогенна не само "на ниво" причинявайки неговите причини и фактори за развитие, но и на цялата дължина "континуум&rdquo- своите патофизиологични последици, до структурна и функционална резултата.
Основните разпоредби на модерното понятие за хетерогенността на исхемичен мозъчен инсулт вече се превръщат в теоретична основа за определянето на нови подходи към някои проблеми при прилагането angioneurology.
Така че, сега изборът на методи на лечение в острата фаза, както и начини за предотвратяване на повтарящи се исхемичен мозъчен инсулт се основава само на точно познаване на патогенезата. С тази обработка се счита за достатъчно, ако със сигурност ще "счита," определяне основният механизъм на церебрална исхемия в хетерогенна разнообразие: хемодинамична, атеротромботични, кардиоемболичен и артерио, реологични и други фактори за инсулт. Лечение подходи за оптимално ако vazotopicheski ориентирани, т.е. ако е възможно да се изясни структурно и функционално ниво на унищожаване на съдовата система на мозъка: церебрални артерии (MAG), на повърхността на кръвоносните съдове на мозъка, интрацеребрален артерия и микроваскулатурата (ICR). Разбира се, това не противоречи на едновременното прилагане на общи мерки, насочени към всички видове реперфузия и невропротекция на мозъка. Особено важно е, че тези стъпки включват незабавна интервенция, включително хирургически, в съответствие с данните за наблюдение (CT, MRI, интракраниално налягане и т.н.) характеризиране patokinez инсулт [IV Davydovskij 1969] т.е. развитието на вече съществуващи в мозъка на патологичен процес с неговите усложнения, както и съответната клинична картина.
Сред най-важните постижения на последните години в областта на angioneurology трябва да включва разкриването на молекулярната биология и патофизиологични основи на остър исхемичен инсулт. Това е довело до по-нататъшното развитие на концепциите "исхемична полусянка" и "прозорец на възможностите" и до образуването на понятия "невропротекция" и "реперфузия"Което, в комбинация и заедно с учението за "инсулт първия час" Тя е теоретична основа на съвременните терапевтични стратегии за лечението на остри заболявания в остър исхемичен инсулт. Напредъкът в изследването на церебрална исхемия на клетъчни и молекулярни нива доведе до задълбочаване на разбиране на сложна каскада от взаимосвързани pathobiochemical реакции, в резултат на кратък период от време, първият обратими функционални, докато увеличаване на продължителността на исхемия - трайно увреждане на мозъка. Във връзка с тази концепция е доразвита "прозорец на възможностите" - период от време, непосредствено след инсулт по време на която провежда адекватна терапия може да намали необратими промени в мозъка и да се подобри инсулт резултат. В рамките на този период, изолирани "прозорец реперфузия" е периодът, през който церебрална рециклиране може да осигури пълно възстановяване на функция, както и "предпазват клетките прозорец",
"предпазват клетките прозорец" Той представлява по-дълъг период от време, през който Цитозащитен на поръчката може да се намали до необратими промени в мозъчната тъкан. Невропротективни средства могат Onbeginning както преди, така и известно време след реперфузия. Показано е, че използването им в първите 4-6 часа след исхемичен мозъчен инсулт може да се предотврати необратими промени в мозъка вещество "исхемична полусянка"Въпреки продължаващата липса на мозъчния кръвоток. Резултатът от изследването на сложни събития pathochemical "стартира" остра фокална мозъчна исхемия са не само развитието на защитни лекарства многобройни класове невро предназначени за лечение на остър исхемичен инсулт, но също и образуването на общата концепция на невропротекция. В най-общ вид, той може да бъде представен като единна система от идеи за природата на патофизиологични процеси и pathochemical, развиващи се в резултат на мозъчна исхемия, както и набор от практически мерки, насочени в съответствие с тези идеи за намаляване на тежестта на исхемичен мозъчен инсулт и подобряване на резултатите от него.
Интензитетът на научни изследвания в областта на неврозащитен терапия посочва, от една страна, носи голям брой клинични проучвания насочени стъпка определяне на ефективността на лечението на остър исхемичен инсулт препарати фармакологични групи, такива като антагонисти на Са2 +, NMDA-рецепторни антагонисти, ганглиозиди, "почистващи препарати" свободни радикали (антиоксиданти и antihypoxants) и други, и от друга страна - бързото разширяване на спектъра на нови лекарства tsitoprogsktivnyh докато в етапа на експерименталната (предклинични) оценка. Последният, например, са инхибитори на ензими, такива като NO-синтаза и iroteazy нови антагонисти на глутамат / АМРА рецептори, невротрофични фактори, основен фибробластен растежен фактор, инсулин-подобен растежен фактор и др. [Meldrum Б., 1995].
"прозорец реперфузия&rdquo- определя в същия период от време, тъй като "предпазват клетките прозорец", Той се използва за iosstanovleniya проходимостта на запушената мозъчна артерия и осигуряване на реперфузия в исхемичната цел на първо място и с максимален ефект - в зоната на исхемична пенумбра. За тази цел обикновено се използва стрептокиназа, урокиназа, тъканен плазминогенен активатор, хепариноиди малка относителна молекулна маса. Ако reperfu (Oia в исхемична фокусът не е възможно, след това се използва лекарства, които подобряват притока на кръв обезпечение и хидродинамични свойства на кръвта. Хирургически методи за реваскуларизация в остър период на не получи, въпреки че не са се освободили.
Горното показва решаващо влияние на фактора време в развитието на последиците от церебрална исхемия. Това изисква специален подход за определяне на действията на лекаря в острата фаза на инсулт ("инсулт първия час&rdquo-, по-точно - през първите няколко часа) в периода на критичното състояние на пациента. Следователно, проблемът на удар е натрупването на теоретичните идеи се трансформира до чист прилагане и, освен това, проблем главно организационна. Създадена принцип за предоставяне на остра болнична помощ на пациентите не само с тежки симптоми, но също така и с първите прояви на инсулт. Изненадващо, обаче, за реализирането на този принцип има някакви психологически трудности.
Фактът, че развитието на инсулт, за разлика от инфаркт на миокарда не е съпроводено с болка, страх и жизнено "пристъпи на паника"И лесно слабост ръце, крака, нарушения на чувствителност на кожата или малки затруднения в говора не са оценявани пациенти своевременно и правилно. В тази връзка, че е абсолютно наложително да се осигури пълно осъзнаване на цялото население на началните прояви на заплашително инсулт и неговите драматични последици, както и реалните възможности на тяхното предотвратяване. В същото време, това е сериозен социален и психологически проблем остава нерешен. И не само за пациентите, но и за лекари. Въпреки това, особено окуражаващо е, че докладът в тези страни, където по обща медицина, култура и информираност на клиничните симптоми на инсулт е достатъчно висока, почти 60% от пациентите, приети в болница, с диагноза остра мозъчно-съдов инцидент се твърди, че са инсталирани от лица без специално медицинско образование. Това значително ще ускори предоставянето на такива пациенти професионална помощ.
Въпреки това, той е окуражаващо е да се отбележи, че кулминацията трудно за невролозите цял спора за това къде да лекува инсулт. Световната практика от последните години, както и нашия собствен опит е показал, че най-ефективният условието за лечение на инсулт е спешен диференцирани помощ, предоставена от всички средства в болницата, в условията на интензивни грижи специалист единица SMC, който е част от мултидисциплинарен болница с интензивни грижи и неврохирургична отдел и, разбира се, модерен диагностичен блок. Определя аналитично че спешна терапия, включително хирургични техники и рехабилитация на пациенти в началото на отделенията такива условия насърчават значително намаляване на началото и края на смъртност от инсулт и подобрена функционална резултат.
Като цяло, ходът е препоръчително да се използват принципите на организацията на помощта, подобни на тези, които са се увенчаха с успех при лечението на инфаркт на миокарда.
Още веднъж, след дълго търсене, постоянно взема своите хирургични методи място за лечение на остър инсулт. планиране на лечението в първите часове и дни на инсулт е направено в същото време и с двете неврологични и неврохирургични продукти. Установено, че много пациенти изискват спешна хирургическа обработка: пациенти с голям хематоми на мозъчните полукълба на (40 cm3) и малкия мозък, както и масивен инфаркт последната (повече от 1/3 от полукълбо), с кървене в мозъчния ствол. Също така, се вземат под внимание и други причини за повишено вътречерепно налягане (включително тези, дължащи се на остра обструктивна хидроцефалия) и в крайна сметка разполагането на мозъчния компресия или исхемия и смърт на кората на главния мозък. Отваряне или пространствения хирургия и камерна отводнителни, елиминирайки блокада потоци за алкохол в момента категоризирани операции животоспасяващи изискващи следователно недвусмислени решения [Верешчагин NV и сътр., 1993] са около 20-30% от ход е единственият начин да всъщност понижава смъртността. Важно е да се отбележи, че показанията на тези операции и данните за ефективността им в Русия и Съединените щати съвпаднаха. В резултат на мозъчен кръвоизлив изоставен използването като коагулант лекарства физиологично неподходящи или опасни сред развиващите инсулт хиперкоагулация състояние.
Това стана общоприета позиция, че без постигане на контрол на жизнените показатели на лечение хомеостаза инсулт е неефективна. Ето защо, приоритетни и предпоставка лечение на удари остават мерки за поддържане на хомеостазата производителност, както и предотвратяването на бронхите и белия заболявания, сърдечна и бъбречна недостатъчност, особено белодробна емболия (електролити и кръвните газове осмоларитет hemorheological и хематология и др.) - основен причините за смъртта на пациенти. Комплекс мерки за корекция, включително използването на механична вентилация и извънтелесни методи. Ендоваскуларна хирургия с инсталирането на филтри в долната куха вена Понякога се прави, за да се предотврати тромбоемболизъм, обаче, излиза на преден план в началото физическо активиране на пациентите. Успехът на интензивна терапия и neuroreanimation е непрекъснато следене (мониторинг) на най-важните функции на тялото и на параметрите на хомеостаза, както и динамиката на неврологичните функции (neuromonitoring). Целта е не само да се оптимизира лечението, но и предотвратяване на образуването на необратими промени в мозъка в процеса на поддържане на живота на пациентите с инсулт техники neuroreanimation.
В естествения ход на мозъчно-съдова болест се среща в две основни направления: остър инсулт, обикновено с мотор и говорни дефекти и хронична прогресивна разбира с често резултат на васкуларна деменция. Ако социалните, икономическите и здравните последици от инсулт са добре проучени, че степента на тези аспекти на съдова деменция е несигурно. Има основание да се смята, че те са от голямо значение, ако се вземе предвид тяхното въздействие върху интелектуалния потенциал на нацията.
Заедно с усъвършенстването на концепцията за съдова енцефалопатия е важен принос към разбирането на структурните основи на съдова деменция и други когнитивни нарушения са включени оригинални творби на морфологични проучване на дифузно заболяване на бялото вещество на мозъка. В тях нов проблем методологичен ниво е решен хронични прогресивни съдови заболявания на мозъка, често развива при тези най-честите заболявания на кръвоносната система като хипертензия и AC, и да доведе до увеличаване на интелектуалната mnestic разстройства до деменция. Приоритетни патологични изследвания, проведени в Института по неврология, позволиха разработването на концепцията за patho- и морфогенеза от хипертонична и атеросклеротично angioentsefalopaty [Ludkovsky IG и сътр., 1994 Lyudkovskii IG, Morgounov VA, 1994]. Изолираният и морфологично описан един от неговите варианти - хипертонична левкоенцефалопатия [Gulevskaya TS, 1995].
За проучване на клиника, патогенезата и развитието на диференциални диагностични критерии за хронични прогресивни съдови заболявания на мозъка, използван в много съвременни техники на неврообразна диагностика, електронна микроскопия и други методи за изучаване на структурата на мозъка. Това доведе до напредък в изследването на тези заболявания (особено хипертония). Резултатът демонстрира възможността за откриване на ин виво промени в бялото вещество на мозъчните полукълба явление leukoaraiosis на (GK leukos -. Бяло, araios - рядко, лющене) и монтирани на такива промени, водещи роля в развитието на деменция с дълга ток AG Бабикян V., Ropper A., 1987 г. Придобита римски G., 1987 г. Придобита Fisher В. Освен това, разработен клинични критерии за диагностика на видове, които водят до съдова спонгиформни клиничен синдром, деменция - субкортикална артериосклеротична енцефалопатия Бенет D. и др. Определено като особено промени в церебралния кръвоток и метаболизма на мозъка, които определят клиничните прояви на хипертония [Тераяма и сътр., 1992- Vao Н. и др., 1992], хемодинамичен и други функции AG предразполагащ към развитието на този вид съдово енцефалопатия Tohgi Н. и др ,
Подробности проучен морфологични характеристики на промени бялото вещество на мозъка полукълба на хипертония, което води до развитието на деменция [Gulevskaya TS, Lyudkovskii IG, 1992]. Дифузната бялото вещество на мозъка патология е било свързано с промени в мозъчните артерии и вени, причинени от хипертензия и представени главно демиелинизация и спонгиозност в перивентрикуларните отдели. По същество, сега сме свидетели на нов модерен етап в 100-годишен период на обучение на подкорова атеросклеротична енцефалопатия, която стартира през 1894 г., Бинсвангер - фаза определение на научни основи на превенцията, стабилизация и патогенетични лечение на този тип съдова деменция.
На сегашния етап на развитие на световната angioneurology също се характеризира със значително нарастване на ролята на епидемиологични методи за решаване на приоритетни проблеми. Превантивната angioneurology трудно да се надценяват значението на понятието инсулт рисковите фактори, като основа за интегрирана стратегия за населението, насочена към премахване или намаляване на влиянието на контролиран риск. Предимство е, тази концепция се осъществява на национално и допълнена стратегия формиране на най-висок риск от инсулт групи, за да не само корекция на известни фактори, но навременното лечение на прекурсорите на тежки мозъчни нарушения на кръвообращението. Резултатът се оказа реална възможност да намалява средно с 5% или повече на година, заболеваемост и смъртност от инсулт на ниво популация се дължи главно на контрола на такъв важен независим рисков фактор за патогена, като AG, като част от мащабни превантивни програми. Това, както и други примери, като своевременно лечение на сърдечна аритмия, подсказва, че превантивни интервенции особено ефективен, когато те се патогенетично обосновано.
В специален раздел angioneurology правилно подчерта неврорехабилитация във връзка с неговото медицинско и социално значение. В тази област, да продължи да търси и прилагане на най-добрите начини да се включат в дейностите на анатомично непокътнати, но не функциониращи структури на мозъка, а ако се окаже недостижим, а след това - ефективни методи за мобилизация на компенсаторни капацитет на мозъка. Опитите да се заменят повредени части на мозъка чрез трансплантация на фетални тъкани бяха неуспешни. Очевидно е, че решенията на този проблем са на кръстопътя на трансплантация и генетика.
Разработено от основните принципи на рехабилитация на пациенти с инсулт: по-ранно започване, систематични, обхващаща всички периоди на заболяване, продължителност и комплексен характер на въздействието, която включва комбинация от лекарства и нелекарствени методи за корекция на мотора, словото и когнитивни нарушения. Ефикасността на комбинацията от спешни мерки за острата фаза на инсулт и началото на интензивна рехабилитация, в резултат на само 5-6% от пациентите с инсулт остане напълно зависима от помощта на другите, докато средно 40% от пациентите се върне към предишната заетост.
Опитът показва, че напредъкът в развитието на клиничната angioneurology и след това ще се определя и от напредъка на фундаменталните научни изследвания в областта на биологията, медицината и невронауки, въз основа на най-новите технологии, както и разработването на методическа подкрепа.
В заключение на кратка скица на съвременната angioneurology и преминаване към изложението на структурните основи на съдови заболявания на мозъка, авторите правят опит да се извърши в рамките на това изследване посока "интеграция на патоанатомия ... като клинична анатомия с клиничните дисциплини ... " [Strukov AI DS Sarkisov, Serov В. 1973]. Авторите изхождат от твърдото убеждение IV Davydov (1969), че "клиника трябва да бъде отправна точка на медицинската наука",

Видео: Pulse. Лечение на мозъчна аневризма в бременна пациент

Видео: Първичната профилактика на атеросклерозата