Причините за остро стомашно-чревно кървене - остър корем и стомашно-чревно кървене

причина кървене
В този раздел ще разгледаме само най-често срещаните проблеми при диагностицирането на остра стомашно-чревни кръвоизливи.
Поставете масивно кървене може да бъде всеки сегмент на храносмилателната система. Въпреки това, най-честият източник на стомашно-чревната зона и хранопровода. Що се отнася до причините за кървене, т. Е. заболявания, които могат да бъдат придружени от остра загуба на кръв, те са много. Само за стомашно-чревно кървене, някои автори има повече от 30 заболявания. Независимо от това, изясняване на причините на кървене е спешна нужда от рационална организация за коригиращи мерки. Въпреки това, опитът в големите градски болници, показва, че лекарите от спешна медицинска помощ често се ограничава до заявление на факта на кървене, без да изложи, поне като хипотеза, диагнозата на заболяването, което е причинило кръвоизлив.
Интересно са нашите данни за посока диагнози, които идват в болницата 200 пациенти с остро кървене от стомашно-чревния тракт (таблица. 10).
Таблица 10
Сравнение посока диагноза и окончателна диагноза в 200 пациенти със стомашно-чревно кървене (в ° / 0)

Установено е, че почти половината (47%) пациенти, приети в болницата, без да се постави диагноза на заболяването. Причината за такъв висок процент от кървене с неизвестна етиология е не толкова в диагностичните трудности, както вкоренен навик удовлетворена от факта на кървене като диагноза "входни". В същото време, повече от 70% от пациентите, лекувани преди това в амбулаторно или стационарно изследва за определен бъдещ заболяване, което може да бъде причина за кървене. Няма съмнение, че понякога предизвиква кървене диагноза е трудно, че източникът на кървене не е изяснен, дори по време на работа и в дисталната част на изследването на стомаха (SS Yudin, Yu Dzhanelidze 1930, 1953, и др.). Понякога пациенти след спиране на кървене се откажат от по-подробен преглед и изписани от болницата с неопределена причина кървене. Въпреки въвеждането в методи клинична практика на лабораторни и инструментални диагностика, процентът на необясними причини за стомашно-чревно кървене, според някои автори, достига 18.3 (SS Kurbanaeva, 1967). Според нашите данни, през 625 пациенти е равна на 11.2, с 25 от 71 пациенти след спиране на кървене изоставен подробен преглед.
Трябва разграничи незабавно да предизвика кървене или да причиняват заболяване в известен смисъл, основният симптом или усложнение, което е кървене.
Непосредствената причина за кървенето не винаги е инсталиран. Това може да е травма и физически натиск и грешката в храненето, присъединяването ендокринни нарушения и така нататък. Що се отнася до диагностика на заболявания, които са послужили причина за кървене, по този повод има различни гледни точки.
Анамнеза. Някои смятат, че за да се установи причината за кървенето на базата на историята и преглед на пациента, понякога е невъзможно. История често не е толкова масивна кръвозагуба и нервно-психически травми, нанесени на кървенето на пациента, така че да променят лицето на пациента, че mikrosimptomatika изчезва основното страдание. Според някои автори, масивно кървене в 20-35,8% от първата проява на заболяването (М. Салман, 1963). EA Kayzatov вярва, че приблизително 50% от пациентите, докато те кървят никакви оплаквания, както и 20-25% от тях, те не са язва кървене етиология. Въпреки това, ние не са склонни да преувеличават диагностичните трудности с стомашно-чревно кървене, въпреки че напълно споделям мнението, че в някои случаи, дори и с най-внимателно проучване на пациентите, включително методи за лабораторни и инструментални диагностика, диагноза все още остава неясно. Правилно и последователно събира история и обстоен преглед на пациенти позволи да се доведе до много голям брой правилната диагноза на причините за стомашно-чревни кръвоизливи. Според VD брат, внимателно събрани история почти 75% от пациентите, помага да се диагностицира правилно.

Както се вижда от таблица. 10 вече е в отдел процента спешни случаи, когато е посочено само загуба на кръв, без позоваване на своята кауза, е значително намален (до 28). Въпреки това, по-подробно изследване на тази група пациенти показва, че проявяват основава на първото впечатление на пациента след диагноза в бъдеще лабораторни и инструментални методи често варират значително или посочено. След операцията, разбира се, точна диагноза се поставя на по-високо ниво.
Таблица. 11 са обобщени, както в таблица. 12 Нашите данни за структурата на причините за стомашно-чревно кървене, познаването на които могат да несъмнено допринасят за правилното строителни техники разпита и разглеждането на пациенти с нарушения на кръвосъсирването и за установяване на диагнозата.
Таблица 11 Причини за остра стомашно-чревно кървене, съгласно различни автори (в%)

Това не е изненадващо, че структурата на причините за стомашно-чревно кървене, според различни автори, има някои особености. Здраве преминава през периода на създаването на специализирани институции (офиси, клиники и дори институции), така че пациентите определен профил изкуствено концентрирани в тези институции, които, по известен начин се променя структурата на причините за кървене. Освен това, структурата причинява кървене засяга пълнота изследване на пациенти, честотата на хирургия и други моменти. Нашите данни за 625 пациенти, събрани на базата на две големи многопрофилни болници на Ленинград, с 200 медицински и хирургически 200 легла. Терапевтични и хирургични звена на тези болници до 5 пъти седмично кръгли часовник спешната помощ, предоставен на всички категории пациенти с болести на органите на коремната кухина без никаква селекция.
Въпреки тези различия, всички автори са съгласни, че най-честата причина за стомашно-чревно кървене е пептична язва. Делът на пептична язва представлява около 60% от всички случаи на стомашно-чревно кървене. Тези кръвоизливи най-масивните и животозастрашаващи и затова във всеки отделен случай на кървене от стомашно-чревния тракт лекарят трябва да прецени възможността за пептична си природа. Тук на първо място тя обръща внимание на предишния дискомфорт, особено болка в епигастриума региона, диспептични нарушения. За пептична язва се характеризира гладен, нощ болка, болка, свързана с ядене (рано или късно). От друга страна, болка, особено гладни и вечер, след хранене разсее. За язвена болест се характеризира с сезонния на обостряния. Понякога язвена болест е типът на хроничен гастрит, ерозивен форми, които самите могат да бъдат източник на кървене. Необходимо е да се обърне внимание на динамиката на болков синдром. За язва кървене характеризиращ потъване на болка по време на и след кръвоизлив (J. Dzhanelidze, 1954- Yudin, С., 1965, и др.). За разлика от комбинацията на болка (коремна колики) кървене доста често за съдови заболявания на стомашно-чревния тракт. По-специално, тази зависимост ясно открива при кървене предизвикано заболяване Henoch - Schönlein пурпура, периартрит нодоза и мезентериална съдова тромбоза.
Причините за остро стомашно-чревно кървене

Бъдете сигурни, за да се изясни дали пациентът използва лекарството, преди обезкървяването и кои от тях. Както ще бъде отбелязано по-долу, не е строг паралелизъм между дозата на лекарството и да ги причинени на хеморагични усложнения. Понякога приемане на прах от главоболие или настинка може да доведе до развитие на кръвоизливи.
Комбинацията от диспепсия и внезапна загуба на тегло е доста подозрително възможността за злокачествени заболявания, за кървене, причинено от тумор обикновено се наблюдава в напреднал стадий на заболяването (с изключение на ангиом и миома).
Когато жалби на вниманието дисфагия лекар трябва да се фокусират върху заболявания на хранопровода и медиастинума (аортата). Ако кръвоизливи са възникнали след появата на повръщане при пациент, които злоупотребяват с алкохол, може да се мисли за синдром Mellori - Вайс.
Сериозно внимание трябва да се кървене, развитие в резултат на vnezheludochnyh и екстра-чревни заболявания. На практика на лекаря, като стомашно-чревни кръвоизливи не са толкова рядко (делът на не-язвени сметки на кръвоизливи около 40%), но тяхното признаване е много трудно.
Тъй като много честа причина масивно кървене е портална хипертония, особено поради хронично чернодробно заболяване (цироза), е необходимо да се уточни такива неща като наличие на жълтеница или чернодробно заболяване в миналото, контакт с професионалните рискове, алкохол, сърбеж, упорит анемия ( синдром Banti), кървене от носа.

Кървене от стомашно-чревния тракт, понякога обилно, може да е проява на хеморагична диатеза. Хеморагичен диатеза - колективно концепция, която обединява голяма група на различни заболявания в природата, отличителен белег на които е кървенето. Повишена склонност към кървене (постоянно или временно, или вродените) може да бъде първично, а понякога и само външното проявление на заболяването. Най-склонност към повторно кървене е един от симптомите в комплексната картина на заболяването (болка, температура, промяна на кожата и така нататък.).
При хеморагичен диатеза тенденция към кървене се проявява кръвоизливи по кожата, лигавиците и меките тъкани на вътрешните органи, ставите, кървене от носа, уринарния тракт, гениталиите и стомашно-чревния тракт. Идеята на хеморагичен диатеза като причина за стомашно-чревно кървене, на първо място има лекар в едновременни кръвоизливи по кожата (петехии, натъртвания и т.н.). Въпреки това, трябва да се помни, че кървене от стомашно-чревния тракт може да бъде само проява на хеморагична диатеза.
В момента начело на хеморагична диатеза е разработен в детайли. В съответствие с генезиса предимно разграничат две основни групи на хеморагичен диатеза: 1) заболявания, при които кървене е свързано с увреждане на съдовата стена и 2) заболявания, при които повишено кървене поради морфологични и физикохимични промени в самата кръвта. Всяка от споменатите групи, особено на втория, включва редица форми на заболяването.
Като се има предвид, че причината за хеморагична диатеза често се променя в тромбоцитите, някои автори превръщат в определена група тромбоцитната хемостаза компонент, като причина за кървене и някои нарушения в системите за коагулационни и antisvertyvayuschey. (AG каравани и М. Umansky, 1966).
Цел изследвания. На изпит и физически контрол на пациенти с предимно обърне внимание на сърдечно-съдовата система (сърдечен ритъм, кръвно налягане), с цел да се определи не само причините за кървене, като тежестта на състоянието на пациента. За да се изяснят причините за кървене произвеждат обстоен преглед на всички органи и физиологични системи. Особено внимание се обръща на състоянието на кожата и видими лигавиците, езика състояние, черния дроб и далака размер, състояние на лимфен възел, асцит, признаци на "остър корем". Естествено, палпация на корема, както и общ преглед на пациента се прави нежно, че да не наруши хемостаза.
На преглед на кожата и видимо лигавицата обърне внимание преди всичко от техния цвят. Иктерични оцветяване може да показва чернодробно заболяване и цианоза - и полицитемия на кръвоносната разстройство. Задължително трябва да се запознаят внимателно кожата и видимите лигавици, за да определят телеангиектазиите и така наречените "черния Stars", които обикновено са разположени на горната половина на тялото, лицето и горните крайници. Синини, петехии, и други видове подкожно или интрадермално кръвоизливи може да улесни идентифицирането на хеморагична диатеза.
Когато стомашно-чревно кървене трябва да бъде внимателно разглеждане на черния дроб и далака. В този случай, на черния дроб обикновено е с намален размер и далака - увеличен. Голям асцит често е трудно за тях да папилация. Изследване модифициран лимфни възли (метастази или специфичен хиперплазия) могат да предоставят ценна помощ при диагностицирането на злокачествени тумори и кръвни заболявания като причини кървене.
Започната кървене не винаги е очевидно веднага кървава повръщане, и по-enterorragiey мелена. Понякога е трудно да се определи дали има интраперитонеално кървене или кръв излива в лумена на храносмилателния тракт. В тези случаи, ценен е следното диференциално диагностичен знак: интраперитонеално кървене, причинено рано рефлекс атония на тънките черва, кървене в лумена на стомашно-чревния тракт, води до значително стимулиране на перисталтиката.
Когато е налице съмнение за хеморагичен диатеза кървене като причина е необходимо да се направят следните клинични и лабораторни изследвания: 1) симптом Konchalovskogo- румпел - Leede- 2) симптом щипка Yurgensa- 3) определяне на устойчивостта на капилярите със специално устройство или приложение към кожата смукателни банки-4 на ), на броя на тромбоцитите в периферната krovi- 5) определяне на продължителността krovotecheniya- 6) определяне на време на съсирване krovi- 7) определяне на кръв прибиране sgustka- 8) определяне на протромбиновото ovoe време (концентрация протромбиновото).

Тези прости методи за клинични и лабораторни изследвания дават възможност доста бързо се ориентират в естеството на хеморагичен диатеза (раздел. 13). По-късно по-сложни лабораторни тестове (определяне на различни фактори, коагулационни инхибитори, и т.н.) могат да бъдат направени за по-подробно изследване на механизма на болестното състояние, по-специално свързани с нарушена процес съсирване.
Таблица 13
Диагностична стойност на някои от пробите с хеморагична диатеза

Позитивните симптоми Кончаловски - румпел - LEED и щипка, намаляват капилярна резистентност посочва интерес па съдов фактор в развитието на хеморагична диатеза. Повишена съдовата пропускливост наблюдава в нарушение на функцията на тромбоцитите. В този случай, прояви хеморагичен диатеза обикновено са под формата на точка, често разположени симетрично кръвоизлив, хеморагичен диатеза въпреки че поради образуването на разстройство на тромбоцитите, понякога придружени от кървене. Асиметрично разположени широки кръвоизливи по кожата, често свързани с нарушена процес съсирването на кръвта.
Посочените по-горе характеристики, ние придават голямо значение: тя е отправна точка за нас, а не само при диагностицирането на трудни случаи.
Ако настъпи кървене в детството, той обикновено се говори или Rendu заболяване, или хемофилия.
Определяне на причините за кървене винаги трябва да се помни, че откриването на някои заболявания, главно Mighty причина кръвоизлив, все още не означава, че тя е с тях в този конкретен случай е свързан с кръвоизлив. Търсенето на причините за кървене трябва да бъде постоянна. В един и същ пациент може да има няколко причини и източници на кървене: Verlgofa заболяване и рак на стомаха (X. X. VLADOS сътр, GS лъвове.), Пептична язвена болест и лейомиома на тънките черва (С Marzhatka). Гледахме комбинация от тромбоцитопения с множествена ангиома. RA Geshvanter (1963) наблюдава фатален кървенето от стомашни язви при пациент gemofiliey- обилно - дивертикул на дванадесетопръстника пациент и trombopeniey- кървене при пациенти с гастрит на фона на полицитемия.
Понастоящем повечето случаи на стомашно-чревно кървене стомана описани, свързани с увреждане на съдовата система. Това е преди всичко системни заболявания (колаген), хипертония и атеросклероза. Следователно, тези заболявания трябва да се разглеждат като възможни причини за стомашно-чревно кървене. Хематемеза стомашен произход може да симулира кървене от устата, фаринкса, назални кухини. Избухвания и изроди умело симулират стомашен кръвоизлив, ранявайки на устата и гърлото. Ние наблюдавахме пациентите, употребяващи наркотици, които многократно са дошли в нашия болница със стомаха и маточни кръвотечения, бе опериран два пъти (пробна лапаротомия и гастротомия). Като цяло, на пациента се обработват около 11 литра кръв. Причината за кървене, въпреки обстоен преглед, дълго време остава неясно, докато по време на един от кръговете, че пациентът не е в процес на хирургични пинсети възглавницата и беше установено, скалпел, че пациентът нанесени рани по себе си.