Пептична язвена болест - патология на остро стомашно-чревно кървене - остър корем и стомашно-чревно кървене

Най-честата причина за остра стомашна и дуоденална язва е кървене. В dorentgenovskuyu ера кървене, заедно с болката и това повръщане е считан за един от основните признаци на стомашни язви. Сега кървенето се разглежда като усложнение на язвена болест, а не като патогномно. Ето защо, много стари автори данни за честотата на кървене при язвена болест в 50-70 процента от случаите, и повече, сега изглежда е явно прекомерна. Повечето автори показват, че делът на пептична язва пада 60-80% от всички кървене от храносмилателния тракт (BS Rozanov, 1960 VD Bratus, 1955 г., на Henning и Бауман, 1956 и т.н.). Според нашите наблюдения, този процент е равен на 56,6. От тези данни следва много важен в практическо заключение: когато внезапно повръщане, кървави изпражнения или поява първо трябва да мисля за язвена болест.
Кървенето е доста често срещано усложнение на язвена болест. Според Badylkesa О. В. (1956), кървене се наблюдава в 10-15% от пациентите. Въпреки това, литературата съдържа статистически данни, доколкото отклоняващи се от тези в двете посоки, което може да бъде израз на клиничното протичане на заболяването, характерни различни народи, възрастта и житейски ситуации. Разликата в процент се дължи, вероятно, на факта, че някои автори считат, че единствените големи усложнения с кървене, а други - и по-слабо изразени. По едно време, SP Фьодоров (1928) отбелязва, че скритата язвата кървене наблюдава при най-малко 50-60%, а "голямата кървене е много по-малко, но те са по-опасни."
Ето някои статистически данни за честотата на кървене при язвена болест. Така че, Котелно Легализиран навън (Австрия, 1959) отбелязва, кървене в 2,13% от пациентите, а Ragrageep (Венецуела) с язва на стомаха - с 50%, докато язва на дванадесетопръстника - в 33,3% от пациентите, Kirsner и Палмър (1960), това усложнение се наблюдава при 25% от пациентите, Kalk (1931) с язва на стомаха - при 47% и дуоденална язва - в 27% от пациентите. Т. Ташев стомашна язва кървене отбелязано в 19%, докато дуоденална язва - в 10% от пациентите. Flekel I. (1958) с дуоденална язва кървене наблюдава при 12% от пациентите, М. Atanasov (1961) у 19,5%. На практика, лекарят кървене от язви на дванадесетопръстника се случи много по-често от кървене от стомашна язва, язва на стомаха, докато усложнява от кървене по-често от язва на дванадесетопръстника. Това се дължи на факта, че в момента на локализацията на язва на дванадесетопръстника е по-често, отколкото в стомаха. Според нашите данни, получени в сътрудничество с персонала на PI Shilov на 2036 пациенти с язвена болест младите хора в активна дуоденална локализация маркиран път през 1741, както и за локализиране на язви в стомаха само 295 пъти. Като цяло в рамките на групата на кървене наблюдава при 3.5% от случаите с пациенти по-често (6,1%) изпълнени стомашна язва кървене от пациенти с дуоденална язва (3.1%). Сред 625 пациенти от различни възрасти допуснати до болницата със стомашно-чревно кървене, пептична язва пациенти е 120, и дуоденална язва - 236. 8 пациенти двете са стомашна язва и дуоденална язва.
Според нашите данни, най-честото усложнение при млади пациенти с язва на стомаха и перфорация проникване правеха цяла 7z oslozhneniy- последвано от кървене. В дуоденална язва са наблюдавани перфорация и кървене приблизително еднакво често (съответно 11,5 и 9,5% от случаите).
Язва кървене е по-тежко. IM Flekel отбелязва, че не се сбъдват, за съжаление, представяне на стари автори, че дори и в изобилие гастродуоденалното кървене язва произход представляват само малка опасност за живота. Според различни автори, честотата на смъртните случаи оценява 1-7 (NA Kipshidze 1947 R. Luria, A. J. Petrova 1935- 1957) до 12-25% (J. Dzhanelidze, BS Rozanov 1954-, 1960- Финстерер, 1943, и др.). Хирурзите, за разлика от терапевти, които прекарват само консервативна терапия, обикновено дават по-висок процент на смъртност, което без съмнение се дължи на наблюденията на по-сериозни случаи. Разбира се, не всички пациенти с язва на кървене трябва да работят, но едно нещо е сигурно, че всички тези пациенти трябва да бъде в остър период в хирургично отделение, което може да бъде предоставена своевременно квалифицирана хирургична помощ, ако е необходимо.
Кървенето относително рядко първата проява на пептична язва, въпреки че според някои автори, честотата на този вариант на болестта се оценява 10-25% (X. Brailski, VD Bratus 1964-, 1955- Bockus, 1947).
В повечето случаи, кървене възниква при пациенти с анамнеза за доста типично. След най масивни, понякога животозастрашаващо кървене възникват предимно от стари закоравял и проникващи язви, дължащи се на унищожаването на големи артериални стволове (Ю Dzhanelidze, 1954- SS Yudin, S. В. Rozanov 1955-, 1960- I. М . Flekel, 1958, и др.). Особено обилно кървене язви на задната стена на дванадесетопръстника, тъй като в този момент от своите големи артериални стволове.
Някои пациенти имат определена тенденция към рецидивиращи кръвоизливи. Така че, Postbulbarnye язва на лица над 50 години, в зависимост от Kirsner и Палмър (1960), имат тенденция да рецидивиращо кървене.
Трудно е да се съглася с Lambling на становище (1954 г.), че повече от половината от кървене се развива по време на първата година от болестта. Мащабна кървене наблюдава предимно при хора над 40-годишна възраст (BS Rozanov 1960 Lonka I. и др., 1959- X. Brailski 1964, и др.). Според нашите данни, над 70% от масивно кървене на възраст над 40 години, както и между продължителността на язвена болест в повече от половината от пациентите повече от 5 години. според
VA Самсонов, в 47,1% от случаите да надвишава времетраенето на 5-10 години.
Според VD Bratus (1955), внимателно събрани история по-голямата част от пациентите, помага да се диагностицира правилно. Въпреки това, лекарите злополука и пациенти при спешни случаи, изпратени в болница с диагнози като стомашен кръвоизлив (обикновено с повръщане с кръв), стомашно-чревно кървене (обикновено изпражнения) или стомашно-чревно кървене с неизвестна етиология.
Нашите данни показват, че 47% от 200 пациенти са били отнесени до болницата с точно такъв предполагаем диагноза. Още в процента на спешно отделение болници спадна до 28. В проучване на болницата се оказа, че повечето от тези пациенти страдат от язва на стомаха. Само 5% от пациентите, ние бяхме в състояние да разпознават признаците, показващи поражение на стомашно-чревната система, както и кървене, те са имали, така да се каже първата проява на заболяването. По-голямата част от пациентите са имали доста типичен лезии на стомаха и дванадесетопръстника симптоми. Диспепсни нарушения, особено киселини, болка (гладен, нощ, свързани с яденето), сезонността на обострянията и др язва кървене наблюдават предимно при мъжете.
Непосредствената причина за кървене често се оставя неизказано. Често кървене, се предшества от период на обостряне, а самата кървене може да се разглежда като по-нататъшно развитие на болестта.
Това предположение се потвърждава от различни литературни данни, защото с увеличаване на рецидив и обикновено по-честите случаи на кървене. В нашата страна, язвена болест се засилва главно през пролетта и есента. Тя е в този момент, язви и кървене. Нашите данни, представени в таблицата. 14, като цяло, не е противно на общоприетото мнение. Обръща се внимание на малкия брой на пациентите, приети в болница с кръвоизлив в Март - месецът, в Ленинград обикновено струва голям време.
Таблица 14
Приемът на пациенти в болница с язва кървене за отделните месеци на годината

При някои пациенти, като непосредствена причина за кървене може да се отбележи, физически стрес, психологическа травма, използването на някои лекарства и грешка в диетата.
Особено устойчиви кървене наблюдава в така наречените postbulbarnyh язви, т. Е. язви на спускащата се страна на дуоденума и йеюнума горната (AV Ефремов и KD Eristavi, 1969). На практика, терапевт, те са доста редки: те съставляват пада 1-4% от всички язви на дванадесетопръстника. С оглед на склонността към кървене (2-3 пъти по-често от язви луковици) на тези пациенти, по-често се наблюдава хирурзи. Чрез хирургически статистици честота след луковични язви варира от 5 до 20% от общия брой на язви на дванадесетопръстника. Патогенеза postbulbarnyh язви все още слабо познати, но очевидно това не е едно и също в различни случаи. Postbulbarnye рани се срещат най-често при мъжете. Факторите, които допринасят са наличието на нарушения на развитието органи gepatopankreatiko дванадесетопръстника зона (дванадесетопръстника мобилни, дивертикули и т.н.). Изключително важно при диагностицирането на язви postubulbarnyh принадлежи рентгеново изследване.
През последните години все по-често започнаха да се появяват публикации за развитието на язви в така наречения синдром на Zollinger - Елисън. Този синдром се характеризира с триада от симптоми:

1. нелечими, често се повтори дори след операцията, язвата с особена локализация (горната част на йеюнума, слизането или долната хоризонтална част на дванадесетопръстника, понякога в същото време развива язва на стомаха);
2. стомашна хиперсекреция на обем необичайно размери (няколко литра на ден) с висока концентрация на свободна солна киселина;
3. аденом "не-клетъчни" острови на Лангерханс на панкреаса.

Този синдром сега е описано с локализацията на аденоми в други ендокринните органи (надбъбречната кора, паращитовидната жлеза, на хипофизата). По този начин, патогенезата на заболяването са хормонални нарушения. Между другото, аденом на панкреаса разпределени gastrinopodobnoe вещество.
Специалните форми на язвена болест са т.нар гигант на стомаха и язва на дванадесетопръстника. Диаметърът на язви до 3 cm или повече. Когато тези язви, обикновено разположени на по-малка кривина на стомаха и дванадесетопръстника, заедно със симптоми, характерни за язвена болест като цяло, изразена тенденция към загуба на тегло, до развитието на кахексия, и хипоалбуминемия. Често са масивен кръвоизлив и перфорация. Гигантски язви е трудно да се разграничи от рак на стомаха. Изключително важно е в диагнозата трябва Ексфолиативен cytodiagnosis и хистологично изследване (биопсия наблюдение). В трудни за диагностициране на случаите показва проучване лапаротомия.
Понякога причината за масивен кръвоизлив може да бъде хронична язва на хранопровода. В сравнение с етиологията и патогенезата на язвата известен не повече от пептична язва. Мнозина вярват, че е свързана с пептична и повръща в хранопровода кисели стомашното съдържимо. В 3-8% от случаите на хранопровода язви, в комбинация с стомашни язви и язви на дванадесетопръстника (Roessler, 1935). Обикновено пациентите се оплакват от трудността на преминаването на храната в долната част на хранопровода и болка в епигастриума, свързани с храненето, гладните, успокояване след получаване на сода. Изключително важно е в диагностиката рентгенови лъчи принадлежи issledovaniyu- езофагоскопия помага малко.
Пептична язва на анастомоза също се считат за възможни източници на обилно кървене. Според статистиката на международната събрани VY Mayants (1939), пептична язва, след гастректомия се развива в 0,7%. Според статистиката на други автори, този процент е много по-висока и достига 3-6 (Allen, Бенедикт 1933 г.) до 70-75 (Калк, 1928- Makkas, Marangos, 1936). Понякога се развива няколко пептична язва в същото време.
Сериозна опасност за живота на пациента е комбинация от две тежки усложнения от пептична язва - кървене и перфорация. За щастие, комбинация от усложнения е сравнително рядко. Според обобщени данни на NV Bobrova (1960-1393 кървене язва) и АР Лебедева (1961 до 6277 перфорирани язви) на кървене комбинация с перфорация възниква в 3% от случаите. Въпреки това, според някои автори, комбинацията от двете усложнения понякога достига 12% или повече (Kozhevnikov, I. A. 1943 и др.).
Комбинацията от тези усложнения в повечето случаи създава големи затруднения за диагностика и призната, за съжаление, често е само част (II Neumark, 1958). Според I. Neumark (1958), в 12 от 19 пациенти с едно от двете язва усложнения не е клинично призната. В литературата има случаи, когато пациентите се експлоатират при същите усложнения, по-специално повторно сериозно кървене, и по време на работа се открива и втората - перфорация.
Комбинацията от кървене с перфорация настъпва много трудно и дава висок процент на смъртност. Високата смъртност в тази комбинация усложнения обръща внимание I. Neumark (1958) от 649 пациенти с перфорирана язва комбинира с кървене при 19 пациенти всички умрели. Според Bobrova NV (1960), повече от 2/3 от пациентите умират. Чрез кумулативен VA Самсон, смъртността достига 57.5%.
Комбинацията на перфорация и кървене се наблюдава предимно при пациенти, хронично болни със сериозни съпътстващи заболявания с отслабена устойчивост. Язви обикновено са разположени в същото време в стомаха, са закоравял или проникващи, слабо податливи на консервативно лечение. Историята на тези пациенти с кървене и операция за язвена болест (зашиване).
Най-честата комбинация от перфорация с кървене от същата язва. Въпреки това, описаните случаи, когато има една перфорация язви и кървене от друг (Neimark J., EV 1958- Lutsevich 1963 и др.).
V. машини (1958), наблюдавани няколко язви на стомаха, усложнени от проникване, перфорация и кървене.
Обикновено кървенето се предхожда от (приблизително 75% от случаите) или развива в перфорацията. Сравнително рядко кървене настъпва след перфорация. Прогностичните от тези случаи са най-неблагоприятни, тъй като кървене възниква при съществуващите перитонит (EV Lutsevich, 1963). Ако възникне кървене на фона тежка перфорация модел, особено в локализацията на язва на дванадесетопръстника, тя лесно може да се види. В същото време, когато перфорацията се предхожда от кървене, перфорация на цялата симптом без в коремната кухина в повечето случаи е типично.
Ако кървене от предшества язва перфорация, и тази последователност в развитието на усложнения, наблюдавани най-често, модел на перфорация може да се изтрие поради намалена реактивност поради остра загуба на кръв. На фона на тежко общо състояние, свързано с масивен кръвоизлив, перфорация присъедини симптомите са леки и могат да останат незабелязани.
Според Мондор, клиничната картина на фона, перфорация на язва кървене често се състои от симптоми на тежък шок, спадане на температурата, внезапно повишаване на сърдечната честота, прекратяването на първия до перфорация повръщане на кръв, подуване на корема и пневмоперитонеум, без тежка локална болка. Само внимателно наблюдение на пациента, и внимателен анализ на състоянието на пациента и на динамиката на процеса на заболяването, за да помогне да откриват признаци на последвалата перфорация: внезапно влошаване на общото състояние, нови или влошаващи се болки в корема и изражението на лицето особен (страх и тревожност). Тя трябва да бъде особено внимателен към оплакванията от болки в областта на корема на пациентите. Фридман MT и ND Devil (1960) вярват, че всяко нарастване на болка с кървяща язва трябва да предупредим Врача тези пациенти трябва да се вземат под специален наблюдение. Особено необходимо е да бъдат бдителни в случаите, когато се повтарят кървене, но болката не стихва.
Болка при перфорацията язва на фона на кървене може да бъде неопределен характер и имат различна локализация. Разбира се, в някои случаи могат да се появят типичните симптоми на болка и перфорация: нож като болка, напрежение предната коремна стена, стомаха не участва в акта на дишане, и така нататък.
В съответствие с данните Neimark J. (1958) могат да отделят редица варианти на свързване перфорация и кървене. Всеки вариант характерни клинични характеристики:

1. Обилно кървене и перфорация случи едновременно или един след друг се появи за кратко време. Диагностика на такива комбинации трудно. Основните симптоми на перфорации за кървене са запазени отглеждане или внезапно болка и коремна присъствие на свободен газ.
2. Перфорация настъпва след обилно кървене. Тази опция е в развитието на усложнения е най-често. Перфорация след кървене възниква през периода от няколко дни до две седмици. Често се случва, перфорация в болницата. перфорация симптоми често са доста сериозни.
3. Обилно кървене настъпва няколко часа след зашиване перфорирана язва. Това усложнение се открива с голяма трудност, тъй като симптомите му са маскирани клинична наскоро претърпя перфорация и на хирургическа интервенция.
4. Обилно стомашен кръвоизлив настъпва след няколко дни, след като се зашие перфорирана язва. Кървене в тези случаи е доста лесно да се признае.

Така, комбинация от перфорация и кървене е много сериозно усложнение на пептична язва. Клинични признаци на усложнения често са нетипични, което затруднява навременното им признаване. Лечението в тези случаи трябва да се реализира, и много ранен при условия, само.