Задно херния - Остра процеси в коремната кухина при деца

Задно хернии се срещат четири пъти по-често в ляво (Kabelka води 94%) - в лявата страна на херния в 90% от торбичка херния не е за разлика от правото, който е чувал. Vertex вярно херния може да достигне дори горната четвърт на плевралната кухина. В случай на фалшива херния, т.е. без хернии торбичка - .. плевралната кухина е запълнена почти целия храносмилателен тракт, белите дробове хипоплазия на. Опорак често не фиксира към задната стена на корема. Интересно е да се отбележи, че много рядко диафрагмална херния в съчетание с вродено сърдечно заболяване, но ненормално развитие или бъбречни нарушения са често срещани.
клиничната картина. В повечето случаи ние се занимаваме с доносени бебета. Основният симптом е цианоза, случваща се веднага след раждането и постоянно се увеличи драстично. Понякога това се появява само когато детето получаване мляко. Едно дете задавяне, задейства помощни дихателните органи и мускули (вдишания гръдната кост и ребрата потъват фалшиви). Когато се опитате да се хранят бебето състоянието му се влошава - не заради нарушение на поглъщане, така че детето да е принуден постоянно да диша, без да губите време за поемане на храна, в която дишането спира временно. Тези симптоми понякога са отслабени, когато изправено положение на детето или да лежи на тази страна, където хернията. Едно дете плаче след раждането само малко, тъй като е трудно дъх. Сърдечната функция за разлика от изненадващо добрите дишането и сърдечната звуци се чуват често дълго, отслабва само след продължителна асфиксия. Много важен симптом е обем на сърцето, и Peter описано реве (1932). Коремът на детето е плоска, "нула"Тъй като тя не разполага с храносмилателния тракт, което се движи или е преместен в гръдната кухина. Аускултация на гръдния кош може да се чуе от време на време, издадени zvuki- черво не е постоянен феномен. Гръдният кош е често необичайно изгорял. Разпознаване усъвършенстване на рентгенови лъчи (фиг. 69а, б-70а, б, с). Наблюдаван от обикновени рентгенови снимки малко или почти пълно отсъствие на газ в областта на корема.

Фиг. 69. - левостранна задно диафрагмен херния в novorozhdennogo- б - същото в страничен изглед.
Но чревните примки са видими в гръдната кухина, най-често в ляво, но сърцето в повечето случаи се намира в дясно. Ако по изключение, болестта не признава (в момента това се случва много рядко), и ако детето е въпреки това, той не умира без операцията продължава да живее в продължение на няколко седмици, но обикновено тя не спечели в тегло, страдат от липса на апетит, запек, и понякога, а напротив, той по-често стол. диференциалната диагноза трябва да се диференцира диафрагмен херния с други неонатални болести, за които също така се характеризират с цианоза и пречат на дишане: раждане травма на централната нервна система, вродено сърдечно заболяване, езофагеален атрезия, васкуларна пръстен, притискане на хранопровода и traheyu- на практика е необходимо да се има предвид предимно пневмоторакс свръхналягане, вродена белодробна киста, вродена поликистоза voschinovye или белите дробове, пулмонарен емфизем.
лечение. Работете, веднага след поставяне на диагнозата. Всяко забавяне може да бъде фатално. Предимството на навременно действие също е, че на храносмилателния тракт веднага след раждането все още не е опъната хранителни тайни или газове, като намаляване на съдържанието на херния, дадени по-лесно. Диафрагмална херния е сред най-належащите болестите на детска хирургия, чрез които всеки, дори и най-малката забавянето на лечението може да бъде фатално.

Фиг. 70. рентгенографии на левостранна постеролатералната gryzh- една по - възраст едно дете и половина години (проучване рентгенография) - б - картина в Антеропостериорните проекцията с контраст massoy- в - подобна фигура. W изображение.
Предоперативно лечение. Тъй като заподозрян диафрагмална херния при дете трябва да влезе катетъра в стомаха и веднага да започне да смуче съдържанието непрекъснато или редовно на всеки 5 минути. Това намалява разтягането на стомаха и червата и намалява риска от по-нататъшно изместване, изместването на медиастинума.
Фиг. 71. Последователността на операцията херния Bochdalek: и - намаляване на червата извършва сцепление улеснява вмъкването на катетъра в гърдите чрез херния дефект б - дефект в zameten- - зашиване на дефекта диафрагмата.

Веднага се прилага като ендотрахеална катетър и да започне да кислород при умерено положително налягане до изчезването на цианоза - ако детето е розово, е възможно да се намали концентрацията на кислород. Положителното налягане не трябва да надвишава 20 см вода. Чл. Опитите за подобряване на белодробната вентилация уста-в-уста или чрез плътно прилепнали маска вреден: повишена подуване на стомаха и червата, предотвратява вентилация и значително влошава състоянието на детето. Когато налягането в белодробната дишането не трябва прекомерно увеличаване: есеницална риск от спукване мехурчета, които често се срещат в белите дробове, както и с развитието на пневмоторакс на отсрещната страна или медиастинума емфизема голям. Тази опасност винаги трябва да се има предвид също така, след операцията, и ако детето е подходящ начин не реагира на опитите за съживяване на тялото, или ако състоянието му внезапно се влошава. На ръка винаги трябва да е стерилна игла, която при необходимост може да бъде въведен в плевралната кухина - най-добрите в секунда междуребрие - и смуче въздух от него.
В постоянно състояние на сериозен хипоксия се превръща в причина respiratsionnogo ацидоза, бързо подвижен в метаболитна ацидоза. Преди това се довежда бавно въвеждане хидрогенкарбонат разтвор на натриев. Rickham препоръчва за тази цел интравенозна инфузия на натриев бикарбонат или на посетители единична доза от 10 мл 10% разтвор на натриев бикарбонат. Смятаме, че тази доза изключително bolshoy- освен това натриев бикарбонат като терапевтично средство за лечение на ацидоза като вероятно не е подходящ, тъй като ограничен белодробна вентилация повърхност не може да се приложи за използване напълно и, освен това, в тялото получава повишено количество на натриев които могат да се ускори развитието на хипоксия мозъчен оток. Тхам поради нейната омекване, или го изключва ефекта върху дихателния център в хипоксия новороденото не консумират (Kabelka, 1983 г.). Натриев бикарбонат могат да се влеят бавно интравенозно само в началото на операцията. Също така се препоръчва за лечение на тревожност на детето Plegomazin ням.

Фиг. 72. заснет по време на операция картина левостранна задно диафрагмен херния след отстраняването на червата от гръдната кухина на новородено дете на 24 час.

Дишането може да се улесни, ако детето го постави на страната, където имал херния, т. Е. Най-често на левия Вос в резултат улесни мобилността на диафрагмата незасегнати. Добри действа като една стабилна горната част на тялото нагоре. Такива деца могат лесно да се появят внезапна загуба на функцията на сърцето. Те едва толерира транспорт, дори ако тя е снабдена с всички правила. Дори едно дете, който е бил в началото и в добро състояние, идва в детската хирургия повече от веднъж в една умираща състояние (Rickham). Много, следователно, зависи от скоростта на действие.
Оперативният екип трябва да бъде уведомен предварително и да бъдат подготвени. Ние трябва да ценим всеки миг. В най-тежките случаи, лапаротомия без анестезия, възможно най-бързо да се отстрани на храносмилателния тракт на гръдната кухина.
Операция при ендотрахеална анестезия може да се извърши с три точки за достъп: 1. abdominalnym- torakoabdominalnym- 2. 3. Гръдна.

1. Коремни достъп, подходящ за новородено най-добре (фиг. 71 а, б, срещу 72). Fusion с хернии торбичка и нейното съдържание са редки, намаляване на сцепление от коремната кухина лесно, отколкото с налягане от гърдите. В допълнение, сравнително често наличието на свързване аномалии на коремните органи (въртене разстройство), които за гръдни достъп може лесно да се пренебрегват. Ако - наред с други неща - коремната кухина е твърде близо, така че да не могат да вземат в коремната стена, без напрежение, то е възможно да се работи dvuhmomentno: в началото само кожата се зашива на подкожния слой, но само седмица по-късно и че дълго, когато коремните органи "obzhilis" коремната стена се зашива в слоя. Коремът е отворен paramedian, подребрен или, най-добре от всички, като се започне приблизително в средата под долната торакална апертура цепка коригира малко над пъпа. плеврална кухина катетър: в резултат на изравняване на налягането в плевралната и перитонеални кухини, така че вътрешността на самите понякога намали в коремната кухина. Когато промените позицията на отделните органи в левостранна херния първо се поставя на мястото на стомаха, а след това се оказва по-тънки, нагоре и poperechnoobodochnuyu черво и накрая ляв завой и далака. При едностранно херния започне с тънките черва, дебелото черво след това се изготвя и пълна намалението на черния дроб.

В присъствието на торбичка херния е фундаментално необходимо да го премахнете. Следва обаче да се има предвид един много важен факт: хернии торбичка може да бъде от такава величина, че да запълва цялата плевралната кухина, натискането на париеталната плевра. Такъв огромен хернии торбичка може aspektsii метод на инспекция и палпация на корема през дефекта на диафрагмата да изглежда като париеталните плеврата, което тя може лесно да се пренебрегват. След операцията, тя изглежда като огромен aerocyst с всички последствия. Това усложнение се забелязва Kenigsberg (1965) и в Чехословакия Sebestik (1969) и Kabelka (1983). След това трябва да се провери на дефекта в диафрагмата, която може да бъде улеснено от пресичането на левия МИГ. triangulare, като по този начин мобилизира левия чернодробен лоб (Rickham). Дефектът обикновено има treugolnikovuyu форма. Често изглежда, че той няма задна kraya- в повечето случаи това е само kazhetsya- се дължи на факта, че тя е тясно свързана с гръдната стена, и тя трябва да бъде мобилизиран. Тогава дефектът се зашива. Ако тя е прекалено голям, че е необходимо да се извърши едно от следните неща: пластмаса надбъбречната престилка, тоалетка ректус абдоминис, пластмасата на междуребрените мускули или от aloplasticheskogo материал. Остава под въпрос дали правото да затвори дупката в диафрагмата, стомаха черния огън. След зашиване на диафрагмата трябва да се провери дали Комбинираната дефект в храносмилателната система, и след това в коремните слоеве стена. В случай, че коремните органи са в нея под свръхналягане, са подобни на пъпна херния и зашива само кожата. Някои автори препоръчват да допълни тази операция дори гастростома (Meeker), улесняване както на смучене на храносмилателната система, и постоперативна vskarmlivanie- се опитваме да правим без него. По време на операцията анестезиологът трябва да гарантира, че светлината не се разглежда рязко, тъй като опасността от медиастинума емфизем или пневмоторакс, в резултат на прекомерно налягане е голям.
Отводняване проблем изглежда решен напълно. В повечето случаи, действа така, че 9-ия междуребрие преди зашиване на гръдния кош в средната линия, въведени аксиален дренаж, да го свържете към вакуум изсмукване с отрицателно налягане от 8 - 12 cm вода .. Чл. Това налягане по принцип не се увеличи, дори светлината не се наблюдава напукване тенденции. Поради факта, че в следоперативния период може да се появи vtorostoronny пневмоторакс с изключително бързотечащи, което тя дори не може да разпознае, и това води до фатален изход, някои автори препоръчват основно влизат дренаж и във втората посока.
дренаж проблем, обаче, не е толкова просто, колкото изглежда: след операция диафрагмална херния може да се развива т.нар следоперативен синдром ембрионални циркулация. Според някои автори (Laurieru и др., 1983), че е ясно ятрогенни усложнения, причинени от бързото giperekspanziey белите дробове, ако преди това са били трудни за хипоплазия. Това усложнение може да бъде предотвратена не смучат въздух от гръдния кош и не въведе свързан с вакуум изсмукване дренаж. Това мнение е било защитавано от високо квалифицирани специалисти, но все още не е имал шанс - и може би смелост - да прилагат този метод, но въпреки че то е било използвано, например, Грос.

1. Thoraco-abdomnnalny достъп започва с торакотомия -8 7-то междуребрие. Предимства: лек ориентация в движението на вътрешната, в диафрагмата и в своята дефект. Анестезиолога може от самото начало на операцията да се разпространява светлината. агенции за намаляване по-лесно, докато дърпате от по-горе и натиск от по-долу. Когато зашиване на диафрагмата дефект чревни линии не може eventrirovat. Въпреки това, ние вярваме, че да държи достатъчно проста лапаротомия.
2. Thoracotomy. Този метод осигурява лесно достъпна по всяко време може да бъде лесно да се разпространява, диафрагмата е по изпъкналата страна зашива по-лесно от вдлъбнат. Конци в торакотомия сравнение с улеснено лапаротомия. Възможно е, обаче, да се пренебрегват възможните недостатъци на коремни органи. Гръдния кош се отваря между 7-8-ти междуребрие пространство. Съдържание намали в коремната кухина. Зашива дефект и торакотомия.

След операцията, детето се поставя в инкубатор-инкубатор с висока влажност и повишена концентрация на кислород. Цедено червата елиминира nazogastricheskogo чрез катетър. Отводняване в гръдната кухина е останало до разгръщането на белия дроб. През първите дни след операцията на бебето суче само парентерално.
перспектива все още сериозно, а не толкова подобрен, че, без съмнение се дължи на факта, че подобрената диагностика, в резултат на което оперира на новороденото, което не е оперирал преди това. Докладите и отчетите на експерти, които говорят на конгреса на Чехословашката Педиатрична хирурзи (Прага, 1983), то е - с някои изключения - е около 50%. Смъртността е разгледана подробно в неговата докторска дисертация
Kabelka (1983) в нашата клиника: между 1955-1970. в първите 12 часа се задейства 6 бебета, от които четири са убити (66.6%).
В периода 1970 - 1981 GG. на същата възраст, той бе опериран на 27 деца, от които 14 са загинали (51,8%).
А по-благоприятно положение Kabelka намерени в новородени, подложени на операция на възраст от около 24 часа.
През 1955 -1970 година. 13 умря работи 8 (61.5%), докато в периода 1970-1981. 15 управлявана умря нито едно дете. Смъртност - аз отново привлече вниманието на читателите с възможността за пневмоторакс е и втората страна - никога не може да се изключи напълно. Наскоро описан тежки следоперативни състояния поради непредвидени пневмоторакс и отново отвори артериална тръба, bezotlozhnaya лигатура който спаси живота на едно дете.
През последните години много дебати във връзка с продължаващото белодробна хипертония при деца с диафрагмална херния. Мускулната маса на малките белодробни артерии е много по-голяма от тази на нормалните деца. В резултат се получава спазъм на кръвоносните съдове и хипертония, която може да доведе до смъртта на едно дете. Според Levy и др. (1977) непрекъснато увеличаване на белодробното съдово съпротивление е основната причина за смърт на деца с диафрагмен херния. В такива случаи, са били използвани успешно толазолин, Priskolin, Atsetilholin и допамин и Detraksin 40. толазолин излива директно в. pulmonalis, че такива Dibbins, Гьоцман, Maisels и сътр. Това е доказано както и въвеждането в периферна посока. Толазолин се прилага първоначално 1 мг на 1 кг директно в белодробната артерия. Това повишава капацитета на белите дробове намалява леко белодробното съдово съпротивление и кръвното налягане в двете големи и белодробна циркулация, подобрява кислород (кислород). Като вторично действие може да доведе до тежка системна хипотония, както и до намалено отделяне на урина. Но, въпреки това, благоприятният ефект толацолин никакво съмнение, и това може значително да допринесе за намаляване на детската смъртност с диафрагмална херния.