Вродена атрезия, дуоденална язва - Остра процеси в коремната кухина при деца

Точни данни за броя на случаите на дванадесетопръстника атрезия, все още. Първоначалната Фигура 1 :. 50 хиляди раждания, но вероятно твърде ниска. Ниска като резултат от 1 :. 20 хиляди раждания (Amerson, Иле, 1954 г.) и изглежда най-вероятно съотношение 1: 10 хиляди раждания (Rickham, 1970) .. Повече от половината от случаите са незрели деца с различни други свързани злини и заболявания, по-специално с mongolism (до 50%), Погрешен завой, сърдечни дефекти, езофагеална атрезия, аноректалното малформативни и скелетните. Отлична работа е посветена на дуоденална атрезия имат Салонен (1978).
Както Лин (1972) и Rickham (1970) единодушно показват, че първото описание на заболяването даде Calder (1733) - е, разбира се, е селективен диагноза, свързана с 7-дневна момчето. Опитите да се отнасят към нея следват само много по-късно, в края на XIX век, и с оглед на факта, че е направил само гастростома или duodenostomy, това не е изненадващо, че коефициентът на смъртност достига 100% пълен. Вероятно само Ернст (1916) е в състояние да прилага успешно duodenoeyunoanastomoz новородено момиченце. Дори през 1951 г., Бенсън и Soigu отбележи само 57 случаи на оцелели - данните за периода от 36 години. През 1950-1962 двугодишния период. хирургия оцелели само 39% от експлоатирани, Т. е. 18 деца. През последните години, процентът на смъртност спадна до 36% (Girvan, Стивънс, 1974), 30% (Стефан, 1977) и по-малко. Това се дължи, разбира се, наличието на съпътстващи пороци и дефекти, с падеж на детето или стремежа на бронхо-пневмония.
клиничната картина заболявания, свързани с местоположението място на дяла. Над папила Vateri е рядкост. Но ако той се намира тук, симптомите са по-различни от атрезия на стомаха. Те включват по-специално включват повръщане, се появяват веднага след раждането, а в повърнатото не жлъчката. Ако подуване на корема, подуване на корема е свързан само към епигастриума региона и не може да се определи, ако детето е в резултат на упорито повръщане изпразни храносмилателния тракт по-горе пречки. Панорамна рентгенография на корема в изправено положение показва, разширяване на вените на стомаха точно в предната част на гръбначния стълб и около балона, съответстваща на дванадесетопръстника, може би до ниво: това е изображение на две gidroaericheskih джобове отговорен протегна стомаха и дванадесетопръстника. В останалите части на червата не е следа от присъствието на въздух.
Когато атрезия разположен под р. Vateri, най-изразителен симптом е хвърляне светложълта течност, която се появява скоро след раждането.
Ако повръщане само след 48 часа, не се атрезия и стеноза (вж. Стр 78). Повърня всъщност много по-зелено. Закари се казва: "Това е зелена светлина, че само може да се види", В този случай, мекониум тръгва обикновено нормално, и то не наблюдавана макроскопски отклонения от плътност, цвят и количество по време на първите два дни след раждането. Ако заболяването е удължен, количеството на мекониум бързо и значително намалени.
Общото състояние на детето зависи от продължителността на заболяването. Ако открие до 48 часа, общото състояние е добро и не е признак за по-значително обезводняване. Късно признание - след 4 дни и повече - общо състояние на детето обикновено бедни с забележими за отслабване и дехидратация симптоми.
Създаване на диагностика на дванадесетопръстника атрезия не трябва да предизвиква затруднения.
Относителни стойности Polyhydramnios (Polyhydramnios) cm. С. 15. До момента все още няма точни критерии за неговата диагноза. Обемът на около 2000 мл се счита за достатъчно за диагностика Polyhydramnios количество околоплодна течност, и при всеки етап на бременността. Един Raj (1973) твърди, че горната граница е 1700 мл при 30 - 37 седмици, докато след 43 седмици обем над 1000 мл е патологично. В диагнозата на Polyhydramnios е доказала себе си ултразвук (Kirkinen, Jouppila, 1978).
Правилното диагностициране на вродена атрезия на дванадесетопръстника с помощта на ултразвук в утробата може все още Garret 1975 г., Кобаяши, 1977 Kurjak, 1975). Най-важната полза отново проучване радиография корема вертикално (висящи) позиция, което е очевидно, както бе споменато по-горе, изображението gidroaericheskih два джоба, от които джоба големи количества съответства на стомаха, както и джоб с магнитуд по-малък - дванадесетопръстника. Ако, обаче, детето непосредствено преди стрелба хвърля бълвоч, това е изображение на две нива prekrytyh газови мехурчета може да не са като ярки. В този случай е препоръчително да се постави в стомаха чрез сонда 40 мл въздух. Air контраст негативен имидж често дава много по-добре, отколкото при спиране или бариева verografiya. Под нивото на стомаха и язва на дванадесетопръстника абсолютно не въздуха.
На такова рентгенов, разбира се, ние не можем със сигурност да се определи дали имаме в този случай се занимават с дуоденална атрезия, неадекватно червата завъртане (компресия на дванадесетопръстника не направи завой от сляпото черво, вродени преплитане на червата на средното черво, синдром на Лад) или пръстеновиден панкреас жлеза (фиг. 19, 20). Ако можете да видите малки и няколко газови мехурчета под нивото на дванадесетопръстника, тогава можем да говорим за стеноза на дванадесетопръстника, черва грешен завой или пръстеновидни панкреаса. За щастие, с изключение на грешен завой, тези условия се третират почти идентичен.
Лечение: Предоперативна подготовка. Ако заболяването се открие навреме, т.е.. Д. до максимум 48 часа след раждането, детето обикновено не се нуждае от корекция на водно-солевия баланс или нарушен минерален баланс. Но по принцип не е необходимо да се работи, за да се гарантира коригирането на възможни отклонения от нормата.

Фиг. 20. Вродена infrapapillyarnaya дванадесетопръстника атрезия.

Фиг. 19. Вродена над папиларен дванадесетопръстника атрезия в проекцията на Антеропостериорните.
Кога да се работи? Ако знаете точно какво е в този случай детето страда от дванадесетопръстника атрезия (същото важи и за стенозата на дванадесетопръстника и пръстеновидно панкреаса), операцията може да бъде отложен (ако детето е приета в болница през нощта) на следващия ден, когато ще започнат операциите обикновено условия много по-подходящ. Но това често е много трудно, ако не и невъзможно, да се разграничат от вродена атрезия на подувам, в която може да се появи infarzatsii в рамките на няколко часа. Ето защо, в случая на вродени атрезия на дванадесетопръстника трябва да действа незабавно - в деня на постъпване на детето в болница.

Най-подходящи напречен достъп: коремната кухина се отваря напречно сечение нарязване през дясната ректус абдоминис и косите полето. Височината на участъка е избран от около нивото на X-R ребра. Е. Малко над пъпа. Разрезът е изтеглен малко над централната линия в ляво, в резултат на което лесно да се намери на пъпната вена, която може да се използва, за да повлияе на интравенозни течности или кръвопреливане, ако е необходимо.
Количеството на парентерално прилагани течности обикновено са малки, и кръв често не е показана, но винаги трябва да бъде на разположение на хирурга.
След отваряне на коремната кухина трябва да се забравя, че ако дебел и по-специално на цекума се намира нормално в същото време липсата на вродени червата преплитане на червата, диагнозата на дванадесетопръстника атрезия podtverzhden- само все пак трябва да се провери внимателно, ако не е придружена от пръстеновиден панкреас.
На дванадесетопръстника атрезия случва двойно тип:
а) мембранни обикновено се нарича стената на дванадесетопръстника,
б) атрезия от вида където дванадесетопръстника в крайна сметка се стеснява до неоткриваеми диаметър и мембранно разделяне не е намерен.
а) запушване причинено от бариерата - мембрана - най-често се намира в третата част на дванадесетопръстника. Дванадесетопръстника посочените пречки конусовидни краища, и е значително по-разтеглени. Останалата част на дванадесетопръстника значително стеснена и най-много йеюнум. Коничната форма на дванадесетопръстника, причинени от дяла който е прикрепен здраво по периферията и на налягането на разпределение се надува, издатини и разширява средна част, в резултат на което се получава, както е описано конична форма. Този вид обструкция на язва на дванадесетопръстника сред най-простите, което е много лесно да се хирургична корекция: стената на дуоденума се раздели надлъжно точно над нивото на дял. Фини кука за закачване на средна прегради, показват, че в разширени отдел дванадесетопръстника. Преградата е след това кръгово изрязва с ножица, оставяйки само една много тясна ресни на разделителните стени, за да се избегне повреждане на стената на дуоденума. По принцип, това е достатъчно. Но опит Закари проходимостта след тази интервенция възстановен в скоро време. Поради това е препоръчително да се произвеждат надлъжен разрез на дванадесетопръстника чрез своя отдел конична, го доведе до стеснения й отдел и на част от тънкото черво. След това раната се зашива в напречна посока само в един слой. Така оформен и с широк анастомоза йеюнум.
Изрязване на преградата винаги е препоръчително да се допълни описа пластмаса: известно е, че след операция атрезия на дванадесетопръстника язва деца обикновено сълзи в продължение на много дни, дори седмици, преди създаването на достатъчен капацитет за евакуация на стомаха и дванадесетопръстника. Ако направите само едно ексцизия, хирургът може да изглежда, че това не е достатъчно, в резултат на повторното работи без да е необходимо на детето.
б) собствения си (типично), дуоденална атрезия, без прегради. При този вид дванадесетопръстника атрезия атрезия изтънява на място в изключително тесен лумен. Най-често това е така във втората част на дванадесетопръстника, в близост до по-ниска нейното разделяне. Най-удобен достъп до тази област се получава, когато дебелото черво да избута или, но е необходимо, това подготвени надолу и наляво. Разтегленият част на дванадесетопръстника, ако добре залепена.
По-рано, наложено duodenoeyunoanastomoz или gastrojejunostomy. Въпреки факта, че някои (Sigur, ESK) счита, че детето е почти никаква опасност от пептична язва, с изключение на периферната част на дванадесетопръстника, но поне не физиологична. Препоръчително е, следователно, форма duodenoduodenoanastomoz, без да остави сляп по възможно безизходица цикъл. Ако и двата сегмента atrezirovannyh - над и под преградата - са разположени близо един до друг, анастомозата относително не е усложнен с достатъчна мобилизация дванадесетопръстника (по принцип е метод за мобилизиране и метод К охра). Но дори и ако двата сегмента са разположени сравнително далеч един от друг, duodenoduodenoanastomoz vozmozhnym- изглежда е необходимо само да се мобилизират дванадесетопръстника достатъчно долу атрезия на седалката (най-добре за мезентериална съдове) и го изкарва с duodenojejunal завой към vpravo- по този начин е възможно да се наложи анастомоза без да се създава напрежение в двете части на червата: сегмента на две червата по-близо един до друг, едно над друго задно парче ставите, както сегмент на изображението и аутопсия разтваря анастомоза.
В следоперативния период често се случва, дълъг, продължителен повръщане, или в продължение на много дни трябва да се смуче съдържанието на жлъчни цвят. Ето защо Ehrenpreis и Sandblom (1949), както и Глоувър с Бари (1949) започва преди повече от тридесет години, за да се прилага transanastomozichesky сонда, въведена по време на работа най-малко 10 см под крайната анастомоза. се доказа като модификация на Waterston: тънък катетър от пластмасов материал се въвежда в гумена катетър, който от една страна надлъжно врязани. Както вмъква в друг след това катетърът се въвежда през носа в стомаха. По време на операцията, хирургът лесно oshup е по-дебела гума катетър и го извежда през пилора в дванадесетопръстника и допълнително чрез анастомоза в йеюнума. Тогава външната, лесно разчленени каучук катетъра се отстранява през носа, оставяйки тънък катетър в място. Отново трябва да се подчертае, че пластмасовата катетъра трябва да се въвежда най-малко от 10 см в йеюнума (Захари), тъй като в противен случай опасността, че по време на инжектиране мляко то поради струя ефект ще подава назад.
в) Y атрезия разположен в duodenojejunal огъване, разбира се, ако не се справят с мембранозен тип, когато се използва, както е описано в точка а) метод - се прилага duodenoeyunoanastomoz.
ж) Когато се прилага gastrojejunostomy suprafaterovoy атрезия, които в други случаи е желателно да се работи izbegat- Marshall (1953), посветен gastroeyunalnoy язва при деца много убедително показва такава опасност (за разлика от CEA).
д) Деца с дуоденална атрезия, се държат така, сякаш се протегна дванадесетопръстника загубили - поне временно - цялата си сила и способност да се свие. изпразването на стомаха се среща - за Уилкинсън до 8-ми, а на Aubrespy и колегите, а не преди 10-ия ден .. За да се реши този проблем може да бъде основно по два начина: (! Не от гледна точка на неговото безсмислено отново) или чрез изключително парентерално хранене на бебета през целия период на 8-10 дни, или чрез стесняване на удължения проксималната част на дванадесетопръстника - чантата - задънена sac-, "rekalibriruya"По този начин, дванадесетопръстника от препоръки педиатрични хирурзи от Marseille (Aubrespy, Derlon, Seriat- -Gautier, 1975, 1978).

1. Dvuhmomentnuyu експлоатация препоръчваме Rehbein и Очоа (1963), нарязани първо чрез опънатия дванадесетопръстника само в своята сляпа зона, както и за тяхното почистване е затворен. Rezertsiruyut дисталния около 12 см дължина, за въвеждане на мека, тънка гума дренаж и извеждане на червата навън в горната третина на коремната кухина. В този аборалния отделя след това се излива капкова инфузия на 5% разтвор на глюкоза и след това също кърмата. В същото време там се въвежда и смуче гастродуденалната сок. Лумена на йеюнума увеличава бързо, което води до по-лесно да се прилага - след 8-9 дни - анастомоза. Ние имаме най-много нямам опит с този метод, но за нас и не е имало нужда от него pribegnut- въпросната остава, не се увеличава, ако двете операции все още терапевтичен риск.

Преди да завършите операцията да зашие част на коремната стена, винаги трябва да се уверите, че не са налице коремна още други аномалии. Сред комбинира с дуоденална аномалии атрезия, главно включват:
а) вродени преплитане на червата на средното черво и от неправилно povorota-
б) множество атрезия впоследствие черво.
Следоперативният лечение. Следоперативният илеус често е много дълъг и разстройство на хуморален среда в резултат на отделянето на стомашни и дуоденални сокове може действително да бъде от голямо значение (Уилкинсън, Хюз, Стивънс, 1965) - поради което е препоръчително да се въведе transanastomozichesky сонда, което позволява на детето да започне да суче мляко скоро.
Без съмнение, обаче, че въпреки всички предимства на transanastomoznogo сонда и някои отрицателни аспекти: а) въвеждане на сондата, дори и с използването на метода съгласно Waterston, трудности могат да се срещнат с течение на носача, горната част на дванадесетопръстника и duodenojejunal izgibu- б) поради действието това може да се забави за дълго време, а освен това може да предизвика едно дете да travmu-) в литературата е описано случаи на перфорация на такава проба, особено при недоносени бебета. Rickham сонда не използва и извършва безупречен парентерално лечение забеляза големи метаболитни нарушения, описани Wilkinson и сътр.
Според Rickham гастростомия се доказа, особено при преждевременно родени бебета. Чрез гастростома лесно отпуска стомаха, в резултат на следоперативния повръщане - толкова опасни, по-специално за незрели деца - обикновено изчезва напълно. След като съдържанието вече не смуче е оцветен жлъчката, можете да започнете хранене през гастростома катетър сонда. Това е особено благоприятно в незрели деца, които не разполагат с достатъчно развита смучене рефлекс. Becker и Schneider (1963), наложено гастростомия и едновременно въвежда през transanastomozny успоредно гастростомия сонда с катетър гастростомия или използва двойно лумен тръбата.
Ние вярваме, че transanastomozny сонда поставена по време на операция, има някаква положителна стойност. След продължителен период от време, по време на който постоянно трябва да смуче съдържанието на жлъчни цвят - дори и ако това се дължи на подуване на мястото на анастомоза, или по-скоро нарушена подвижност протегна отдел дванадесетопръстника над първоначалните бариери - може значително да възпрепятстват напредъка в следоперативния кърмене. Освен това, ситуацията може да бъде неблагоприятно засегната гастрит, причинени от съдържанието на дванадесетопръстника, който продължава да се върне през широко отворената пилора в стомаха, много дразни лигавицата на последния. Понякога е добре да положи детето от дясната страна или да доведе до седнало положение. Rickham, напротив, твърди, че той се увенчаха с успех на позицията на лежеше на zhivotike- ние нямаме такъв опит.
перспектива Много е различно в зависимост от това дали детето си. Родени бебета без допълнително комбиниран дефект без други заболявания (например, аспирационна пневмония), е много good- навременна и подходящ начин на операцията и с правилна преди и след оперативна кърмене, подложени на повече от 90% от пациентите. Сравнително добра прогноза също се отнася до незрели деца, които не разполагат с други съпътстващи пороци или болести. За съжаление, точно в дванадесетопръстника атрезия, пред който сме изправени сериозни съпътстващи малформации, не изключение, но доста редовно. В тези случаи прогнозата е много по-сериозен. Того е по-сериозна прогноза при деца с mongolism, дори и ако те не страдат от други заболявания или увреждания. Повишена смъртност в тях, вероятно се дължи на повишена податливост на инфекции, така че да се вреди. Rickham смята, че значителна роля може да се играе и от факта, че децата с mongolism често не е предвидено (нарочно), това внимание и загриженост каквито са предоставени на здрави деца. Най-честата причина за смъртност в синдрома на Даун е бронхопневмония, ателектаза, докато сепсис, перитонит, лепило стесняване, сърдечна недостатъчност (при деца с вродено сърдечно заболяване) или бъбречна (малформации на бъбреците развитие) заемат едва на второ място сред причините за смърт.
Прогнозата може да се направи по-благоприятно от навременно откриване и използване на подходяща хирургична техника (отхвърляне на gastroenteroanastomosis, използването на Aubrespy достъп), както и чрез използване transanastomoznogo или гастростомия сонда, при което е възможно да се движи бързо до нормално хранене дете.