Белодробна емболия - усложнения от апендектомия

Белодробна емболия е сравнително рядко усложнение на апендектомия. Според нашите данни, беше отбелязано, при 8 пациенти оперирани от 5100. В 3 от тях дойде емболия гръбнака стволове, а в 5 - малки клонове на белодробната артерия на клиничното протичане на белодробен инфаркт.
4 пациенти са починали и смърт по време на запушване на малките белодробни артерии клонове се наблюдава при 1 пациент. Установено е, че усложнението е причината за смъртта на 61 пациенти (10.2%) от 449 починали.

Тези цифри не са изчерпателни, тъй като покритието е основно само на остри и гръмотевични форми. Когато подостър миокарден пневмония-истинската същност на болестта не винаги се разпознава. Независимо от това, като се има предвид информацията отразява изключително високото ниво на смъртност в случай на тежки усложнения. Това показва недостатъчността на нашите познания за етиологията, патогенезата, клиничните прояви, профилактика и лечение на белодробна емболия.
По-голямата част от лекарите, включително лекари, все още широко се смята, че белодробна емболия е абсолютно безнадежден остра фатална болест, която е, по думите на В. Петров (1965), "истинско бедствие в операцията."
През последните години много от въпросите, обхванати от тази болест нова, ефективна профилактика очертани начини за диагностика и лечение.
Клиничната картина на белодробен тромбоемболизъм варира, в зависимост от диаметъра на запушената кораба, и произтичащи от този рефлекс явления. Във втория има голямо значение не само във външния вид на клинични симптоми на индивида, но и нервно-рефлекторен механизъм на смъртта.
По-голямата част от пациентите (приблизително 85%, в зависимост от клиниката Mayo, EM Dedkova GI Lukomsky 1969) тромбоемболизъм настъпва внезапно и неочаквано за лекаря и пациента. Често трагедията се разигра в първия възход от леглото, малко напрежение по време на дефекация, и така нататък. Д., обикновено 5-7 дни след операцията. Пациентите се появяват рязко натискане на болка в гърдите, без облъчване, тежка диспнея, цианоза. С разпространението на респираторни (asfiksicheskih) симптоми - внезапен задух, задух, цианоза, страх от смъртта. Заедно със спад на кръвното налягане увеличава венозната.
Клиничната картина могат да бъдат контролирани от дихателната, angioznye или сърдечно-съдови синдроми, и комбинации от тях. Дихателна тип се характеризира с появата на остър задух, цианоза на лицето и горната част на тялото, тревожност и страх от смъртта. Angiozny тип показано стягане в гърдите, болки в сърцето и гръдната кост. Ако сърдечно-съдовата симптом замаяност, слабост може да възникне срив, след като внезапно рязко влошаване на общото състояние на пациента. Pulse чести, малки, често аритмия. Последният вариант е клиничното протичане на белодробна емболия представя някои трудности при диференциалната диагноза на инфаркт на миокарда.
Някои автори (EM Tareev, P. М. Zlochevskiy 1950, 1970) се подчертае характеристики на заболяването: остър задух, цианоза пепел, хипотония комбинация с венозна хипертензия, фокус и разцепване тон II систоличното шум на белодробната артерия, коремна вените на врата и в епигастриума пулсация.
Като се имат предвид описаните синдроми базирани класификация клиничния курс на белодробна емболия и Stamm Tees, VP Kushelevsky и сътр. Темп Rise симптоми Той е един от водещите фактори в клиничното протичане. Това позволи на NI Bgantsevu, Н. Rzayev, Perlick предлагат на своите класификации, които се основават на фактора време. Stand мълния, остра (бързо), субакутен и хронични форми.
За клинична употреба, той се оказа най-удобният класификация Б. А. присвива очи, като се вземат предвид не само клиничните характеристики, но и скоростта на неговото развитие (Таблица. 5).
Таблица 5. Класификация на VA крив белодробна емболия от клинични признаци

Трябва да се отбележи, че белодробна емболия често се характеризира с подостро. В този случай първите прояви могат да бъдат тъпа болка в гърдите, немотивиран температурата се повишава с последващото развитие на белодробен инфаркт или инфаркт, пневмония.
Диагностика на белодробна емболия сложно. Трудностите се дължат не само на липсата на патогномонични симптоми, но също така и бързото нарастване на клиниката на тежки усложнения, което затруднява не само използването на допълнителни методи на изследване, но дори и необичайно.
Като признание за белодробна емболия голямо значение е правилното тълкуване на клиничните симптоми и тяхната съпоставка с данните на допълнителни методи. Рентгенова снимка на това усложнение е разнообразна и зависи от калибъра на засегнатия кораб, неговият степента на запушване, продължителността на заболяването. На лезия на основните багажника или разширението е открита бифуркация десностранна граница проектиране дъга белодробната артерия, белите дробове се увеличили съдовия модел, с голям авторитет на купола на диафрагмата. Може би появата на симптоми на местните циркулаторни нарушения под формата на изчезване или слаба експресия на съдов модел.
Важно при диагностицирането на белодробна емболия принадлежи електрокардиографско изследване. Класическите признаци, тъй като работата МакГин, бял (1935) счита ос отклонение надясно, дълбоко зъб 5 в отвличане I, Q III в отвличане и отрицателни Т вълни в проводника на III. S-T интервал се премества надолу от изолинии в I и II, и води нагоре до III. Типични синусова тахикардия, предсърдни екстрасистоли, пароксизмална атриална тахикардия, предсърдно мъждене и трептене, преходна атриовентрикуларен блок. Електрокардиограма данни са от голямо практическо значение, свързани с възможността за създаване на запушване на голям багажника или на голям брой малки, което ни позволява да се усъвършенства тактиката хирургически.
В рамките на разследването на коагулационни и antisvertyvayuschey системи при пациенти в остра период на значително нарастване на активността на коагулационни и фибринолиза фактори. Кръвта бе открита нормални нива на трансаминази, повишена индиректен билирубин, левкоцитоза, ускорени темпове на утаяване на еритроцитите. Предложени наскоро белодробно сканиране, селективен ангиография, ултразвук място светлина като, съгласно литературата, висока диагностична стойност все още не е широко използван в клиниката и се използват главно в подостър и хронични форми.
Тромбоемболизъм на малките и средни клонове на белодробната артерия, водещо до развитието на белодробен инфаркт. Заболяването започва остро с появата на болка в гърдите или зад гръдната кост, задух с епизоди на тежка кашлица. Доста впечатляващ симптом е хемоптизис на белодробен инфаркт: от появата на кръвоносните вените в храчките до голям избор от нея кашлица. разпределение Продължителност кървави храчки е различен и може да се наблюдава от няколко дни до няколко седмици. Хемоптиза не се среща във всички случаи на белодробен инфаркт (от 12 до 52,4% -D. Яблоков, 1960).
белодробен инфаркт често е придружено от намаляване на кръвното налягане, колапс, тахикардия, бледа кожа. Венозно налягане се увеличава, което е клинично проявена от подуване на вените на врата, увеличен черен дроб. В проучването на светлината, уловена от ограничението на респираторни екскурзии на засегнатата страна, плеврален триене. Понякога определено съкращаване на удара звучи в ограничена област и увеличаване на глас тремор. Тук първоначално отслабва auscultated везикулозна дишане, крепитации, а по-късно - на малки и големи мехурчета хрип. Сърцето се простира право върху белодробната артерия систолното ромона на auscultated, акцент II тон. В кръвта - левкоцитоза, ускорени темпове на утаяване на еритроцитите.
Масиран инфаркт може да бъде придружен от появата на жълтеница билирубинемия. Възпалителни изменения в белодробната тъкан често водят до повишаване на температурата, която се счита обща симптом на белодробен инфаркт.
Радиологична диагностика на това усложнение създава някои затруднения. Класическият снимката на белодробен инфаркт под формата на триъгълна сянка, с лице към горната част на основата и открива в една проекция, не винаги се определя. Когато инфаркт не са закръглени и pnevmoniepodobnye сенки, истинската същност на които е възможно да се идентифицират в динамичния наблюдение и сравнение на клиничната картина.
Електрокардиографски симптоми на белодробен инфаркт е подобен по принцип да се опише промените през белодробна емболия, но по-малко ясно изразени.
Усложненията на белодробен инфаркт е серозен или хеморагичен плеврит, възпаление връзка, в изтощени пациенти с развитие гангрена абсцес и белия дроб.
Тромбоемболизъм на малки клонове на белодробната артерия на клиничната картина малко по-различен от белодробен инфаркт и е известен като инфаркт, пневмония. Тя тромбоемболия процес в малките клонове на белодробната артерия, някои автори считат за основен етиологичен фактор за възникването на следоперативния пневмония (MB Yukelson 1927 GP Зайцев, 1951 DP Павловски, 1967).
Лечение на остри форми на белодробна емболия е изключително трудна задача. Тя е свързана с редица организационни, реанимация, патофизиологични и чисто хирургически проблеми. Тежко състояние на пациентите, липса на добра организация в операционната зала, хирурзи липсата на осведоменост с реанимация комплекс, включително усилия за осигуряване на оперативна помощ, станали причина за недостатъчно интензивни дейности, когато това усложнение. Ограничаващ фактор е общото разбиране на мълния смърт. През последните години, се оказа по-често развитие на подостри форми (EM Тара 1950 MI Theodori, 1963- Израел, Голдщайн, 1957). Според Spohn, Binet и сътр, в повечето случаи, хирургът е дадено определено време.
Пациенти със съмнение за белодробна емболия трябва незабавно да се предприемат, за да операционната зала, където ще се проведе реанимация система според патофизиологични нарушения (таб. 6).
Едновременно се получат следните резултати: отстраняване на съдови спазми чрез прилагане аминофилин, папаверин, интубация на пациента с максимална кислород, ganglioblokatorov на въвеждане (arfonad, pentamine) за отстраняване на съдов спазъм на белодробното кръвообращение и намаляване на притока на кръв към сърцето полето. EM Dedkova и GI Lukomskii препоръчваме да се прилага 80 мг 0,05% разтвор arfonad с 5% воден ефедрин (1 мл), 5% глюкоза, 200 мг 5% -ен разтвор pentamine.

Таблица 6. Схема реанимация от белодробна емболия на EM Dedkova и GI Lukomsky.

венозно

Оперативно лечение на белодробна емболия, свързана с името на Тренделенбург, който през 1907 г., предложен и изпълнява първата операция, която впоследствие започва да извършва неговото име. Първият успешен емболектомия извършва в Киршнерова 1924 в класически изпълнение, операцията се извършва по следния начин.
Т-образно сечение с издатина, успоредна на вертикалната част на левия край на гръдната кост от I до III реброто на midclavicular линия на известно разстояние от 0,5 cm от него. Хоризонталната част на секцията II се извършва в хода на ребрата. II и III резекция ребро (фиг. 7), се лигира вътрешния млечната артерия, гръдния кош се отваря, перикарда врязани навътре и успоредно на диафрагмен нерв. В специален инструмент Trendelenburg байпас аортата и белодробната артерия, и се осъществява каучук турникет (фиг. 8). Лумена на белодробната артерия се отваря надлъжен прорез турникет издърпване прекратяване на притока на кръв и специален клип или засмукване с помощта на върха емболия се отстранява (фиг. 9). Външният вид на червени кръвни предполага възстановяване на проходимостта. Това налага специално щипка дисектьор запазване на лумена кораб (фиг. 10). Отслабване турникет възстановяване на притока на кръв. Зашива към стената на белодробната артерия. След прилагане на скоба-dessektora възможно отворен сърдечен масаж.

Фиг. 8. Работа Тренделенбург. Отворен на перикарда. Под съдова рулото се довежда специален инструмент за катетър-запис.

Фиг. 7. хирургическа достъпа когато Trendelenburg работа.

По-нататъшното развитие на идеята е Trendelenburg Vosschulte операция (1959) (фиг. 11). Достъп осъществява надлъжно разрязване на гръдната кост. След отваряне на перикарда и сърцето на ляв завой прилага скоби върху горната и долната празна вена, за да се намали десностранна сърдечна дилатация. Без затягане на аортата се отстраняват от артерия тромбите белодробната и след физиологичен разтвор пълнене скобата съд се прилага своята извита стена се отстранява първо с горната скоба и след това долната вена кава. Белодробна артерия зашива. Предимствата на операцията са декомпресия на дясното сърце, няма нужда от аортна кръстосано затягане, достъп.

Фиг. 10. операция Trendelenburg. Белодробна артерия зашива.

Фиг. 9. Операция Тренделенбург. Отворен извличането на белодробна артерия на тромби.
При лечението на субакутна форми на белодробна емболия (бавни и замъглено форми на класификация VA крив) белодробен инфаркт патогенетична терапия е използването на антикоагуланти и фибринолитични агенти (EI Chazov, GV Andreenko, 1962- Eliffton, 1960).
Въведение fibrinolizina трябва да се извърши възможно най-рано от началото на заболяването чрез интравенозна инфузия в дози до 20 000-30 000 единици. заедно с 10 000-15 000 единици. хепарин. Сместа се въвежда на капки в рамките на 3-5 часа. Възможна повторно въвеждане в продължение на 2-4 дни (АМ Myasnikov, 1964). Поддържащите дози хепарин до 10 000 единици. 4 чрез часа прилага в продължение на 10-12 дни, последвано от намаляване дозата му и прилагане на непреки антикоагуланти. Дозировка fibrinolizina вдигна индивидуално и се извършват под контрола на коагулация.
Сред други косвени фибринолитични агенти трябва да се отбележи, никотинова киселина, стрептокиназа, урокиназа, трипсин и химотрипсин.
Оптималният метод на приложение на антикоагуланти и фибринолитични агенти е тяхното директно въвеждане в полето сърцето, главния белодробна артерия багажника или клон. Методът е технически прост, позволява да се създаде максимална концентрация на лекарството в тромба, позволява да се комбинират с диагностичен терапевтичен манипулация (селективен ангиография, angiomanometriya).

Фиг. 11. Операция Vosschulte

Хемоптиза инфаркт на миокарда не е противопоказание за фибринолитични агенти и антикоагуланти. Едновременно с цел средствата, необходими за провеждане на лечение на сърдечно-белодробна недостатъчност, присвоява спазмолитици и вазодилататори (папаверин, прокаин, атропин, аминофилин), cardiacs (строфантин) подходяща вентилация.
Навременното диагностициране, използването на комплексно лечение на белодробна емболия позволи да се постигнат високи резултати. Zlochevskiy P. (1970) с висок процент на ин виво диагностика (92%) се отбележи възможността за получаване на благоприятни резултати в 61% от пациентите.