Остър хематогенен остеомиелит - Щрихи от гнойна хирургия при деца

Класификация, симптоматика и клиничната картина. Сред многото класификации на остеомиелит (Wilensky, 1934 TP Krasnobaev 1939 MO Friedland, Е. L. Burstein 1947 TN Cousin 1947 EK Skorokhod, 1950 I. J. Фрайберг, 1953 AB Хайфец, 1953, и др.), най-известните в педиатрични хирурзи е класификацията на остра остеомиелит, предложеното TP Krasnobaeva. Тя се основава на клиничната база, е много прост и в същото време напълно отразява същността на заболяването, неговото курса и форма. Той развива по класическия метод на лечение на остър остеомиелит се основава на три принципа, пряка и непосредствена последица от тази класификация.
TP Krasnobaev признава три форми на остър остеомиелит 1) токсични или адинамични, 2) тежка или septikopiemicheskuyu, 3) лесна или местни.
Токсичен, форма се характеризира с изключително бързо, мълния-бързо развитие и много тежка. В клиниката, заболяването е доминиран от общите септични явления. Такива пациенти често умират в първия ден или дни на заболяването. Прави впечатление, че местните прояви на тази форма на остеомиелит често не разполагат с време, за да се развие на всички, в участъка на шоуто не септична огнища или намерите много малки гнойни огнища в костите, белите дробове, черния дроб и други органи.
Размити типичните форми на остеомиелит картина токсична форма обикновено представя значителни трудности при поставяне на диагнозата. В тази връзка, лечение на такива пациенти, а понякога и в частта им се извършва по силата на други диагнози.
Болест или настъпва внезапно, или се предхожда от кратък период на леко неразположение, което обикновено е видима. Литература данни за продромален период за остър остеомиелит е много противоречиви. Така че, Gubler каза, че продромален период с остър остеомиелит трае средно по 1-4 часа, а по мнението на VM Derzhavina продром отсъства. Е, как да се определи по време на въвеждането на остеомиелит инфекция в организма на детето или началото на епидемията, "спящ" инфекция в даден локус е почти невъзможно, трябва да се приеме, че въпросът сега все още не е решен. Очевидно е, че е невъзможно да се реши този проблем, като към момента на настъпване на ожулвания по кожата на детето, в съответствие с условията по-рано прехвърлени ангина, и т.н., или, най-накрая, в зависимост от вида на патоген засети по-късно.
Когато токсични (адинамични) форма температура остеомиелит пациент веднага се повишава до много висока (39-40 °) и за разлика от други форми остава на това ниво до смъртта на детето, защото, както вече бе споменато, по-голямата част от тези пациенти умират от края на 1- 3 дни. Детето веднага пада в безсъзнание, понякога в делириум. Бурни треперене при тези пациенти, които в литературата има индикации, ние не трябва да се гледа. Лицето хиперемичната на бебето, той се потеше на токсичен кожен обрив. Пациентът обикновено лежи неподвижно, се появяват от време на време конвулсии.
В най-внимателен преглед на пациента да се идентифицират рязко болезнено сегмент на крайник или друга част от тялото на детето, като правило, не е възможно. Смъртта настъпва със симптоми на остра сърдечна недостатъчност, който се празнува в предната част на краткия период на периодичен задавяне дъх. В кръвта, се определят умерено повишаване на левкоцитоза и ускорена СУЕ, но не толкова значимо, колкото може да се очаква, на базата на общия гроб състоянието на пациента. Урината в първия ден, с изключение на присъствието на ацетон (2-3 плюс), са наблюдавани отклонения.

Фиг. 10. Центърът на разрушаването на шийката на бедрената кост при гръмотевични токсични форми на остра остеомиелит.
Кръвните култури е или стерилни или не могат да се открият хемолитични стрептококи и стафилококи.
Аутопсията е рядко изяснява причината за смъртта на детето, често, дори и най-устойчиви стремежи патологът не се открие основната gnoynoseptichesky център. По-рядко се идентифицира малки, множество джобове, пълни с кървави съдържание в различни органи. Foci на костна деструкция открит "много рядко, обаче, и в такива случаи, огнището е в едни и същи (кървави съдържанието.
Пациент Ch, 5-годишна възраст, е бил отведен в болница, на 2-ри ден на болестта в много тежко състояние: температура 40 °, adinamichen, понякога в делириум. Хемограмата: НЛП. 4 300000, п. 11800, стр. 45%, п. 13%, напр. 1% w 1% lymphs. 35%, "ми. 5% - ESR 10 mm за час. Сеене растеж на кръв не е дал. В урината ацетон (+ + +).
Започната интензивен, цялостна обработка. Въпреки това, до края на 3 дни умря детето. В аутопсията разкри множество малки хеморагични инфаркти в белите дробове. След много подробно разглеждане на големи костите на детето може да бъде инсталиран върху кройката на проксималната бедрена кост малък център за унищожаване, изпълнена с кървави съдържание (фиг. 10).
Пациенти с septikopiemicheskoy, или тежка, форма на остеомиелит в предишни години представляват по-голямата част от всички случаи на остеомиелит. През първия период, броят на употребата на антибиотици при пациенти с тази форма става постепенно намалява. Въпреки това, след това честотата septikopiemicheskih форми отново започва да расте, което е свързано с появата на резистентни микроорганизми. Първите доклади за това се появиха в края на 40-те години (IV Antelava 1946 W. Ermoleva 1946, YG Khinchuk 1947, YM Dolgopolsky, L. А. Sinitskii 1948, S . Boss, G. Fogelsang 1949 и др.). След това, с появата на все повече и повече антибиотици форми честотни крива septikopiemicheskih започна да се колебае и в различни лечебни заведения погледна по различен начин. Като цяло, броят на случаите на тежка остеомиелит на същата причина, продължава да расте (VI Pods, 1959 АД Hristich, 1964- V. Державин, 1965- AR Shurinok, 1965, и др. ). През този период, и се оказа, в литературата на популярния израз - ". Стафилокок чума"

Когато septikopiemicheskoy форма в началото на заболяването е доминиран от общ феномен, което показва тежки пациенти сепсис. Заболяването започва внезапно рязко хлад. Температурата се повишава до незабавно висока (39-40 °). Детето се оплаква от обща слабост, но не губи съзнание, въпреки че е маркиран сънливост. Характеризира се с оплаквания от първия ден на заболяването в острата болка в определена област на тялото. При анализа на промените в кръвта значително по-високи, отколкото когато мълния-токсичен форма, както по отношение на броя на левкоцитите, скорост на утаяване на еритроцитите, както и броя на кръвните клетки, където има внезапна промяна на ляво и на външния вид на млади форми на левкоцити. анемия се развива достатъчно бързо, брой на еритроцитите падне до или под 3 000000 значително намален хемоглобин. Като цяло, кръвната картина е същият, както при всеки друг остър гноен септичен заболяване.
Стафилококов токсоид Титрите кръв septikopiemicheskoy форма на остеомиелит обикновено ниска, което в комбинация с забележимо намаляване на фагоцитната активност на левкоцити в присъствието на силно вирулентен организъм Streptococcus култури предопределя интоксикация развитие и във връзка с това тежко заболяване. Има голямо разнообразие от функционални промени на различни системи в организма: увеличаване на границите на сърдечна тъпота, приглушен сърдечни тонове, има лек систолното роптаят на върха, и тахикардия. ЕКГ данни показват нарушение на възбудимост, проводимост и контрактилитета на миокарда. Има заболявания на дихателната система и, както вече бе посочено, от други системи на тялото.
В началото на заболяване маркирани и значителни промени в спектъра на кръвен протеин (Kononov VS). По-тежките заболяването се, толкова по-силно изразена интоксикация, по-ниските стойности на общия серумен протеин, толкова по-малко има албумин съдържанието и по-изразена преминаването към глобулини. С-реактивен протеин се открива в първия ден. Съдържанието му постепенно се увеличава (3-4 дни) и за последващо ефективно лечение е намалена. Страдат антитоксичният черния дроб и други функции. При някои пациенти, открити хипогликемия, по-малко ниво на захар се повишава.
Според LI Sergeevoj (1965), само 4,3% от децата с остър хематогенен остеомиелит, нямаше чернодробна дисфункция.
Бъбречна дисфункция в повечето случаи имат характер на токсична нефропатия. Дълбоки промени с поражението на елементите, наблюдавани в septikopiemicheskih форми като цяло липсват. През последните години, те са почти не е маркирана и дълги текущи възпалителни процеси (хроничен остеомиелит).
От страна на хормонални нарушения следва да се отбележи при относително бързото изчерпване на резерви незрели надбъбречната кора при деца, които, съгласно VL Chernobrovkina (1964), се появява поради продължително секреторен щам.
Следователно, клиничната картина и лабораторни данни показват, че септичен форма piemicheskoy първоначално контролирани от общата явление. Местните варианти са открити от края на първите или започващи 2 дни заболяването и развитието на възпалителния процес.
Последователно гной доставка чрез удължаване Хаверсови канали на медуларен кухина под периоста води до отделяне си от основната плоча външната кортикална стената. В тази връзка, в определен участък от костта е счупена поради своята васкуларизация на увредените кръвоносни съдове, прониквайки в костта от околните меки тъкани. Към този добре известен положение, че основната патофизиологична функцията на възпалителни процеси, разработване остеомиелит в интрамедуларния костна част, са тромбоза и trombarteriity остър нарушение на снабдяването костния за сметка на вътрекостно съдовата система, става ясно, че по-беля периоста при формиране subperiosteal абсцес, по-голямата част от корови структури, участващи в некротичната процес. Гной натрупва под периоста не е непосредствено перфорира образуване на твърдо вещество nadkostnitsu- subperiosteal абсцес първоначално следва пътя на откъсване на периоста, за повече и по-голяма костна област, непосредствено след топенето на периоста настъпва перфорация и гной прониква под периоста на костта в околната мека тъкан.
Такива манипулации са повече вреда, отколкото добро. През този период (първи 5-7 дни) subperiosteal образуване на абцес (и след това флегмон) температура по време на септичен piemicheskoy форма на остър хематогенен остеомиелит се поддържа високо ниво почти без колебание през деня. След това, след спонтанно отваряне флегмон и образуване на фистула или след операцията (periostotomii), период на бързи температурни колебания в сутрин и вечер. Температура крива отнема забързаното характер типичен двойна амплитуда до 1,5-2 °. При енергично и правилното лечение, амплитудата намалява постепенно, и до края на 2-3-та седмица (понякога по-късно), температурата се стабилизира на 37-37,5 ° през нощта и нормално сутринта.
Постепенно започва да се подобри и общото състояние на пациента, неговото изчезване явление токсичността, нормализира функционалното изпълнение на различни системи в организма.
В резултат на това, в някои случаи, процесът става хронична, а в други - е напълно елиминирано, идва практическо състояние на възстановяване, в присъствието на спящ фокус на инфекция, която при определени условия може да даде светкавица, дори и след много години.
Връщайки се към въпроса за анатомични и физиологични особености на структурата на костите при децата, както и значението им за развитието и хода на остър остеомиелит, трябва да се отбележи, че именно тези факти могат да бъдат обяснени с високия процент от общите форми на остеомиелит в малки деца. Комбинирането на тези функции с забележимо намаляване на регенеративни характеристики на даден организъм, причинени от различни причини, и присъствието на силно вирулентен инфекция, допринасят за образуването на огромни, така наречените голи припадъци. Става дума за пациенти, които в хода на заболяването е отхвърлена, всички или повечето от диафазата на дълга кост със симптоми на пълна липса на реакция на надкостницата на мястото.

Фиг. 11. рентгенографии на пациента 8 години. "Naked" свързващата бедрената кост.

Фиг. 12. Пациентът е 4 години. Последици от епифизата остеомиелит мотивирани пъпна сепсис. Тежка щам в коляното, правилните тазовата-хип и раменните стави.
Поглъщане в тези случаи, изцяло отделени от отдели на метафизна кост .В резултат на патологични фрактури в дисталните и проксимални части на кост (фиг. 11).
През последните години, по време на употребата на антибиотици са разработени достатъчно ефективно лечение на това заболяване, което води до значително намаляване на честотата на усложнения и значително намалява честотата на преход в хронична фаза.
В малки деца osteoMieYayt ^ eytyKO-yyeMyCheskoi форма започва предимно Според V. Державин (1965), гноен артрит присъства в 45.9%, серозен - в 36.9% от пациентите, други деца (17.2% ) артрит отсъства.
Характерно за тези форми на остеомиелит са костна деструкция epimetafizarnyh отдели. Когато те са убити понякога напълно зародиш плоча. В такива случаи впоследствие развиват тежка вторична форми kalechestva (фиг. 12 и 13).
Въпреки това, лечението на епифизите форми на остър хематогенен остеомиелит също е много задоволителни резултати са получени през последните години. Например, ако съгласно Vengerovsky JS (1952, 1953, 1955), крайник деформация и техните нарушения на растежа се наблюдава при 66% от пациентите, а след това, съгласно W. М. Derzhavina (1965), тези усложнения са само 15% от пациентите, лекувани в клиниката. VM Державин вярва, че и епифизата остеомиелит хроничен стадий отсъства. Възможността за хроничност автор позволява само общите форми, поради поражението на диафазата.
При лека или местни, форма на остър остеомиелит има по-лесен старт и по-нататъшния ход на заболяването, локално възпаление предимство пред генерала.

Фиг. 13. рентгенографии на същия пациент (вж. Фиг. 12).
Възпаление в костите не винаги е позволено да нагнояване. Понякога под откъснат надкостницата в засегнатия район са установени никакви гной и натрупването на течност slizistobelkovoy със или без добавка на хеморагичен го ексудат. В малки деца с лека (изтрито) формира болестта на епифизите, остеомиелит започва с една малка покачване на температурата в рамките на нисък клас. Детето става мрачна, неспокоен, съхраняващи крайника, но местните признаци на болестта често не успяват да се отбележи. Те се развива бавно, обикновено до края на седмица 2 и винаги се изразява леко предимство клинични признаци на артрит, протичащ при нормална температура. Въпреки това, на рентгенова снимка този път феномените на разграждане на костта, дълбочината на която е много по-голяма, отколкото може да се очаква на базата на общото състояние на пациента и местните особености.
Дим, че да се скрита, по време на процеса в тази форма на остеомиелит определя две неща - Късно диагноза и затова често имат разрушителни промени доста тежки, с които пациентите идват в болницата. Това е особено случаят, когато епизеалната остеомиелит при малки деца.
VM Державин при тези пациенти най-често наблюдават неблагоприятни функционални резултати от заболяването, в резултат на дълбоката унищожаването на ставните краищата на костите.
В по-големи деца (3-5 г.) в лека форма на остеомиелит не е толкова рядко във формирането на така наречените голи припадъци с общо отхвърляне на цялата диафазата. Тази група от подостър остеомиелит срещащи се форми, някои автори (MO Friedland, 1946) включват т.нар склерозиращ остеомиелит, описан за първи път през 1892 г. Garrae
клиничната картина болестта в тези случаи е меки: не топлина и почти никакви признаци на локално възпаление. Флегмон в засегнатия район не се случи, фистули никога наблюдавани при тази форма на остеомиелит.
Оплакванията на пациентите, за да се намали болката на различна интензивност в лезията. В някои случаи тази тъпа болка тревожен периодично (някои нощи), а в други - доста интензивен. Рентгеновите снимки са драматично удебеляване на кортикална диафазата с явления, изразени склероза. медуларни канала лумен в този отдел диафизиалното стеснени и вретеновиден кост себе си. Почти винаги засегната бедрената кост.
Описвайки клиника склерозант форми на остеомиелит и наблюдава с промени в моделите на дифракция, някои автори (М. A. Fridland) показват, че основната функция на тази форма е удебеляване на кортикалната кост стена с дебелина, които могат да се появят малки кухини, пълни с гной и гранулати. Създаване на присъствието на тези кухини на рентгенови снимки е почти невъзможно.
Казаното съвсем правилно, в случая на пациенти с хронично заболяване. Ситуацията е различна, в ранните етапи от развитието на склерозиращ остеомиелит. След рентгеново наблюдава типична вретеновиден сгъстяване на костта, значително удебеляване на кората на стената, като по този начин значително се стеснява лумена на медуларен канала. Въпреки това, остри лезии, характерни за края на период на заболяването, но все пак. Рентгеновите снимки могат да се появят зони на осветяване, както и различни по размер sequestrations. Първо след това изчезват, сливане с общия модел склероза кортикална стена, втората резорбира (фиг. 44).

Фиг. 44. Склерозиращ остеомиелит Гаре бедрената кост.

Видео: Остеомиелит osteomielit бедрена кост на бедрената кост