Лечение на пациенти с рак на гърдата - общ онкология

Видео: метастазирал рак на млечната жлеза: положението в Русия и съвременните методи на лечение

През последните години значително повишена заболеваемост и смъртност от населението на СССР от рак на гърдата, който е един от най-често срещаните тумори при жени [Napalkov NP и сътр., 1983, 1986]. Основната причина за смърт при тези пациенти е развитието на далечни метастази [Bazhenov AP, и сътр., 1985]. Съществуващите тенденции заболеваемост, смъртност и болестност от злокачествени заболявания на гърдата подсказва необходимостта от укрепване на всички части на контрола на раковите заболявания - от навременна диагноза, за да се подобри ефективността на лечението. Това е още по-важно, че днес около 90% от пациентите с рак на гърдата може да се открие в етапа, което позволява по-голямата част от тях извършват радикално лечение. Някои прогресивни тенденции са установени и производителност в сравнение с конвенционалните скорост 5-годишната преживяемост при пациенти с рак на гърдата в сравнение на две кохорти от оцелелите от 1972 г. и 1977.
Стойностите на тези показатели за страната в размер на 58,6 и 60,1%.
Досега значително набъбнала арсенал, използван за лечение на рак на гърдата.
Натрупването на богат опит на самостоятелно и в комбинация с лъчетерапия, оперативно лечение, въведение в сложни терапевтични мерки himiogormonalnyh ефекти по-скоро разширява възможностите за лечение, дори и в напреднал стадий на рак на гърдата, но усложнява избора на най-подходящата комбинация от терапевтични агенти.
Правилният избор на терапевтични мерки са разумни радикализъм, както и рационално последователност на терапевтични ефекти и адекватността на индивидуалните особености на заболяването е от решаващо значение за постигане на благоприятен резултат.
гърдата успех лечение на рак зависи следователно от множество фактори, сред които са важни биологични свойства и по-специално на степента на разпространение на тумора. Ако за бавнорастящи тумори в началната фаза на тяхното развитие, с ограничен локален растеж, ефективност на лечението, особено хирургическа достатъчно висок и достига 80-90% трайно излекуване, а след това бързо развиващата се и се намират извън границите на тумори на гърдата рационално проблем лечението става много трудно.
Най-същественият и предизвикателна задача при избора на лечение е да се направи оценка на разпространението на тумор в тялото, и извън него. Повечето клиники онкологични все повече използват международната система за класификация TNM рак на гърдата се основава на клиничната оценка на местната размера на тумора, регионалните лимфни възли, наличието на определени метастази.
Според тази класификация, следната редакция 1980 preinvasive разграничи рак на гърдата (MOT) туморен размер по-голям от 2, но не повече от 5 см в диаметър (Т2), тумори, по-голяма от 5 см (ТК) 2 см или по-малко (Т1). Чрез Т4 категория включва тумор на всякакъв размер с директно разширение на гръдната стена или кожата оток, инфилтриране или язва на последната.
Състояние на регионалните лимфни възли се изчислява както следва: N0 - без осезаеми лимфни възли от същата страна, NLA - предубедени осезаеми аксиларните възли, които не са съмнителни за наличие на туморни метастази, писец предубедени аксиларните възли засегнати от метастазирал тумор. N2 - едностранно засегнати от метастатични тумори, аксиларните лимфни възли са кондензирани един с друг или с други анатомични структури. N3 - едностранни или надключична субклавиална лимфни възли ясно метастатични, или присъствието на ръка оток.
Наличието на далечни метастази е определен Ml и липсата на тях - M0. TNM класификация има 2-степенен характер: 1) клинични, въз основа на данните на предоперативен преглед, 2) следоперативни когато към вече наличната информация добавени микроскопия данни и хистология (pTNM).
Клинична класификация на решението на СЗО не може да се промени до 1990 г., така че е препоръчително да се записват резултатите в паралел и на двете системи (най-голям брой разлики - до 30% се отнася до «N» символа).
Групирането на етапи:

1.  етап - T1N0-1aM0
2. фаза - ДА-2N1 MO T2N0-laM0
3. Етап-T3N0-1M0- T1-3N2M0

Етап 3б-T1-3N3MO- T4N0-3M0

Етап 4 - всяка Т, всеки N, Ml.

Това е изключително важно да изберете правилния управлението на лечението на рак на гърдата е да се определи клиничната му форма.
Според вида на растежа на тумора, което определя клиничната форма на заболяването, разграничат нодуларно и дифузни форми на рак на гърдата.
Нодуларно рак на гърдата форми, в зависимост от тежестта на филтриращите промени около мястото на тумора разделени на локално инфилтрационна растат и растат очертани.
Дифузни форми на рак на гърдата, най-неблагоприятната прогностични, комбинирани един символ пролиферация на туморни клетки, които инфилтрират тъкан нишки на гърдата. Разликите на клинични прояви позволява да се избира измежду тях дифузно инфилтрационна, оточна, оточна инфилтрационна, limfangiticheskuyu, ракообразни и inflammatornuyu форма (rozhepodobny mastitopodobny и рак).
Значителна значение при избора на лечение и други фактори, които характеризират биологичните характеристики на тумора (прираст първичен тумор, тумор локализацията в гърдите и хистологична структура). Са важни фактори, характеризиращи биологичните свойства на организма, по-специално възраст и физиологичен период болно, неговите конституционни функции, наличие на съпътстващи заболявания. През последните години в Института по онкология. проф. N. Petrova в планирането на терапевтични мерки, заедно с по-горе симптоми вземе предвид клинично и патогенетична форма на рак на гърдата [Semiglazov VF, 1980].
4 разграничи патогенна форма на заболяването, характеризиращо се с клиничен курс, прогнозата и отговор на лечение: 1) под формата на щитовидната жлеза, срещащи се при жени с заболяване на щитовидната жлеза хипо или тиреоиден haraktera- 2) на яйчниците, рак на яйчниците или форма, се наблюдава в различни патологични репродуктивната система и се характеризира с увеличаване на нивата на естроген поради тяхното широко разпространение на андрогени и повишено съдържание prolaktina- 3) форма надбъбречната, разработване на фон отклонение Fu ktsii надбъбречната към giperkortitsizma- 4) инволютивна форма, присъщи на пациенти дълбоки менопауза с тежки инволютивна промени и намаляване на функцията на периферните ендокринни жлези.

Лечение на пациенти с ранна, ограничена нарастващи тумори по-малко от 2 cm в диаметър, е сравнително трудно. Лечение на често срещани ракови заболявания нарастват дифузно проникването на околните тъкани даде регионални или далечни метастази, представлява една изключително трудна задача. Във връзка с това, изборът на лечение трябва да бъде внимателно обмислена, е строго индивидуален и се основава на достатъчно опит. Понастоящем лечението на рак на гърдата се използват в различни последователности и комбинации от четири основни метода: 1) hirurgicheskiy- 2) luchevoy- 3) himioterapevticheskiy- 4) хормон.
Въпреки безспорния успех на лъчева терапия чрез използване на съвременни електронни ускорители високоенергийни и гама-терапия, химио-хормонална терапия успешни опити да се използват едни и същи хирургическата техника остава и до днес основната и най-ефективната форма на лечение на рак на гърдата. Това е особено ценно при лечението на първични тумори, малки по размер, превръщайки се в рационален инструмент такива случаи често предоставяне на продължително лечение. Поне част от операцията става важна връзка все прие интегрирана лечение на тумори на тази локализация.
хирургично лечение при рак на гърдата се основава на следните принципи: 1) радикализъм vmeshatelstva- 2) спазват правилата на аблация и 3) antiblastiki.
Ако необходимостта от хирургична метод за лечение на първичен рак на гърдата, никой не се съмнява, въпросът за вида на операцията все още е спорна. И все пак най-типичният и обща операцията е аксиларни-субклавиална Холстед мастектомия за рак на гърдата в. За лечението на пациенти с тумори са локализирани в вътрешните квадранта централната част на гърдата или в submammary в близост гънки когато най-вероятните метастазите ретростернална парастерналната лимфни възли, аксиларна-показано на гърдата (разширен) мастектомия от градската - Kholdin. Според SA Kholdin Dymarskii и L. Ю (1975), след продължителен мастектомия 5 години оцеляване на пациенти с етап III тумори разположени медиално 20% по-висока, отколкото след мастектомия Холстед.
За малки ограничени растящи тумори (Т1) и външните не квадранта клинично участващи аксиларните лимфни възли (N0- 1а), особено при пациенти в напреднала възраст, може да е достатъчно за мастектомия Пити (аксиларна, субклавиална мастектомия без отстраняване на гръдните мускули).
под комбинирана терапия Ракът на гърдата е комбинация от радиация (преди или след операцията) и хирургично експозиция. Предоперативната лъчетерапия (гама-терапия ускорители или високо енергийни електрони) се извършва при пациенти с възпалително рак на гърдата и за разпределяне на значителен местен тумор (Т2-3), когато се експресира инфилтрационна туморния растеж и инвазия присъствие limfoputey и лимфни възли (N1 - 3), бързо прогресиращ тумори, т.е. в случаите, когато операцията се извършва в условия на голямо местно и регионално разпространение тумор ... През последните години след въвеждането на големи техники доза фракциониране предоперативно лъчева терапия може да се прилага успешно и навързани малки тумори. Предоперативната радиотерапия с голяма доза фракциониране, която заема само 4 - 5 ден намалява загубата на време, присъщи на конвенционалната доза на облъчване фракциониране [NN Александров и др, 1978.].
Следоперативна радиотерапия показано на избрани пациенти с множество метастази в регионалните лимфни възли не, установена преди операцията, а също и в случаите, когато хирургът не е сигурен радикал или ablastics извършват операцията. Следоперативна радиотерапия се извършва на мястото, където те са открити метастатични лезии, и в области, в които те могат да бъдат, но остава извън областта на операция (надключична или parasterialnaya).
Значителен недостатък на метода за хирургично лечение и лъчева терапия е строго локален ефект върху открити туморни огнища. Много години опит водещи клиники рак, показват, че употребата на някои местни регионални лечение на рак на гърдата (операция или лъчетерапия), не са в състояние да реши проблема за борба с далечни метастази. Високата вероятността от началото limfogematogennogo разпространението на рак на гърдата води до факта, че когато туморът е клинично определени размери често се говори за процеса на действително разпространява на наличието на клинично окултни далечни метастази в различни органи. Това се потвърждава от множество клинични наблюдения, които показват, че дори при I -II стадии на рак на гърдата 15 - 20% от пациентите умират от допълнителни туморни метастази.
Поради това, през последните години, напредък в лечението на рак на гърдата, свързани с широкото използване комплексното лечение, включително, заедно с локално регионален (оперативно-лъчи) и общите реакции, такива като химиотерапия и хормонална терапия. През последните години се наблюдава абсолютно и относително нарастване на използването на комплексни терапии. В повечето клиники комплекс метод на лечение се използва предимно при пациенти с етап III рак на гърдата, т.е., пациенти със значително локално или регионално разпространение на процеса на тумор .. (Т2 - 3N2 -ZM0). Като се имат предвид настоящите тенденции в по-широкото прилагане на допълнителна химиотерапия, не само с местно и регионално ниво с общия, но с относително ниски тумори на гърдата (Т1 - 2N0- 1M0) в следващите години можем да очакваме по-нататъшно нарастване на дела на сложни процедури. Съвременните изчисления показват, че химиотерапия трябва да се прилага в комплексните терапевтични мерки, с 60 - 70% от пациентите с рак на гърдата [Dymarsky Лили, JL Bavli, 1976 г. Demidov VP и т.н., 1977 г. Svyatuhina OS. W., 1981- адювант химиотерапия на рак на гърдата, в 1984].
Трябва, обаче, предупреждават срещу прекомерната употреба на химиотерапия на всички, без изключение, при пациенти с рак на гърдата. Към днешна дата, разработена противопоказание за употребата на някои съвременни химиотерапевтични средства [Hershanowitsch ML, 1982
Semiglazov VF, 1979]. Например, провеждане на допълнителна химиотерапия с алкилиращи агенти и антиметаболити Не се препоръчва при пациенти с надбъбречните и инволютивна форми на рак на гърдата, тъй като в ранните етапи не подобри дългосрочни резултати, и по-често - може дори да се влоши. Общи противопоказания за химиотерапия при пациенти с рак на гърдата могат да бъдат сърдечносъдова недостатъчност II и III ниво значителни нарушения на чернодробна и бъбречна функция, тежка левкопения и тромбоцитопения, декомпенсирана диабет, напреднала възраст на пациента с ясна свързана с възрастта патология.
Понастоящем химиотерапия за рак на гърдата е най-често се използват следните групи лекарства: 1) алкилиращи химиотерапевтични средства (тиотепа, benzotef, diyodbenzotef, циклофосфамид) - 2), антиметаболити (5-флуороурацил, метотрексат, ftorafur) - 3), алкалоиди (винкристин, винбластин ) - [. Semiglazov В. Е., и др, 1986] 4), антитуморни антибиотици (адриамицин, карминомицин).
хормонална терапия въз основа на установени факти влияние на някои жлези с вътрешна секреция (яйчниците, щитовидната жлеза, надбъбречните, хипофизата) за рак на гърдата. Регулирането на активност на млечната жлеза, включващо най-малко 13 хормони [Дилман VM, 1983]. Най-важните от тях се считат за естроген, прогестерон и пролактин, има стимулиращ ефект върху ракови клетки на гърдата. Въпреки че механизмът на действие на хормонални фактори не е съвсем ясно още установен факт на възможността за контрол на растежа на тумора в посока е забавяне или спиране на някои практически интерес [ендокринната терапия на рак на гърдата, в 1986].
Предложените методи за хормонални лечения за рак на гърдата могат да бъдат групирани както следва.

Видео: Съвременни методи за лечение на рак на гърдата. Научно-практическа конференция

Директен аблатив ефект върху жлезите с вътрешна секреция за елиминиране на източника на циркулиращите хормони, които стимулират или да подкрепят растежа на рак на гърдата:

1. на яйчниците - чрез двустранна овариектомия;
2.  надбъбречните жлези, които произвеждат естроген и кортикостероиди, от адреналектомия;
3. хипофизата като контролен център на хормон метаболизъм от хипофизектомия.

Хипофизата унищожаване може да бъде практикуван, използвайки междинното приложение на радиоактивни вещества или чрез замразяване (криохирургия), а през последните години - от външно облъчване лъч на протони.

Косвени фармакологично въздействие върху функцията отделителната на жлезите с вътрешна секреция чрез прилагане на хормонални препарати.

Последният метод е хормонална терапия в тесен и подходяща смисъл на думата.
Понастоящем следната група от хормони и нехормонални лекарства, използвани при рак на гърдата, имащи влияние върху функцията на жлезите с вътрешна секреция и промяна на хормонално метаболизма: щитовидната лекарства (tireoidin, калцитонин), андрогени (тестостерон пропионат, Sustanon-250), естрогени (sinestrol), кортикостероиди (преднизон, дексаметазон), прогестини (oksiprogesterona kapronat), анти-естрогенни средства (тамоксифен, нафоксидин, кломифенови), надбъбречните инхибитори причина "химически" адреналектомия (Hlodita , Аминоглутетимид), хипофизни инхибитори (леводопа, бромокриптин, или Parlodelum).
Следователно, промяна в идеи за законите на хормонално регулиране на тъкан на гърдата при физиологични и патологични състояния, появата на нова информация за факторите, които характеризират биологичните характеристики на тумора (пол хроматин, хормон рецептор), различни индикации и видове хормонално лечение на "превантивен" го използва изобщо пациенти с рак на гърдата за да се въздържат от хормонална терапия с далечни метастази. Понастоящем основната индикация за използването на определен вид хормонална терапия в комбинация други терапевтични мерки е значително местно и регионално разпространение на процеса на тумор (Т2 -4N2 -ZM0) или присъствие на далечни метастази тумори (мл).
През последните години, за да се оцени хормон чувствителност на предложения метод за определяне на тъкан тумор естрогенен рецептор, прогестерон и други хормони. Смята се, че присъствието на естрогенни рецептори в туморни пациенти с рак на гърдата може да бъде предмет ендокринни влияния върху яйчниците и надбъбречните жлези. Въпреки това, става по-очевидно, че определянето на ендокринни индикации и избор на формата на хормонална терапия с единичен ориентация само върху свойствата на тумора (сексуални хроматин рецептори за стероидни хормони) или свойства на тялото (статус менопауза, възраст) често се провалят. Един интегриран подход, като се вземат предвид както биологичните свойства на тумора, както и индивидуалните особености на тялото на пациента.
Интегриране на звука в Онкологичния институт. проф. Н. Петров патогенни форми на рак на гърдата (щитовидната жлеза, яйчниците, надбъбречните, ivolyutivnoy) позволява по-обективни и индивидуално за избора и планиране хормонално рак на гърдата III - IV етапа. По принцип, хормонална терапия трябва да бъдат насочени към потискане steroidoobrazovatelnoy надбъбречната функция при пациенти с надбъбречна formoy- продължителна употреба на естроген при пациенти с инволютивна formoy- за нормализиране на функцията на щитовидната жлеза при пациенти с щитовидната formoy- функция на яйчниците, анти-естрогенната активност, както и инхибиране на хипофизната жлеза да се намали секрецията на пролактин при пациенти с овариален форма на рак на гърдата.
Що се отнася до друг метод "система" на експозицията при рак на гърдата - имунотерапия, тогава говорим за него като независим метод все още е твърде рано. Понастоящем е предимно от опити да се използва като допълнителен фрагмент към химиотерапия неспецифично стимулиране на реакциите на клетъчни защита използвайки микробни антигени - BCG, Escherichia Coli, биологично активен тип полизахарид цимозан или prodigiozan, стимулиране на Т-лимфоцити с левамизол, пресаждането фетален тимус или чрез прилагане на тимозин (timolina). Има редки съобщения относно възможността за специфична имунотерапия при рак на гърдата.
Очевидно е, че този метод може да се отвори големи перспективи за повишаване на ефективността на терапевтични ефекти след по-подробно изследване на имунологични взаимоотношенията между организма и тумора и оценката на целия комплекс от реакции, съпротива антитуморна.
В заключение трябва да се подчертае, че само управлението път локално-регионален лечение адекватна степен на разпространение на процеса на тумор, допълва общи (himiogormonalnymi) събития, за да повлияе на латентна тумора далечни метастази се види в следващите години, напредъка в лечението на рак на гърдата. Така основният резерв за увеличаване на ефективността на лечението е, разбира се, подобрена рано (рано) диагностициране на това често срещано заболяване.