Яйце - лъчетерапия при лечение на рак

1. Честотата и рисковите фактори

Тумори на зародишни клетки на сметката на тестис за около 1% от всички злокачествени заболявания при мъжете в развитите страни, в които честотата на рак се увеличава с тази локализация обезпокоителна скорост. Причината за това увеличение е неизвестен. Може би това играе ролята на расова prinadlezhnost- например, в Съединените щати, повишена честота се наблюдава най-вече при мъжете на бялата раса. Известен е предразполагащ фактор за неуспеха на тестисите, което увеличава риска от заболяване е 5-10 пъти в сравнение с населението като цяло, рискът от подобно увеличение се наблюдава при мъже братя. Предраково състояние на място тумори могат да бъдат открити само когато тестикуларна биопсия. Основната възрастова група, в която ракът на тестисите са по-чести, са мъже на възраст между 20-45 години-рядко програма скрининг на рака между прави неподходящи.

1. Клинична картина и разбира се

В 95% от мъжете с тестисите зародишните клетки тумор е очевидни туморни метастази се откриват в другата с много малък първичен тумор ochage- понякога се развива извън гонадите, на места, като предната медиастинума или областта на епифизната жлеза.
Характерна особеност при разглеждането на такива пациенти е подуване на тестисите, което има плътна текстура и безболезнено, въпреки че някои пациенти изпитват дискомфорт. диференциалната диагноза се извършва с orhiepididimitom, туберкулоза, Гунма тестисите усукване кабел, оток или херния.

Метастатичен процес може да се прояви обратно болка в резултат на метастази в пара-аортна лимфни възли или задух, кашлица, и хемоптиза понякога метастази в белите дробове. Семином могат да произвеждат алфа-фетопротеин (AFP) или човешки хорионгонадотропин (ЧХГ), който може да бъде идентифициран в серума, и CG може да се определи в урината като се използва тест за бременност. Някои от пациентите отиват за гинекомастия.
Нормално късно поставяне на диагнозата обикновено се дължи на края на лечението на пациента. Оттук и необходимостта от здравно образование, става ясно, че тестисите патология при млади мъже може да бъде лечима тумор. Във Великобритания, средният интервал между появата на оток на тестисите и установяването на диагнозата от орхиектомия е 3-4 месеца. Колкото по-късно диагнозата, толкова по-вероятно присъствието на метастази.

1. хистопатология

Обикновено, тумори на зародишни клетки са разделени на рак и тератоми. Тяхната патохистологичен класификация е дадена в таблица. 17.1.

1. ДИАГНОСТИКА

Диагнозата се потвърждава ингвинална орхиектомия, която ви позволява да извлечете яйцето непокътнати. Thick обвивка предотвратява местно разпределение, но тази бариера обикновено се разгражда, когато орхиектомия чрез скротума, което увеличава риска от локален рецидив.
След хистологично потвърждаване на диагнозата е допълнително разглеждане физически преглед, насочени към определяне разположени ретроперитонеални тумори или метастази в лимфните възли надключична. Ако е възможно, ние изследва нивото на
Таблица 17.1 тестикуларен тумор класификация приети от СЗО (UICC, 1987)

туморни маркери AFP и бета-ЧХГ, тъй като техните повишени нива след орхиектомия показва наличието на метастази. По-нататъшно проучване на състоянието на ретроперитонеални лимфни възли се извършва с помощта на ултразвук, компютърна томография и лимфография. Supradiaphragmatic метастази без поражението ретроперитонеални лимфни възли са много редки, и нормална рентгенография на гръдния кош позволява stalirovat заболяване. Когато тумори neseminomnyh малките белодробни метастази са често срещани в тези случаи са показани томография, компютърна аксиална томография на белите дробове, които откриват метастази в 10-20% от пациентите с нормална рентгенография на гръдния кош.

Първото ниво на метастази са пара-аортна лимфните възли, но тази последователност може да бъде нарушена при пациенти, които работят в слабините, или локално обща първичния тумор. Когато семином общи обекти на метастази локализация също са олекотени и supradiaphragmatic лимфни възли. увреждане на органи се случва рядко, освен в случаите на чисто трофобластни тумори (хориокарцинома), които бързо се развиват и е широко разпространен в органи, по-специално на черния дроб и мозъка.

1. Постановка и ПРОГНОЗА

Таблица. 17.2 показва система TNM (1987) за спиране на тестисите тумори. Въпреки че е полезно да се опише разпространението на първичния тумор, не е широко използван в света за описване на метастазите. За тази цел, системата е по-популярен клиника Royal Marsden, при който в етап II включва случаи лезии ретроперитонеални лимфни възли на етап III - supradiaphragmatic случаи лимфни възли лезия и етап IV - (. Таблица 17.3) екстранодален заболяване. Това може да се види, че размерът на унищожение е важен прогностичен фактор, ви позволява да изберете суб на етапи II и IV.
Non-семином често явна метастази, често последния пас на ретроперитонеални лимфни възли.
Прогнози зародишни клетъчни тумори на тестисите е до голяма степен зависят от лечението, особено в последните две десетилетия, когато развитието на ефективни схеми на химиотерапия значително подобрена прогнозата за пациенти с семином. Прогноза в зависимост от клиничната фаза е показано в таблица. 17.4. Особено лоша прогноза при пациенти с семином с първична лезия на медиастинума, с
Таблица 17.2 тестикуларен рак постановка система TNM (UICC, 1987)

Таблица 17.3 тестисите класификация стадиране на заболяването за РИМ (Royal Marsden Hospital)

трофобластични тумори (хориокарцинома) с високи нива на ЧХГ, метастази в мозъка или (повече от 20) метастази в белите дробове, кратно, а малко по-лош резултат при пациенти на възраст над 30 години.
Таблица 17.4 прогноза рак на тестисите (UK)

Семином има множество прогностични фактори, независима стъпка. Това наличие на хистологични признаци neseminomnyh компоненти или повишено ниво на АФП в кръвта, когато лечението трябва да се извършва по същия начин, както в семином.

1. Избор на лечение

Лечението зависи от подтип зародишните клетки тумор хистологични и етап му в момента на откриване.

1. Семином в етап 1

Малък процент от пациентите в 15-20% от случаите на семином клинична фаза I са субклинични метастази в лимфните възли ретроперитонеални. Рядкост по-разпространени субклинична разпространение и висока radiosensitivity на семиноми направи подходящ адювант облъчване на ретроперитонеална пространство. След такова лечение пристъпите се появяват по-малко от 5% от случаите.

1. Семином в етап II

Метастази в ретроперитонеална размер на лимфен възел от 10 см в диаметър могат да бъдат излекувани чрез лъчева терапия. За да се постигне висока ефективност на лечението изисква много точна визуализация на тумора, както и големия размер на тумора в много центрове се подложи на химиотерапия с цисплатин във веригата. При липса химиотерапия в напреднала фаза II се извършва, както облъчване supradiaphragmatic лимфни възли в медиастинума и надключична ямка.

1. В семином III / IV етапи

Основната цел на лечението на тези пациенти е химиотерапия с цисплатина във веригата, защото само с лъчетерапия излекувани най-малко 10% от пациентите, докато химиотерапия лекува 80-90%.

1. Семином в етап I

В присъствието на опитен специалист по радиология и химиотерапия услуги, които могат да ограничат наблюдение на такива пациенти с редовен определяне на серумни маркери АФП и ЧХГ, и редовен CT. С това изпълнение показва, че 30% от пациентите рецидив случи, най-често от които са локализацията на ретроперитонеални лимфни възли.
Друг подход за лечение на семином в етап I е лимфаденектомия ретроперитонеална който дава точна информация за етапа и обикновено предотвратява рецидиви в областта. При пациенти с не-болни лимфни възли риск повторение е по-малко от 10%, но за потвърждаване на наличието на метастаза риск от рецидив е 35-70% в зависимост от обема на лимфаденектомия. Тази оценка на риска показва необходимостта от по химиотерапия с цисплатин във веригата.
Трети вариант на изпълнение в клиничен стадий I тумори е neseminomnyh адювант ретроперитонеални облъчване отворени места, но тези тумори са по-малко чувствителни от семиноми, изискват по-високи дози, за да се предотврати рецидив. Всички процедури neseminomnyh тумори в стадий, че трябва да лекува над 90% от пациентите.
Таблица 17.5 Комбинирана химиотерапия за лечение на тумори на тестисите

1. Метастазирал Non-семином на тестисите

Основният метод на лечение е химиотерапия, химиотерапия, базирана, най-често се използва комбинация от блеомицин, етопозид и цисплатин (раздел. 17.5). Лъчева терапия играе ограничена роля в радикал лечение neseminomnyh метастатични тумори, но често може да се използва като полезен палиативно метод.

1. палиативно лечение

По-голямата част от пациентите с рак на тестисите, лекувани с лечебна цел. За пациенти с рецидив след химиотерапия лъчетерапия често отваря вратата за изцеление. За пациенти, при които е било неефективно химиотерапия и има обща неизлечима процес, облекчаване на симптомите може да се постигне с използването на умерени дози и прости техники, както и семином семином радиочувствителен.
17.7 МЕТОДИ ЗА лъчетерапия

1. Радикалната облъчване в семином в моя стъпка,

Облъчването започва след орхиектомия. Неговата цел е селективни облъчване Ilio-лумбалните лимфни възли. Размерът на експозиция включва пара-аортни и тазовите лимфни възли са едностранни. Препоръчителната доза е 27 Gy на отделни фракции от 180 CGY. Има две паралелни противоположни полета telekobaltovoy инсталация.

1. Ситуация: на гърба на предните и задните полета, ръцете покрай тялото на пациента.
2. Разделяне: етикет на белег след ингвинална орхиектомия, ако не показва облъчване. Ако извърши limfangiografiya, неговите данни са много полезни за локализацията на ретроперитонеален лимфните възли. Етикетът върху яйцето ще изчисли дозата на разсеяна радиация на този жизненоважен орган. Интравенозна урография контури бъбреците.
3. Границите на полета (фиг. 17.1).

Предни и задни на полето:

Фиг. 17.1. Радикалната радиация. Границите на областта са отбелязани на рентгенова снимка.
горна граница: долния край на гръдната прешлени DXI,
долна граница: долния край на отвор затварящия,
страничната граница: 1 см странично напречната процеса на прешлен за да се включат в зоната на излагане всички лумбални-илиачна лимфни възли с граница на безопасност. Ширина полета обикновено 8-10 см. Ширина малко по-малък, отколкото в тазовата област, където възлите иличните се облъчват само от едната страна.

1. Образуване на светлина: В идеалния случай, че е трудно поле да бъдат генерирани чрез отделните блокове. Също така е възможно да се използват квадратни или триъгълни блокове за формиране на терена и защитата на критичните органи в областта на корема и таза. бедрената глава трябва да бъде защитен. Контралатерален тестисите трябва да бъдат защитени от дебелина разсеяна радиация олово плоча от 1 cm.
2. Препоръчителна доза: дозата се изчислява на средата на лумбалните-аортна регион. Идеалният доза на фракция е 180 CGY с предна и задна граници. Общата доза от 27 Gy в 15 фракции в продължение на 3 седмици.
3. Забележки: в обема на експозицията включват лимфните възли в областта на бъбречната краче на една и съща страна. Интравенозното urogram важно за точни очертания на полето. Долната граница може да се простира до ингвиналните лимфни възли при тези пациенти, които преди това са били подложени на операция на слабините или скротума. Облъчването скротума е показано на тези пациенти, при които първоначално имаше локално напреднал тумори с участието на кожата на скротума или използвани скроталната разрез. В такива случаи, скротума се облъчва с фотони с енергии на 200-300 кВ едно поле в пряк контакт с полето за или-; опсоас. Колкото по-дълго дължината на полето за основа могат да изискват повишена разстояния източник кожа с намаляване на мощността на дозата.

В някои ситуации, в зависимост от дизайна
Терапевтична маса обратно поле трябва да се облъчва при положение на пациента да лежи по корем. Една алтернатива на едно поле е използването на две отделни области в илиячните и пара-аортна лимфните възли. С всички области хранят със същата доза, която се изчислява от обема на средата. Границата между полетата се простира по протежение на долния ръб на лумбален прешлен Ly, е 2-3 см разстояние между полетата.
Семином в етап II голяма област от 27 Gy се прилага и след това само на засегнатите възли доставят доза от 6-10 Gy фракции през 3-5 дни при 3-5 единични дози от 200 CGY. Когато neseminomnyh тумори в етап I се подава адювант доза от 40 Gy в 20 фракции в продължение на четири седмици. облъчване с въздействието засегнати лимфни възли на 6 Gy.