Изборът на лекарства за бактеремия и сепсис - клинична фармакология

Изборът на най-ефективно антибактериално средство зависи до голяма степен от идентифицирането на организма причинява заболяването. Най-надеждният се постига с помощта на бактериологично изследване. Препоръчително е да се опитате да получите на културата на двете аеробни и анаеробни условия и производство на Грам оцветяване. В някои случаи, получаване материал за култура не е възможно и необходимо, за да се установи причинителят на клинични данни. Ин витро определяне на чувствителност се извършва с помощта дискове, импрегнирани с антибактериални средства. След инкубиране на зона инхибиране растежа на бактерии около диска, съответстваща оцени тяхната чувствителност към антибиотика. Възможно е по-точно определяне на минималната доза на антибиотика, който инхибира растежа на микроорганизми. За съжаление, не винаги е възможно да се разшири обхвата на резултатите от това проучване за условията на ин виво. Например, в присъствието на смесена флора бактерии реакция на антибиотика може да се променя.
В клиничната практика често не е възможно да се идентифицират факторите, микробни и първоначалното лечение е неефективно. Това изисква промяна на дозата на антибиотик или замяна в съответствие с предположенията за етиологията на заболяването и като се вземат предвид приложимия препарат.

Бактеримията и сепсис

Развитието на бактеремия поради интраваскуларно (ендокардит, флебит, тромбофлебит, артерит, инфекция артериовенозни шънтове) и екстраваскуларно (рани, циреи, инвазивни процедури и манипулации, абсцеси) причини. Изборът и тактиката на антибиотично лечение зависи от вида микроорганизъм, който е причина за бактеремия и сепсис. Моно- и отделя polibakterialnye сепсис в зависимост от броя на видовете патогени.
Не всички клинични случаи, дори за няколко пасажа на кръвта, може да се изолира патогенен микроорганизъм, който служи като основа за отделяне на сепсис сепсис медицинската практика и сепсис с неизвестна етиология с положителна кръвна култура. Когато резултатът е отрицателен кръвна култура трябва да се считат за "тропизъм" агенти на някои видове клинично сепсис (вж. По-долу).
Ако положителен резултат посяване брой грам положителни и грам отрицателни бактерии - патогени сепсис приблизително същата (виж по-долу.) И флората на грам-положителни стрептококи и стафилококи преобладават.
Общите принципи на антимикробна терапия не се променят, и обикновено се свеждат до следното:

1. антибиотична терапия трябва да започне след освобождаването на патогена и определяне чувствителността към определен тип антибиотик;
2. антибактериални или бактерициди техните различни синергична комбинация трябва да се използват в присъствието на инфекция на кръвния поток;
3. интравенозни антимикробни средства трябва да бъдат в подходящи дози;
4. в случай на бъбречна недостатъчност, въвеждането на първата пълна терапевтична доза на лекарството, което допълнително изискват изменение в зависимост от вида на антибактериално лекарство.

Тя трябва да се стреми да гарантира, че пациентът е бил под постоянно наблюдение на монитор за предотвратяване на септичен шок и навременна медицинска отговор на неговото развитие, както и дозата на антибиотик трябва да се увеличи, ако тя не води до пълното изчезване на бактериите от кръвния поток.
В сепсис неизвестна етиология пеницилинови антибиотици, използвани (по-специално, полусинтетични пеницилини или цефалоспорини). Понякога ръководи при избора на антибиотични отделни клинични признаци на заболяване (Таблица. 68).
В случай на септична състояние на положително отношение кръвна култура е пряко въздействие върху установяването на причинителя. По-долу е даден списък на възможни микроорганизми открити в кръвни култури и подходяща програма за антимикробна терапия.
Бактеримията причинени от Грам-положителни бактерии
S. Aureus. Този тип на бактеремия се наблюдава в 10-15% от случаите и 30-40% от тях приключи фатално, въпреки лечението. Разграничаване между преходно и трайно бактериемия. В първия случай, минималният процент antistaphylococcal терапията е 10 до 14 дни, а вторият - на 4-6 седмици. Обикновено, в повечето случаи, стафилококова бактериемия не може да бъде пеницилина. Във връзка с това, лечението може да започне с полусинтетични пеницилини (Оксацилин и нафцилин - 6-12 г / ден, диклоксацилин - 4-6 грама / ден i.v.). Ако организмът е чувствителен на тази терапия, и в този случай пеницилин е лекарство на избор. Теоретично оправдано използването на комбинация от пеницилин и с аминогликозиди за по-бързо потискане на патогенни флора, но досега този въпрос все още е спорна. В случай, алергична реакция на пациента към лечението пеницилин е най-добре цефалоспорини (цефалотин 1,5-2 грама интравенозно всеки 4 гл цефазолин - 1 гр интравенозно на всеки 4 часа) - цефалоспорини поколения II и III са по-малко активни срещу S. Aureus. При липса на увреждане на бъбреците ванкомицин прилага в доза от 500 мг на всеки 6 часа, което прави най-силен ефект на стафилококови флора.

Главна патогени sepsi`sa в различни патологични състояния

разпределение флора в сепсис с положителни кръвни култури (%)

Индикативна програма за лечение на сепсис с неизвестна етиология

Хемолитична стрептококи група А. Най-често този тип бактеремия придружава заболявания като солидни тумори, лимфопролиферативно заболяване, колаген, кожни язви, абсцеси меките тъкани и инфекции на горните дихателни пътища.
Обикновено, лечението се провежда в доза от пеницилин за възрастни

1. милиона броя всеки 4 часа и 200-300000. U / кг телесно тегло на ден за деца. Оптимално е интравенозно приложение на пеницилин. В присъствието на алергия към пеницилин прилага цефалоспорини (цефазолин - 1D интравенозно на всеки 6 часа за възрастни и 75-100 мг / кг телесно тегло на ден за деца). Ако има противопоказания за приложение на цефалоспорини, ванкомицин лечение се извършва. Максималната терапия
2. седмици, но в повечето случаи е достатъчно 10-14-дневен курс на лечение.

Стрептококи група Б. Този тип бактеремия е най-често при деца, но може да се появи при възрастни - в genitourinalnoy заболяване, диабет, заболяване на черния дроб и в случаи на химиотерапия или лъчетерапия при пациенти със злокачествени заболявания. Най-характерната лезия на ендокарда.
Максимална изразен ефект прави комбинация с аминогликозиди ампицилин (ампицилин - 8-12 г тобрамицин и гентамицин, или 1 мг / кг телесно тегло на ден i.v.). При пациенти с преходна бактериемия курс на лечение е 10-14 дни. Алтернативна терапия е назначаването на поколение цефалоспорини I в обичайни дози, или ванкомицин. Streptococcus тази група обикновено устойчиви на клиндамицин и еритромицин.
Enterococcus (Streptococcus Група D). Причината за сепсис е инфекция genitourinalnogo тракт при мъжете и жените, или тазова инфекция при жени, интраабдоминални абсцеси и смесени рани инфекции. Засегнати, като правило, ендокардиума и сърдечна клапа.
Интравенозно се прилага воден разтвор на пеницилин всеки 4 часа и аминогликозиди (гентамицин - 1 мг / кг телесно тегло на ден) (2-3 милиона Ш.).
S. пневмония. Сепсис усложнява от 20-30% от етиологията на пневмония или възпаление на околоносните синуси. Благоприятна среда за развитието на бактериемия да създаде неопластични процеси, сърдечно-съдови заболявания, анемия и пневмония при възрастните хора.
Лечението се провежда в доза от пеницилин 12-18000000. U / ден интравенозно в продължение на 2-3 седмици. или повече, можете да използвате и тетрациклин, еритромицин, хлорамфеникол.
S. говежди. Сепсис може да бъде следствие на възпалителен процес или kantseromatoznogo дебелото черво, радиологични изследвания на дебелото черво с барий, и колоноскопия.
Лекарството избор е пеницилин. Специфични данни за лечение ще бъдат представени в описанието на лечението на инфекции на стомашно-чревния тракт.

Бактеримията, причинени от грам-отрицателни бактерии

Бактериемия на произход не са важни, за да се включат на ендокарда и механизъм клапна.
N. meningitidis. Източникът на инфекцията - на фаринкса, назофаринкса, стави. Сепсис може да се случи със симптоми на менингит. Лекарството избор е дозата от пеницилин 2 Mill. ED IV на всеки 2 часа за възрастни и 300 хиляди. U / кг телесно тегло на ден при деца. В случай на непоносимост към лекарството избор е пеницилин хлорамфеникол (хлорамфеникол) при доза на грам интравенозно на всеки 6 часа за възрастни и 50-100 мг / кг телесно тегло на всеки 6 часа за деца.

Дисеминирана гонококови инфекции ще бъдат разгледани по-подробно в описанието на genitourinalnyh инфекции.
Salmonella. Микроб често метастазира и може да зарази менингеални за обвивки, ставите, костите, кръвоносните съдове и ендокарда. Ендокардит, и често засяга артериите при пациенти в напреднала възраст. Лечението се провежда с хлорамфеникол и ампицилин в доза 4-6 грама / ден или 8-12 гр / ден, съответно, лекарства се прилагат интравенозно.
Klebsiella SPP. Източникът на инфекция на горните дихателни пътища, стомашно-чревния тракт, рани. Благоприятно комбинация с цефалоспорини, аминогликозиди едно приложение поколение или III цефалоспорини поколение (цефотаксим). Ефективно като комбинацията от хлорамфеникол и тетрациклин и стрептомицин.
Е.коли. Първичният източник на инфекция е обикновено в genitourinalnoy система, таза, на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт. В 60% от случаите на Е. Coli чувствителни към ампицилин и наличието на алергия към лекарството използва цефалоспорини. Мултирезистентни щамове включват прилагане цефалоспорини поколения II и III и аминогликозиди.
P. Aeruginosa. Сепсис развива на фона на тумори genitourinalnoy инфекции, заболявания на белите дробове, кожата и вътресъдови лезии.
Лечението трябва да бъде навременно, тъй като този вид бактериемия често завършва летално. Антибиотична терапия трябва да бъде в максимални дози едновременно с няколко антибактериални средства. Тобрамицин обикновено се прилага в доза мг / кг телесно тегло на първия ден, последвано от 1.7 мг / кг телесно тегло на ден и карбеницилин (тикарцилин или пиперацилин). Вместо да се използват тобрамицин и амикацин и нетилмицин sisomitsin. Пациенти с левкопения гранулоцит администриране препоръчани тегло. Лечението се провежда в рамките на 14 дни. Показани мониторинг на кръвните нива на аминогликозиди и корекция на дозата на антибиотици в части на развиващия бъбречна недостатъчност монитор.

Специални видове бактериемия

Наличието на положителна кръвна култура след три дни на ефективността на лечението или липса на това през първите 72 часа, обикновено се определят от следните причини:
а) отговаря точно на антибиотика - тестът трябва да се повтори с определението на чувствителността на патогена да nemu-
б) посредствено antibiotika- доза
в) не са признати от абсцес, инфекция в кръвоносните съдове (често флебит и тромбофлебит) -
ж) не се вземат предвид наличието на катетъра в съдовата леглото.
Полимикробни бактериемия представляват около 7% от бактериемия и
те възлизат на 37% от смъртните случаи. Те най-често се наблюдава при пациенти с тумори, дефицит на имунната система, алкохолизъм, чернодробно заболяване и след сърдечна операция.
Бактеримията причинени от залежаване, често се развива при пациенти с хирургични болници и остеомиелит. В почти всички случаи е поли-микробна в природата и е причинена от S. Aureus, ентерококи, грам-отрицателни чревна флора и анаероби.
Лечението се провежда с комплексни polimikroflory антимикробни средства, главно клиндамицин (1.5 мг / кг телесно тегло на ден), или гентамицин при подобна доза. Тези лекарства не влияят на ентерококи, но това бактериемия този вид патоген е засадена рядко.
Ако има противопоказания за използването на комбинация от клиндамицин хлорамфеникол (в обичайната доза) с аминогликозиди.
Неизвестен (прикрито) бактериемия при деца, които влизат в болницата с висока температура, се среща в 3-4% от случаите. В този случай обикновено засети положителна култура, основното място на инфекция не е открит. Такива бактериемия най-често се среща при деца на възраст 7-12 месеца. и е придружен от висока температура и увеличаване на броя на левкоцитите до 15-20 хиляди. в 1 мл. Бактеримията дължи главно на S. пневмония и X. грип рядко.
Терапия в този случай е подобен на лечение на от пневмококови инфекции в болнични условия.
В сепсис, причинени от Haemophilus грип, лекарството избор - ампицилин, и в развитието на резистентност към него патоген - cephalo-sporiny поколения II и III и хлорамфеникол.
Анаеробното бактеремия развива в 10% от случаите, най-често поли-микробна, засети като Б. Fragilis. Бактеримията причинена от В. Fragilis, е причина за интраперитонеално или тазова инфекция. Лечението с метронидазол се провежда при начална доза от 15 мг / кг телесно тегло, приложена интравенозно в продължение на 1 час, след това се намали дозата до 7.5 мг / кг телесно тегло, но инжекциите повтаря на всеки 6 часа. След това преместване в орално приложение на лекарството в доза 7.5 мг / кг телесно тегло до 6 пъти на ден. Тази група от анаеробни патогени чувствителни към цефалоспорини поколения II и III и клиндамицин.
Бактеримията причинени от рода на Clostridium, се развива след аборт смесени рани инфекции при пациенти с ракови процеси. Лекарството избор е пеницилин във високи дози (3-4 милиона. Единици на всеки 4 часа интравенозно). В алергични реакции към пеницилин е възможно да се използват хлорамфеникол, клиндамицин или цефалоспорин в обичайни дози за лечение на бактеремия. Източници на сепсис, причинен от Proteus, обикновено са genitourinalny и стомашно-чревния тракт, гнойни процеси в меките тъкани и кожата. Срещу П. тдгаешз amipitsillin най-доброто, използвани в големи дози, както и на всички останали видове - комбинация от неговия или карбеницилин с аминогликозиди.
Интравенозно или интраартериално катетеризация в 2-8% от случаите причинява при пациенти със сепсис. За да се предотврати този вид бактериемия препоръчва навременно отстраняване на катетъра от кръвния поток. За времето венозни катетри в потока от констатацията, кръв не трябва да надвишава 48-72 часа, за артериална - четири дни.
Сепсис след спленектомия наблюдава при деца и възрастни. Децата са по-склонни да предизвика усложнения пневмококи. Трябва да се помни, че в този случай, може да се развие сепсис в до две години след операцията. Повечето от авторите са поканени да определят пеницилин за профилактика (орално) или да използвате пневмококова ваксина.
При възрастни, този тип сепсис се наблюдава заболяване, спленектомия Ходжкин, последвано от радио- и химиотерапия. Причина за сепсис са S. пневмония и X. грип.