Изборът на лекарства за инфекциозен ендокардит - клинична фармакология

В 50% от случаите на инфекциозен ендокардит развива на фона на ревматични сърдечни клапи се промени, 15% - на фона на сърдечна недостатъчност при вродени и придобити дефекти сърцето, 35% - в интактната сърцето. През последните години са настъпили съществени промени във възприятията на инфекциозен ендокардит. Това важи както за причините (бактерии, вируси, гъбички), както и методологични подходи за нейното лечение. Имаше тенденция за по-рано хирургично лечение (отстраняване клапан), особено в някои форми на заболяването, консервативната терапия, която обикновено е безсмислено. Предвид увеличава през последните години, ролята на ятрогенна фактор води до терапевтични и диагностични процедури, един от начините да се предотврати развитието на инфекциозен ендокардит е използването на антибактериални средства (вж. По-долу).
Предотвратяване на инфекциозен ендокардит (от Gorskotte и Росина)
Очаквано "coccal" бактериемия (смущения на зъбите в устата, фаринкса, на дихателните пътища)
60 минути преди интервенцията на пеницилин - 2 милиона единици / в.
менти megatsillin + -. 1 милион U / m
В следващия 24 пеницилин вътре 48 часа на всеки 6 часа
В алергия към пеницилин
За 90 минути преди интервенцията еритромицин - 1 гр
вътре
В следващата 48 часа еритромицин - 0,5 грама на всеки 6 часа
Очаквано Enterobacteriaceae бактериемия (коремна операция, диагностични процедури на стомашно-чревния и урогениталния тракт)

Забележка. V / с - IV, V / m - интрамускулно.
Това е от решаващо значение не само за предотвратяване, но и за антибактериална лекарствена терапия с отрицателни кръвни култури (кръв култура). За съжаление, в началото използването на антибиотици за треска от всякакъв произход, нови форми на мутантни микроорганизми са се увеличили броя на заболявания с неизвестен агент. Най-често (70%) е причинител zelenyaschy и не-хемолитични стрептококи, ентерококи, в 20% от случаите - Staphylococcus и 10% - пневмококи, грам-отрицателни бацили и ентерично гонококи.
Таблица 69
Антибиотична терапия на инфекциозен ендокардит, причинени от пеницилин-стрептококи

S. зеленеещи. Лечението е или един пеницилин, или в комбинация с аминогликозиди (9-20000000 IU / ден в индивидуална доза на всеки 4 часа.) (Стрептомицин - 0,5 грама на всеки 12 часа). В този случай, аминогликозиди се използват само по време на първите две седмици. През следващите две седмици, се прилага веднъж пеницилина. Така общата курса на лечение е 4 седмици. (Табл. 69).
В случай на алергична реакция към лечението пеницилин се извършва полусинтетични пеницилини или цефалоспорини I поколение (цефалотин - 8,12 грама / ден в индивидуална доза на всеки час). Продължителност на лечението средно от 4 седмици.

Staphylococcus. Когато чувствителността на патогени към пеницилин в комбинация с цефазолин или гентамицин (особено алергии) прилагат тези антибиотици. За се използват за лечение на polysynthetic пеницилини също в доза от най-малко 2 грама всеки 4 часа (Таблица. 70). Трябва да се има предвид, че метицилин често води до развитие на интерстициален нефрит, така че е по-предпочитан за администриране оксацилин и нафцилин.
Таблица 70
Антибиотична терапия на инфекциозен ендокардит и koagulozonegativnymi koagulozopozitivnymi стафилококи, ентерококи

Комбинацията от полусинтетични пеницилини с ниски дози от аминогликозиди по-бързо стерилизира кръвта и сърдечните клапи. Ето защо, препоръчителната комбинираното използване на гентамицин в рамките на първите две седмици с нафцилин и оксацилин. Продължителността на лечението общо 4-6 седмици. В случай на нетретираните пеницилини цефалоспорини използва едно поколение (цефалотин - 1гр интравенозно на всеки 4 часа) в комбинация с аминогликозид за първите две седмици. Цефалоспорини поколения 2 и 3 са по-малко активни срещу стафилококи.
Enterococcus. С ентерококовите ендокардит инфекциозна етиология и чувствителност към пеницилин започне лечение с използване на този антибиотик в комбинация с стрептомицин (или гентамицин). В повечето случаи най-ефективните са комбинациите с ампицилин или аминогликозид-Ching vankomi един с гентамицин (вж. Таблица. 70).
Пневмококи, гонококи и менингококи. В случай на пеницилин толерантност и чувствителност към лекарството избор е получаването на доза от 10-20 милиона души. U / мускулно на ден в продължение на 4 седмици.
Н. ал грип. Лечение на този тип комбинация се осъществява ендокардит аминогликозиди (гентамицин - 4.5 - 5.0 мг / кг телесно тегло на ден в индивидуални дози на всеки 8 часа) с ампицилин (200-300 мг / кг телесно тегло на ден). Продължителността на лечението е 6-8 седмици.
Ентерално грам (-) пръчки. За лечение на ендокардит тази етиология обикновено се използва комбинация от карбеницилин (340 г / г) с аминогликозиди (гентамицин - 4.5-5.0 мг / кг телесно тегло на ден) в продължение на 6 седмици.
Анаеробни инфекции. В случай на чувствителността на микроорганизми до пеницилин последната се разглежда като избор на лекарството. Тя може да се използва комбинация от клиндамицин и хлорамфеникол. Ако патогена е Б. Fragilis, изборът на лекарства - метронидазол.
Във всички случаи, отрицателен резултат на бактериологичен анализ трябва да се забравя, че най-честата причина за бактериален ендокардит - стафилококова микрофлора, така че се препоръчва лечение да започне с комбинация от полусинтетични пеницилини (Оксацилин - 2 грама на всеки 4 часа) и аминогликозиди (гентамицин - 1 мг / кг телесно тегло на всеки 8 з).
Доза на антибиотици трябва да се коригира в съответствие с тежестта на бъбречното увреждане. За не-специфични методи за лекарствена терапия включват стероиди и нестероидни противовъзпалителни средства, имуномодулатори, и анти-коагуланти.
Ендокардит е специална форма на инфекциозен ендокардит при пациенти с изкуствени сърдечни клапи, пейсмейкър и тези на хемодиализа.
Пациенти с изкуствени сърдечни клапи разграничение рано ендокардит, причинени в рамките на 2 месеца. след протеза и по-късно, което е определено в 2 месеца. след операция. В 50% от случаите на ранно засети ендокардит Staphylococcus Epidermidis и Staphylococcus, Грам-отрицателни организми (21%), гъби (10%) и други патогени. Във връзка с това, лечението може да се използва комбинация от цефалоспорини с гентамицин (или тобрамицин) в доза от 1.5-1.7 мг / кг телесно тегло на всеки 6 часа. Успешно прилага и ванкомицин. В отрицателен бактериологично изследване препоръчва приложение на ванкомицин, 500 мг интравенозно на всеки 6 часа и гентамицин (или тобрамицин) с задължително контрол бъбречна функция.
Активатори късно ендокардит при индивиди с протезни сърдечни клапи са 50% от Staphylococcus Epidermidis и Streptococcus Staphylococcus ауреус (16%), Enterococci (11%), грам-отрицателни организми (12%). Отрицателен резултат кръвна култура се получава 7% от пациентите.
Ако инфекциозен ендокардит, причинена от Staphylococcus Epidermidis, се използват за лечение на пеницилин и неговите производни в присъствието на чувствителността на патогени към тях (или ванкомицин) с рифампицин (300 мг 2-3 пъти на ден орално в продължение на 6 седмици) и гентамицин в доза от 1 мг / кг телесно тегло на всеки 8 часа в продължение на 7-10 дни. Срещу други патогени използват същите лекарства като по обичайния инфекциозен ендокардит.
С отрицателен резултат от кръвна култура е най-добрата комбинация от цефалоспорини (или ванкомицин) с аминогликозиди, която се обосновава от гледна точка на тяхното въздействие върху най-често срещаните микрофлора.
При пациенти на хемодиализа, ендокардит, причинен от стафилококус ауреус, зеленеещи стрептококи, ентерококи, Pseudomonas Aeruginosa.
Така антибактериални агенти се използват същите, както при конвенционалния инфекциозен ендокардит, като се отчитат промените във фармакокинетиката на лекарства поради хронична бъбречна недостатъчност и хемодиализа.
Причината за ендокардит при пациенти с изкуствен пейсмейкър е Staphylococcus Epidermidis и Staphylococcus, Грам-отрицателни организми, стрептококи и гъби. При същите антибиотици като за обичайната инфекциозен ендокардит, но в големи дози интравенозно. В този случай, електродите се отстраняват, и генератор.
Ендокардит в наркомани с лезии често трикуспидалната клапа дължат главно стафилококус ауреус (50%), стрептококи (20%), грам-отрицателни микрофлора, включително Pseudomonas Aeruginosa (15-20%), и гъби (10%). Антибиотична терапия не е ефективна, и изисква смяна на клапата.

Видео: Capsule Imodium