Сърдечни гликозиди при хронична застойна сърдечна недостатъчност - клинична фармакология

сърдечни гликозиди
Общи фармакодинамиката, разграничават сърдечни и несърдечни ефекти на сърдечни гликозиди. Чрез сърдечни гликозиди е възможността за увеличаване на сърдечната контрактилна активност на миокарда, бавно провеждането и сърдечната честота и повишена възбудимост на сърдечния мускул. За не-сърдечни ефекти включват вазоконстрикторни дей
Следствие на периферните артериоли и вените и директен диуретичен ефект, а не игра, обаче, значителна клинична роля.
Прилагане на основния собственост на сърдечни гликозиди - увеличение сила на сърдечните контракции - води до увеличаване на сърдечния дебит, намален сърдечен размер, венозно налягане и намаляване на обема на кръвта, диуреза и намаляване или премахване на оток. Този ефект е независим от сърдечни гликозиди ефект върху сърдечния ритъм, или потенциране на освобождаване на катехоламини. Сърдечни гликозиди увеличават способността на сърцето при работа на даден пълнене под налягане. Увеличаване на силата и скоростта на сърдечната честота под влиянието на сърдечни гликозиди случи без увеличаване инфаркт потребност от кислород, което е много важно.
Сърдечни гликозиди еднакво увеличават свиването на миокарда, както в сърдечна недостатъчност, както и в нейно отсъствие. Въпреки това, за назначаване на сърдечни гликозиди здравите хора не е съпроводено с увеличаване на минута изхвърляне, тъй като стойността на последните се определя не само от силата на сърдечните контракции, но и сърдечната честота, преди и след натоварване. Reflex регулиране на тези хемодинамичен механизъм позволява значително увеличение в амплификацията на минута изтласкване сърдечния контрактилитет.
Ефектът на сърдечни гликозиди на възбудимост, проводимост и автоматичност на сърдечния мускул се дължи на инхибиране на Na + - K + ATPase активиран и vagotropic ефект на сърдечни гликозиди. Степента на подтискане зависи от дозата на сърдечни гликозиди и от индивидуалната чувствителност на тъканите към него. Увеличаването на възбудимост и автоматичност, причинени от сърдечни гликозиди, може да се прояви камерна тахиаритмия и екстрасистоли. Сърдечни гликозиди увеличават в рефрактерен период antrioventrikulyarnom възел и атриовентрикуларен сноп, което води до удължаване на атриовентрикуларен проводимост (таблица. 19).

Таблица 19
Влияние на сърдечни гликозиди на електрофизиологични свойства на сърцето

Инхибирането се проявява проводимост забавяне на вентрикуларната скорост по време на надкамерни тахиаритмии, и интервал на удължение PQ при нормално ритъм. Допълнителна депресия проводимост може да предизвика брадикардия или пълна напречната блокада.
Сърдечни гликозиди причиняват периферна вазоконстрикция на артериите и вените, което се обяснява като пряк ефект на miotropnym лекарства и стимулиране на а-адренергичните рецептори на гладките мускули. В някои случаи, вазоспастична ефект е придружено от увеличение в края на диастолното налягане, което трябва да се счита, когато се прилага парентерално сърдечни гликозиди в ситуации, когато преходно повишаване съдово съпротивление и кръвното налягане може да е нежелателно (например, в остър инфаркт на миокарда). Тези явления могат да бъдат избегнати чрез бавно (над 15 минути) интравенозно приложение на лекарството. В определянето на сърдечни гликозиди при пациенти със сърдечна недостатъчност, вместо наблюдавания вазоконстрикция при здрави хора има генерализирана съдова дилатация, поради отслабването на симпатиковата рефлекс вазоконстрикция (характеристика на сърдечна недостатъчност) средно за подобряване на контрактилитета на миокарда. Сърдечни гликозиди имат пряк ефект върху тръбния натриев реабсорбция, което също е свързано с потискане на Na + - K + ATPase активиран. Въпреки това, в терапевтични дози, този ефект на сърдечни гликозиди е слаб и не значителна клинична стойност. Увеличение на диурезата наблюдава при използване на сърдечни гликозиди, а обяснено намаляване и общо бъбречна хемодинамика поради повишена сърдечна изтласкване минути.
Общи фармакокинетика. Всички сърдечни гликозиди са комбинация агликон (състояща се от стероид ядро ​​с ненаситен лактонов пръстен) консолидирана или повече захарни молекули. Агликоните (Genins) химически подобни на жлъчни киселини, стероли, сексуално и кортикоид. Между сърдечни гликозиди различен брой и разположение на хидроксилни групи, степента на насищане на лактоновия пръстен, полярността на молекулите, свойствата на захарен остатък (глюконо делта), които се определят разликите във фармакокинетиката и активност на тези препарати.
Способността на лекарства, за да се разтвори в мазнини определя тяхната добра абсорбция в червата. Въпреки това, те не са добре отделя в урината се дължи на липсата на разтворимост във вода. За разлика от лекарства са лесно разтворими във вода, той се абсорбира слабо от стомашно-чревния тракт и трябва да се прилага парентерално. Те са добре отделя чрез бъбреците. Продължителността на действие на тези гликозиди е малък. Първата група включва дигитоксин, дигоксин, tselanid, на втория - strofantin, Korglikon.
Продължителността на действие на сърдечни гликозиди и зависи от силата на тяхната връзка с плазмен протеин, който е пряко свързана със способността на наркотиците да се натрупват в тялото (натрупване). Разграничаване дълго действащи формулировки, средно и кратка продължителност на действие (таблица. 20).
Таблица 20
Продължителността на действие на сърдечни гликозиди и тяхното усвояване в стомашно-чревния тракт (F CT)
Продължителността на действие, дните

Drugs. Дигитоксин (karditoksin) от стомашно-чревния тракт се абсорбира почти напълно (90-100%), така че общата концентрация в плазмата е 15-20 пъти по-висока, отколкото след поглъщане на същата доза на дигоксин. Дигитоксин - най-дълго-действащо лекарство от групата на сърдечни гликозиди. Той е 97% свързан с плазмените протеини, което определя продължителността на циркулация в кръвта и висока способност за натрупване. Лекарството се метаболизира главно в черния дроб, 75% дигитоксин на екскретира от бъбреците, остатъкът се екскретира в изпражненията.
Дигитоксин действие започва след 30 минути - 2 часа след интравенозно приложение, и след поглъщане -. 4-5 часа максимален ефект след интравенозно приложение на лекарството настъпва в рамките на 4-8 часа след прием -. 7-10 часа Терапевтично плазмена концентрация на 14-26 нг / мл, токсични - повече от 34 нг / мл. Полуживотът на лекарството варира от 4 до 7 дни и е независима от бъбречната функция. С постепенно цифровизация стабилно ниво на концентрация на лекарството достига след 3-4 седмици.
Дигоксин (atsedoksin, digolan, oksidigitoksin) се абсорбира главно в тънките черва (около 60-85%), но бионаличността на дигоксин таблетки може да варира значително. Само 20-25% от дигоксин е плазма протеините състояние. Периодът на полуразпад на 36-48 часа. При средна дневна производителност 13 от дозата. Урината се отделя 80% от лекарството в немодифицирана форма. Екскрецията на лекарството е пропорционална на нивото на бъбречната филтрация и следователно, клирънсът на креатинин.
Действие дигоксин след интравенозно приложение настъпва в рамките на 15-30 минути след поглъщане -. 2-3 часа Максимален ефект се наблюдава в рамките на 2-5 часа след интравенозно приложение и в продължение на 6 часа след прием го вътре. Терапевтично концентрация дигоксин в кръвната плазма на 0,8-1,6 нг / мл, токсични - над 2-2.4 нг / мл. Въпреки това, съществуват значителни индивидуални различия. Бебета и деца са по-устойчиви на високи дози дигоксин за единица тегло или телесната повърхност от възрастни. При изчисляването на единичната доза, не е необходимо да се разгледа общата телесна маса и мускулната маса, само защото малко лекарство се натрупва в мастната тъкан. Стабилна концентрация на дигоксин време бавно цифровизация се постига в рамките на 7 дни.

С л а н д и г (izolanid, lanatozid, tsedilanid) има структурна прилика с дигоксин, който определя подобни фармакокинетични свойства, включително полуживот, начин на екскреция, степен на натрупване. Въпреки tselanid малко по-лошо от дигоксин се абсорбира от червата, и чрез интравенозно приложение на неговото действие започва по-рано.
Чрез strofantin много разтворим във вода, който определя само парентерален път на приложение. Strofantin бързо се отделя от бъбреците и не се натрупват в организма. Лекарството има малък ефект върху атриовентрикуларното провеждане и сърдечната честота.
Докато бързо цифровизация ефект се наблюдава след 2-10 минути, като достига максимум след 30 мин. - 2 часа да определи Strofantin но 0,5 мг 2 пъти дневно в 10-20 мл 5-20% глюкозен разтвор или физиологичен разтвор.
Korglikon от естеството на близо до strofantinu. Ефектът е бързо и малко по-продължително, отколкото след интравенозно приложение на уабаин.
Лекарството се прилага 1 мл от 0.06% разтвор, 2 пъти на ден. Преди това се разрежда в 10-20 мл 20% разтвор на глюкоза. Докато бърза цифровизация ефект настъпва в рамките на 5-10 минути, достигайки максимум след 30 минути - 2 часа.
Показания и противопоказания за употребата на сърдечни гликозиди.
Хранителни продукти от тази група значително подобряване на състоянието на пациенти във всички случаи на сърдечна недостатъчност (с изключение на изолирани митрална стеноза с синусов ритъм, докато не видите дясната сърдечна недостатъчност), констриктивен перикардит, перикарден тампонада, надкамерни тахиаритмии пароксизмална тахикардия, предсърдно мъждене, предсърдно мъждене предсърдно атриовентрикуларен блок с 2: 1 - за скоростта на намаляване на скоростта на вентрикуларна 70-100 удара / мин, синдром на Wolff - П. arkinsona - Бяла.
Сърдечни гликозиди са противопоказани при тежка брадикардия, атриовентрикуларен блок от различна степен, се вписва на Morgagni - Адамс - Стокс на нестабилна стенокардия.
Прилагане и избор на подходящи дози. Има два вида на записа: бързо - с първоначалната цел на водещи дози, както и последващото преминаване към поддържаща доза и бавно - с поддържащи дози от самото начало. Rapid цифровизация трябва да се извършва в болницата за наблюдение на възможните токсични ефекти, бавно - за амбулаторно лечение.
Зареждане и поддръжка (FA) лекарствена доза може да бъде изчислена по формулата

където А - процентът на абсорбция на лекарството в стомашно-чревния тракт.
Трябва да се има предвид, че в нормална бъбречна елиминиране на дигоксин е 37% от приложената доза при елиминирането на бъбречна недостатъчност се намалява до 14%. Тъй като дигоксин екскреция е пряко пропорционална на гломерулна филтрация следователно стойност креатининов клирънс, изчисляване на поддържащата доза (мг / ден) може да бъде представена както следва:

Креатининов клирънс не винаги е възможно да се определи най-бързо, така че изчисляването на дозата се извършва на нивото на креатинин (K) в плазма (мг / 100 мл). Различни номограми за изчисляване на LP и PD в зависимост от телесното тегло, бъбречната функция, приемливо ниво на риска от нежелани реакции.
Взаимодействие на сърдечни гликозиди с други лекарства. В резултат на взаимодействието на лекарства може да бъде оценена от практическа гледна точка, по желание или нежелано. Сред желаните резултати на сърдечни гликозиди взаимодействие с други лекарства включват:

1. усилване инотропно действие на сърдечни гликозиди чрез реакция с adrenostimulyatorov (изопреналин, норадреналин, епинефрин);
2. елиминиране на аритмогенни сърдечни гликозиди при взаимодействие с група I антиаритмични лекарства (хинидин, прокаинамид) и група II (лидокаин, фенитоин).

Взаимодействие с други лекарства води до отслабване на основните ефекти на сърдечни гликозиди, или за повишаване на тяхната токсичен ефект:

1. намаляване на абсорбцията на сърдечни гликозиди причиняват антиациди (увеличаване на подвижността на стомашно-чревния тракт) и понижаващо липидите средство (холестирамин);
2. подобрена абсорбция възниква под действието на антихолинергични средства (отслабване на чревната подвижност);
3. забавяне на сърдечната честота и брадикардия възниква под действието на бета-блокери, резерпин, хинидин, блокери на калциевите канали;
4. атриовентрикуларен проводимост може да се забави чрез действието на бета-блокери, хинидин или друга група антиаритмични лекарства I;
5. амплификация аритмогенни свойства възможно взаимодействие с диуретици, стимуланти, резерпин, клонидин, калциеви антагонисти.

Токсичните ефекти на сърдечни гликозиди. Сърдечна гликозид интоксикация се появява под формата на промени в стомашно-чревния тракт (коремна болка, анорексия, гадене, повръщане), CNS (главоболие, умора, тревожност, безсъние, апатия, и така нататък. D.), Visual функция (загуба на визуални полета , фотофобия, нарушено възприемане на цветовете, визията на движещи се точки и светещи джанти т. р.), сърдечна честота и проводимост.
В 30% от пациентите с нарушение на сърдечния ритъм и проводимост често е първият и единствен проява на дигиталисова интоксикация. Сърдечни гликозиди може да доведе до почти всички видове аритмии. И докато може да има няколко видове аритмии. Аритмии, възникващи в гликозиди на интоксикация могат да бъдат разделени на три категории: 1) вентрикуларни аритмии, 2) надкамерни аритмии, 3) аритмии с нарушена атриовентрикуларен проводимост или пълен атриовентрикуларен блок.
Лечение на дигиталисова интоксикация. Най-честите симптоми на интоксикация - единични екстрасистоли, атриовентрикуларен блок I степен, предсърдно мъждене форми bradisistolicheskoy - изискват само временно прекъсване, ЕКГ мониториране и коригиране последваща доза от сърдечни гликозиди трябва да се избягват многократните аритмии.
Аритмии, които нарушават полезността на сърдечния дебит поради твърде бързо или твърде бавно сърдечната честота или застрашават развитието на камерна тахикардия, изискват медицинско лечение. Синусова брадикардия, сърдечна синус атриовентрикуларен блок II и III степен и в някои случаи са ефективно лекувани с атропин (приложение във вена на 0,5-1 мг лекарство). Neparoksizmalny бавния ритъм с пулса по-голяма от 90 удара. / Мин или влизане блокада трябва активно лечение на антиаритмични лекарства.
калиеви лекарства се използват за лечение на извънматочна удара и не трябва да бъдат използвани в случаи на нарушения на проводимостта, за калий и сърдечни гликозиди проявяват синергичен инхибиторен ефект върху атриовентрикуларен проводимост. Нормалните стойности на концентрация на калия в кръвния серум не винаги отразяват съдържанието в тялото, така че може да предпише калиеви добавки при липса на изрична хипокалиемия. Противопоказания за калиеви лекарства местоназначение е бъбречна дисфункция с хиперкалиемия. Калиев хлорид се въвежда в капките на вена.
Също така се използва са 50-100 мг лидокаин i.v. болус (може да бъде няколко пъти), последвано от интравенозно вливане и дифенилхидантоин (фенитоин) 100 мг бавна интравенозна инжекция, последвано от 100 мг 4-6 пъти дневно през устата. Хинидин и прокаинамид може да елиминира дигиталис аритмия, но те могат да причинят тежка аритмия, така че тяхната употреба не е желателно. Пропранолол да премахнете дигиталис аритмия, обаче, когато се прилага интравенозно е възможно асистолия.
С се извършва неефективността на антиаритмични препарати кардиоверсия. Изкуствен пейсмейкър се използва в много редки сърдечен ритъм или камерна тахикардия, ако насърчаването на сърдечната честота потиска камерна тахикардия.
Превенция на сърдечна гликозид интоксикация улеснява поддържащи дози избор и заместване на загуба на калий.
Особености на прилагането на сърдечни гликозиди. При определени клинични условия и фармакокинетиката промени изкривени механизъм на действие на сърдечни гликозиди.
Намаляване на гломерулна филтрация води до намаляване на скоростта на отстраняване на дигоксин, в резултат на неговата концентрация в плазмата надвишава терапевтично ниво. При същите условия екскреция дигитоксина едва ли промени. Най-добрият показател е пикочния креатининовия клирънс на дигоксин в. Функционалната способността на бъбреците може да се измери и съдържанието на азот в кръвта. Когато нивото на азот от 50 мг / 100 мл кръв, е необходимо да се намали дозата на дигоксин. Сърдечни гликозиди, получени от синчец (prostsillyarin) се екскретират главно в жлъчката и не се натрупват в тялото при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност.
Перитонеална диализа и хемодиализа не се променя съществено отделяне на сърдечни гликозиди, но може да намали нивото на калий в организма, като по този начин допринасят проява аритмогенен ефект на сърдечни гликозиди.
Промяна в щитовидната функция на хипертиреоидизъм и микседем причинява смущения фармакокинетиката на дигоксин. Когато се наблюдава намаление концентрации хиперфункция на сърдечни гликозиди за повишаване на клирънса им (хиперметаболизъм). Хипотиреоидизъм води до увеличаване на концентрацията на сърдечни гликозиди за намаляване на техния плазмен клирънс (хипометаболизъм).
В напреднала възраст, дозата на сърдечни гликозиди трябва да бъде намалена поради повишена чувствителност на пациенти до тези лекарства. В допълнение, такива пациенти проявяват повишени концентрации на сърдечни гликозиди в кръвта поради свързано с възрастта намаляване на гломерулната филтрация и намалява телесната маса - основните депо сърдечни гликозиди.
При изчисляване на дозата затлъстяване разтворими сърдечни гликозиди се извършва от телесната маса, мастноразтворими и - на базата на общото тегло.
Получената белодробни заболявания хипоксия повишава чувствителността към сърдечни гликозиди с непроменен ниво на сърдечни гликозиди в кръвта. Това се дължи на промени в парциалното налягане на алкално-киселинното равновесие артериална газ и.
Такива електролитни нарушения като хипокалемия, хипомагнеземия често се свързва с дневен прием на диуретици и други средства, предизвикват токсични аритмии. Когато се комбинира с салуретици калий-съхраняващи диуретици добавяне на калиев се изисква.