Лечение на пациенти с туберкулоза - инфекциозни заболявания при децата

Клинична управление на деца се определя особен биология на Mycobacterium туберкулоза, местните характеристики на патологичния процес и устойчивостта на организма. Във връзка с това лечение трябва да се основава не само на общите принципи на лечение на инфекциозни заболявания, но също така и за използването на анти-туберкулоза лекарства. За разлика от повечето инфекциозни заболявания в лечението на туберкулоза трябва да продължи няколко месеца или години, в някои случаи, през целия живот на пациента. Особено важно е да се родителите на детето правилно разбрани проблемите, които възникват при това заболяване. По-големите деца са в състояние да се грижи за своите нужди, също трябва да бъдат запознати с основните фактори, които помагат за предотвратяване на развитието на болестта.
Общи дейности. След като е необходимо диагнозата на туберкулоза за решаване на въпроса за допускане на детето с цел лечение. се изисква хоспитализация за: 1) разпределение, животозастрашаващи процес, като милиарна туберкулоза, менингит, обширни белодробни лезии, бъбречна туберкулоза или skeleta- 2) туберкулоза при деца vozrasta- 3) необходимостта да се изолират или потвърждаване на диагнозата на детето от изолиране на култура на патогена и biopsii- 4) необходимостта от операция или лечение gormonami- 5) трудно семейство или социални обстоятелства, когато е невъзможно да се проведе успешно лечение в домашни условия.
След хоспитализация на детето е необходимо да се установи източникът на инфекцията и да го отстрани.
Повечето деца с първична туберкулоза могат да бъдат лекувани успешно у дома. Ако е възможно, те трябва да се поддържа обичайното начин на ученето не е необходимо да ги назначи в леглото, ако не покаже ограниченията на физическата активност. При липса на недохранване не се нуждаят от специална диета. Родителите трябва да са наясно, че едно дете не трябва да бъдат изолирани, не е опасно за своите връстници и членове на семейството. След началото на подходящо лечение, няма причина да се откаже от обичайните ваксинации в детска възраст. По време на ендокринни нарушения или треска се дължи на режима на туберкулозна инфекция легло не трябва да бъде особено дълъг. Ние не трябва да се ограничи двигателна активност на детето и го принуди да остане в леглото против волята му. Тя следва да бъде призован да убедят родителите, учителите и всички останали в благоприятна прогноза на заболяването с правилното лечение. Възможно е да се намали и да разсее безпокойството и погрешни вярвания по отношение на туберкулоза, често в определени групи от населението.
Химиотерапия. Реакция на подходящо лечение настъпва бавно и лечебния процес е продължителен. Бавно еволюция на процеса на туберкулоза не е свързано с ниска ефективност на лечението, пациентите и липсата на дисциплина и други подобни фактори, но с функцията на болестта. Избор на противотуберкулозни лекарства в идеални условия трябва да се основава на наркотици чувствителност на микобактерии изолирани от пациента или от лицето, което е било заразено детето. За съжаление, най-често не е възможно, а вие трябва да изберете режима на лечение емпирично или въз основа на епидемиологични данни за лекарствена резистентност на микобактерии в конкретната област, в която живее детето, или подизпълнител на туберкулоза. Не трябва ли да е без надлежна проверка се основава на общата идея на значителна честота на лекарствена резистентност на микобактерии. В развиващите се страни, като често се наблюдава тенденция да обясни провала на лечение на туберкулозата значителен превес на устойчивост на микобактериите към изониазид и рифампицин. В действителност, неефективността на терапията се дължи на небрежност и липса на дисциплина от пациентите, които нарушават режима на лечение.
Противотуберкулозни лекарства имат най-ясно изразен ефект в рамките на максималната възпроизвеждане микобактерии, и обратно, когато освобождаването на процеса и бавно възпроизвеждане на ефикасността на патоген на лекарства е много по-слаба. В тази връзка, за пълното премахване на патогена трябва да бъде продължително лечение.
Противотуберкулозни средства, прилагани в двойни или тройни комбинации и само понякога използват едно лекарство. Комбинацията от лекарства не само включва подобряване на ефективността на това как да се предотврати развитието на лекарствена резистентност в Mycobacterium. Например, честотата на възникване на видове от патоген, който е резистентен към изониазид, естествено не превишава 1 105. По същия начин, ако вземем честотата на спонтанно развитие на рифампицин съпротивление от 1 до 106, вероятността от микобактерии, които са резистентни към други лекарства, ще бъде 1 в 1011. Обикновено популации на микобактерии при пациенти с активна туберкулоза и разпространява много по-голям, отколкото при пациенти с хроничен процес затихване, и следователно за лечение на пациенти в първия случай е необходимо да се проведат три предварително Парати, във втория - две или една. Освен това, комбинирана химиотерапия прави по-лесно да се елиминира опасността от епидемия, предизвикана от пациенти, които разграничават микобактерии.
Анти-TB лекарства. Лекарите вече имат значителен брой лекарства с различни активни туберкулоза (таблица. 9-32). От тях трябва да бъдат разпределени на две най-ефективен: изониазид и рифампицин. Всички други средства за значително ниски от тях в ефикасност или имат значителна токсичност, което ги прави трудни за използване в оптимални дози.
Изониазид - един от най-активните туберкулоза лекарства. Той се абсорбира добре в червата, той прониква във всички течности и тъкани, включително централната нервна система. Получаване получени главно бъбреците. Децата го толерира дори и в по-високи дози, отколкото възрастните. Хепатотоксични и невротоксичен ефект, понякога наблюдавани при възрастни, при децата се случва много рядко. Ето защо, за контрол на функцията на черния дроб при лечението на деца не е толкова задължително, както е при лечението на възрастни. Изключение прави деца с предшестващо чернодробно увреждане. В допълнение, лечение на деца с изониазид може да се извърши без капак пиридоксин, ако наблюдава адекватна диета. Според някои изследователи, под влиянието на пиридоксин се намалява не само токсични, но също така и на терапевтичния ефект на изониазид.

Таблица 9-32. Основните лечение на туберкулоза за деца

Рифампицин се произвежда само във форма, подходяща за орално приложение поради добра поглъщателна способност и висока проникваща способност него. Той бързо прониква през прегради тъкан, се натрупва в тъканите и цереброспиналната [течността. Поглъщане значително забавя абсорбцията на лекарството, поради което се прилага в продължение на 1 час преди хранене или 2 часа след това. По отношение на изониазид тези обстоятелства не са от значение. Тези проучвания са показали голяма ефикасност и безопасност на рифампицин за по-малките деца. Подобно на изониазид, че е много по-малко вероятно да причини токсични реакции при деца, отколкото при възрастни.
В туберкулоза рифампицин никога не се прилагат поотделно, е винаги в съчетание с изониазид, етамбутол, стрептомицин или PAS.
Етамбутол - на високо ефективни анти-TB лекарства, напълно замества PAS при възрастни. Тя е много по-евтино, отколкото рифампицин, така че в страните, в които последният не е достъпно, етамбутол може да се използва като заместител на това във всички форми на туберкулоза, с изключение на туберкулозен менингит. При деца на възраст под 13 години, използването на етамбутол до известна степен ограничава поради липса на данни за неговата токсичност. Оптимални условия за допускане на етамбутол все още не е уточнен. Тя не трябва да се прилага при деца под 6-годишна възраст, тъй като те не могат да бъдат проследени в продължение на най-сериозното усложнение - неврит на зрителния нерв. последният е проява на нарушено възприемане на цветовете и намаляване на зрителната острота.
Стрептомицин прилага само парентерално поради неговата слаба абсорбция в стомашно-чревния тракт. Той е първият откриването на антибиотиците, притежава изразено противовъзпалително действие. Той започва да се използва преди 30 години, но сега, когато има по-активни и ефективни лекарства, употребата на стрептомицин ограничен милиарна туберкулоза и менингит, и то само като трети наркотици.
Страничните ефекти на стрептомицин се проявява предимно в съотношение 8 двойки на черепните нерви, вестибуларния и кохлеарна апарат. Обикновено световъртеж и атаксия настъпи преди определената загуба на слуха. Токсичен ефект при деца по-малки от възрастни, обаче, неговата употреба трябва да бъде ограничена във времето до 4 седмици., Като продължително прилагане увеличава риска от странични ефекти.
PAS (р-аминосалицилова киселина) в тяхната химическа структура, подобна на аспирин. присвояване благоприятно за поглъщане в комбинация с изониазид. Той няма значителен противотуберкулозна активност, но е в състояние да забави развитието на лекарствена резистентност към други лекарства, по-специално изониазид. Странични ефекти PAS изразени симптоми на възпаление на стомашно-чревния тракт. Гастрит и оплаквания за коремна болка, гадене, повръщане е противопоказан за лечение. Тези пациенти не се препоръчва за орално приложение и други лекарства, за да не се влошат функцията на стомашно-чревния тракт, който играе важна роля в резултат на туберкулоза, особено в недохранване деца. Честота нарушения на храносмилането опит значително намалени чрез определяне на няколко PAS да получат намалени дози след хранене или по време на него.
PAS наистина е нестабилна, особено във влажна среда, в разтворена форма, бързо се унищожават. Тя трябва да напиша в малък kolichestvah- ако за лечение на малки деца, трябва да се приготвя разтвор от него, родителите трябва да учат тяхната подготовка непосредствено преди приема. химични и фармакологични сходствата между PAS и ацетилсалицилова киселина е противопоказан за едновременно лечение тях. Ацетилсалицилова киселина не се препоръчва при деца, получаващи PAS дори при увеличаване на телесната температура при междувременна заболявания. Когато се комбинират с тези лекарства могат да се появят остри отравяния салицилати.
Освен горните препарати се използват в туберкулоза и други фармакологични средства, до лечение, което е необходимо да се прибегне в случаи на резистентност към изониазид и рифампицин. За съжаление, опитът на тяхната употреба при деца е ниско. Само канамицин достатъчно проучена.
Канамицин, виомицин и капреомицин има приблизително равна противотуберкулозни активност и имат подобна токсичен ефект главно срещу VIII двойка на черепните нерви. Това може да доведе до загуба и нарушаване на вестибуларния функция на слуха. Biomitsin понякога да причини феномени на свръхчувствителност и различни електролитни нарушения. Capreomycin има силен нефротоксичен в сравнение с другите две антибиотици. Съставите се прилагат рядко, за предпочитане по идентифицирани или предполагаема устойчивост на микобактерии да стрептомицин.
Cycloserine понякога се използва в туберкулоза в по-големи деца и юноши в случай на непоносимост към етамбутол и опаковката. Дневната доза е 10 мг / кг, но като цяло не трябва да надвишава 500 мг. Обикновено тя е разделена на 2 дози през 12 часови интервали. Cycloserine има значителен страничен ефект върху централната нервна система, алергични реакции към него се развиват много бързо.
Ethionamide се използва, когато устойчивостта на патогени към други анти-TB лекарства. Дневната доза е 12-15 мг / кг, но по-малко от 750 мг, разпределени в 3 дози. Това може да предизвика значително дразнене на стомашно-чревния тракт и тежки алергични реакции.
Пиразинамид - високо активна анти-TB наркотици като изразен хепатотоксичност. Pyrazinamide продължителност на лечението не трябва да надвишава 5-6 седмици. Оптималната доза за деца все още не е изяснена. Тяхното разрешаване е свързано с известен риск.

Таблица 9-33. Показания за монотерапия и химиопрофилактика на туберкулозата при децата                            

Таблица 9-34. туберкулоза химиотерапия

Монотерапия. Лечение на лекарство за туберкулоза се препоръчва само при строго определени условия (Таблица. 9-33). Тя трябва да се предписва само изониазид. Лечение време варира от 1 (деца с минимални признаци на туберкулозна инфекция) до 1 месец. (предварително лекувани деца, блокирани в състояния на повишен риск за реактивиране на инфекция, като например морбили, коклюш или ваксинация срещу тези заболявания). Монотерапия трябва да се извършва и на негативните реакции към туберкулин при деца, които влизат в контакт с пациенти с активна туберкулоза в семейството. Ранното лечение (преди хематогенен разпространението на инфекция и свръхчувствителност) може да допринесе за пълно потискане на жизнеспособността на микобактерии и предотвратяване на туберкулоза огнища. В тези случаи на кожен туберкулинов тест и да остане отрицателен.
Лечение на две или три лекарства. При лечението на пациенти туберкулоза, в повечето случаи се прибягва до комбинация от две или три лекарства (Таблица. 9-34). Най-често за лечение на изониазид в комбинация с rimfamiitsinom. Ако последното не е налице, тъй като част от разходите, със същия ефект може да се комбинира с изониазид, етамбутол, и по-малки деца поради противопоказания за лечение етамбутол изониазид в съчетание с PAS. Комбинацията от три анти-TB лекарства се използват за лечение на пациенти с тежки, животозастрашаващи заболявания: милиарна туберкулоза, менингит, бързо прогресираща и хронична белодробна туберкулоза разрушителна (Таблица 9-34 ..). В тези случаи обикновено се лекува с изониазид, рифампицин и стрептомицин.
Кортикостероиди. В туберкулоза, тези вещества се използват е ограничен. Както знаете, те активирате латентна ток на болестта и при липса на лечение за борба с туберкулозата да допринася за разпространението на туберкулозна инфекция. Въпреки това, поради неговите противовъзпалителни ефекти, те са ефективни при лечението на пациенти с ексудативна плеврит и перикардит, като се ускори абсорбцията на ексудат. Когато милиарна туберкулоза понижено проява на дихателна недостатъчност. Глюкокортикоидите са многократно използвани при лечението на пациенти с туберкулозен менингит и туберкулоза бронхите. Въпреки това, досега няма достатъчно убедителни доказателства в подкрепа на факта, че тези формули осигуряват на по-благоприятна прогноза, повишаване на ефективността на лечението и да се ускори процеса на оздравяване.
Хирургия. За хирургично лечение на пациенти с туберкулоза деца курорт е много рядко. Биопсията е необходима, за да се потвърди диагнозата. В туберкулоза периферни лимфни възли отстраняване на някои от тях значително намалява времето за лечение и увеличава неговата ефективност. Бронхоскопия понякога се изисква за диагностика на някои форми на туберкулоза на белите дробове и бронхите лечение на някои пациенти с туберкулоза. Пациенти с бъбречна туберкулоза едностранно, придружени от значително разрушаване на бъбречната паренхим, понякога показва отстраняване на засегнатия орган.
Когато всяка операция, извършена под обща анестезия в детето, положително реагира на туберкулин, които изискват превантивно лечение с изониазид. Той се прилага от няколко дни преди операцията и продължава в продължение на 1 месец. след него. Когато спешна операция, той е назначен в следоперативния период в продължение на 1 месец.