Лечение на туберкулоза на белите дробове - дихателните TB

Общите принципи за лечение на белодробна туберкулоза

Целите на лечението:

• отстраняване на клиничните прояви и лабораторни признаци на туберкулоза vospaleniya-
• устойчиви бактериологично потвърдени от микроскопия и култура разследвания, а именно
• регресия на радиологичните признаци на туберкулоза (фокусното, инфилтрационна, разрушително) -
• възстановяване на функционалност и увреждане на пациенти.

Лечение на пациенти с белодробна туберкулоза провежда в комплекс и включва:
• фармакотерапия TB preparatami- лекарствата
• и патогенетични лечение на съпътстваща терапия zabolevanij
• kollapsoterapiyu-
• хирургично лечение.

Pharmacotherapy противотуберкулозни лекарства

Фармакотерапия ТБ лекарства понастоящем остава един от водещите методите на комплекс лечение на пациенти с туберкулоза.
За лечение, използвани лекарства, притежаващи бактериостатично или бактерицидно действие срещу Mycobacterium туберкулоза:
• aminoglikozidy-
• rifamitsiny-
• gidrozid изоникотинова киселина и нейната proizvodnye-
• polipeptidy-
• PASK-
• pirazinamid-
• tiamidy-
• ftorhinolony-
• tsikloserin-
• етамбутол.

K Основната противотубекулозни наркотици (Високо ефективна при лечение на туберкулоза, причинена от наркотици чувствителни щамове на Mycobacterium туберкулоза) са изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол и стрептомицин.
Излишните противотуберкулозни лекарства (канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин protionamid, етионамид, PAS и флуорохинолони) се използват при пациенти с висока вероятност или доказано резистентни Mycobacterium туберкулоза към основната противотуберкулозни лекарството.

Основните принципи на фармакотерапията:
• започване на лечение в ранните стадии на болестта, веднага след диагнозата (ако е възможно) -
• едновременното използване на няколко лекарства sredstv-
• продължителност lecheniya-
• осъществяване на медицинско наблюдение на фармакотерапията.
Тези принципи се дължат на следните характеристики на процеса на туберкулоза:
• за напреднало заболяване настъпва пролиферация на Mycobacterium туберкулоза и тяхната последваща пролиферация на хематогенен, lymphogenous и бронхогенен putem-
• Фокусът на специфично възпаление в същото време има няколко популации от Mycobacterium туберкулоза, различна локализация и метаболитна активност:
- активната форма на процеса е доминиран от извънклетъчния Mycobacterium туберкулоза с висока метаболитна aktivnosti-
- в продължаване на лечението увеличава броя на условия филтър и L-форми на Mycobacterium туберкулоза, които са разположени вътреклетъчно и за предпочитане проявяват много ниска метаболитна aktivnostyu-
• при пациенти с новодиагностицирана туберкулоза има малък размер на Mycobacterium туберкулоза, моно-специфични за туберкулоза лекарства (като резултат от спонтанни мутации). Предвид факта, че в кухината с диаметър 2 cm е 100 милиона бактериални клетки, има ILO, устойчив на всички анти-TB лекарства.
Като се има предвид по-горе характеристики на туберкулоза на фармакотерапията, изолиран периода 2 или фаза на лечението.
• Отправна или интензивна фаза лечение цели потискане на бързо пролифериращи Mycobacterium туберкулоза с висока метаболитна активност (в зависимост от наличните лекарствени резистентни форми) и предотвратяване на развитието на вторичен лекарствена резистентност.
• Във фазата на продължаване се отнася до повлияе останалата бавно възпроизвеждане Mycobacterium туберкулоза с ниска метаболитна активност, най-вече намира vnut-rikletochno. На този етап, като основната цел е предотвратяването на останалата възпроизвеждането микобактерии, както и стимулиране на възстановителните процеси в белите дробове.
Преходът към фазата на продължаване на лечението
показват след прекратяване на бактериална изолация (съгласно храчки микроскопия) и началото на положителната динамика на клинично и рентгенологично процес в белите дробове.
В момента разработен стандарт фармакотерапия схеми TB лекарства, които се прилагат към резултатите от бактериологично изследване на храчка изясняване МВТ чувствителност.

режим I

Той се използва при пациенти с новодиагностициран белодробна туберкулоза и Office +, или разпространението на туберкулозата и дихателната MBT-.

Интензивно фаза третиране
Изониазид вътре 10 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 2 месеца
+
Пиразинамид навътре 20-25 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 2 месеца
+
рифампицин прилагане на 10 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 2 месеца
+
Стрептомицин / m до 16 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 2 месеца или
Етамбутол навътре 20-25 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 2 месеца
Етамбутол назначен за устойчивост на високо равнище на Mycobacterium туберкулоза в региона да стрептомицин и изониазид.

Продължаване фаза лекарства избор: Схема 1
Изониазид вътре 10 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 4 месеца
+
Рифампицин вътре 10 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 4 месеца
схема 2
Изониазид вътре 10 мг / кг / ден след ден в продължение на 4 месеца
+
Рифампицин вътре 10 мг / кг / ден след ден в продължение на 4 месеца
Алтернативни лекарства:
схема 1
Изониазид вътре 10 мг / кг / 1 г / г в продължение на 6 месеца
+
Етамбутол навътре 20-25 мг / кг / 1 г / г в продължение на 6 месеца
схема 2
Изониазид вътре 10 мг / кг / ден след ден в продължение на 6 месеца
+
Етамбутол вътре 35 мг / кг / ден след ден в продължение на 6 месеца
При определяне на първоначалното посяване съгласно храчки Mycobacterium туберкулоза устойчиви на изо-niazidu и / или стрептомицин, да продължи фаза обработка се извършва при следните схеми:
схема 1
Пиразинамид навътре 20-25 мг / кг / 1 г / г в продължение на 6 месеца
+
Рифампицин вътре 10 мг / кг / 1 г / г в продължение на 6 месеца
+
Етамбутол навътре 20-25 мг / кг / 1 г / г в продължение на 6 месеца
схема 2
Рифампицин вътре 10 мг / кг / sut1 р / г в продължение на 8 месеца
+
Етамбутол навътре 20-25 мг / кг / 1 г / г в продължение на 8 месеца
При определяне на първоначалното посяване съгласно храчки Mycobacterium туберкулоза устойчиви на ри-fampitsinu и / или стрептомицин, да продължи фаза обработка се извършва при следните схеми:
схема 1
Изониазид вътре 10 мг / кг / 1 г / г в продължение на 8 месеца
+
Пиразинамид навътре 20-25 мг / кг / 1 г / г в продължение на 8 месеца
+
Етамбутол навътре 20-25 мг / кг / 1 г / г в продължение на 8 месеца
схема 2
Изониазид вътре 10 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 10 месеца
+
Етамбутол в 20-
25 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 10 месеца

При определяне на първоначалното посяване съгласно слюнка на мултирезистентна Mycobacterium туберкулоза, лечението се прилага в съответствие с режим IV.
С развитието на фатални нежелани реакции към изониазид или рифампицин (докато поддържането им чувствителност на туберкулоза микобактерии), могат да бъдат заменени тези лекарства за подобни лекарства с по-малко странични ефекти спектър: изониазид на ftivazid или metazid, рифампицин, рифабутин.

II и режим

Е показан за пациенти с нисък риск за лекарствена резистентност на Mycobacterium туберкулоза (края на рецидив, неадекватно лечение < 1 мес).
Интензивно фаза третиране
Изониазид вътре 10 мг / кг / р 1 / ден 3 месеца
+
Пиразинамид навътре 20- 25 мг / кг / р 1 / Ден 3 месеца
+
Рифампицин вътре 10 мг / кг / р 1 / ден 3 месеца
+
Стрептомицин / m до 16 мг / кг / г р 1 / г 2 месеца
+
Етамбутол навътре 20- 25 мг / кг / р 1 / Ден 3 месеца
Ако в края на фазата на интензивно лечение продължава бактериална екскреция и лекарствена резистентност открива (не са известни преди започване на лечение) на аминогликозиди, изониазид и рифампицин, промените са в режим на фармакотерапията. Докато продължава да се използват основни лекарства, които водят чувствителността на Mycobacterium туберкулоза, и допълнително поне два номинираните готовност лекарствен sredstv- лечение интензивно фаза се простират в продължение на 2-3 месеца.

Видео: симптоми на туберкулоза, знаци и лечение

Продължаване фаза
схема 1
Изониазид вътре 10 мг / кг / р 1 / г 5 месеца
+
Рифампицин вътре 10 мг / кг / р 1 / г 5 месеца
+
Етамбутол навътре 20- 25 мг / кг / р 1 / г 5 месеца
схема 2
Изониазид вътре 10 мг / кг / ден до ден 5 месеца
+
Рифампицин вътре 10 мг / кг / ден до ден 5 месеца
+
Етамбутол вътре 35 мг / кг / ден до ден 5 месеца

б режим II

Е показан за пациенти с висока вероятност за лекарствена резистентност на Mycobacterium туберкулоза, които могат да бъдат причинени от:
• високо ниво на устойчивост на Mycobacterium туберкулоза към изониазид и рифампицин в региона (епидемиологично критерий) -
• контакти с известни диспансерни пациенти секретират Mycobacterium туберкулоза мултилекарствена резистентна (анамнестичен критерий) -
• социален статус на пациентите - лица от не постоянен адрес, освободен от затвора (социални критерии) -
• неефективно (Остра напредва белодробна туберкулоза) или неадекватни (прекъсвания на лечението за повече от 2 месеца) лечение на предишните етапи (клиничен тест). Остра напредва белодробна туберкулоза се характеризира с остра разработване и морфологично необратими обширни случаен безразрушителен лезии на белите дробове (не по-малко от 1 дял), се случва на фона тежка имунна недостатъчност и в бързото и масивна възпроизвеждане на микобактериална населението с висок дял на медикамент резистентен Mycobacterium туберкулоза.

Интензивно фаза третиране
Изониазид вътре 10 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 3 месеца
+
Канамицин / m до 16 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 3 месеца или
Kapreomimitsin / m до 16 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 3 месеца
+
Lomefloksatsin в 750-
1000 мг / ден разделена на 1-2 дози в продължение на 3 месеца или
Офлоксацин в 600
800 мг / ден в разделени дози 1-2 за 3 месеца или
Protionamid в 10-
15 мг / ден в разделени дози 2-3 за 3 месеца или
ципрофлоксацин вътре
750/1000 мг / ден разделена на 1-2 дози за 3 месеца
+
Пиразинамид в 20-
25 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 3 месеца
+
рифампицин прилагане на 10 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 3 месеца
+
Етамбутол навътре 20-25 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 3 месеца
protionamide заявка капреомицин и обосновано в чувствителността на Mycobacterium туберкулоза на тези лекарства в региона:
Продължаване фаза се извършва в съответствие с режимите I, IV или Pa в зависимост от чувствителността на лекарството данни на Mycobacterium туберкулоза (най-малко 3 лекарство).

режим III

Той се използва при пациенти с леки форми на туберкулоза и респираторен MBT-.

Интензивно фаза третиране
Изониазид вътре 10 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 2 месеца
+
Пиразинамид навътре 20-25 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 2 месеца
+
Рифампицин вътре 10 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 2 месеца
+
Етамбутол навътре 20- 25 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 2 месеца

Продължаване фаза

Лекарства по избор средства:
схема 1
Изониазид вътре 10 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 4 месеца
+
Рифампицин вътре 10 мг / кг / р 1 / ден в продължение на 4 месеца
схема 2
Изониазид вътре 10 мг / кг / ден след ден в продължение на 4 месеца
+
Рифампицин вътре 10 мг / кг / ден след ден в продължение на 4 месеца

Алтернативни лекарства:
схема 1
Изониазид вътре 10 мг / кг / 1 г / г в продължение на 6 месеца
+
Етамбутол навътре 20-25 мг / кг / 1 г / г в продължение на 6 месеца
схема 2
Изониазид вътре 10 мг / кг / ден през sutv за 6 месеца
+
Етамбутол вътре 35 мг / кг / ден след ден в продължение на 6 месеца

лечение IV

При пациенти с белодробна туберкулоза, които показват, мултирезистентна МВТ. По-голямата част от тях се състои от пациенти с деструктивни форми на белодробна туберкулоза, сравнително малка част - пациенти с туберкулоза cirri-во.
Преди началото на лекарствената терапия е необходимо да разполагаме с данни за лекарствена резистентност на Mycobacterium туберкулоза въз основа на предварително проведени храчки култура. В допълнение, е необходимо да се получи информация за чувствителността на Mycobacterium туберкулоза в момента. За тази цел се прилагат ускорени методите на бактериологично изследване на материал, получен и чувствителност лекарство тестване на Mycobacterium туберкулоза, включително на директния метод на бактериологично изследване.
Лечението се извършва по индивидуални режими, в зависимост от културата и трябва да се извършва в специализирани съоръжения с туберкулоза, дом на централизиран контрол на качеството на научните изследвания и микробиологична имат необходимия набор от резервни противотуберкулозни лекарства.

Интензивно фаза третиране
амикацин V / m до 10 мг / кг 1 г / г
3 месеца или канамицин / m до 16 мг / кг / ден
1 г / г 3 месеца или Capreomycin / m до 16 мг / кг
1 г / г 6 месеца
+
Левофлоксацин в 500 мг
1 г / г 6 месеца или навътре ломефлоксацин 750-
1000 мг / ден в рамките на 1-2 прием на 6 месеца
или
моксифлоксацин вътре
500 мг / 1 г / г 6 месеца или Офлоксацин навътре 600-800
мг / ден в рамките на 1-2 прием ципрофлоксацин 6 месеца или навътре
750/1000 мг / ден в 1-2 рецепция
6 месеца
+
Пиразинамид в 20-
25 мг / кг / р 1 / г 6 месеца
+
Protionamid в 10-
15 мг / кг / ден в рамките на 2-3 дози, или 6 месеца
Натриев paraaminosalitsilat навътре 10-12 г / кг / ден в разделени дози 2 3 или 6 месеца
Cycloserine в 10-
15 мг / кг / ден в рамките на 2-3 дози 6 месеца
+
Етамбутол навътре 20-25 мг / кг / р 1 / г 6 месеца

Интензивно фаза на лечението трябва да продължи до положителен клиничен и радиационната подобрение и отрицателни храчки намазки и култури.
Поддържащо лечение се извършва за най-малко 12 месеца, а трябва да включва най-малко 3 архивиране медикаменти, които са чувствителни Mycobacterium туберкулоза.
Поради ниската ефективност на архивиране лекарствени комбинации, и висок риск от рецидив, причинена от Mycobacterium туберкулоза с множествена лекарствена резистентност, лекарствена терапия извършва най-малко 18-22 месеца.
Индивидуални тактика за лечение в рамките на схемата могат да бъдат променени в съответствие с:
• Особености zabolevaniya- динамика
• lekarstvennoychuvstvitelnostyu vozbuditelya-
• фармакокинетични прилаганите лекарства и тяхната vzaimodeystviem-
• понася наркотици sredstvam-
• съществуващи съпътстващи заболявания.

Показания за парентерално приложение на изониазид и рифампицин-на са широко разпространени и разрушителни форми на белодробна туберкулоза (само по време на фазата на интензивно лекарствена терапия).
Не по-малко важно от избора на фармакотерапията режим е да се гарантира, че пациентите получават редовно предписани доза от лекарствени продукти през целия период на лечение. Продължителността на лечението се определя от броя на дозите, взети лекарства (в случая на някои от дните на лекарства не са били приети, приемането им продължава, докато желаното общата доза).

Характеристики фармакотерапия противотуберкулозни лекарства при деца и юноши

Фармакотерапия на туберкулоза при деца и юноши, провеждани от схемите, описани по-горе (вж. "Pharmacotherapy противотуберкулозни лекарства").

В продължение фаза комбинация изониазид или рифампицин изониазид + + + пиразинамид, етамбутол използва в рамките на 6 месеца (дневни или периодично).
Продължаване фаза на лечение може да бъде удължен до 9 месеца при деца и юноши с напреднала белодробна туберкулоза, без гниене, когато продължава за повече от 6 месеца и унищожаване на белодробната тъкан при деца на възраст под 3 години. При тези пациенти е препоръчително да се използва комбинация от изониазид + рифампицин + пиразинамид / етамбутол.
Дозите на противотуберкулозни лекарства при деца и юноши:
Амикацин 15 мг / кг р 1 / г (0.75 гр г / г)
Изониазид 10 mg / кг р 1 / г канамицин 15 мг / кг р 1 / г (0.75 гр г / г)
Capreomycin 15 мг / кг р 1 / г (0.75 грама г / г)
Натриев paraaminosalitsilat 10 грама / ден в рамките на 2-3 дози пиразинамид 20-30 мг / кг р 1 / г Prothionamide 10-15 мг / кг / ден в разделени дози 3 2
рифампицин 5-10 мг / кг 1 г / г
(Новородени)
Рифампин 8-10 мг / кг
(D 450 мг / ден) 1 т / г
Стрептомицин 15 мг / кг (деца
г 0,5 гр / sut- юноши минути 0,75 гр / г)
1 г / г
Cycloserine 10-15 мг / кг / ден в 3 дози на 2- (минути 0,75 г / ден) (лечение за малки деца не са приложими) етамбутол 15 мг / кг р 1 / ден (деца над 2 години)
Ethionamide 10-15 мг / кг 2-3 р / г

патогенетичен терапия

Патогенетична терапия, насочена към основните механизми на патогенезата на туберкулоза и има характеристиките на интензивна фаза на фармакотерапията във фазата на продължаване на лечението.
В интензивен фаза фармакотерапията патогенетична лечение включва коригиране на функционални разстройства, причинени от токсини Mycobacterium туберкулоза, и е синдромите характер. трябва да се спазват следните принципи:
• Спазване на работа на двигателя и подходяща медицинска хранително
• лечение-симптоматично
• детоксикация, хормоналната и имунната терапия модулация.
режим за задвижване е един от основните фактори, възстановяването и адаптирането на организма по време на лечението, като по този начин се изолира:
• строг залежаване - се определя в болница с тежки клинични форми на белодробна туберкулоза (случаен пневмония, богат инфилтрация и разпространение, милиарна туберкулоза, остра фаза на ексудативен плеврит, прогресивна фибро-кавернозен туберкулоза) продължителност 2-3-4 неделимост
• Режим на относително спокойствие или нежна - назначен по време на избухването утихна zabolevaniya- продължителността му е 1-1,5 минути MeS-
• тренировъчен режим с упражнения терапия.
Клинично хранене - един от основните фактори, насочени към коригиране на метаболитни нарушения. Основни принципи на клинично хранене:
• Протеини (1,5-2 г / кг или 120-130 г / г, 50% от животински произход) -
• Мазнини (< 90—100 г/сут, при вспышке туберкулеза органов дыхания — 70—80 г в сутки, 25% растительного происхождения)-
• въглехидрати (400-500 грама / ден, 50% от растителен произход) -
• Калций (2-3 грама на ден) -
• Фосфорен (3-6 грама / ден) -
• Сол (15 грама / ден, докато ексудативни процеси 3-5 грама / ден) -
• Витамини (50% от животински или растителен произход).
Със строг режим на легло и относителната летаргичен енергийната стойност на храната трябва да е 2880-3000 ккал / ден, с режим на обучение - 3500-4000 ккал / ден.
За целите на детоксикация се използва като стандарт верига (интравенозна инфузия разтвори детоксикация) и съвременните техники за интравенозно кръв лазерно облъчване и плазмафереза.
Хормонална терапия е показан за респираторни туберкулоза форми с изразена ексудативна реакция: милиарна, дисеминирана-префектура, инфилтрационна туберкулоза, Kase-oznoy пневмония, ексудативна плеврит, туберкулоза бронхи, трахеята и горните дихателни пътища.
Перорално преднизолон 15-20 мг I 1 г / ден в продължение на 3-8 седмици
Имуномодулатори, използвани в тежка лимфопения и спад в Т-клетъчен имунитет.
Във фазата на продължаване на лечението патогенетична терапия, насочена към стимулиране на репарационните процеси и има системен характер, се използва в този период: физическа терапия, фармакологично стимулиране на репарационните процеси, tuberkulinoterapiya и терапия BCG ваксина.

колапс терапия

Изкуствен пневмоторакс - въвеждане на газ в плевралната кухина за целите "компресия на" лесен пациент. Терапевтичният ефект се дължи на намаляване на SP еластичен отката на белия дроб. По отношение на относителна колапс лек намали или изцяло паднал гниене кухина поради хемостаза и понижено лимфни токсини абсорбция и разсейване на Mycobacterium туберкулоза, ускоряват възстановителните процеси.
Основната индикация за налагане на SP - разрушителна туберкулоза в присъствието на пресни еластични кухини без значителна фиброза уплътнение.
Спешна индикация за налагането на SP - белодробен кръвоизлив (ако знаете, че източникът на кървене).
SP се използва главно в фармакотерапия интензивна фаза на всички видове.
Пневмоперитонеум - въвеждане на въздух в коремната кухина, за да се вдигне на диафрагмата и лимит за мобилност и имобилизация белите дробове.
Пневмоперитонеум в комбинация с фармакотерапия показан за лечение на кавернозен и инфилтрационна туберкулоза с разпадане (когато пулмонарен локализация), дисеминирана туберкулоза.

Видео: Една трета от населението са заразени с туберкулоза

хирургично лечение

Индикациите за хирургия възникват с различни форми на белодробна туберкулоза, плеврата, интраторакални лимфни възли, бронхите. Най-често срещаният хирургичното лечение се използва за:
• tuberkulemah-
• единен kavernah-
• polikavernoznyh или цироза лезии на белия дроб.
По-рядко, операцията се използва за туберкулозен емпиема, пневмония случаен, случаен-некротичен лимфен възел.

Противопоказания за хирургично лечение на пациенти с белодробна туберкулоза могат да бъдат причинени от разпространението на процеса и тежки функционални разстройства на дишането, кръвообращението, черния дроб и бъбреците.

Оценка на ефективността на лечението

Ефективността на лечението се наблюдава от клинични и рентгенологични данни и контролно микробиологично изследване на храчка. Възможни са следните опции:
• ефективна скорост на фармакотерапията, потвърдено от клинични, радиологични и микробиологичен (при пациенти с МВТ + преди лечение). На фона на адекватен режим на фармакотерапия има положителен клиничен и радиационна подобрение, потвърдено от липсата на бактерии (2-кратно на 5-тия месец, а след края на курса) -
• ефективна ставка от фармакотерапия, потвърдена клинично и рентгенологично (MBT- пациенти преди лечението) -
• неефективно курс на фармакотерапията. На 5-ти месец по-късно пациентът има или се появява teriovydelenie резервоар, белязана от отрицателни клинични и рентгенологични динамика, изискват промяна в режима на лечение.
Развитието на вторичния лекарствена резистентност е обективен клиничните критерии на фармакотерапията е неефективно. За началото на образуването на вторични лекарствена резистентност на Mycobacterium туберкулоза показва явление "падне и се покачва" на бактерии. Така преди лечението с храчки при пациенти с голям брой решена Mycobacterium туберкулоза. След началото на лечението на броя на Mycobacterium туберкулоза с храчки микроскопия започва да намалява, и 2-3 месеца мю микроскопия резултат става отрицателен - явление "падане", Въпреки това, шести резултат на месец цитонамазка стане положително отново - "възстановяване", В действителност, това е в резултат на унищожаване на чувствителни Mycobacterium туберкулоза и разпространение на резистентни щамове.

Видео: Как да не се заразени с туберкулоза