Енцефалит - инфекциозни заболявания при децата

Енцефалит възпаление на мозъка, наречена тъкан-диагнозата го с абсолютна сигурност може да се установи само въз основа на микроскопско изследване на данните. В клиничната практика, диагнозата често се установява въз основа на неврологични симптоми и епидемиологични данни, без оглед на хистологични данни. В случаите, когато неврологични прояви причиняват клинициста да предложи енцефалит, но възпалителни промени в мозъка отсъстват (например, на Reye синдром) следва, че на енцефалопатия.
Обикновено, когато процесът на участва енцефалит и други части на нервната система, която се отразява в терминологията, използвана: менингоенцефалит, meningoentsefalomieloradikulit, Гилен - Баре, остър и церебеларна атаксия.
етиология. Класификация енцефалит етиология и източник на произход е показан в таблица. 9-21. Много от агентите, изброени в таблицата и да предизвика други заболявания, както е описано подробно в съответните глави.
Таблица. 9-22 е анализ на 1536 случаи от Центъра за kontrolyu- заболяванията в Атланта през 1977 г. Въпреки факта, че етиологията на енцефалит са били в състояние да се установи само 30% от пациентите, обаче, сезонност в развитието си, показва, че в Съединените щати, в по-голямата повечето случаи на неизвестна етиология, свързани с ентеровирус инфекция (вж. раздел 9.84), или арбовируса (вж. раздели 9.87-9.90).

Таблица 9-22. Етиологията на енцефалит и смърт (САЩ, 1977)

Според сметка на честотата на центъра, годишния преглед на енцефалит, 1977
епидемиология. Уеднаквяване на епидемиологични данни за енцефалит не съществува, поради голямото разнообразие на своите каузи. Въпреки това, увеличаването на честотата през лятото и есента месеца отразява природата ентеровирус и го арбовирус. Енцефалитен причинени от арбовируса, характеризиращ се с спорадични огнища и епидемии, границите на които са определени от области на местообитание вектор комар и естествената среда на някои животни, които са резервоара на инфекция. Въпреки факта, че Ентеровирус заболявания, включително асептичен менингит, проявяват под формата на епидемии, тежка енцефалит обикновено се срещат като единични случаи.
Спорадични случаи на болестта се появят по всяко време на годината. Епидемиологични фактори, за да се счита и проучване, за да установи етиологията на заболяването включва географски фактори и климатичните условия, наличието на някои животни, храна, вода, почва, естеството и характеристиките на микроорганизъм контакт реактивност.
Арбовируса благоприятно влияят върху животни. Human инфекция се появява случайно чрез членестоноги вектори. Самият човек принадлежи към задължителните елементи на жизнения цикъл на арбовируса. Комарите и други насекоми са заразени от болни птици, които са много често е трудно и текущата масивна Виремията не е съпроводено с видими признаци на болестта. Впоследствие тези вектори са изложени на ухапване от гръбначни, включително човек и кон. Енцефалит при коне, мулета ( "сляп залитат") служи като първите признаци на предстоящото епидемия, които обикновено проявяват ветеринарни лекари. Да останеш в селски район - не е предпоставка за заболяването. Огнища в градския и крайградския население не са рядкост.
Източна конски енцефалит се отнася до сериозни заболявания с висока смъртност на малките деца и оставя след себе си дълбока промяна.
Вирусен енцефалит, Сейнт Луис, обикновено слабо изразени латентна инфекция решен да се идентифицират в кръв на специфични антитела и се наблюдават при деца по-рядко, отколкото при юноши и възрастни.
Western конски енцефалит при хората е клинично едва ли проявява и открити чрез промяна в серологични тестове. Смъртните случаи са много по-редки, отколкото в източната енцефалит по конете, но усложненията могат да бъдат много сериозни, особено при малки деца и юноши.
Калифорния вирусен енцефалит се извършва главно в райони на САЩ Средния Запад. Заболяването може да се появи в лека форма, но по-често се характеризира с тежка и оставя след себе си сериозни усложнения.
Povassan вирусен енцефалит се предава чрез ухапване от заразени кърлежи на горите, по-често в Канада, отколкото в САЩ. Описани са няколко случая на заболяването при децата.
Венецуелски енцефаломиелит по конете се случва в САЩ. Тази екзотична болест рядко страда от един човек, но в някои случаи това води до сериозни последици.
херпес вирус група човешки включва четири ДНК-съдържащи вируси, които заразяват само човек: 1) херпес симплекс тип 1 и 2 2) и варицела зостер lishaya- 3) цитомегаловирус и 4) HA ~ Epstay Barr предизвиква инфекциозна мононуклеоза и други заболяване. Всеки един от тези вируси, в допълнение към специфични болести, както и moya1et причина енцефалит. Инфекция за дълго време може да възникне латентно, проявяващи клинични симптоми и неврологични усложнения, причиняващи влияе само от фактори отслабват устойчивостта на микроорганизма. Значение е инхибиране на клетъчните имунни отговори в злокачествени тумори след трансплантация на органи или по време на лечението с имуносупресивна терапия,.
Херпес симплекс тип 1 и 2, сравнително често водят спорадични случаи на енцефалит. ЦНС може да се случи по време на първоначалната инфекция с вируса, както и след дълго отлагане и латентна инфекция. Херпесна енцефалит новородени (виж раздел 7.72.) - Една от характеристиките на виремия общ. Заболяването се причинява от вирус, тъй като първият (дом), и вирус тип 2 (генитален). При пациенти в напреднала възраст херпес вируси могат да причинят възпаление на мозъка или симулират дифузна мозъчна абсцес или силнотокова булбарна полиомиелит, дори и ако серологичен статус на пациента показва, че заразата е била преместена по-рано. Характерна особеност на тази инфекция се счита за присъствието на червените кръвни клетки в CSF. Пациентите често казват, изразена прогресия на неврологичната симптоматика, промени в електроенцефалограми и артерио, компютърна томография и данни радиоизотоп за сканиране, което е индикация за биопсия спешно лечение и аденин арабинозид (вж. Раздел 9.71).
Варицела зостер може да предизвика остър енцефалит по време на варицела заболявания или скоро след това. Вирусът може да се задържи за дълго време в корените на гръбначния и черепно-мозъчни нерви, както и в нервните ганглии, която се проявява в бъдеще под формата на херпес зостер.
Цитомегаловирус може да доведе до инфекция на плода с процес на плода участие на ЦНС (вж. Раздел 7.69). При тежки случаи, заболяването се открива при раждане, но повечето признаци на увреждане на мозъка не настъпва в продължение на месеци или години. Вирусът може да се задържи за дълго време в левкоцити и различни тъкани. Замърсяването може да се случи чрез преливане на кръв. Основната клинична проява и изостряне на заболяването често се случват на фона на намаляване на съпротивлението на микроорганизма.
Епщайн - Бар вирус може да предизвика енцефалит в развитието на инфекциозна мононуклеоза, но понякога е увреждането на мозъка не се случва на фона на хематологични промени. Наличните данни не поддържат способността на вируса да дългосрочната постоянство в костюм или част от нервната система.
Ентеровируси (вж. Раздел 9.84) са малки РНК, съдържаща вируси, сред които секретират 68 серотипове. С въвеждането на масова ваксинация, полиомиелит вируси са загубили своето значение като етиологични фактори. Неврологични увреждания могат да бъдат причинени от не всички серотипове на коксаки и ехо-вируси. Тежестта на заболяването варира от мек менингоенцефалит (асептичен менингит) до тежка енцефалит с пагубни или сериозни усложнения. Епидемия сред новородените се случи в много страни по света.
патогенеза. Развитието и курса се определя от естеството на патогена и състоянието на микроорганизма. Обикновено, вируси, енцефалит патогени, проникват в лимфната система на човека или на стомашно-чревния тракт (ентеровируси) или от комари и други хапещи членестоноги. Това се случва възпроизвеждане на патогени и тяхното разпространение чрез кръвта, което води до разгрома на различни органи. Този период на заболяване (vnenevralnaya фаза) се характеризира с треска и други общи симптоми. С по-нататъшното размножаване на вируса в засегнатите органи в кръвта започва да циркулира много голям брой патогени. тяхното проникване в централната нервна система е придружено от развитието на характерните неврологични симптоми.
Според съществуващите понятия, увреждане на нервната система, причинени от: 1) директно проникване и разрушаване на нервната тъкан възпроизвеждане virusom- 2) взаимодействие на нервната тъкан на пациента вирусни антигени. Унищожаване на неврони, които очевидно се осъществява чрез директно навлизане на вируса в нервната тъкан. Тежка алергична реакция проявява с демиелинизация и разрушаване на стените на кръвоносните съдове и периваскуларни структури. съдово заболяване, придружено от смущения на кръвния поток и съответното развитие на неврологични симптоми. Точното познаване на степента на тежест на един или друг от тези механизми е пряко свързани с избора на лечение. Използването на антивирусни препарати показва преди всичко на първия механизъм на ЦНС. Във втория случай, голям ефект може да доведе до лекарства, които подтискат клетъчния имунен отговор микроорганизъм.
Към днешна дата остава неясно етиология и патогенеза на възпалителни лезии на мозъка, в която няма никакви признаци на пряко или непряко участие на инфекциозни агенти.
патоанатомия. Етиологията на енцефалит е много трудно да се определи при аутопсия, независимо от факта, че е възможно морфологични идентифициране на тропическа малария, сънна болест и гъбична енцефалит. От вирусен енцефалит характерни хистологични разлики могат да бъдат открити в бяс (органи Негри) и енцефалит, предизвикани от херпесната група вируси (Вътрешноядрен включвания). Обикновено, обаче, за да се определи, че етиологията изисква специални проучвания вирусологични. Изолиране на вируса и идентификация са възможни, ако сглобени за изследване на материала не се подлага на определяне. Диагностична информация, получена от електронен микроскоп и чрез метода на имунофлуоресценция.
Секциите на мозъчна тъкан за хистологично изследване обикновено разкрива оток менингеалните мембрани инфилтрации състои от мононуклеарни клетки, периваскуларно натрупване на лимфоцити и плазматични клетки, малки области на некроза около съдове с различна степен на демиелинизация и невронална унищожаване до neyrofagii, съдов ендотелен пролиферация и некроза. Тежка демиелинизация с опазване на невроните и техните аксони е характеристика на пост-инфекциозни или алергични, енцефалит. Тежестта и разпространението на лезиите варират в зависимост от вида на патоген и степента на гостоприемник реактивност. Тежки лезии на кората на главния мозък, особено в времеви листа, често са наблюдавани в херпесна entsefalite- арбовирус инфекция обикновено има тенденция да повреди цялата мозъчна тъкан в промени бяс се наблюдава предимно в базалните структури. Процесите в гръбначния мозък, периферни нерви и корени са много разнообразни.
Екстрацеребралните патология може да варира значително в зависимост от етиологията и продължителността на заболяването, както и усложнения, свързани с интензивни грижи. Пневмония често се развива по-скоро като в трахеотомия, и без него. Забележка признаци на сърдечна недостатъчност и задръствания, инфекция на пикочните пътища, когато се прилагат катетри, тромбофлебит на мястото на вмъкване на иглата от пипети, характеристики и хемолитично-уремичен синдром, дисеминирана интраваскуларна коагулация.
клиничните прояви. Клиничните симптоми на енцефалит определят, когато: 1) степента на участие в мозъка и анатомична локализация процес povrezhdeniy- 2) патогенността на патогена и 3) имунни фактори, и други микроорганизми реактивност. В тази връзка, дори когато заболяването, причинено от същия патогена, спектърът на клинични прояви може да бъде изключително широк. Някои деца с леко изразени начални промени могат да се развият кома и внезапна смърт се случи. В други случаи на болестта, която започна със значително повишаване на телесната температура, насилствени спазми, редуващи се с ексцентричните движения и халюцинации, придружени с кратки периоди от просветление съзнание под влияние на интензивни грижи бързо изравни, оставяйки много малко значение.
Енцефалит е най-често започва като често срещано заболяване с висока температура, главоболие, и бебета - с силни реакции. Има болки в корема, гадене и повръщане. Присъединяващи се признаци на назофарингит в някои случаи са принудени да приемем, респираторна инфекция. С допълнително повишаване на телесната температура, нови симптоми, пряко насочена към увреждане на нервната система: замъглено съзнание, превръщайки се в ступор, ексцентрични движения, крампи, скованост в мускулите на врата, не са така ясно изразен, както в чист менингит, и накрая, на местните неврологични симптоми, които То може да бъде постоянен или увеличава бързо преходно. Възможно е да има пареза на сфинктера на пикочния мехур и дебелото черво, непровокирани емоционални изблици.
Специалните форми на енцефалит или неговите усложнения включват Гилен - Баре синдром, остър трансверзален миелит, хемиплегия, и церебеларна атаксия.
Остра церебрална атаксия се характеризира с внезапни смущения в походката от различен характер. Децата с това заболяване се наблюдават поклащане на главата и ствола, особено в изправено положение. Треперене на крайниците е особено силна, когато те се опитват да се движат. Заболяването е с продължителност около 3-4 дни до няколко седмици, без да остави никакви последствия.
Диагноза и диференциална диагноза. Особено внимание следва да се обърне на задълбочена история последните 2-3 седмици. Предхождащ заболяването. Изясняване на възможността да бъдат ухапани от комари, кърлежи, свържете се с животни през последните празници, разходки сред природата, екскурзии и други отсъствия от дома. Обърнете внимание на контакт с животни, особено коне, последните ваксинации и възможност ваксинация на случаен контакт с тежки метали, пестициди и други вредни вещества.
преглед CSF е задължително, pozvolyayuschee- изключва много други заболявания, които изискват специална обработка, както и bacterioscopy и неговите култури. История и клинични симптоми могат да посочат необходимостта от целенасочена търсене на микобактерии, гъбички или протозои. Изследване на анормални клетки помага за премахване на остри неопластични процеси се развиват.
Когато вирусен енцефалит CSF обикновено е ясно, на външен вид. Броят на левкоцитите в тях варира от 0 до няколко хиляди, често с преобладаване в началната фаза на полиморфонуклеарни заболяване клетки. протеиновите нива остават в нормални граници или леко повишени и нивата на глюкоза и връзката му с ниво в кръвта обикновено не се променят. Консултация със специалист трябва да се извърши възможно най-рано всички bolnyms заподозрени енцефалит. Всеки пациент проучвания вирусологични в специализирана лаборатория трябва да се подлагат на ОСР, кръв, фекалиите и тампоните от гърлото. Допълнителна преразглеждане на кръвния серум се извършва след 10-14 дни. Резултатите от тези тестове не позволяват да се установи веднага постави диагноза, но те дават навременна възможност да се признае началото на епидемията. Внимателното използване на специфични антивирусни препарати е показана след получаване на резултатите от предварителното изпитване. Развитието на стабилна специфичен имунитет впоследствие потвърждава инфекция.
Рискът от развитие на енцефалит е особено висока при лица експонирани или наскоро bolevshih паротит, морбили и други инфекции (вж. Таблица. 9-21, I, част A). В такива случаи, неврологични симптоми понякога може да бъде предшествана от клинична картина на заболяването. Менингоенцефалит в заушка не обикновено придружени с възпаление на паротидната жлеза. С инфекциозни заушка, не е съпроводено с клинични признаци на засягане на ЦНС, CSF още разкрие плеоцитоза и други признаци на специфична инфекция. Още по-ясно изразена е разликата в морбили. Така, 40% от пациентите с морбили без клинични признаци на енцефалит са маркирани промени в ЕЕГ, което показва ясно неврологично патологията. От голямо значение е връзката между остра инфекция прехвърлена в ранна възраст, и синдром изостаналост, разработване впоследствие - "бавно вирусен ефект" (виж Таблица 9-21 ..).
Информация за последните заболявания, имунизации, и особено контакти извън дома може да помогне значително в диагностиката на болестта. кратък инкубационен период на арбовирус инфекции може да открие още незараснали ухапване бележи комари и други насекоми, причинени от една седмица или по-преди. В някои случаи, хората които наскоро се завърна от пътуване до Африка и Азия, болен с енцефалит, причинен от вируси, трипанозоми или плазмодий фалципарум малария. Тези заболявания често се появяват с неприсъщи общи и неврологични симптоми.
Деца с увредена имунна система (например, лимфоми, immunogenetic дефект получаване имуносупресивни агенти) са с повишен риск от енцефалит, особено при инфекции, за преодоляване които водеща роля принадлежи към механизмите на клетъчно-медииран имунитет (варицела, цитомегаловирус и гъбични инфекции). Остри менингоенцефалит може да се развие при деца с левкемия, в профилактично облъчване и интратекално лекарства ЦНС. Мозъчни лезии понякога развиват веднага след сключването на този вид превенция, въпреки тенденцията към нормализиране на хематологичните параметри.
предотвратяване. Разработване на ефективни атенюирани вирусни ваксини срещу морбили, паротит и рубеола значително намали броя на усложнения в централната нервна система при тези заболявания. Превенция енцефалит, когато арбовирус инфекции е по-малко успешни, поради липсата на конкретна ваксина. От голямо значение е унищожаването на насекоми вектори и премахването на техните местообитания.
лечение. Когато енцефалит, причинен от вируса на херпеса, ефективно действие има аденин арабинозид (вж. Раздел 9.71). В други случаи, лечението е емпирично и неспецифичен, насочена към опазване на живота и поддържането на функциите на отделните органи и системи. Препоръчителни процедури все още не са преминали необходимите проверки, ефективността на очаквания не еквивалент.
е необходимо във всички случаи парентералното приложение на антибиотици, докато не бъде напълно да се изключи съмнение за мозъчен абсцес. Необходимо е да се предвиди и да е постоянно готов да преодолее условия като гърчове, мозъчен оток, хипертермия, неправилно дишане, нарушена водно-електролитния баланс, аспирация и асфиксия, апнея и централен произход синкоп и сърдечна декомпенсация. А сериозно усложнение може да бъде развитието на дисеминирана интравазална коагулация, и следователно всички пациенти с тежка форма на енцефалит трябва да са в интензивното отделение. Трябва редовно да наблюдава дейността на сърцето. Пациентите с признаци на нарастващо вътречерепно налягане, се препоръчва да се въведе специален сензор в епидуралната. Параметрите му са използвани за постоянно наблюдение на вътречерепното налягане, правят подходящи корекции на лечение на мозъчен оток. Всички лекарства, електролити и разтвори в първоначалния период трябва да се прилагат парентерално. Парентерално хранене е посочено в продължителен кома. Синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон не е необичайно при остри нарушения на функциите на централната нервна система. Възможността за неговото развитие, създава още по-необходимо клинични и лабораторни наблюдения на състоянието на водния и електролитен баланс. Нормално глюкоза, магнезий, калций се счита главното за предотвратяване на пристъпи.
Фенобарбитал в доза от 5-8 мг / кг дневно, приложена за профилактика на припадъци. Използването му е трудно в следващите клиничната оценка на динамиката на процеса, но предотвратяване на припадъци е по-важно. Изразено и дълги припадъци са индикация за интравенозно диазепам при доза от 0.1-0.2 мг / кг в продължение на 3 минути (ефикасност и безопасност на парентерално приложение на диазепам в новороденото не е инсталирана).
Провокирана значителен брой методи на лечение на мозъчен оток, помага за намаляване на въздействието на своята аноксия. Тяхната ефективност е трудно да се оцени и обикновено се използва при пациенти с много тежки увреждания и в отчаяни ситуации. Тези методи включват следното.

1. Интрамускулно инжектиране на дексаметазон при 0.5 мг / кг на ден. Тази доза се намалява постепенно след видимата ефект. Лекарството не трябва да се предписва за остри вирусни заболявания, тъй като стероиди може да потенцират вирусна инфекция.
2. Инжекциите редуциране повишени вътречерепно налягане: а) Манитол интравенозно като 20% разтвор в доза от 1,5-2 г / кг в рамките на 30-60 минути приложение може да се повтаря на всеки 8-12 часа (не изчерпателно изследване проведено Действия манитол при деца) - б) глицерол тръба в доза от 0,5-1 мл / кг разреждат портокалов сок. Лекарството е нетоксичен, приложението може да се повтаря на всеки 6 часа за необходимото време.

Оборудване и персонал за предоставяне на спешна помощ в внезапно спиране на сърдечната и дихателна трябва да бъде в постоянна готовност. Трябва да осигури навременни съвети кислороден апарат прехвърляне на пациента за изкуствено дишане, ако е необходимо (вж. Раздел 5.42). Мерки за премахване на мъждене и застойна сърдечна недостатъчност са описани в точки 11.67-11.77.
техники за рехабилитация са от особено значение, след отстраняването на пациенти от инвалидизиране. Преместване дискоординация, резки, кривогледство, частична или пълна глухота или разстройството, което може да се появи известно време по-късно. Visual увреждане поради хориоретинопатия и сетивната амблиопия може да се развие бавно. За премахването на тези нарушения може да са необходими на пациентите да се прехвърли на специализирана институция.

перспектива. Предвиждането изход зависи от непосредствените и забавените ефекти на болестта. Усложнения могат да бъдат изразени в умствени увреждания, психични разстройства, движение, слух, зрение или епилептични прояви. Може да се развие устойчиви нарушения на сърцето и кръвоносните съдове, белите дробове, очите, черния дроб и други органи. Непосредствената и дългосрочната прогноза зависи от етиологията на енцефалит и възрастта на детето. Малките деца страдат по-тежки форми на заболяването, което оставя по-сериозни усложнения. По принцип, когато енцефалит, причинен от херпес симплекс вирус, възгледи за живота и остатъчни промени по-неблагоприятни в сравнение с ентеровирус. Енцефалит, причинен от вируса на рубеола в плода се различава еднакво зловещо прогноза като остра генерализирана инфекция цитомегаловирус придружен от енцефалит. Последната може да започне бързо, а знаците на съответните нарушения се срещат само в рамките на няколко месеца.