Retrokavalny уретер megaureter - хирургична педиатрична нефрология

Retrokavalny уретер

Това рядко се вижда малформация на уретера се характеризира с това, че в горната третина на предна дясна да направите резервно спирала покрива долната куха вена, и като се започне от средната третина на уретера се нормализира анатомична локализация. Това разположение уретер води до нарушаване на нормалното протичане на урината и хидронефроза трансформация.
Клинично до хидронефроза и уретер присъедини retrokavalny инфекция не се проявява клинично, така че често е случайна находка в секцията. пристъпи на бъбречна колика понякога се развиват.
Диагнозата се поставя въз основа на данните на отделителната урография. На отделителните urograms видим pyelectasia, изместване на уретера на гръбначния стълб, спиралата курса. Последното е особено ясно се вижда на рентгенографии в страничен изглед.
Лечението само оперативно. В горната третина на кръста на уретера и да се премести напред, по от вена кава. Възстановяване на целостта на уретера анастомоза край до край единични катгут конци.

Megaureter.

Това е вродена заболяване, характеризиращо се с рязко разширение на уретера за отслабването на неговото свиване капацитет. Сред малформации на пикочната система megaureter учи по-малко от другите.
Тези местни и чуждестранни литература показва, че до момента под въпрос за лечение на това заболяване не е напълно решен и остават до голяма степен обсъдена (GA Bairov, EA Ostropolskaya, 1971 LG Smolyak, Н. L . Kouchtch, NN Jansiz, 1970 GA Пугачов, 1970 YF Исаков, J. Kucera 1972-, 1963- Stein »Weinberg, Kucera, 1963, и др.). Голям брой методи за оперативно megaureter лечение, бедни дългосрочни резултати са принудени да се изследва патогенезата на този комплекс болка.
От съществуващите теории, които се опитват да обяснят произхода на megaureter най-приемлива теория трябва да признае, предложен Boeminghaus (1957). Той смята, че е в резултат на вродена megaureter механични препятствия, разположени в района prevezikalnogo сегмент на уретера, в шийката на пикочния мехур или уретрата.
Наличието на вроден механична пречка за нормалното изтичане на урина, относително бързо води до хипертрофия на мускулна слой на уретера и тенденцията към разширяване и удължение. Megaureter често има странна форма поради многобройните завои и обрати и нейния диаметър достига лумен тънък и дори на дебелото черво. За дълго време, въпреки грубите анатомични и морфологични промени в уретера, той е добре намалява и таза и бъбреците за значителен период от време остава unextended. Тъй като развитието на болестта започва да се развива хидронефроза, свързана инфекция.
Основана мнения по megaureter позволяват да се направи разграничение между две форми на страдание: първият - megaureter с присъствието на механична обструкция в yukstavezikalnom или вътрестенен отдел mochetochnika- второ - megaureter с наличие на механични или функционална обструкция в шийката на пикочния мехур или уретрата. Втората форма megaureter качествено различна от първата от които, ако се наблюдава везикоуретерален рефлукс, което по същество води до средно разширяване и удължаване на уретера. Според нашите наблюдения, стесняването на уретера обикновено се изразява в по-малка площ. - 0,5-0,6 см в една единствена дължина наблюдение на тази дивизия, достигат 1-5 см в диаметър от разширения уретера над стеснението достига 0,5-1 см .. стената му се сгъсти. Хистологично (TN Gorbeshko 1972) детектиран ureteritis с хронична множествена склероза, атрофия на мускулните връзки и рязък спад в размера на еластични влакна до тяхното пълно изчезване в най-стеснената част на уретера. За някои деца, заедно с описания морфологична картина и разкрива нарушение на инервацията на уретера. Ние наблюдавахме 97 деца с megaureter. От 97 пациенти, 55 уретери бяха разширени от две страни, 24-18 ляв и - право. Трябва да се отбележи, че 3-те загинали деца в първите дни и месеци от живота, от болести, които не са свързани с разширяването на уретера, едностранно megaureter появиха сечение откритие и в съчетание с други аномалии в развитието - атрезия на хранопровода, тънките черва, пръстеновидни панкреаса, пикочния дивертикули на пикочния мехур.
За дълго време, докато обезщетението се празнува етап megaureter безсимптомно. Въпреки това, нарушаване на преминаване на урината за пикочните пътища необратимо води до функционален и морфологичен бъбрек малоценност.
Всички пациенти, които са били оперирани в бъбречните паренхим признаци на пиелонефрит са били идентифицирани в процеса на образуване на бръчки на бъбречната тъкан. капсула бъбрек се сгъсти. В кората слой има множествени лезии мачкане под формата на конусовидните части или ленти с лимфоидна-хистиоцитен инфилтрация. Лимфни съдове и разширени, с присъствието на "протеин" кръвни съсиреци. Стената на дъга сегментна склероза на артериите се открива и giperelastoz интимата в отделни interlobular артерии - грапавост на вътрешната мембрана и сегментна хиперплазия (JH Потапова, TN Gorbeshko, 1972).
Описан тук е морфологичната структура влияе на процеса на бъбрек pielonefriticheskim прави едно много важно навременното диагностициране megaureter. Тъй като развитието на заболяването и появата на декомпенсация започват да се появяват първите симптоми на заболяването, които в много отношения приличат на хидронефроза клиника.
Деца, страдащи megaureter изостават във физическото развитие. Те се наблюдава намаляване на апетит, субфебрилна температура, гадене, болка в епигастриума, дизурия, повишено кръвно налягане. Тежестта на симптомите на по-общи, по-младите на детето. Най-честият признак на megaureter са дизурия и пиурия. Дизурия причинени от прекъсване на нормалното уриниране на наличието на остатъчна урина, което е следствие от бързо пълнене на пикочния мехур след уриниране поради урина поток от разкомпресирано разширена и уретера. Ако тези пациенти след уриниране изпълняват катетеризация на пикочния мехур, понякога можете да получите до 1 литър урина. Гнойна урина, често зловонен. В първите случайно открили пиуриа често е причина за дълго и неуспешно лечение. Само провала на антибиотична терапия прави педиатър, посочен на пациента в специален урологичен преглед. В случаите на двустранно megaureter хронични симптоми на бъбречна недостатъчност се появява много по-рано и бързо напредва. Когато едностранно megaureter общото състояние на детето за дълго време не се нарушава.

Фиг. 22. отделителната Нищожност. Двустранна хидронефроза, megaureter прав. Левият бъбрек и уретер лош контраст.
Megaureter диагноза не е трудно и се основава главно на данни отделителната урография и cystography. Въпреки това, ние вярваме, че е необходимо да се отбележи, че диагнозата е установена megaureter обикновено късно. Опитът показа, че диагностични затруднения, дължащи се на факта, че децата, които страдат megaureter дълги симптоми време може да отсъства или има симптоми са общи за много соматични и инфекциозни заболявания.
На отделителната Нищожност вижда ясно заплетен уретера и драматично разширява при сравнително малко ectatic таза (фиг. 22). В малките деца и при пациенти с двустранна megaureterogidronefrozom често (поради намалена способност концентрация) отделителната урография не дава ясна картина на бъбреците и уретера. Тези пациенти показват надолу tsistoureterografiya уриниране. На cystogram в устието на функционално дефектен уретер обикновено се характеризира с присъствието на везикуретален рефлукс. Така уретера контрастира добре. Той се изви и удължена. В цистоскопия при пациенти с megaureter като puzyrnomochetochnikovy кипене наблюдава застойна хиперемия на лигавицата на пикочния мехур, устата уретер зееща встрани. Indigo разпределени бавна струя и в малки концентрации.

megaureter Лечението само оперативно. Тактики и обем на хирургична интервенция определя megaureter форма, тежестта на патологичния процес и условията за прием. Ние се стремим и ние силно препоръчваме да се извърши на органи-запазване на операция, а само ако няма функция на бъбреците й и смърт, потвърди урологичен преглед и изследване на операционната маса, позволи нефректомия.

Фиг. 24. мобилизирането на уретера.

Фиг. 23. Slash лигавица около отвора на уретера.

За един от най-важните предпоставки за успеха на пластична хирургия, ние се отнасят предимно за обратимост деца pielonefriticheskih и промени хидронефроза. Нашият опит ни позволява да се съгласи с позицията на редица уролози (А. Тейлър, 1962- Д. Murvanidze 1967 г., и др.) Това реимплантацията уретера не могат да осигурят достатъчно устата, тъй като резекция на дисталния повреден целият комплекс механизъм antireflux.

Фиг. 25. уретера проведе субмукозното и формира нова уста.
За оперативно лечение megaureter предложи голям брой операции. Ние вярваме, че е целесъобразно да се въвеждат операциите по класификация Bettex (1965), тъй като тя дава възможност да се получи ясна информация за избора на метод на работа, в зависимост от причините, които са довели до образуването на megaureter. Bettex разделят всички операции в четири групи: 1) за да се образува uretero- tsistoneostomiya интравезикално "папили" - 2) uretero- neotsistostomiya с субмукозно tonnelem- 3) удължение интрамурални уретер карта задържане ustya- 4), простираща се интрамурални уретера чрез преместване или пластмаса устата засегнатата уретера.
Когато yukstavezikalnom и интрамурални пречка използва успешно transvezikalnoy операции по предаване на уретера (Puigvert, 1956- Boeminghaus, 1957).

Фиг. 26. cystogram. Двустранно puzyrnomochetochnikovo-бъбречна кипене, megaureter.

Оборудване за операцията Ligneru. Разрез по средата от пубиса до extraperitoneal мехур пъпа е изложена и я отвори. Използването на електро-кръгов прорез пробив през всички слоеве на пикочния мехур около устата на стеснения уретрата. Последно затягане на пикочния мехур преди разширяването. А уретер врата ампутиран и удължава след надлъжен разрез е фиксиран към лигавицата на пикочния мехур чрез метод Лин. Получената рана мехур около новосформираната устата разширения уретера зашива отделни катгут конци. Boeminghaus след резекция на стеснената част на записите на уретера уретера, оставащи в горния десен ъгъл на раната, така че края му да навлизат в лумена на пикочния мехур.


В някои случаи, когато се прилага за ограничение yukstavezikalny бъбрек отделя, за предпочитане с трансплантация хирургия уретер достъп ekstratransvezikalnym може да се прилага.
Фиг. 27. cystogram един и същ пациент след уретер transvezikalnoy за трансплантация наляво. Обратен напусна липсва.
Операция Техника. Дъгообразната надпубисна разрез излагане на пикочния мехур на предната стена на своя два Насложеното коприна запис и между си отвори. На ръба на удължения отвор на уретера налагат две коприна запис. А кръгъл разрез около отвора на уретера пробив през лигавицата (фиг. 23). Частична тъп частично мобилизирани от остър дисталния сегмент на уретера и го изтегли в пикочния мехур при 2.5-3.5 cm (фиг. 24).

Създаване тъп от субмукозното пространство тунел от физиологична уретерите отвор до letodievomu триъгълник. дължина тунел на 1,5-3 см. новообразуваната тунел прекарват мобилизирани сегмент на уретера и го фиксира към устата лигавицата на пикочния мехур на ново място (фиг. 25). Дефект лигавица на мястото се е намирал преди това физиологично устата зашива две хирургически конци конци.

Фиг. 28. субмукозното място уретера.
Съгласно метода, описан от нас (AG Пугачов, NL Kouchtch) работи на 20 пациенти с megaureter причинени от везикоуретерален рефлукс.
Пациент L., 7 години, е приет в клиниката I / IX 1971, поради наличието на пиурия не е податлив на продължително консервативно лечение. По време на изследване разкри двустранно везикоуретерален рефлукс (фиг. 26). 14 / IX произведени transvezikalnaya полето уретер трансплантация клиники модификация. Следоперативният курса е гладка. Освободен дом в задоволително състояние. На cystogram (фиг. 27), направени на 26-тия ден след операцията, дясната везикоуретерален отлив не е така.
Ние смятаме, че този метод в сравнение с други по-физиологичен се дължи на факта, че физиологичната "пикочния пистата" остава постоянен. анастомозна намалявайки опасността е не по-висока, отколкото в друг тунел имплантация, и вероятността от възобновяване на кипене е по-малко, отколкото при хирургия Gregoire и неговите модификации (AV Tereshchenko, 1973 KA Джайънтс, 1966).

Фиг. 30. уретера на верига, заместен изолиран линия на тънките черва.
Арсенал на оперативните методи за лечение на везикоуретерален рефлукс, придружено хидроуретер метод Gregoire твърдо установена в последните години (Gregoir, 1964). Същността на операцията се състои в потапянето на предварително мобилизирана уретер в стената на пикочния мехур. Изработване терминал избор уретер от задната стена на пикочния мехур. Над уретера от napravlenpyu на върха в продължение на 3 см от вливането й мускула на пикочния мехур при изучаване на лигавицата. Каналът образуван от навита стека напреднал уретер. Над него отделни катгут конци са пришити стената на пикочния мехур.
В клиничната практика през последните години ние успешно се използва antireflux хирургия Политано - Leadbetter (фиг 28.).
В хирургичното лечение megaureter отделните уролози използват методика, разработена Bishoff (фиг. 29). Принципът на действие е надлъжен напречен резекция нисш уретер интрамурални подпорна зона.
Изключително остър проблем в случаите, когато трябва да се смени повечето или всички уретера. За тази цел се изключи линия на тънките черва (фиг. 30). Методи съединение със ентерични присадени таза и на пикочния мехур може да бъде много различно.

Фиг. 29. Bischoff операция верига.
и - резекция схема mochetochnika- б - общ изглед на уретера след зашиване.

 Ние предпочитаме анастомоза между таза и края ентерично присадка до край, и между пикочния мехур и ileotransplantatom - от край до страна.

Фиг. 31. cystogram. Отлив от пикочния мехур на ентерично присадка.
Като се има предвид, че megaureter патогенезата на базата на неврогенен теория, в 33 случая, е имало контакт с резекция neoureterotsistoanastomoz predpuzyrnogo уретера.
В случаите, когато хидроуретер или везикоуретерален рефлукс разработени във връзка с наличието на по-горе или на изхода на пикочния мехур, запушване, първият етап на операцията е да се отстрани това препятствие. В един случай резекция интрамурални уретер, а другите две - отстраняване на задната уретрални клапани, последвано antireflux хирургия, в четвъртата - контрактура шийката на пикочния мехур дисекция.
Ние считаме, че е необходимо да се разработят по няколко чревни пластмасови уретерите. През последните години, местни и чуждестранни литературни появява оптимистичните преценки за този метод на лечение на вродени megaureter.
През 1965 г., ние (NL Kusch и др.) Пише, че чревната пластмаса, използвани при лечението на megaureter, е добър начин от трудно положение. Наблюдение на оперираните деца в сравнително кратък период от време (от 1 месец. 2,5 години) бе поставил ни оптимист по отношение на този метод на хирургично лечение. Въпреки това, проучването на дългосрочни резултати в рамките на 3-6 години след операцията ни разочарова. Нито един от експлоатирани не се връщат към нормалното отделяне на урина в пикочния тракт. Освен това, трансплантирания червата линия се увеличава по размер (както в диаметър и дължина) и е огромен допълнителен резервоар за натрупване на урина. Тези пациенти са обречени па reoperation.
Пациент Б., на 16 години, приет в клиника 11 / V 1971 с оплаквания от рядък neobilnye безболезнено уриниране, без желание за уриниране, обща слабост. Ill от раждането. За първи път разгледа в клиниката през 1960 г. - разкри двустранно megaureter, megatsistis, двустранна хидронефроза, вторичен хроничен пиелонефрит, хронична бъбречна недостатъчност. През 1960 г. той направи ляв nefropielostomiya. През 1961 г., тя е наложила анастомоза между разширения за големи размери оставени таза и пикочния мехур. През 1965 г. megaureter на резекция наляво. По време на целия период на болестта продължава състояние на умерена тежест, периодично придвижване обостряне на хроничен пиелонефрит, бъбречна недостатъчност ескалира (остатъчен кръв азот се достига до 160 мг%, специфично тегло остава в 1001-1005). С оглед на провала на предишни хирургически интервенции, предприети реши да направи ляв pieloileotsistoplastiku един, който е направен през 1967 г., докато се зашие нефростомия лявата. През първите месеци след като детето ileoplastiki настъпили независим акт на уриниране, остатъчна урина не е определена, общото състояние се нормализира. Изписан от болницата, за да амбулаторно лечение.
Една година по-късно той се завръща в клиниката в състояние на уремия с остатъчна кръв азот до 150 мг%. Остатъчна урина е 2,5 литра. В резултат на състояние масивна antiuremicheskoy disintoxication терапия бебето подобрена остатъчна кръв азот падна до 40-50 мг% и количеството на остатъчна урина - към 200-500 мл. Урината специфично тегло варира от 1001 до 1008. За първи път се наблюдава намаление на слуха. В следващия урологично изследване разкри, рязък спад на функцията на десния бъбрек на (разпределение индиго точно след 25 минути игра, е отсъствал), е намалял, като функция на левия бъбрек. В състояние на умерена тежест е бил изписан за амбулаторно лечение. До 1970 г. той подава периодично в болницата в състояние на preduremii, уремия, от които се борят, за да донесе огромен терапия.
На cystogram (фиг. 31), произведени през 1970 г., на 3 години след ileoplastiki разкри драматично разширяване и удължаване ileotransplantata което е резервоар за натрупване на до 2 литра урина. Беше решено да се извърши резекция на присадката. Като предварителна стъпка за операциите през 1970 г., на пациента се наслагва едностранно разтоварване нефростомия. В десния бъбрек представени форма чанта размери 16x18x20 см в. Дебелина бъбречния паренхим 0,3-0,2 см. Следоперативният период с обостряне на хроничен пиелонефрит, бъбречна недостатъчност фаза декомпенсация. Големи усилия успя да се измъкне от това състояние. 24/11 1971 прави надлъжни и напречни резекция ентерално присадка Нанасяме напусна нефростомия. Следоперативният курса бе сравнително гладко. 18 / VI резекция на правилните таза, надлъжната и напречната резекция на полето уретера, наложено neoureteropielotsistoanastomoz. В хода постоперативна е твърд, са явление на хронична бъбречна недостатъчност, и 3 / VIII пациент умира.
Другите деца, които ileoplastiku заети, сега с голяма трудност успяват да компенсират последиците от хронична бъбречна недостатъчност.