Въпроси Дозиране - гама терапия на злокачествени тумори

1. ВЪПРОСИ МЯРКА

Въпросът за предполагаема фокусно доза се решава в зависимост от лечението на проблема.
Лекарят трябва: 1) да определи общия погълнатата доза на радиация във фокуса на целия курс на радиация terapii- 2) се определя допустимото радиално натоварване на критичните точки *, разположени в облъчен площ- 3) изберете схемата за фракциониране, т.е., на времето в рамките .. целия курс на радиационната терапия сесии индивидуална пациента и облъчване на единичен (една сесия) на абсорбирани дози радиация.
Radiobiological бази фракциониране широко докладвани в литературата, но този проблем е още далеч не е решен, особено по отношение на клиничното приложение на данните, получени в експеримента (S. P. Yarmonenko и др., 1976 г. Калман, 1968- Ellis, 1969).
Фракциониране има за цел да осигури по-широк терапевтичен обхват, т.е.. Е. максимум и минимум увреждането на тумори клинично обратимо увреждане на нормалните тъкани. Фракциониране е показано неравно reducibility след частична повреда тях и предизвикателството е в намирането на най-ефективния процент - функцията стойност на дозата и продължителността на интервали. Това е на практика и потвърдено от изследването на радиацията patomopfoza емпирично избран ритъм на дневни или 5 пъти в Мейн. облъчване на 150-200 рад, напълно рад до 6000. Радиобиология и клиницисти продължават интензивно търсене на най-рационалното ритми облъчване за различни тумори. Проблемът се усложнява значително безкрайно разнообразие от форми на рак. Тенденцията към загрубявам с увеличаване на фракции на интервали и намаляване на общата доза е свързано с повишен риск от нараняване, предимно по-късно, особено при използване на високо енергийни излъчватели.
Обикновено, когато подаващото точка общо (за скорост облъчване) погълната доза в целта като сума от единичен Dms абсорбира дози в целевата Dm * (е = = 1,2, ..., / г N - броят на дозите фракции):

(1)

Също така се посочва общо (за скорост облъчване) абсорбирана доза нормална тъкан за критични точки N ДКЦ (К = L, 2 .. .N) - те могат да бъдат дадени в или абсолютна стойност или като процент от
Недостатък на тази система е, че дозиращото с една и съща стойност може да бъде получена Dms различни терапевтични резултати и правилното разбиране стойности Dms трябва да се разглежда само във връзка със схемата за фракциониране. Освен това, схемата за фракциониране избрана за целта и работи за критични точки. Следователно, подобна ситуация ги развива: общо абсорбира дози при здрави органи и тъкани могат да бъдат сравнени с приемливи стойности за тяхното радиално натоварване (т.нар поносима доза) само със схемата за фракциониране. Без това условие не е дефинирано понятието за себе си поносим доза.
Желателно заедно с тази сложна система за дозиране да се използва по-кратки и кратки характеристики дозата еднозначно описва крайния резултат на облъчване до целта и нормална тъкан.
В практиката на лъчева терапия е необходимо за решаване на два вида задачи радиационни дозиране: напред и назад.
дозиране Директен проблем е, както следва. При планирането на курс на радиация за пациента да вземе един от най-познатите видове схеми за разделяне на фракции, емпирично, разработени в клиничната практика. Параметрите за тази схема са избрани така, че общата доза абсорбира в мишена (тумор) Dms е достатъчно да произведе желания терапевтичен ефект. Това означава, че тя трябва да доведе до максимална деградацията на патологично образованието, замяната му с съединителната тъкан и поддържа необходимия минимум възстановителните способности на нормалните клетки.

стойностите на експресия на прав ток с процент от Dms резултата • система, която е удобно да се използва при описанието на пространственото разпределение на абсорбираната енергия чрез използване на isodose карти, нормализирани до полето за максимална доза.
В директен дозиране проблем сплескана така схема фракциониране е важно да се знае ефективно абсорбира доза в мишена (тумор) Deff, т като физическа мярка на терапевтичен ефект. От това следва, че при изчисляване на стойността на DEffm не трябва да се разглежда разходите за излъчване на енергия на тези биологични промени в тъканите, които са постепенно компенсират по време на излагане на пациента. Следователно Aeff.m стойност трябва да бъде по-малко от общото абсорбира доза до целта, определена от израза (1):

(2)

Можем да предположим, че

(3)

при 01 ^ 1. Коефициентът ф показва процентът на абсорбираната доза от един работа по оформянето на крайния терапевтичен ефект, т.е.. Д. терапевтичен ефект е коефициент т-тата фракция на нивото на дозата. За последната фракция на = 1 коефициента на ниво на дозата, тъй като па разбира zakapchivaetsya облъчване. Схема ефективно натрупване на абсорбираната доза е показана на Фиг. 1.
Коефициентите ф експресират получения ефект върху процесите на възстановяване и обновяване на клетките в целта на интервала от време между началото (т + л) -ro края и I-ро сесии облъчване. Очевидно е, че стойността на коефициента U, трябва да бъде различен за различните туморната локализация и хистологична структура и трябва да зависи от силата на радиационна доза на схемите за съотношение параметри фракциониране, митотичен цикъл, и други фактори. Напротив, стойността Deff, m е функция на само ограничен (В) и първоначалните (А) състояния на облъчени целта и независимо от начина на прехода от А до В, т.е.. Е. Фракционирането чрез параметрите на веригата. Това свойство е ефективно абсорбира доза е илюстрирано на фиг. 2, което показва няколко начина за преход от А до В] Случай 3 съответства на така нареченото разделяне скорост схемата облъчване фракциониране се състои от две групи от дозата фракции, разделени от относително голям период от време. Така едно и също ефективно абсорбира доза може да се постигне при различни времена т, t2, t3.

Фиг. натрупване 1. Схема ефективно абсорбира доза фракционирано облъчване.
1, 2, 3. , , I, I-И ... п I, п - oblucheniya- сесии към горната част на всяка последваща (I-J-л) -ro сесия дозата фракция D-, получен в предходния I-та сесия съответства на по-ниска ефективна доза ajDj,

Всичко, което се казва тук, за ефективното погълнатата доза до целта, вярно по отношение на нормалната тъкан, особено на критичните точки. По аналогия с експресия (3) могат да бъдат написани ефективно погълната доза на нормалните тъкани (критичната точка К. К = 1,2 ... N) под формата:

Фиг. 2. Ефективно погълната доза е функция само ограничен (В) и първоначалното (А) се посочва, обект облъчване.

1, 2. 3 - как да се премине от А до Б т - време на експозиция.
Луи коефициенти имат една и съща физическа значение, както AI} и от клинична гледна точка са коефициентите на вредното въздействие на радиация в критичните точки (/ (= 1,2. ..L / `). Следователно, за разлика от U, който е желателно да се направи толкова голям, колкото е възможно, ЛУ фактори трябва да се ограничат всички възможни средства.
Това е, което имаме предвид, когато говорим за проучване на възможността за външни физични и химични фактори върху формирането на радиационни реакции при нормални и аварийни тъкани. Въпреки това, лъчева терапия, все още не разполага с редица важни radiobiological данни и методи за регистрация на субклинични промени, които настъпват в тъканите в резултат на облъчване. По-специално, коефициентите на терапевтичните и нежелани действия и CII БТА все още на разположение за да се определи експериментално или чрез изчисления. Следователно, единствената възможност да се оцени погълнатата доза е ефективен клиничен подход въз основа на него и да намерят приблизителни емпирични методи за изчисление.
От уравнение (3) и Фиг. 1 показва, че ефективното погълната доза * има следната клиничната значимост: е абсорбираната доза, която ще бъде необходима за единично облъчване за получаване на същата локална вредния ефект като този на фракциониране на схема.
Общи клинични ефекти ще бъдат в същото време, разбира се, са различни.
* Подобно на строителни отношение общоприети в радиация физика и лъчева терапия за името на физичните количества, конструирана по подобен база за сравнение на ефектите на взаимодействие на радиация с материята в различни греди на радиация или условията на облъчване (например, ефективното напрежение на образуването на радиация, ефективната радиация енергия ефективно слой на полу-затихване радиация и др. п.) (A. II. Krongauz и сътр., 1969).
В съвременната литература (KI Zholkiver, 1972- Zholkiver KI и сътр., 1973 VV холин, 1973 Ellis, 1969 Ellis, 1971 Fowler, 1971 Urton, Ellis, 1973) за клинично сравняване на различните режими на фракциониране използва понятието номинална стандартна доза - HCJl (NSD). Този термин се смята, че неуспешен *. Всъщност, това не е стандартна доза и за стандартните условия на експозиция, което съответства на дозата. Но понятието "номинална стандартна доза" все още е широко използван в чуждестранни и местни литература. NSD обикновено се изразява в единици (U NSD) **.

* Някои автори дешифрира нотация ÑŠÐ като "номинален еднократна доза», т. Е. "Конвенционална еднократна доза". Такова тълкуване би могло да доведе до груба грешка, тъй като една-единствена експозиция е възможно само в редки случаи. NSD трябва да се разбира само като "номинален стандартна доза."

** В допълнение към звената името ". NSD "в литературата отговаря на задържане изразяване, но е неудобно да се използва, тъй като често се бърка с термина" Рад-равностоен ".

Свържи се с проблем дозиране е напълно подобен на обратния проблем на клиничната дозиметрия, свързани с избора на своята програма облъчване в тази терапия устройство (вж. Раздел 3.5). Това ясно се вижда от таблица. 1.
Аналогията между връщането (а също и между редовете) дозиране на задачите и изберете експозиция на програмата е полезна не само за разбирането на ролята на време в хода на лъчева терапия, но и за по-задълбочено проучване на въздействието на радиацията въз основа на обобщени podhoda- анализ на пространственото и времево разпределение на погълнатата доза в облъчената тялото , Нека разгледаме последния аргумент.
В проблема на дозиране ние говорим за не само абсорбираната доза в тумора, но също и на критичните точки, за които има други radiobiological характеристики и модели, така че същата схема фракциониране ще доведе до неравно кумулативен ефект на облъчване в тумора и нормалните тъкани.
Методически особености на формулиране и решаване

Бележки. 1. проблемът е решен за всички курс на лечение на пациента.
2. Това е разпределението на времето на погълнатата доза.

Следователно, разпределението на пространствен доза, нивото на дозата за отделния фракция намерени в избрания обратната или директно проблем в клиничната дозиметрия не може да съвпада с окончателното разпределение на абсорбираната енергия в облъчени тялото от края на скорост на пациент експозиция. В тази връзка, за правилното описание на общия клиничен ефект, трябва да се коригира поле пространствен доза като се има предвид факторът време, т.е.. Д. Пространствено разпределение намери ефективен погълната доза Deff. Така получената информация е резултат от решаването на генерализирана пространствено-временна проблема за определена група от точки, съответстващи на целта, както и най-радиочувствителни и нормални жизненоважни органи и тъкани.

Таблица 1
основните цели на процеса на планиране на облъчване

Бележки. 1. Проблемът е решен за една процедура (или цикъл) на облъчване на пациента.

Видео: Признаци на рак на белия дроб са изчезнали. Как да излекуваме Людмила

1. Ние говорим за пространственото разпределение на погълнатата доза.

С тази генерализирана подход следва да се счита, че някои от дозата фракции могат да бъдат свързани към целта при различни изпълнения, облъчване на избраната програма. Съответстващ на тази програма в резултат поле доза може да се формира по различен начин с течение на времето в една или повече сесии на радиация. Например, когато облъчването три поле може да даде на пациента цялата фракция доза DMI от една посока, редуващи посоката на лъчение 1, 2 и 3, в продължение на 3 дни, или във всяка сесия за облъчване на пациента от три посоки, като за всяка посока на абсорбираната доза в целта 7z DM1 ( вж. раздел 2.2, както и пример за мулти поле облъчване в раздел 3.6.1). Очевидно е, че това може да повлияе на разпределението на получената ефективна доза Deff абсорбира в тялото на пациента (ММ Хрушчов и сътр., 1975).
Задачата и задачата за дозиране избор на програма излагане на пациента, разглеждат заедно (по-специално преки и обратни проблеми), образуват една система, която е достатъчна, за да се оптимизира плана за лъчелечение в широк смисъл, т.е.. Е. Въз основа на медицински и биологични, клинични и дозиметрични фактори.
Необходимо е да се разработи маса на основни radiobiological постоянни предимно маса толерантни ефективни стойности абсорбира дози за различни нормални органи и тъкани, и на различни видове тумори. Нека разгледаме някои конкретни въпроси на дозиране.
На първо място, стойността на общата абсорбирана доза Dmc определя ролята на лъчева терапия като цяло лечение условия: прилага лъчетерапия самостоятелно или в комбинация с хирургия, в комбинация с химиотерапия, хормонална терапия и др От основно значение е основния тактически инсталация лекаря: .. е лъчетерапия радикал или палиативно. Естествено е, че в палиативно лечение предписано погълната доза е по-малка с радикал.
С самостоятелно радикал радиотерапия общо (за скорост облъчване) DQ погълната доза на облъчване е определен за целта (Dms). Обикновено посочва Dug в някои средата на целта (наречена център дозиране) и определят допустимото разсейване диапазон (в проценти) на абсорбираните стойности на дозата при обичайни граници на целта (обикновено 80% isodose).

Когато палиативно радиотерапия общо погълната доза Dc могат да бъдат планирани или за тумори {ОМе) или един от критичните точки (ДКС). В първия случай ограничаващ фактор за хода на лъчева терапия, е степента на общото състояние на пациента, във втората - степента на допустимата радиация реакция в критична орган. В двете изпълнения (когато се прилага DMS или ДКС) лекар изкуство е да се намери правилния връзката мярка компромис между реакцията на радиация (обща или местна) и степента на терапевтичен ефект. Когато се дозира в критична точка на тумора се абсорбира доза LCA, която се определя от размера и DKS приета програма облъчване.
Най-критично е изборът на стойността на Dmc с радикал лъчетерапия. Общият абсорбира доза в целта трябва да бъде достатъчно голям, за да осигури необходимия ефект върху патологично огнище, и не трябва да бъде прекалено голяма, за да не потискат процеса на възстановяване на нормалната тъкан и заместване на унищожени тумора тях да не предизвика перфорации (под облъчване вдлъбнат орган), и така нататък. п.
За различни тумори и техните метастази, въз основа на клиничен опит общо определя погълната доза, а някои интервали съответните им стойности. Разпространението на тези ценности, общата погълнатата доза в мишената също могат да се вземат под внимание индивидуалните фактори, когато се подава.
Като цяло, желаните DMS стойност зависи от хистологично структура на тумора, неговия размер и васкуларизацията, стадия на заболяването и други фактори. Например, по-висока абсорбирана доза за необходимо в плоскоклетъчен рак с тенденция към образуване на кератинизацията и перли целта. По-голямата тумора, по-злокачествен процес започва, колкото по-голям коефициент на патологична с нормални елементи в целевата тъкан, по-големи порции хипоксия
п аноксия и следователно да се постигне определен терапевтичен ефект изисква висока общо погълната доза. Въпреки това е необходимо да се вземат под внимание друг фактор: с увеличаването на облъчената обема на дозата трябва да се намалява съответно, поради риска от възможни усложнения. Това противоречие е решен чрез внимателна преценка на индивидуалните особености на пациента. Ако изберете Dms се отчитат като тези индивидуални фактори, които могат да повлияят на radiosensitivity на тумор и нормалните тъкани. Те включват възраст на пациента, съпътстващи заболявания, местоположение фокус, общото състояние на пациента и др.
Най-пълен ролята на тези индивидуални фактори се изследва по отношение на Х-лъчи, като пример на кожата като орган, най-достъпните за наблюдение и цел проучване. Кожата е не само региона на локализация на първичния огнища и метастази, както и за един от най-важните критични органи. Установено е, че еритема доза при деца на възраст по-малко от 17 години, както и в напреднала възраст (над 60 години) повече от средната възрастова група (100%), и тя се увеличава с възрастта на пациента, в размер на 20-35% при бебета деца и до 130% в напреднала възраст (Jungling, 1949). чувствителност на кожата може да се увеличи от 10-40% в присъствието на облъчени от съпътстващи заболявания като диабет, хипотония, екзема, псориазис, болест на Basedow. чувствителност на кожата не е същото в различни части на тялото: тя е особено голям в-ти век, в ингвиналните области и аксиларната върху вътрешната част на бедрата, налакътници завои. Кожата на лицето, шията, гърба, гърдите, корема е по-малко чувствителни към радиация. radiosensitivity на кожата е различен за хора с различен цвят на кожата, косата, мъже и жени. radiosensitivity на кожата при жените се увеличава в менструалния период.
Всички тези характеристики се появяват и гама-терапия. По същия начин, може да се държи и други важни органи и тъкани.
Очевидно е, че всички по-горе факти и аргументи са валидни и важни при избора на общия погълната доза на рационални ценности не са
само целта, но в критичните точки. Във всеки вариант на изпълнение, дозирането (Dms или когато се прилага DKS) възлиза ДКЦ при здрави органи и тъкани не трябва да надвишава обичайно приети за тяхното толеранс (максимално разрешения) абсорбира дози радиация (таблица. 2 и 3).
Данните в таблица. 2 и 3 на данни, разработени от обобщаване на голям клиничен опит. По подобен начин, от анализа за дълги периоди и потока posleluchevogo някои благоприятни схеми фракциониране са подбрани за различни изпълнения фракциониране (раздел. 4). Обикновено, тези схеми са препоръчани като стандартни версии и сега широко се използват в практиката на лъчетерапия.
При извършване на независим лъчева терапия, особено в радикално лечение, след специална схема за фракциониране на индивидуални черти трябва внимателно да се следи радиация период при този пациент и коригиране на схемата, приета. Промяна на разпространение на радиация сесии с течение на времето, трябва да предоставят възможност да се замени рушащите морфологични структури на млад съединителната тъкан. Това може да стане и чрез промяна на индивидуална част от дозата DM- Все пак трябва да се забравя, че когато се разтегне прекалено наясно с експозиция и твърде миниатюри на доза фракции на растежа на туморните тъкани могат да продължат по време на лъчетерапия.
Препоръчителната сума абсорбира дози в целевите DMS дадени в Глава V, когато обмислят типични примери за рационален избор план лъчелечение. Най-общо погълнатата доза в критичните точки ДКЦ, избран в съответствие с таблицата на препоръки. 3 и 4. Общата цел трябва да бъде да ДКЦ не надвишава 25-30% от Dmc.