Туморните острови на Лангерханс на панкреаса - инсулинома

"Ние знаем, стойността на хипофункция на Лангерхансовите острови - диабет! - пише VA Oppel през 1924 г., но ние напълно непозната форма на заболяването, причинено от хиперактивност острови ... Тази форма на болестта на първо място трябва характеризират с понижаване на кръвното налягане и хипогликемия. " Междувременно, намерени първите аденом панкреатични островчета при аутопсия през 1902 г. и публикуван през 1903 г. резултатите от наблюденията 4 случаи на рак на панкреасните островчета. През 1904 нормата Соболев е описан за първи път от хипертрофия и хиперплазия на островни клетки, като го нарече "Струма Лангерхансови острови".

Тумор на панкреаса островче наречен insuloma които могат да бъдат доброкачествени (ВРН) и рак (аденокарцином).

През 1949 АД Ochkin за пръв път в нашата страна е успешно отстраняване на инсулинома, една година по-късно подобен хирургия Той направи OV Николаев. В съветската литература, а пълно описание на клиника, диагностика и лечение на инсулин води в монография "панкреаса болест" Н. Leporsky (1955). През 1952 г. OV Николаев хиперинсулинизъм е посветена глава в употреба "Ендокринна хирургия". За първи път е предложен понятието хипогликемичен заболяване в gormonalno- активни тумори на панкреатични островчета за разлика от различен характер на хипогликемия. През 1962 г. OV Николаев в том VIII, "Ръководство за хирургия" описва подробно клиника диагноза хипогликемичен заболяването, и в "insuloma" на монография води хирургично лечение.

Най-често туморът е инсулинома. Това често се случва, на възраст между 35 и 55 години между тях. Сред пациентите с приблизително 70% от запис аденом, 30% - аденокарцином. В 12% от пациентите с тумори на панкреаса, са открити множество аденоми. Инсулинома локализиран във всяка част на панкреаса, 2% от пациентите разберете им панкреас (в стомашната стена, дуоденума и йеюнума, обвивка на червата и др ..). Размери инсулинома варират от 1 до няколко сантиметра в диаметър и по-рядко, злокачествен растеж, те достигат до 10-13 см в диаметър.

Инсулин-продуцираща аденом - образуването на нормата, жълто или розово, богато снабдена с кръвоносни съдове и не маркирана капсула. Хистологично изследване на базата на неговите компоненти в клетките. Инсулин аденокарцином има по-големи размери от аденом. Хистологично изследване разкри, атипични клетки giperhromatizm, увеличен брой на митоза. Метастазирал аденокарцином обикновено в черния дроб и други органи. Метастаза също произвеждат инсулин.

Патогенезата е инсулин хиперпродукция на инсулин, което води до gipoglikemi- кал условия. Чрез намаляване на нивото на кръвната захар под 2.2 -2.7 ммол / л страда функция на централната нервна система и по-специално на мозъка. И намалява кортикална мозъчна активност, нарушени функции възли и базалната хипоталамуса и след това продълговатия мозък. Състояние на хипогликемия при пациенти, най-вероятно да се появи сутринта, на гладно и след дълги паузи в приема на храна.

Редки тумори на панкреаса, карцином следва да се отбележи островче апарат. Карциномите считат неопровержими апарат тумор островчета с метастази, а не с хистологично инсулинома съмнение за злокачествено заболяване. апарат карцином на островчетата се характеризира с прогресивно, устойчиви хипогликемична кома, внезапна загуба на тегло и увеличаване на тежка общото състояние на пациентите.

За да се потвърди диагнозата на карцином на апарата за островче значение колко данните на обективна проверка и данни rentgenolaboratornogo изследвания. Окончателната диагноза е установена по време на лапаротомия, и обемът на операцията зависи от разпространението на метастази. Прогнозата е лошо.

Клиника. клиничен курс инсулинома зависи от тежестта на хипогликемичен атака ЛИЗАЦИЯ от прогресивно психиатрично разстройство (тежест епилептиформени гърчове, деменция и други растеж.). Повод за това даде много учени да отделят различни форми хипогликемичен заболяване - първични, манифести и хроничен (GM Mazhdrakov), леки, умерени и тежки (ZT-Senchillo Yaverbaum) и други.

За лекарите, особено хирурзите, които поставят указания за операция, практическото значение класификация инсулин тежестта на проява на заболяването. Въпреки това, без значение какъв етап от заболяването или е бил пациент с хипогликемия заболяване отбелязани различни комбинации от симптоми неравностойни условия. В един пациент, клиничните прояви на заболяването обикновено се стереотипни.

Хипогликемичен състояние, характеризиращо се със слабост, глад, треперене на крайниците, бърза умора, тежка изпотяване, световъртеж, сърцебиене, обезцветена лице - бледност или зачервяване, умствена възбуда, която достига до мания с илюзии, страх, безпокойство или депресия, агресивност, негативизъм, парестезии , дизартрия, афазия, хемиплегия и др.
По-малко общи симптоми като displopiya, изтръпване на устните и езика. Понякога състоянието на пациента е подобен на алкохолна интоксикация. Хипогликемичен състояние може да продължи с нарушено зрение, загуба на памет и съзнание, появата на припадъци, кома може да се развие.

Като увеличава честотата на пристъпи при пациенти с дългосрочна курс на симптомите на болестта на поражението на кората на главния мозък и автономната нервни системи стават все по-важно, и след това води. В този случай, възможни промени в личността, както и такива пациенти да се установи диагнозата на инсулинома понякога се лекува в психиатрични болници. Пациентите често са сами по себе си от атаката на хипогликемия поради kontrinsulyarnyh механизми за мобилизация, но най-често те прибягват до приемане на въглехидрати (или интравенозно глюкозен разтвор). При тежки случаи, увреждане на централната нервна система, придружени от дългосрочна загуба на съзнание, прием на глюкоза не може да даде положителни резултати.
Получаване на голям брой пациенти с инсулинома въглехидрати води до развитието на затлъстяване.

Диагноза. Инсулинома се характеризира с клиничен полиморфизъм, което често води до диагностични грешки. Бъдете сигурни, да се повтаря нивата на глюкоза в кръвта на изследването. то Намаляване да се отбележи, особено сутрин, на гладно или по време на нападението. Намаляване на нивата на кръвната захар под 2.7 ммол / л благоприятства инсулинома. Повишаване на нивото на имунореактивен инсулин на гладно пациенти с инсулином потвърждава диагнозата.

С цел да се установи точната диагноза е необходимо да се направят някои функционални тестове. Тест с толбутамид точна и специфична, тъй като при пациенти с инсулином имат висока чувствителност към лекарството. След зареждане толбутамид определи съдържанието на глюкоза в кръвта на пробата преди и след 15 минути, 30 минути, 1 час, 1.5 часа, 2 часа, 2.5 часа и 3 часа. При пациенти с инсулином често имат по-висок ръст в нивото на имунореактивен инсулин в кръвта и маркирани намаляването на нивата на глюкоза в сравнение със здрави. Тази проба може да бъде опасно, защото на тежестта, предизвикана хипогликемичен отговор. Тази проба не се препоръчва, когато първоначалната гликемия по-малко от 2.75 ммол / л. Катализатор тест с левцин основава на намаляване на гликемията над 1.65 ммол / л и показва наличието на островен аденом.

Рентгеново изследване може да се потвърди диагнозата на инсулинома. Компютърна томография на панкреаса понякога може да разкрие повърхност или по-големи тумори.

Когато splenoportography понякога е възможно да се открие изместване на слезката вена, но отново с едновременното локализация и големи количества от тумор.

С помощта на селективна ангиография на панкреаса може да се открие и относително малък аденом на панкреаса. Това зависи от много фактори, най-вече от степента на васкуларизацията и туморния размер (малки тумори не могат да бъдат открити).

Ултразвуково изследване може да открие рак на панкреаса, подозрителен инсулин в съответната клиника.

Чрез диференциална диагноза, че е необходимо да се има предвид vnepankreaticheskim заболяване настъпили без хиперинсулинизъм като паренхимни заболявания на черния дроб, централната нервна система и други.

Видео: инсулин. Синтезата и секрецията видове. Физиологичен ефект.

Лечение. Консервативно лечение на пациенти с хиперинсулинизъм не се предотврати развитието на необратими изменения в нервната система води до временно подобрение и не спира растежа на insu- Лин.

радикал хирургия е основната терапия. Колкото по-скоро това е направено, толкова по-добре шансовете за възстановяване и съхраняване на хората с увреждания. Без хирургия при пациент включва: 1) опасността от преминаване на невропсихиатрични разстройства в необратима фаза и риска от смърт по време на хипогликемия komy- 2) риска от злокачествена трансформация insulinomy- 3) прекомерно затлъстяване, които могат да възпрепятстват и усложняват следоперативния период хирургия.

Подготовка за операцията. Започнете с това диетата предписване, богата на белтъчини, мазнини и въглехидрати (дълги goperevarivaemymi зеленчуци, неподсладено плодове). С постоянното нарастване на нуждата на организма от лечение с глюкокортикоиди хормони идва изчерпване на кората на надбъбречната жлеза. Когато хиперинсулинизъм в обучението е необходимо да се включи кортизон (25 мг два пъти дневно в продължение на една седмица). За 2 часа преди операцията препоръчва интрамускулно 100 мг кортизон. Използването на кортизон предотвратява хипогликемичен колапс и развитието на синдром на постоперативно хипертермия. За предотвратяване на нарушения баланс електролитни интравенозно прилагани бавно дни 5-10 мл 5% разтвор на калиев хлорид в изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза.

Онлайн достъп и видовете операции. Позицията на пациента на гърба. За да се осигури добър достъп и свободно манипулиране на жлезата и съседните му органи, поставени под задната възглавница. Най-удобният разреза за достъп до главата на жлезата се счита kosopoperechny разрез или горната разрез по средната линия от точката на пресичане на полето ректус мускул. За да получи достъп до тялото и опашката на панкреаса предпочитан разрез по средната линия, която може да се простира през пресечната точка на коремните мускули. След отваряне на коремната кухина е необходимо да се направи задълбочено проучване на цялата панкреаса. Към това трябва да е добре да се види панкреаса и го изберете, колкото е възможно, така че можете да я внимателно всички напипва свърши.

Когато панкреаса инспекция и палпиране на предната повърхност на открита повърхност разположена инсулинома, г adenoedy също относително голям. В случаите, когато по време на инспекция и палпация на тумора не могат да бъдат открити, поради малкия си размер и дълбочина място в паренхима на простатата, се препоръчва използването на Гайгер - Muller след прилагане на пациента преди операцията радионуклид. Място радионуклид натрупване показва мястото Инс полиноми.

Големите трудности на научните изследвания задната повърхност на жлезата. За тази цел, трябва да се направи на перитонеума нарязани по долния ръб на панкреаса, последвано от тъп мобилизиране на задната повърхност и прави визуална инспекция и палпиране на частта на тялото. глава инспекция жлеза се извършва след мобилизирането на дванадесетопръстника от Kocher. Повечето от тях не са открити по време на операцията на инсулин е локализиран в главата на жлезата.

Suboperatsionnuyu диагноза на инсулин се препоръчва да се проучи дисталните части на панкреаса, от опашката на главата.

Естеството на работата зависи от редица точки: когато тя е открита инсулином и откривате, когато това не е възможно. При откриване инсулинома продукция енуклеация в случаи на повърхностно място или инсулинома енуклеация частично панкреатектомия. При извършване на този вид операции понякога са повредени дуктален жлеза система и кръвоносните съдове. С цел предотвратяване на кървене и развитието на фистула е необходимо да се направи внимателен лигиране на съдове и тръбопроводи. В такива случаи е препоръчително да се прилага omentopankreatopeksiyu.

Дистална, или наляво, е показана в панкреактомия аденоми дълбоко място с множество аденоми, когато единични големи аденоми, без ясни граници и съмнения за ракообразуване на аденоми, както и невъзможността да се спре кървенето след енуклеация аденом. Дистална панкреатектомия продукция оставяйки далака или неговото отстраняване. Опашната панкреатектомия обикновено се комбинира с спленектомия. За да направите това, трябва първо да подготвените и внимателно връзвам на слезка съдове и извърши резекция на опашката.

Опитът на хирургично лечение на пациенти хроничен панкреатит - формиране pankreatodigestiv- правителствен анастомоза и дисталния резекция на панкреаса - показа, че далака не може да се отстрани.

Изследване на венозна апарат на панкреаса и далака показа, че венозна стволове опашната част на панкреаса влива в главната вена под формата на общи, редки "зъби." Брой стъбла е различно в опашката (5-6) и тялото (6 - 9). Лигирането на тях е почти невъзможно, и използва това не трябва да се дължи на широки съдове травма панкреатична тъкан и кръв, което може да доведе до прекомерно кървене и перитонит (MA Trunin).
Превръзката багажника на слезката вена произведени над без необходимост от превръзка стъбла, идващи от панкреаса.

Техника дистална резекция на панкреаса е да мобилизира тяло и опашка лигиране на далачни съдове (ако отстранява далак) и лигиране на слезката вена (ако се съхранява далак). Производството на клин резекция на панкреаса с лигиране на основната панкреаса канал. След пън панкреасни Р-зашит шевове или апарати UKL.

Чрез pancreatoduodenectomy необходимо да се прибегне по местонахождението на инсулинома в главата на панкреаса. На първо място ние трябва да се опитаме да направим енуклеация на инсулинома. Ако усложнения възникнали по време енуклеация (кървене, увреждане на главния панкреаса канал) или с дълбоко легла аденом продукция pancreatoduodenectomy обичайния начин.

В случай на локализация в инсулинома извънматочна панкреатична тъкан е необходимо да се помни, за органите, които често е допълнително панкреас (в субмукозата на стомаха, дуоденума и йеюнума и т.н.). Когато открити тактика аденом могат да бъдат различни. Обемът на сделките зависи от възрастта и пълнотата на пациента, състоянието на сърдечно-съдовата система, интелект. Дистанционно част на задстомашната жлеза претърпява сериен хистологично изследване.

Често, дори и най-внимателно да търси не може да бъде открита в отдалечен островче аденом на панкреаса. В такива случаи insulinomnaya болест продължава да прогресира.

Радикална хирургия с хипогликемия не се определя от обема на хирургическа намеса и не зависи от отдалечената част на размера на простатата, тъй като е в онкологията, и зависи единствено от това дали хормонално активна или тумор са отстранени. Повечето от тях не се открива в стъпка инсулин лесно се открива по време на повтарящи се операции, най-вероятно, като ги увеличава. Поради това е разумно 15 - 20 месеца, за да ре-операция за откриването и отстраняването на инсулинома.

Усложнения. Кървене от леглото през аденом енуклеация жлеза и на неговите съседни органи жлеза гаси внимателно лигира. Понякога трябва да се прибегне до панкреаса резекция.
За да се предотврати хипогликемична кома е необходимо да се започне работа под закрилата на вливане на глюкозен разтвор, систематично проверка на нивото на кръвната захар. Хипергликемия в първите дни след операцията обикновено се извършва постепенно с диета и не изискват използването на инсулин.

След задълбочени резекция на панкреаса може да се развие устойчиви диабет, които изискват използването на инсулин.

Резултати. Своевременното хирургично лечение на инсулинома води до пълно възстановяване на пациента (90%) от намаляването на панкреатичната функция. Твърде късно е да се направи операция при някои пациенти не освобождава психични разстройства. Рецидив на доброкачествен инсулином - рядко явление. Работна смъртност хиперинсулинизъм е около 8%.