ГЕРБ

болест на гастроезофагеален рефлукс (GERD) - най-често хронично заболяване на стомашно-чревния тракт. Почти 40% от хората изпитват симптоми на тази болест всеки месец, и 7-10% - всеки ден. Повечето от тях са ангажирани в самолечение. В САЩ около 10 милиарда долара са похарчени годишно за симптоматично лечение на заболяването, което го прави най-скъпата ГЕРБ стомашно разстройство до момента.

симптоми на ГЕРБ

Въпреки GERD може да бъде открит на основата на излишък от солна киселина в хранопровода, обикновено се определя от симптомите на гастроезофагеален рефлукс.

Хранопровода (типични симптоми)

Киселините са основният симптом на ГЕРБ. Киселини в стомаха - усещане за парене на болка в гърдите, която обикновено се разпространява от епигастриума до горната част на гърдите, шията и челюстта.

Регургитации - това чувство на движение на приетата храна в устата. Akt се медиира от стомаха при пациенти с GERD и HH както при пациенти с ахалазия. Езофагеален регургитация става веднага след осъществява поглъщане и храна neperevarrennoy, докато забавено стомашно регургитация, частично разграден храна.

Киселини и регургитация обикновено се появява след хранене и може да се амплифицира при огъване, опън, или в легнало положение. Изобилие прием на мастни храни и алкохол често допринесе до кипене. Тези епизоди могат да се появят през нощта, което води до разтройства на съня.

Физиологичната реакцията до кипене на киселина - повишено слюноотделяне. Възпаление на задната част на гърлото често причинява хроничен фарингит, пресипналост или усещане за чуждо тяло (буца в гърлото). Щети езофагеална стриктура и тумори могат да причинят дисфагия, чувство за наличието на храна в долната част на хранопровода.

Ekstrazofagealnye (атипични симптоми)

Ekstraezofagealnymi чувстват симптоми, свързани с орофарингеален път и дихателната дърво. Тази хронична кашлица, астма, дрезгав глас, лош дъх на устата и патологично дентална износване. Те не са специфични и може да бъде показателно за други процеси, включително рак на ларинкса, на дихателните пътища или хранопровода. С тези заболявания трябва да бъде диференциална диагноза. И накрая, стероид зависими астма и аспирационна пневмония често може да бъде резултат от скрити гастроезофагеален рефлукс.

Защо има ГЕРБ? патогенеза

GERD е причинена от кипене на стомашното съдържание в долната част на хранопровода. Обикновено, когато се случва по време на TRNPS рефлукс, вторична вълна перисталтични бързо избутва назад съдържанието от хранопровода. След слюнка преглъщане натриев бикарбонат осигурява хранопровода, като по този начин неутрализира останалата киселина.

В някои случаи, увреждане на хранопровода се появява в резултат на отслабване на нормална реакция на обратен хладник. Пациенти с ксеростомия (синдром или състояние на Sjogren след облъчване на главата и врата) намалени саливация може да повреди езофагеален лигавица киселина поради липса на бикарбонат. Заболявания на хранопровода мотилитет, като ахалазия и склеродерма, може да доведе до невъзможност да се премести на хранопровода след кипене солна киселина обратно в стомаха. Някои степен на съкратителната функция на хранопровода често са свързани с усложнения от ГЕРБ, като хранопровод на Барет и езофагеална стриктура.

Долната езофагеален сфинктер. Въпреки, че функционалната провала на НДК може да доведе до ГЕРБ, все още не се наблюдава по-голямата част от пациентите с киселини в стомаха функционална недостатъчност на НДК. Най-вероятно, най-честата механизма на ГЕРБ - прекомерна честота и продължителност TRNPS че клинично често наподобява силно оригване.

херния езофагеална бленда. Вероятно най-важната патогенен фактор, водещ до тежка ГЕРБ, трябва да се разглежда като настройка на храна херния. Заболяването е широко разпространена и често е асимптоматична, може да предизвика GERD поради отделяне на бариерата два компонента обратен хладник (LES и диафрагмата), които трябва да работят съвместно. Обикновено, диафрагмата се намалява по време на вдишване, което помага за затваряне на хранопровода, на стомаха, когато преминаването градиента на налягане става най-висока. След като се протегна, хиатална не може да осигури достатъчно налягане, за да се предотврати движение на стомашно съдържимо в хернии сак. Съдържанието на стомаха може да предизвика чести TRNPS поради проникване на токсичен refluxate в долната част на хранопровода. Накрая, движението на esophagogastric възел в гръдната кухина обикновено води до преглъщане cardioesophageal остър ъгъл (ъгъл Хис). Този ъгъл - необходим компонент на механизма на клапана, при което налягането във фундуса на стомаха насърчава компресия esophagogastric сегмент.

Нарушенията на изпразването на стомаха. Нарушенията на изпразване на стомаха води прехвърлени vagotomy, диабет и язви пилора канал. Слаба изпразване на стомаха може да насърчи хронична GERD чрез разширяване на стомаха, което води до деформация на хранопровода, на стомаха възел. В допълнение, на стомаха при пациенти с нарушена евакуация често се пълни с хаотичен храна. LES дисфункция при тези пациенти може да доведе до изразено под обратен хладник.

диагностика на ГЕРБ

Физически преглед на пациента с ГЕРБ обикновено не показва никакви признаци на заболяване. Приблизително 50% от пациентите с езофагит могат да бъдат открити в епигастриума болка. Лабораторни данни обикновено са нормални, а 20-30% от пациентите с големи HH откриване на недостиг на желязо анемия.

Видео: Симптомите на ГЕРБ

Разглеждането на пациента с ГЕРБ обикновено използват пет методи. Ендоскопия и рентгенови лъчи предоставят важна анатомична информация. Физиологични характеристики оценена в изследване на способността на свиване на хранопровода, 24 часа рН metry и, когато е показано, радионуклиди проучвания.

FEGDS може да открие повреда езофагеална лигавица, като ерозия (езофагит) и стриктури, хранопровод на Барет. ендоскоп позицията retroflections може да се оцени функционирането на хранопровода-стомаха кръстовището и размера на хиатална херния. Освен това е възможно да се диагностицира гастрит, язва на стомаха, стомашен чуждо тяло образува от погълнатите частици хаотичен храна и други заболявания, свързани с дисфункция на стомаха. Като цяло, ендоскопия се счита за метод на избор при диагностицирането на ГЕРБ.

Рентгенография бариев играе второстепенна роля в отлив на рафиниране, но служи като първа диагностичен метод на дисфагия. Стриктури и дивертикули на хранопровода се изследват най-добре по този метод от ендоскопия. Дори и при липса на стеснение на хранопровода рекорд радиография е полезно да се извърши операция за ГЕРБ. Тя може да се използва за оценка на размера на преглъщане функция хиатална хранопровода и дължина. Тя служи като ръководство за хирурга.

24 часа рН metry могат да бъдат полезни в диагностиката на GERD. При нормална солна киселина присъства в хранопровода на по-малко от 1 час на ден (4% от времето на ден). Увеличаването на това време се счита за диагностика на ГЕРБ. В допълнение към потвърждава наличието на патологично киселина в хранопровода, проучване на рН може да се определи естеството на обратен хладник. Хората с чести TRNPS рефлукс е предимно изправени. При пациенти с дисфункция на релаксация NPC кипене е в изправено положение, и в легнало положение. 24-часова рН-метър не се считат за задължителни от изследването за всички пациенти в диагнозата на ГЕРБ, но това е много полезно за пациенти, които имат признаци на повреда на езофагеална лигавица, установено по време ендоскопия, или чиито симптоми се наблюдават само ekstraezofagealnye.

Проучването на способността на свиване осигурява функционална оценка на хранопровода и LES. Този тест може да помогне разграничи ГЕРБ от първични заболявания на хранопровода, в моториката. Проучването също така дава възможност да се направи оценка на съкратителната способност на хранопровода, който може да бъде от полза при планирането операции за ГЕРБ, тъй като недостатъчно силата на перисталтиката не може да се гарантира насърчаването на храна болус след пълното фундопликация (360 °).

Радионуклид проучване е необходимо при пациенти с признаци на забавяне на евакуация на стомашно съдържимо (чувството на ранно, гадене и повръщане). Това изследване използва използване на радиомаркирани твърда храна и следи за евакуация в гама камерата. Обикновено, 50% от храната се обезвъздушава в продължение на 75 минути. При пациенти с тежки нарушения обикновено това време се увеличава с повече от два пъти. Внимателното обмисляне на индикациите за операция при тези пациенти. Drug прокинетичната лечение, аспирация на стомашна резекция, а понякога дори може да се препоръча при пациенти с нарушение на изпразването на стомаха и ГЕРБ.

диференциална диагноза

Киселини и киселина регургитация са най-честите клинични прояви на GERD, въпреки че две трети от пациентите могат също проявяват симптоми и ekstraezofagealnye. Специфична характеристика на киселини или регургитация за GERD е висока и възлиза на 89% и 95% съответно. При повечето пациенти, обратен може да се диагностицира въз основа на подходящ отговор на лечението.

търсене кръг в диференциалната диагноза на дисфагия е по-широко и включва разстройства контрактилната функция на хранопровода, например ахалазия или запушване причинено от доброкачествени или злокачествени заболявания на хранопровода. Бариев суспензия помага да се разграничат тези условия. Нетипичните отлив симптоми изискват по-задълбочено разследване за установяване на диагнозата. Етиологията на хранопровода болка в гърдите трябва да се разглежда само след изключването на коронарна болест на сърцето. Дрезгав глас, не трябва да бъдат свързани с ГЕРБ, докато не се изследва на гласните струни, за да се премахнат тумора. Хроничната кашлица може да бъде причинено от bronhektazami, подуване или астма.

лечение ГЕРБ

промяна Lifestyle

ГЕРБ Лечението започва с премахването на факторите, които допринасят за болест. Ограничаване на употребата на алкохол, тютюнопушене, кофеин и мазни храни задължителни, както и прекратяването на храна в продължение на 2 часа преди лягане. Нормализиране на телесното тегло. В някои случаи това помага за повишаване на горната част на леглото при 30 ° по време на сън.

лечение

лечение ГЕРБ започва с използването на лекарства, които се продават без рецепта: антиациди и алгинати, които са обвити от възпаление на лигавицата на хранопровода. Предимството на антиациди - те бързо да има ефект, но продължителността на неговото ниско.

Антагонисти на Н2 хистаминови рецептори, като фамотидин, и низатидин, инхибират киселинната секреция на нивото на париеталните клетки. Те са ефективни при 60-80% от пациентите след 12 седмици на използване, но продължителна липса на киселини среща само в 50-60% от пациентите с GERD.

Прокинетични средства увеличават перисталтиката и / или увеличаване на LES. Метоклопрамид стимулира контракция на гладката мускулатура чрез инхибиране на допаминовите рецептори. Той не е много ефективна и е ограничен в приложение поради странични ефекти. Цизаприд, който стимулира отделянето на ацетилхолин, е по-ефективен при облекчаване на симптомите на ГЕРБ, но нейната продажба е забранена заради неблагоприятните ефекти върху сърдечно-съдовата система. Понастоящем изследвания и други средства за нормализиране мотилитет, като домперидон, еритромицин и селективни 5-НТ4 антагонист тегасерод.

инхибитори на протонната помпа като омепразол и пантопразол, - най-ефективните лекарства за лечение на GERD. Те блокират Na + / K + АТРаза в париеталните клетки на стомаха. Ефикасността на инхибитори на протонната помпа в ремисия при пациенти с тежка GERD достига 80%. Заедно с прокинетичната ефективност достига до 90%. По този начин, повечето пациенти с ГЕРБ може да осигури ефективна помощ, като се използват консервативни методи на лечение. Въпреки това, лечението трябва да продължи за цял живот и изисква увеличаване на дозите на лекарствата в 50% от пациентите.

Хирургично лечение на GERD

Antireflux операция във връзка с приемането на ИПП е доказал ефективността си при лечение на ГЕРБ. В рандомизирано проучване сравнява резултатите за лечение на омепразол (20 мг / ден) с резултатите от операцията при пациенти с ерозивен езофагит. По време на динамично наблюдение в продължение на 3 години, неуспешно лечение, се наблюдава по-рядко при пациенти, оперирани. Въпреки това, след повишаване на дозата до 40-60 мг омепразол дневно, не са наблюдавани значителни разлики.

свидетелство. Американското дружество по ендоскопска коремна операция за определяне на индикациите за операция. Те са изброени в раздел 27.1. Въпреки ефективността на лечението на наркотици, много пациенти с хронична ГЕРБ предпочитат единствена операция непрекъснат прием на лекарства. Най-честият симптом на "пробив" в тези пациенти - регургитация.

Индикациите за операция за ГЕРБ

Хирургично лечение при пациенти с GERD следните условия

• Неефективността на консервативно лечение
• Социални показатели, или продължителността на разходите за лечение
• Усложнения на рефлукс (хранопровод Barretta- езофагит III или IV об.)
• Усложнения, свързани с HH (кървене, дисфагия)
• Са атипични симптоми (астма, дрезгав глас, кашлица, болка ретростернална аспирация) и обратен хладник се установи в съответствие с 24-часова рН metry

Най-трудното нещо при вземането на решение за операцията - е да се определи, на които наистина показва. Първата стъпка е да се потвърди диагнозата на ГЕРБ. Диагнозата се потвърждава, ако ендоскопия разкри ерозивен езофагит, пептична стриктура или хранопровод на Барет. Пациентите, които са подложени на пълен курс на терапия, или при пациенти с езофагеални симптоми първо отбелязани, видими повреди на хранопровода често липсва. Те препоръчва 24 часа рН metry. След като диагнозата се потвърди, че е необходимо да се проучи съкратителната способност на хранопровода и изпълнява videoezofagogrammu. Последното определя дали в състояние на хранопровода перисталтиката да прокара храната след пълен Нисен фундопликация. Ако може да се появи перисталтиката линия (например, склеродермия) постоперативна дисфагия, и след това изпълнява частично фундопликация.

хирургична техника. От дните на първоначалното описание на Рудолф Нисен фундопликация гастроезофагеален ни предложиха няколко варианта за операцията. Belsen описано пред 270 ° -fundoplikatsiyu чрез левия достъп торакотомия. Когато коремна достъп, много хирурзи предпочитат да 360 ° -fundoplikatsiyu Нисен. В Европа много от популярните опции частичен фундопликация, като на гърба на 270 ° -fundoplikatsiya Toope и пред 180 ° на Дора.

Появата на лапароскопска Нисен фундопликация в началото на 1990-те години. отново предизвика интерес в хирургичното лечение на ГЕРБ, значението на които е доста ниска. Това се дължи на ефективността на антисекреторни лекарства. Операцията включва същите принципи на отворена интервенция, но е съпроводено с по-малко болка в следоперативния период, намалява продължителността на болничния престой и времето за възстановяване.

Кардиотомен от Хелър

Тя включва пълно отделяне на влакна NPS на 6-8 см дължина, включително 2 см в кардинална стомаха. За да се предотврати GZHRB изпълнява фундопликация от Дора или Toope.

езофагеална резекция

Видео: Лечение на ГЕРБ в MC Саратов ДЕНС, лекар от най-висока категория терапевта, WHC, Skorlyakov AB

При възрастни, след изтребване на хранопровода е за предпочитане да се извърши пластмасовата тръба, оформена от голяма кривина на стомаха при деца - лявата половина на дебелото черво, се премества isoperistaltic. Подаването на кръв към стомаха се извършва полето стомашно-оменталните артерия, която е точно поддържа по време на стомаха мобилизация.

Странични ефекти и усложнения от хирургично лечение

Често говорим за невъзможността да бълват или повръщане и газове. По-малко от 5% от пациентите, резистентни или тежка дисфагия подуване може да изисква многократно намеса. Усложнения фундопликация е различен в зависимост от начина на неговото прилагане. нараняване на далака, изисква спленектомия, описан в 2-5% от случаите с отворен фундопликация, и само в 0.1% от случаите с лапароскопски процедури. Перфорация на хранопровода и стомаха се намира в 1-2% от случаите. Дихателните усложнения настъпват след всяка операция, но най-често след лапаротомия. постоперативна херния Той произвежда 10% от пациентите след горна средната линия лапаротомия. Херния в лапароскопска пристанищни определящи области са изключително редки.

Ендоскопски процедури в ГЕРБ

В момента се предлага набор от ендоскопска лечение ГЕРБ. Всички те са насочени към укрепване на механизма за механично antireflux. Метод Stretta (Curon Medical, Inc.) е изложен на висока честота излъчване на дисталния хранопровода, като по този начин се променя еластичността, тонуса и дебелина на esophagogastric кръстовището. Тази процедура може да се използва за намаляване на TRNPS промени в функционалното състояние. Също така, използвайте ендоскопски зашиване и plikatsionnye устройства, които позволяват да се извърши вътрешно бръчка стомаха под esophagogastric кръстовището. Друга стратегия лечение използва биологичен полимер, който се разширява, когато се инжектира в стената на дисталния хранопровода, така добавяне обем esophagogastric възел. Резултатите от наблюденията в рамките на една година след прилагането на метода на Stretta, както и предварителните резултати от използването на други методи, показват положителна тенденция на ГЕРБ симптоми и качество на живот. Въпреки това, повече от 50% от пациентите, подложени на такива интервенции на 24-часова рН-metry имат отклонения от нормалните стойности. За по-широкото въвеждане на ендоскопски процедури в ГЕРБ трябва да учат дългосрочните резултати от тяхното прилагане.