Предотвратяване на инфаркти и инсулти

Иля Илич възражда, обезкървени и след това заяви, че това е удар и че той трябва да поведе различен начин на живот. Водка, бира, вино, кафе, както и с няколко редки изключения, а след това всички мазнини, месо, пикантни е забранено, а вместо това наредил ежедневно движение и умерено сън само
нощта.
Oblomov. IA Гончаров

Акад. Ivashkin VT, проф. Drapkina OM Ashihmin YI
Въведение. Критичната необходимостта от бързо прилагане на агресивна превантивната концепция като цяло кардиология и неврологично практика в нашата страна се дължи на ужасна заболеваемостта и смъртността от инфаркт на миокарда и инсулт. А общата патогенезата на тези по същество, сърдечно-съдови инциденти определя висока кръстосана ефективност на стратегиите за превенция. В същото време практикуващ лекар, понякога по специалността си, неволно се измества акцента или за превенция на инсулт, или - инфаркт. Това до голяма степен се дължи не толкова на специално предразположение на пациента, както и липсата на съгласуваност на препоръките в областта на превенцията на сърдечно-съдови инциденти като цяло. Тази статия има за цел да обясни по практическа насоченост аспект на възможностите и тактиката на модерен съвместна превенция на инфаркт на миокарда и инсулт.
Фокус: рискови фактори. Планиране някакви превантивни ползи е на базата на ефектите върху рисковите фактори. Както се вижда от таблица 1, рискови фактори за инфаркт на миокарда и инсулт са много сходни.

Таблица 1. Четири основни категории на рискови фактори за сърдечно-съдови събития, включително инфаркт на миокарда и инсулт. Това разделение е удобно в практически смисъл, но до известна степен произволно. CVD = сърдечно-съдови заболявания, CHD = коронарна болест на сърцето MI = инфаркт на миокарда, TIA = преходна исхемична атака. AVM = артериовенозни malfomatsii- * - въпреки факта, че честотата на инсулт при мъжете по-горе, е жените, които са склонни да бъдат по-тежки, а около половината от смъртните случаи от инсулт са били жени.
По този начин, като цяло, МВР и инсулт първична превенция може да се проведе в същия смисъл: предразполагащи "метаболитни" рискови фактори и модифициране поведение риск - подобно. На основните разлики по отношение на категорията "маркери на заболяването", рационално акцент на базата на тактика медицински предпочитан превенция МВР от инсулт. За съжаление, в момента допринася само няколко маркери на заболяването в общия риск от инфаркт и инсулт ясно определени (например - предсърдно мъждене), което дава основание за тяхното двусмислено тълкуване на, когато се решава от обема на превантивни ползи.
Ефектът на конкретен пациент променливите фактори с налични предразполагащи рискови фактори и е ключов фактор за ефективна превенция (фиг. 1).
Фигура 1. Графично представяне на разпределението на рискови фактори, предразполагащи към и намаляване на риска. АКБ = байпас на коронарната артерия, ултразвук AT = ултразвук с dopplerography.

Индивидуални риск от сърдечно-съдови събития се изчислява лесно използване люспите Резултатът тип (Фиг. 2) или EUROSCORE и, разбира се, трябва да се изисква такова рутинна операция по време на проверката на всеки пациент над 20 години.
Фигура 2. SCORE система. Оценка на 10-годишен риск от фатални сърдечносъдови инцидент (инфаркт или инсулт). Сравнете възрастта, пола, възрастта и отношението към тютюнопушенето на пациента с неговото ниво на общия холестерол и систоличното кръвно налягане. Се считат за нискорискови < 5 %. Пациенты с таким риском должны поддерживать свой статус и в дальнейшем. Для исчисления относительного риска соотнесите риск пациента с самой нижней левой ячейкой в соответствующем его возрасту, полу и отношению к курению квадрате.
(С европейски насоки за профилактика на сърдечносъдовите заболявания в клиничната практика, 2003 г.).

По-долу ще разгледаме възможността за намаляване на риска от инфаркт на миокарда и инсулт, въз основа на данните, базирани на доказателства.
POWER. В различни клинични изследвания и наблюдения потвърждават ефективността на нискокалорична диета, богата на зеленчуци, плодове, риба, зърнени храни и ядки, чесън в превенцията на сърдечно-съдови инциденти. Сред тези, които ядат риба поне веднъж седмично, рискът от смърт от инфаркт или инсулт средно с 52% (!) По-ниско от това на тези, които ядат риба по-малко. Три или повече порции плодове и зеленчуци на ден намалява риска от сърдечносъдови заболявания с 27%, с нарастване на потреблението им на риск продължава да намалява. За разлика от включване в диетични продукти, съдържащи липиди, предимно животински мазнини и транс мастни киселини трябва да бъде строго ограничени. Броят на дневна сол, получена във всички форми не трябва да надвишава 6 м, а в случай на артериална хипертония (АХ) -. 5 ° С. Храненето е важен фактор в гликемичния контрол при пациенти със захарен диабет и нарушена толерантност въглехидрат - Състояния, свързани с повишаване на риска от инфаркт на миокарда и инсулт. Този аспект подробно обхванати в националната литературата, и в този документ не се разглежда отделно (обаче, вж. Фигура 5).
Насърчаване на здравословното хранене в съвременна Русия е дадено минимално внимание. Ние вярваме, че днес, на фона на препитанието на хората широките образователни програми в тази област търсенето, както никога преди.
Телесното тегло и физическа активност. Поддържането на индекс на телесна маса под 25 - 27 кг / м2 в комбинация с подходящи упражнения може не само да се отрази положително върху други рискови фактори, но също така и от самия намалява риска от инфаркт на миокарда с около 50%. Съвременните програми за рехабилитация на пациенти след инфаркт и инсулт, също загатва за ранно активиране на пациентите и постепенно натрупване на нивото на ежедневната физическа активност. Компетентен рехабилитационна програма може да намали общата смъртност и смъртността от сърдечно-съдови заболявания с 25%. Имайте предвид, че, като се брои дневната товара в случай на инфаркт на миокарда, е удобно да се съсредоточи върху сърдечната честота, което е безопасно ниво не трябва да надвишава 60% от максимума.
Тютюнопушенето. резултати непушачи в намалена еластичност съдовата стена, повишава неговата устойчивост, което води ендотелиално увреждане, което е един от основните звена на развитие и инфаркт на миокарда и инсулт. Освен това се увеличава нивото на фибриногена, тромбоцитна агрегация, хематокрит, докато концентрацията на HDL в плазмата се намалява. Тези драматични промени да доведат до увеличаване на два или три пъти в вероятността от инфаркт на миокарда и два пъти - инсулт. Прекратяване на пушене води до намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти с 60%, ефектът се развива в рамките на първите три години, и в частност, с 20 - 30% - вече след 3 - 6 месеца след като на навика. Медицински тактика срещу пушенето трябва да включват следното:

1. Активно откриване на тютюнопушенето.
2. Определяне на степента на зависимост, пушене, интензивност и готовност да прекратят пушенето.
3. Строга препоръка за спиране на тютюнопушенето с обяснението на значението на провал.
4. Насърчаване на спиране на тютюнопушенето с помощта на когнитивна поведенческа терапия и фармакотерапия, включително никотин-заместващи лекарства.
5. насрочване на последващи посещения за наблюдение на ситуацията.

Ефективността на най-активната стратегия с използването на психотерапия, никотинови резервните пластири и таблетки до 40% _.
Алкохол. Алкохолът е с двойно-kardiopatogennym кардиопротективен ефект върху сърдечно-съдовата система. Положителни неговите ефекти са само при използване на ниски дози (една напитки на ден). Това ниво на консумация на алкохол е свързано с намален риск от хипертония, коронарна болест на сърцето с 37%, MI (30 - 50%). Само на няколко изследвания са потвърдили ефективността на алкохол (<2 дринков в сутки) в отношении профилактики ишемического инсульта.
Физически упражнения повишава нивата на липопротеини с висока плътност (HDL) намаляват нивата на липопротеини с ниска плътност (LDL) и на триглицеридите (TG), повишена чувствителност към инсулин, понижено кръвно налягане (ВР) и подобряване на ендотелната функция.
Пълно спиране на тютюнопушенето, за период на проследяване годишната
15 мл от гледна точка на чист етанол, съответстващи на 120 - 150 мл вино, бира 360 мл, 40 мл водка.
Още на рецепцията > 3 се пие на ден значително увеличава риска от инсулт, особено хеморагичен и субарахноидален кръвоизлив, исхемична болест на сърцето, хипертония, аритмия, внезапна смърт, алкохолна кардиомиопатия, както и рак на гърдата при жените. В нашето изследване, разликите в клиничния курс на алкохолни и идиопатична забавена кардиомиопатия, първата значително по-често (в 43% от случаите), комбинирана с атеросклеротични лезии на brachiocephalic артерии (Ivashkin и сътр., 2005). Както се вижда от друг вътрешен проучване MONICA, общият процент на смъртност в групата на лицата, които пият често над 61%, и смъртността от сърдечно-съдови заболявания, особено инфаркт на миокарда и инсулт - от 105%. По този начин, в Русия, в отсъствието на културата на пиене е широко препоръчвам този метод за предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти не е възможно, за безопасните нива на потреблението е изключително тесен - само едно питие на ден!
УПОТРЕБАТА. Интравенозното приложение на лекарства увеличава риска от инсулт, от една страна, поради директното действие на нервна тъкан, от друга страна - поради стимулиране на тромбоза. Такава наркотици като кокаин се увеличава не само риска от инсулт, но също така IM - увеличава от 24 пъти в първите 60 минути след неговото приемане. Към днешна дата, комбинираната употреба на алкохол и кокаин, за съжаление, не е необичайно. Kokaetilen по този начин произвежда е още по-токсични за мозъка и миокард вещество. Той акцентира върху важността на бързо изпълнение на програмите за борба с употребата на наркотици в нашата страна.
Психологически фактори. Важната роля на фактори, като например депресия, загуба на социална подкрепа, стрес, личност тип А в МВР и развитие инсулт е добре позната. И необходимостта от корекция на тези държави - очевидни за психолози и психиатри - интернисти започват да се реализира. Някои доказателства се привежда в съответствие с прилагането на образователна и антистрес програми в вторична профилактика. Мета-анализът на 37 малки клинични проучвания (Dusseldorp и др., 1999) показва, че този вид интервенция може да намали сърдечно-съдовата смъртност с 34%, и
повторен инфаркт процент - 29%. SADHART_prodemonstrirovalo проучване на ефикасността и безопасността на сертралин (инхибитор на обратното поемане на серотонина) при лечението на пациенти с миокарден инфаркт. При пациенти, лекувани със сертралин, в сравнение с плацебо, значително подобрява качеството на живот и намаляване на честотата на сърдечни атаки, болка в гърдите, сърдечна недостатъчност (HF), смърт от сърдечно-съдови причини. ENRICHD_ проучването (п = 2481), изследва ефикасността и когнитивна поведенческа терапия и използването на психофармакологични лекарства при пациенти с депресия, психосоциални проблеми, инфаркт на миокарда, беше показано също така да се намали риска от нефатални миокарден инфаркт и смърт от сърдечно-съдови събития в експерименталната група. Въпреки това, рискът от общата смъртност не е била намалена. Въпросът за първична профилактика на инфаркт на миокарда и инсулт способности с помощта на антидепресанти и анксиолитици все още остава отворен.
Абсолютна неграмотност много пациенти за тяхното заболяване е важен фактор в неговото развитие. Резултатите от работата е създаден на базата на нашата клиника, "Училищата пациенти с исхемична болест на сърцето", показват намаляване на броя на хипертонични кризи (от 40% до 1%), пристъпи на стенокардия (52%), значително увеличение на съответствието и качеството на живот на студентите в нея лица (Drapkina 2004 ). Ние вярваме, че откриването на този вид на училище, включително и при пациенти с инсулт, един от приоритетите на руската здравеопазването.
Kontol кръвно налягане. Наблюдателни изследвания показват здраво линейна корелация между риска от инфаркт на миокарда и инсулт, и повишаване на кръвното налягане при пациенти с или без сърдечносъдови събития в историята. Мета-анализ на голям CI 9 (п = 420 000) показва, че увеличаването на диастолното налягане от 7 мм живачен стълб свързани с увеличаване на риска от инфаркт с 27%, инсулт - (. Whelton и др, 2002) с 42%, както и HF и бъбречни заболявания. Съответно, с понижаване на диастоличното кръвно налягане в продължение на 5 - 6 мм живачен стълб може да се очаква да се намали риска от инсулт с 42%, коронарна болест на сърцето - от 15% (Collins и др., 1990). Целеви стойности на кръвното налягане при пациенти с нисък риск - 140 и 90 mm Hg Пациентите в групите с висок риск (диабет, история сърдечно-съдови заболявания, а в някои случаи - с хронично бъбречно заболяване) трябва да бъдат постигнати на кръвното налягане под 130 и 80 (европейски насоки за профилактика на сърдечносъдовите заболявания в клиничната практика, 2003- Chobanian и сътр., 2003 ). Много изследователи са предложили да се намали налягането при лица с диабет до номера 120 и 80 mm Hg и по-долу, на базата на концепцията за линейна връзка между кръвното налягане и риска от сърдечно-съдови събития. Систоличното кръвно налягане 120-139 или DBP 80-89 служи тълкува като pregipertenzii. И на този етап на авторите наричат ​​препоръча промяна начина на живот - със сигурност напуска, да промените хранителните си модели, увеличаване на физическата активност, намаляване на телесното тегло в случай на неговото уволнение и т.н. (болест на сърцето Braunwald му, 2005 г.).

В същото време местните невролози често предупреждават срещу такова агресивно лечение на хипертония, особено при вторична профилактика на инсулт. Каква е разликата между пациенти с исхемична болест на сърцето и инсулт? Мета-анализ на 7 големи клинични проучвания, проведени от Rashid и сътр. (2003) показват, че при пациенти с инсулт, на първо място, средно, 10 години по-възрастен и по-често от женски пол. Второ, тези заболявания са оформени в неравно патологичен произход: МВР обикновено се развива като изолирана коронарна артерия тромбоза на инсулт и се придружава от патологично "букет" - кръвоизлив, масивна тромбоемболизъм kardioembolizm, болест на микроваскулатурата. Трето, приносът на рискови фактори варира и отговор на лечение: хиперхолестеролемия повече предразполага към исхемична болест на сърцето и инфаркт на миокарда, като AG - инсулт. Накрая, наличието на атеросклеротични лезии brachiocephalic артерии могат да неутрализират положителния ефект на намаляване на кръвното налягане при значително падане на мозъчната перфузия, което понякога може да доведе до развитие на инсулт
хемодинамично тип. В стремежа си да постигне целеви брой на кръвното налягане при пациенти с инсулт и високо предразположение към него, че е важно да се вземат под внимание тези точки и да не се прекалява в намаляване на кръвното налягане. Независимо, че има проблем на един рационален избор на режим на лечение.
Рационално фармакотерапията на артериална GIPRETENZII Аспектът на превенция на инсулт и инфаркт на миокарда.
Ако asiptomnyh пациенти след оценката на риска от сърдечно-съдови събития фатални от SCORE система (фиг. 2) може да предложи на следната последователност от действия (фиг. 3).

1. - Сертралин Антидепресант Heart Attack рандомизирано проучване
2. - Подобряване на възстановяване в коронарна болест на сърцето Пациентите

Фигура 3. Препоръки за управление на асимптоматични пациенти с хипертония. 1 - Вж. Фиг. 2, висок риск се третира като фатален риск SSK > 5% през следващите 10 години или планирани риск от CCK от 60 години повече от 5% - 2

1. Обмислете възможността за вторична хипертония. Забележка. Ние се подчертае, че пациенти с нормална, високо нормално кръвно налягане (130 - 139 мм живачен стълб и 85-89 мм живачен стълб) или дори понижено кръвно налягане може да изисква приемането на антихипертензивни лекарства в случай на коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, диабет или инсулт история (от европейски насоки за профилактика на сърдечносъдовите заболявания в клиничната практика, 2003).

След вземане на решение за започване на терапията се повишава тривиално въпрос на лекарство групи (Р-блокери, АСЕ инхибитори, калциев канален блокер, диуретични или рецептор, блокер на ангиотензин II) трябва да бъдат избрани за всеки отделен случай.
В момента консенсуса от това коя от тези класове на лекарства по-ефективно, не. Основните средства за предотвратяване на препарати от тези групи имат приблизително еднакви потенциални превантивни и на преден план задача постигане номера цел на кръвното налягане. Имайте предвид, че на практика това обикновено изисква повече от едно лекарство.
Тиазиди и тиазиден (индапамид) диуретици и АСЕ инхибитори обикновено се разглеждат като първа линия терапия. Изборът между тях е възпрепятствана понякога поради различното резултати CI сравнителната ефикасност на тези класове. Проучването показва PROGRESS_bylo предимство на комбинираната терапия на АСЕ инхибитори и диуретици (индапамид) над монотерапия периндоприл вторична профилактика инсулт. Това е в съответствие с мета данни, показва висока ефективност на АСЕ инхибитори само в вторична профилактика на инфаркт на миокарда и исхемична болест на сърцето (намаляване на риска от 22 - 26%) (Rashid сътр, 2003- Verdecchia и др, 2005). И комбинации от АСЕ инхибитори и диуретици - и вторична профилактика на инсулт. Според същото мета-анализа, R-блокери не влияят на изхода на заболяването при пациенти с инсулт или TIA. В същото време, на високата ефективност на Р-блокери в вторична профилактика на инфаркт на миокарда е показано уверено. Тъй като мета Freemantle (1999) показа, че дълго приемането на Р-блокери след инфаркт на миокарда, придружено от намаляване на смъртността на 23%. Освен адреноцептор блокиране степен, определена от намаляването на сърдечната честота в сравнение с контролната група, директно корелира с подобрена прогноза.
блокери на калциевите канали (съгласно мета Verdecchia и сътр., 2005) са ефективни при предотвратяване на коронарна болест на сърцето в високо рискови групи наравно с подготовката на други групи и са по-добри в ефективността на АСЕ инхибитори за превенция на инсулт.
Напоследък има повече косвени доказателства, че ARBs са по-ефективни лекарства, отколкото АСЕ инхибитори за предотвратяване на удар. Така учи KGRE_prodemonstrirovano 25% превъзходство на лосартан над атенолол за намаляване на риска от инсулт. В подгрупата на пациенти с изолирана систолична хипертония и левокамерна хипертрофия (LV) получаване лосартан доведе до намаляване на риска от 40%
инсулт. Кандесартан е доказано, че са ефективни за подобряване на прогнозата на пациенти с инсулт в достъпа на проучване.
Показания за антихипертензивни медикаменти, са обобщени в Таблица 2. Обърнете внимание, че има наличие на пациента и съпътстващи заболявания и противопоказания за определени класове прием на наркотици, когато избор на лекарството в клиничната практика голямо значение.

1. - Периндоприл Защита срещу Повтарящите Ход Проучване
2. - Намаляване на риска от инсулт с 43% в комбинация група и липсата на статистически значително намаляване на риска от инсулт в групата на периндоприл
3. - Лосартан интервенция за намаляване на крайната точка при хипертония
4. - Остра кандесартан цилексетил оценка на инсулт, преживели

Таблица 2. Обобщение на препоръките за използване на антихипертензивни медикаменти. (++) - pokazany- особено (+) - възможно pokazaniya- (+/-) - специфичен клас лекарства, може да се докаже в редица sluchaev- (-) - препарати противопоказания. ARBs = ангиотензин retseptorov- ЦКБ = калциеви блокери kanalov- ХОББ = хронична обструктивна белодробна болест. 1 - В настоящото приложение амлодипин и фелодипин евентуално в присъствието на HF III и IV функционален class- 2 - показва само за spironolaktona- 3 - Индапамид, и очевидно малки дози от хидрохлоротиазид могат да се прилагат в случай на диабет diabeta- 4 - противопоказан при при двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на артерия само функционира pochki- 5 - ефикасността на тези лекарства групи в вторична профилактика на инсулт в момента е посочено (виж текста.).
СЪВРЕМЕНЕН антитромботична превантивна терапия. Антитромботично терапия е най-важният елемент на МВР и профилактика инсулт. И степента на нейната агресивност определя от отношението на сърдечно-съдовия риск за заплахата от ятрогенни усложнения, особено кървене.

Фигура 4. Механизмът на действие на антитромбоцитни средства върху нивата на тромбоцитите като цяло. Намаляването на синтеза на тромбоксан (Tx А2), аспирин индиректно инхибира повърхност на тромбоцитите проявяващи ключ за агрегация IIb / IIIa гликопротеинови рецептори. Друг антитромбоцитна - клопидогрел - в качеството на ADP рецептори ниво на тяхната инхибираща активност остава висока вътреклетъчен аденилат циклаза. Образувани с негова помощ сАМР разлика калциеви ефекти, като по този начин постига също чрез инхибиране на агрегацията на тромбоцитите. СОХ = tsiklooksigenaza- PGG2, PGN2 = простагландини G2 и Н2.
Приемът аспирин като вторични средства за предотвратяване, съгласно мета-анализ, обобщава резултатите от 287 рандомизирани проучвания (п > 200 000), може да намали риска от последващи сърдечносъдови събития като цяло, H-фатален ИН - на / инсулт без смъртен изход - на Н, и сърдечно-съдовата смъртност - от 1/6 (McConnel и др, 2002) .. Това прави аспирин, взети в ниски дози (75-162 мг / ден), превантивна лекарство номер едно в повечето пациенти със сърдечно-съдови заболявания. И ние наричаме за по-съзнателен и широкото използване на аспирин на вътрешния клиничната практика. Следващите акцентите лекарят трябва да вземат под внимание при неговото назначаване:
Значението на ежедневна употреба на аспирин в ниски дози. Адекватността на контрола на кръвното налягане (много важно!) И броя на тромбоцитите, пациенти на възраст над 70 години, както и
възможността на нарушения в кръвосъсирването (тези фактори може потенциално да увеличат риска от кървене усложнения, включително инсулт, но като цяло съотношение риск / полза на аспирин имат благоприятен). От състоянието на стомашно-чревния тракт. Аспиринът е противопоказан при улцерозен ерозивни лезии в острата фаза и тежка чернодробна недостатъчност. Наличието на ентерална форма и комбинация с мизопростол повишава безопасността на приемане на лекарството, включително в случай на хроничен гастрит. да се избягва продължителна употреба на други нестероидни противовъзпалителни средства, по-специално ибупрофен, от една страна, това може да доведе до намаляване на ефективността на аспирин, но от друга - укрепване ultserogennogo.
евентуално отслабване на активност на някои АСЕ-инхибитори, като например еналаприл в комбинация с аспирин. Очевидно, като АСЕ инхибитор рамиприл и лизиноприл почти не взаимодействат с аспирин. за риска от алергични реакции при пациенти с астма и назална полипоза.
Редица изследвания (на CAPRIE, и др.) Показва малко шест десети от процент превъзходство тиенопиридин (най-вече, клопидогрел) върху способността аспирин за предотвратяване фатални тромботични усложнения. Като се има предвид високата цена на тези лекарства, тяхното приложение е от значение в случая на алергични реакции към аспирин и устойчивост аспирин, agregometricheski открит, а в някои случаи - клинично, с развитието на инфаркт или инсулт при продължителна фон часова аспирин.
По-мощни начини на антитромбоцитна терапия (аспирин плюс дипиридамол, и по-специално - аспирин плюс клопидогрел) показват по-голяма ефективност, съчетана с леко повишена вероятност от кръвоизлив. Възможността за комбиниране на аспирин и клопидогрел е в процес на активно учи, тази комбинация може да се използва за лечение на остър коронарен синдром, нестабилна ангина и исхемичен инсулт, след ангиопластика, CABG, и се появяват в групи с висок риск от удар в невъзможността за прилагане антикоагуланти. Имайте предвид, че за появата на клинична клопидогрел ефект трябва да се приема най-малко 6 месеца (означава, 9 - 12 месеца).
Въпросът на аспирин в основно средство за превенция е по-сложно. От една страна, има пет основни CI данни, провеждани главно на мъжкото население, които показват ползата от нейното приемане в ниски дози по отношение на първичната профилактика на сърдечно-съдови инциденти като цяло, и най-вече - без смъртен изход. От друга - притесненията за повишен риск от хеморагичен инсулт и възможността за трансформиране на нефатални сърдечносъдови инциденти с фатален (Cleland, 2002 г.). В наскоро сключени клинични проучвания на аспирин в първичната профилактика при жени над 45 години (п = 39 876), проведени Ridker и др. (2005) установява, че аспирин може да предотврати развитието на исхемичен мозъчен инсулт (| 24%), но не и за тях, със статистически незначителна увеличение на риска от хеморагичен инсулт. В подгрупата на жени над 65-годишна аспирин, обаче, значително намалява риска от инфаркт на миокарда и и исхемичен инсулт и сърдечно-съдови събития, като цяло.
Що се отнася до риска от хеморагичен инсулт, изглежда аспирин значително, а в някои проучвания, дори е статистически значимо, то се увеличава. Според Gorelick (2005), рискът от хеморагичен инсулт, свързани с приема на аспирин едновременно първична и вторична профилактика на инсулт съответства само 0.2 на 1000 пациент-години.
Американското общество препоръчва използването на аспирин за първична профилактика при възрастни, 10-годишен риск от сърдечносъдови заболявания в повече от 6-10%. Според препоръките на Европейската кардиологично дружество, се установява чрез CVD, ниска доза аспирин (75 мг / ден) е показано в случая с висок риск (> 5% за SCORE вж. Фиг. 2) - при пациенти с диабет, тези с добре контролирана хипертония и хората с висок риск многофакторна CVD.
Антикоагуланти. Индиректни антикоагуланти реализират своя ефект чрез предотвратяване на витамин К-зависимо активиране II, VII, IX и X коагулационни фактори. На варфарин получи орално е най-широко използваният лекарството в клиниката поради стабилността на тази група от етапи (Т1 = 36-42) и ниска токсичност. Въпреки това, тя изисква постоянно наблюдение на степента на hypocoagulation международно нормализирано съотношение (INR), което отразява действителния спад степен на протромбиновото време, както и счетоводство оперативната съвместимост с множество лекарства и храни.
Варфарин е оправдано при пациенти с най-висок риск от тромбоемболични събития, включително исхемичен мозъчен инсулт, в присъствието на:

1. Изкуствена клапа на сърцето.
2. Предсърдно мъждене (AF см. По-долу).
3. Потенциално embologenic кръвен съсирек в сърцето кухина.
4. Белодробна емболия в историята.
5. Антифосфолипиден синдром (в редица клинични проучвания - не bylovyyavleno разлики в ефикасността в сравнение с аспирин).

Неговата стойност в вторична профилактика на инфаркт на миокарда и инсулт при пациенти с исхемична болест на сърцето, без AF остава по-малко някои от гледна точка на противоречиви резултати от съответната CI и относително висок риск от кървене, когато се използва, включително интракраниално. Трябва да се отбележи, че антикоагуланти имат много тесен терапевтичен спектър: рискът от кръвоизлив е увеличил драстично по-голяма от INR стойности 3 - 4, като в INR < 2 заметно падает их эффективность. По данным метаанализа, проведённого Anand (1999), применение антикоагулянтов у пациентов с ИБС в средне- (МНО 2 - 3) и высокоинтенсивном (МНО 2,5 - 3,5) режимах значительно снижает риск инсульта и ИМ, но при этом увеличивает риск геморрагий.
Възможности за използване на антитромботична терапия се комбинира с антикоагуланти и desagregants сега активно се проучват. Комбинацията от ниска интензивност на антикоагулация (INR < 2) с приёмом аспирина, по всей видимости, не превосходит по эффективности монотерапии аспирином, а по числу побочных эффектов сравнимо с монотерапией варфарином. В случае вторичной профилактики ИМ, комбинация варфарина (МНО 2,8 - 4,2) с аспирином (75 - 160 мг) превосходит по эффективности варфарин в предотвращении повторного инфаркта и ишемического инсульта, но приводит к большим геморрагиям в 4 раза чаще, чем монотерапия аспирином (Hurlen и соавт.,
2002 г.).
Предсърдно мъждене (AF) .Prichinami исхемичен инсулт в 20% от случаите са емболия, произхождащи от сърдечните камери, повечето от които са оформени като стенен тромб в предсърдно мъждене. Годишната риска от инсулт при пациенти с ПМ е 4.5%, и се увеличава в присъствието на високо кръвно налягане, диабет, лява вентрикуларна дисфункция, предходните TIA, удар, и на > 65-годишна възраст (вж. Табл. 3).

Таблица 3. Принос на рискови фактори за развитието на исхемичен инсулт при пациенти с предсърдно мъждене без клапни лезии. Относителен риск - в сравнение с пациенти с предсърдно мъждене без тези рискови фактори.
Използването на антикоагуланти може да намали риска от инсулт до 1.4% годишно, както и смъртност при пациенти с AF. Необходимата степен на антикоагулация определя от баланса между превенция на исхемичен инсулт и риска от потенциални усложнения кървене. Максимална защита от исхемичен инсулт в AF постига с INR в обхвата от 2.0 - 3.0, докато на INR на 1.6-2.5 е свързан с недостатъчно намалява с приблизително 20% ефективност. Постигането на INR от 1.6 - 3.0 може да се разглежда като сравнително безопасно и ефективно при пациенти с предсърдно мъждене, без унищожаване на сърдечните клапи. За първична превенция на емболичен инсулт при пациенти с ПМ-млади от 75 години трябва да се стремят да INR 2,5 (2,0 - 3,0). Целева INR от 2.0 (1.6-2.5) се препоръчва за първична превенция при пациенти, по-възрастни от 75 години (виж таблица 4).
Аспирин в случай на AF като ефективни старателно индиректни антикоагуланти, предоставящи обаче, намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти с 24% (Segal и сътр., 2000). Това е преди всичко нефатален инсулт с по-малко увреждане. Очевидно е, че по-голям е рискът от емболичен инсулт при пациенти с ПМ, на по-малко ефективни за предотвратяване му е аспирин.

Таблица 4. Подходяща за антитромботична терапия при пациенти с предсърдно мъждене въз основа на оценката на риска. * - Рискови фактори тромбоемболизъм тук - СН, левокамерна фракция на изтласкване по-малко от 35%, История на хипертония (за VNOA_ Препоръки, 2005).
Съвсем наскоро възстановяване на синусов ритъм се появи по-благоприятни прогностични от поддържането на оптимално сърдечната честота. В момента, след приключването на две основни клинични проучвания, са открити съществени разлики между тези стратегии. Въпреки това, беше отбелязано, че въпросът за по-голямата част от удара е да се спре или недостатъчна интензивност на антикоагулация.
Забележка други условия, при които лечението с коагулант е предимство по отношение на превенцията на удар:

1. Протезни сърдечни клапи (вж. Таблица).
2. Аорта атерома 4 mm или по дебелина (риска от инсулт | 3 - 9 пъти).
3. Вторична превенция на удар в присъствието на отворен форамен овале а.

Прилагането на директни антикоагуланти за профилактика на инфаркт и дълги удара в момента силно ограничени от необходимостта за парентерално приложение, както и странични ефекти. Въпреки това, представител на най-новият клас от лекарства, перорални инхибитори на тромбин директно ксимелагатран, има редица значителни фармакологични предимства пред варфарин (предвидими фармакокинетика, няма клинично значими взаимодействия с храна, алкохол и farmakopreparatami, могат да бъдат използвани без титруване koagulometricheskogo наблюдение и доза) и не по-малък от него на ефективността, сега преминава фази CI III и IV.
Трябва да отбележим, по-специално положението, когато целта и антиагреганти и антикоагуланти е изпълнен с усложнения (аспирин астма, нарушена чернодробна функция, "открадне" синдром при назначаването на дипиридамол в историята на висок риск от кръвоизливи в старата възраст и т.н.), и пациентът се нуждае от дългосрочна антитромботична терапия. Необходимо е да се има предвид съществуването на най-леките наркотици приемат през устата - хепариноиди сулодексид и lomoparana че сравнително спокойно може да се използва в тези ситуации, е желателно под контрола на активираното парциално тромбопластиново време, преди и след тяхното назначаване. А понижаващо липидите терапия I. повишаване на холестерола от 10% води до повишен риск от инфаркт на миокарда с 20 - 30%, и висока ефективност на липид-понижаваща терапия за предотвратяване на инфаркт на интуитивен. Във връзка с инсулт, тези цифри са по-скромни, но статин лечение на пациенти със сърдечно-съдови заболявания и тези с по-висок риск от развитието им е в състояние да предотврати удар е почти независимо от първоначалните нива на холестерол. Това може да са активно изучава в момента то се дължи на плейотропичните ефекти на статините. Според мета-анализ (Prosser, 2000), статини приемане в рамките на около 5.4 години може да намали риска от сърдечносъдови заболявания с 31% и обща смъртност - 21%.
Осветление понижаване на липидите терапия сама по себе си е извън обхвата на тази работа, и тук ние даваме само ориентировъчно, тактиката на пациенти в контрол на нивото на липидите аспект (фиг. 5). Доскоро ниски прехвърляемостта на статини - ефективни и добре толерирани лекарства - в Русия причинява главно високата цена на оригиналните лекарства. Днес, на вътрешния пазар има редица добри и сравнително евтини генерични лекарства, но използването им в клиничната практика е бавен, въпреки масивна доказателствена база, както и наличието на съответните национални насоки.

1. - Clopidogrel срещу Аспирин при пациенти с риск от исхемични инциденти
2. - Руски научно дружество по клинична електрофизиология и пейсмейкъри arrhythmology

Фигура 5. Алгоритъм за понижаване на липидите терапия на базата на доказателства медицина данни (болест на сърцето Braunwald е, 2005). FFA = секвестрант на жлъчна киселина
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Превантивна медицина продължава да се развива. Дори броят на хирургически интервенции - ангиопластика, каротидна endaterektomiya, понякога CABG днешните планирани в рамките на цялостната концепция на превенцията. Има все повече и по-важни прогностични маркери за CVD - хомоцистеин, фибриноген, С-реактивен протеин и др. Така, в оригиналната нашето изследване (Drapkina и сътр. 2004- 2005) Доказано е прогностичен значение на протеини на топлинния шок и характеристики на синтеза на азотен оксид при пациенти с остър миокарден инфаркт. Има продължаващ проучване на тези системи в отдалечен период МВР, както и да се оцени тяхната прогностична стойност.
Този преглед искахме да покажем, че предотвратяването на инфаркти и инсулти възможни и наложителни за планиране като паралелна, измерване и действа от всички от рисковите фактори за отделния пациент на. Централната фигура, която е на разположение почти цялата арсенал от модерни и ефективни медицински изделия, тя е лекар-интернист. В много отношения това е от неговата усилия, мъдрост и агресивност в борбата срещу сърдечно-съдови заболявания зависи от бъдещето на нова Русия.