Холелитиазата. Холецистит - хирургична болест

Видео: Маслов Сергей Viktorovich, лекар хирург 35 години опит

Видео: Резултати от лечение на камъни в жлъчката без операция клиника академици Kartavenko

"През последните години много неща се промениха мнението на холелитиаза. е направен голям напредък в областта на неговата етиология и патогенеза, патоанатомия на заболяването е разработена и оборудвана с ценен, за да обясни на клиничните данни, съвместните усилия на патолози и хирурзи индикации за оперативно лечение на вътрешни и установена въз основа на подробна статистика и по този начин областта на субективна оценка е ограничен. И накрая, на техника за хирургично лечение подобрява толкова много, че при неусложнени случаи процентът на смъртност е много ниска ... В момента, просто диагноза: камъни в жлъчката или възпаление на жлъчния мехур не е достатъчно, и се нуждае от възможност за фина диагностика на индивидуалните форми, етапи и степени на заболяването "Ние умишлено причинена буквално думата класика. Payr хирургия професор, написана през 1913 г., така че те са свеж и модерен днес.
Холелитиазата и холецистит - това е една от най-честите заболявания. Разпространението сред възрастното население в Европа е 15 - 18%.
Хирургично анатомия. Жлъчния мехур: дължина 7.9 см, ширина на 2,5-3 см, капацитет 25-40 мед. см. Дебелината на стената на 1-1,5 мм. Само 50% се намира в така наречената точка жлъчния мехур (пресечната точка на крайбрежната арка и външния ръб на абдоминис мускул ректус).
Шийката на жлъчния мехур S-образно огънати форми контур издатина (джоб Hartmann). Дължината кистозна канал 4-6 см, съдържа мускулни клетки, както и много нервни окончания (силна болка по време на атака). Cystic артерия обикновено е клон на правилната чернодробна артерия.
Cystic канал, обща чернодробна канал и кистозна артерия представлява важна за ориентация в топографията Кало триъгълник.
Видове съединения жлъчните пътища: 1) общата чернодробна и кистозна канали сливат под остър ъгъл (60%) - 2) обща чернодробна и кистозна канали се простират паралелно, сливане в retroduodenalnoy части- 3) кистозна канал описва спирала около общата чернодробните и не съединения точното място и обратно, или останали - спирални формати 4) се влива в кистозна канал в дясната или лявата чернодробна protoki- 5) прав чернодробна канал се влива в жлъчния мехур.
Общата жлъчния канал е разделен на четири секции: supraduodenal, retroduodenalny, панкреаса, папиларен.
Изразена в лимфните анастомози между жлъчния мехур и панкреаса главата.
Етиопатогенезата. Камъни в жлъчката - заболяване, причинено от образуване на камъни в жлъчката система. С локализацията на жлъчния мехур холецистит неизбежно възниква в общия жлъчен канал - холангит, тъй като присъствието на чуждо тяло, рано или късно води до възпаление. Жените са засегнати 2-3 пъти по-често.
Образуването на камъни участва (за Ascoff, Bacmeister): жлъчна стаза, загубата на холестерол, инфекция (макроскопски това показва добавянето на вар). Наличието на аспекта показва много камъни.
Предразполагащи фактори: фамилна анамнеза, затлъстяване, бременност, запек, дуоденит, хроничен хепатит. Важно е, че в автоимунен хроничен хепатит и повредени хепатоцити и канали вътре и екстрахепатална. Така холелитиаза хепатит резултата настъпва с клинично чернодробна функция недостатъчност (слабост, умора, раздразнителност, главоболие, горчивина в устата, суха кожа, метеоризъм, немотивиран subfebrilitet).
жлъчни застой фактори: механични, функционален, ендокринна.
Сред механични фактори са от значение: възпаление сегмент цервико-поток (сифон), което води до цервикален холецистит, запресоване удължение и кистозна канал. Сред другите играе ролята на разредени храна, злоупотреба с мазни и пържени (натоварване) на храна и недостиг на чревни хормони ( "cholecysto-кинин-pankreatozimin") с дуоденит. Всичко това води до дълго neoporozhneniyu жлъчния мехур и хиперинфлация, увеличаване на концентрацията на жлъчката. Поради това, в повечето случаи, наличието на камъни в жлъчката вече имат едно или друго нарушение на неговата двигателна функция.
Съществуват три варианта на клинични прояви и морфологични холелитиаза локализацията камъни в жлъчката 1) хроничен холецистит, 2) чернодробно колики, 3) остър холецистит.
Хроничен холецистит се диагностицира клинично. Когато това е възможно, най-малко два варианта, в зависимост от локализацията на преференциална склеротични промени. Когато holetsistomioskleroze нарушена двигателна функция на пикочния мехур. съответния пациент прегърбване тъпа болка в десния горен квадрант, е пропорционално на степента на сила "тежестта" на храна яде, и който е възникнал след 1-2 часа след хранене. Придружена от гадене, понякога повръщане. При възникване periskleroze (сраствания в subhepatic пространство) тъпа болка в дясната зона подребрен при завиване, треперене.
Камъни в жлъчката могат да се появят жлъчни колики. Същността на тези краткосрочни изтичане на жлъчна единица по време на контракция на жлъчния мехур, причинени от друг мазна храна. Клинично тя се проявява рецидивираща, остра болка, възникващи в десния горен квадрант, често разпространява и към дясното рамо и минимални възпалителни промени. То може да бъде повръщане жлъчката. Broken колики се проявява по-често спонтанно, обикновено след прилагането на топлина, спазмолитични, храносмилателни ензими.
Трябва да се отбележи приоритет клинична диагноза на заболяването. Ултразвукът е задължително. Неговата цел и възможности лежат основно в откриването на наличието на камъни в жлъчката. Интензитет на метода се характеризира с дебелина на стената на жлъчния мехур. Важно е да се определят показанията за операция е функционален тест с натоварване храна под ехографски контрол. Свиването на жлъчния мехур след тест закуска доказателства за безопасността на неговата евакуация функция, степента на което е пропорционално на намаляването на размера на простатата.
лечение жлъчнокаменна болест през последното десетилетие, е претърпял значителни промени. Днес няма реална алтернатива на хирургичното лечение. Нито т.нар Karlvarsky начин за изгнание или разтваряне на лекарства като henohol или екстракорпорална трошене не дават резултати, които биха могли да се използват в практиката. Основната причина е, придружаващата загуба на функцията за евакуация на жлъчния мехур. На същата база на операции като перфектен cholecystostomy, практикувани в близкото минало, също си тръгна.
Първо холецистектомия С Langenbuch направен през 1882 г., в Русия EV Павлов през 1884 г. (М. Shalaev и сътр., 1984).
Сред хирургични методи за лечение на холецистит планирано използване на отворен класическа дали pravopodrebernogo, дали verhnesredinnogo достъп до днес най-лошата алтернатива. Приоритети са лапароскопска (80% в световен мащаб операции) или minidostupnaya холецистектомия. Припомнете си, че първата лапароскопска холецистектомия извършва през 1987 г. в Лион, Philippe Муре и първата minidostupnaya холецистектомия - през 1986 г. в Екатеринбург MI Prudkovym. Тяхното предимство в значително намаляване травма и тежестта на лечение на пациент човек.
Показания за избираем холецистектомия за камъни в жлъчката: 1) чести повтарящи се пристъпи на жлъчни колики и остър холецистит (най-възнаграждаване на четене) - 2) загуба на жизнеспособност на евакуацията на жлъчния мехур, което се проявява изви тъпа болка в десния горен квадрант след хранене.
Страст хирурзи, притежаващи минимално инвазивни операции, ръководени наскоро за разширяване на показанията на асимптоматична cholecystolithiasis (kamnenositelstva). Въпреки това, тези лекари, които са наблюдавани при пациентите си най-трудното postcholecystectomical дискинезия, споделят нашите притеснения. Изглежда, че не само от тежестта на намесата, но също така и на степента на безопасност евакуация функция на жлъчния мехур трябва да се вземе под внимание, преди да планирате холецистектомия. Изтриването все още функционира на жлъчния мехур е чувствителен към пациента след операцията ще се проведе еуфория лекота. В допълнение, наскоро установи, че липсата на следоперативната жлъчния мехур често води до duodeno-стомашен рефлукс и разрушителни промени в стомашната лигавица (MI Prudkov и сътр., 1999).
Не трябва да забравяме правилата ни е предал по-старите лекари: операция за доброкачествени заболявания трябва да се извърши възможно най-късно, така че тялото може да се адаптира постепенно до загуба на телесна. Разбира се, има и изключения от това правило: възрастни хора, пациенти със захарен диабет, когато изчакване ще изостри други медицински или социални ситуации.

Остър холецистит - остро възпаление на жлъчния мехур.
Класификация (VS Савелиев, ЕР Dumpe):
Calculous (85-90%), acalculous (шийката на матката, паразитни)
А) Опростено: катарален, абсцес, гангрена.
Б) Усложнения: paravesical проникне paravesical абсцес, перфорация (включително прикрита), перитонит (перфорирана, ексудативна), жълтеница, холангит, билиарна фистула (открит и закрит), панкреатит.
Тактически, от съществено значение е да се диагностицира остър обструктивен холецистит (DL Pikovsky) с два етапа, оток и емпиема. Той трябва да се разграничава от симптома Courvoisier (палпацията при пациенти с обструктивна жълтеница увеличени, опъната но безболезнено жлъчния мехур), свидетелстващи за тумор на панкреаса главата.
Клиника. Остър холецистит задължително започва с жлъчни колики - остри случаи, възникнали в нормалните 1-2 часа след приемане на храна товар от силна болка в десния горен квадрант с типичен облъчване. Cholemesis облекчение (дразнене на жлъчните пътища) допълва класическата клиника. Трудно е да се диагностицират случаи на движението на болка от дясната крайбрежен марж в правилната илиачната региона, които се появяват, когато отток перитонеална излив с разрушителен процес на десния фланг.
Ключови данни получаваме за коремна палпация. Както затихва след лечение на мускулно напрежение в горния десен квадрант маса лезия откриваем - възпаление на жлъчния мехур блокиран с повече или по-малко изразено легло.
Допълнителни симптоми:
Кера - болка при вдишване по време на палпация на дясната хипохондрия.
Merfi- ляво ръка, за да постави пациента в легнало положение, така че палецът е разположена под арката на крайморската в точката на жлъчния мехур, останалите пръсти на ръката - в края на крайбрежната арх. А дълбоко дъх е прекъсната, която не е завършена, защото на трън. Възможно е да се преувеличи симптом изобщо четка палпация, който е бавен, синхронизирано дишане на пациента, потопен в десния горен квадрант и да предложи на пациента да диша дълбоко. болка се появява при височина на вдъхновение.
Мусо - нежност на натиск над ключицата между краката на стерноклейдомастоидалния мускул.
Ортнер - заболеваемост при effleurage ръба на ръката си (ние лесно ударни пръст правя) на десния крайбрежен арх. Той оценява сравнително.
Жълтеница при остър холецистит възможно в присъствие на камъни в общата жлъчния канал, рак на панкреаса оток глава (Kehr), лимфаденит, вторичен токсичен хепатит.
Трудно е диагноза при някои пациенти с променена реактивност (възрастни хора, диабет), в по-късни периоди от началото на атаката, докато постоянно остър процес в жлъчния мехур се посочи само субфебрилна температура, умерена болка при палпация в десния горен квадрант и остро начало на историята.
Диагноза. Най-важните два проблема след създаването на остър холецистит: 1) идентифициране на форми на възпаление, и 2) потвърждават наличието на камъни в жлъчния мехур или канали.
Да се ​​мисли и да се изключи едновременното панкреатит.
Сред параклинични методи приоритетен ултразвукова диагностика. В допълнение към подробните характеристики на жлъчния мехур (мониторинг ценна възможност ултразвук), е възможно да се оцени цялата жлъчна дървото и паренхима на черния дроб. Тя позволява 72% от причината и степента на запушване на жлъчните пътища и в 15-29% - за потвърждаване на choledocholithiasis (VM скандалджии, GV Rodoman, 1999).
Лечение. В руски след операцията VI Plenum хирурзи общество Board съюз (1957), обикновено разграничени: 1) допълнителни измервания (2-3 часа) при гангренозна, перфорирани холецистит и peritonite- 2) време (24-48 часа) под остър холецистит обструктивно и прогресия местно yavleniy- 3), след като най-ранната планирана операция подостър пациента, без освобождаване от отговорност.
Консервативно лечение. Функционално мир (глад, почивка на легло, студена локално). Infusion детоксикация. Обезболяващи. Болкоуспокояващи.
Хирургично лечение.
Приоритетните инвазивни методи (лапароскопска и отворен minidostupnaya endosurgery) значително намаляване на тежестта на смущението и следоперативен период. Успехът е преди всичко проява на филтриращите промени в правилната хипохондрия. Емпирично е установил, че изпълнението им е трудно, ако има повече от 4-5 дни, считано от началото на миналия атаката.
В случай на отворена хирургия класическите функционални ползи наклонена достъп pravopodreberny (Кохер, Фьодоров) с полагането пациент на съответната ролка. В случай на запушване на жлъчния мехур зает пункция, че е необходимо да се освободите от стреса.
Най-големият риск от увреждане на общия жлъчен канал с остър холецистит. Във връзка с тази важна промяна: дисекция и анатомична смущения (дисекция приоритет с получаване "смилане тъкан между пръстите" - цифровия режим), гъвкави методи за мобилизиране на жлъчния мехур (преди преминаването към мобилизиране от дъното, с трудностите за отваряне на лумена на проследяване на сондата на потока или инжектира в пръст). Universal правило в хирургията, като цяло, и по-жлъчна хирургия, по-специално, трябва да се премине на тръбните конструкции най-малко, тъй като цялата площ otpreparovana и индивидуално анатомията признати.
Cholecystostomy, в нашето дълбоко убеждение, трябва да бъде напълно изоставен като лечение за остра calculous холецистит (от ляво на жлъчния мехур възпаление в коремната кухина, можете да видите камъните, с висок риск от рецидив, технически проблеми, най-малко толкова прости, колкото когато ectomy) освен mikroholetsistostomii под ехографски контрол или videolaparoscopic. С минимален нараняване тази процедура ефективно премахва жлъчен хипертония.
последователност интраоперативно изследване на жлъчните пътища: Инспекция, палпация и сондиране холангиография чрез кистозна канал пън.
Средният диаметър на показатели choledoch US - 4 mm, операционна cholangiogram - 6 mm, външният измерение - (. AI Nechay и др, 1998) 8.7 mm.
Главната роля в признаването на канални камъни принадлежи интраоперативна холангиография. Голяма част от хирурзи вярва, че е важно да я държи във всички случаи. Въпреки това, при благоприятни история и choledoch размер по-малък от 8 mm от нея може да бъде избегнато. По този начин, индикации за интраоперативно холангиография жълтеница, история холангит, заподозрян камък в общия жлъчен канал, holedohoektaziya повече от 8-9 мм, комбинацията от малки камъни в жлъчния мехур и кистозна канал широк. На съвременни техники: holedohoskopiya и интраоперативен ултразвук.
Показания choledochotomy и одит: осезаем камък, много holedohektaziya холангиография данни наличието на камъни в жлъчните пътища и затруднено получаването на жлъчка в дванадесетопръстника. За разлика от дванадесетопръстника безплатен достъп и липсата на сенки конкременти с холангиография не choledochotomy извършва.
choledochendysis проведена в supraduodenal отдел (с къса дължина - мобилизация на дванадесетопръстника). изследователски техники: сензорна сонда на 3-4 мм, палпация със сонда. Задължително да вникне десния и левия чернодробните канали. Когато неекспаднираните жлъчните пътища choledochotomy важни за избягване на работа през пъна на кистозна канал.

Видео: камъни в жлъчката. Лечение на камъни в жлъчката без операция. Д-р Гал-точка.

ОСТРА holetsistopankreatit - комбиниран остро възпаление на жлъчния мехур и панкреаса. Това не се приема от всички. Спорен ситуация се определя от факта, че в същото време деструктивни лезии и жлъчния мехур и панкреаса са изключително редки. Има анатомична и физиологична основа на съвместните лезии: тесни връзки на кръвта и лимфната системни приятелски агенции, участващи в процеса на храносмилането (управлявана от един и същи хормон "холецистокинин-панкрео" единна система от отделителните канали, който се отваря в дванадесетопръстника).
Обичайната Целта е приятелски серозен възпаление на второто тяло. Разпознаване на ситуацията може да бъде само клинично на преференциално локализацията на синдром на болка. Общата цел е оточна панкреатит при остър холецистит, не изисква хирургично лечение. В някои случаи е налице основание да се умерено жълтеница. Ние вярваме, че лечението (с двойно предназначение) в този случай трябва да бъде силно запазена явления панкреатит утихна, тъй като преждевременно операция за холецистит може да доведе до влошаване на панкреатит.

Стеноза на основен дванадесетопръстника папила. Langenbuh описан през 1884.
Основно: констриктивен папилит, спастичен стеноза с резултата от papilloskleroz хипертрофия и склероза на възрастните, доброкачествени тумори на BDS (липом, меланома, аденоми, полипи), вродени аномалии.
Средно: вторична стеноза в холелитиаза, когато дуоденит.
Три степени на дължина стеноза (Виноградов, Е. V. Grishkevich 1962): до 1,5 см, 1.5-2 см, 2,5-3 см
клиника полиморфна. Водещ симптом - постоянна болка в десния горен квадрант и болка в епигастриума. Пожълтяване на едва 40%. Повтарящите холангит. Получаване на външен билиарна фистула. Диспепсия под формата на гадене, подуване на корема, запек. Периодично, сърбеж, субфебрилна температура.
Хирургично лечение.
Избор Метод -transduodenalnaya ендоскопски papillotomy. Показания: камъни в неравностойно положение БДС papilostenozy като първа стъпка в холангит, жълтеница. Противопоказания стеноза на повече от 2 см, остър панкреатит (Наскоро прегледах тази теза и papillotomy с стентиране се извършва за остър панкреатит в ранните етапи).
Класическият вариант - transduodenalnym отворен papillosphincterotomy. Етапи на работа: мобилизиране на дванадесетопръстника след retroduodenalnoy новокаин blokady- провеждане на сондата в choledoch и локализация папили надлъжната duodenotomiya дисекция папили в продължение на 11 часа, шиене краищата atravmatikoy- външно отводняване на общия жлъчен канал.
Когато се разтегне стриктури целесъобразно holedohoduodenoanastomoz. Нейните недостатъци: "сляпа улица", възходящ холангит. Ето защо младите хора да я използват нежелателно. Технически нюанси на работа: дължина анастомоза не по-малко от 2.0-2.5 см, един ред прецизност шев, не е възможно при възпалителен инфилтрат в хепато-дванадесетопръстника сухожилие.
Holedohoeyunoanastomoz трудно, но няма разлика от предишните кипене хранителни маси в жлъчните пътища. Използва се в Дуоденостаза, сраствания в дванадесетопръстника, запушване на жлъчните пътища висока.

Холангит - остро или хронично възпаление на жлъчните пътища. Благоприятно, като усложнение на други заболявания. Свързани с обструктивна холестаза (стриктури, камъни в жлъчката, цимент), както и кипене на чревни съдържание (унищожаване на сфинктера на Оди, жлъчна-digestivny вътрешната анастомоза).
Холестаза е придружен от дилатация лежащи отдели (задържане). Основната промяна в общия жлъчен канал стена по-малко.
Причини: бактериални, хелминтни, токсични и токсични-алергични, вирусни, автоимунни.
Текущ може да бъде остра, подостра и хронична.
класификация (NA таралежи Ю-Fishzon Ryss, 1985):
първичен:
а) bakterialnyy-
б) хелминти (opisthorchiasis, distomatoz) -
в) склерозиращ (първичен склерозиращ холангит).
Средно (симптоматична):
а) subhepatic холестаза: gepatoholedoha камъни, стриктури на жлъчните пътища и OBD, тумори на жлъчните пътища и OBD във форма на глава pankreatit-
б) в отсъствие subhepatic холестаза: bilidigestivnye анастомози и фистула, недостатъчност на сфинктера на Оди, постоперативна холангит, холестатично хепатит и билиарна цироза.
усложнения холангит: Черен дроб абсцес, некроза и перфорация gepatoholedoha, сепсис, гноен с екстрахепатална ochagami- бактериална токсичен шок, остра бъбречна недостатъчност.
Остър холангит, могат да бъдат: катарална и гнойна. Клиника на остър гноен холангит с пълнотата описано пентада Рейнолдс: объркване, хипотония, болка в дясната си страна, забързаното треска с втрисане, жълтеница. Последните три симптоми - триада Шарко - типична проява.
Под-остър холангит е периодично да се чувствате добре с характерни "безпочвени" тръпки.
Основно склерозиращ холангит - първично прогресираща стесняване на жлъчния канал, с неизвестна етиология. Водещи на билиарна цироза и чернодробна недостатъчност. По-често при мъжете (30-40 години). Характерно сгъстяване стена и стесняване на голяма площ на жлъчните пътища. Засяга предимно екстрахепатални канали.
болест на Кароли му - торбичка, подобни на дилатация на интрахепаталните тръби със клинична повтарящ холангит.
лечение холангит се състои в осигуряване на адекватно дренаж на жлъчката в червата и премахване на обратен хладник защитен антибиотична терапия. След отстраняване на жлъчни хипертония и оток остра намаляване възпаление choledoch случи, но в различна степен.

Postcholecystectomical СИНДРОМ - като постави окончателната диагноза е вредно. Малет-Гай, предложен през 1970 г.. Рационално като повод за по-задълбочено търсене на истинските причини за страдание. До 40% от оперираните пациенти след холецистектомия страдат от някои оплаквания.
Тя включва пет групи от държави, от които само един - postcholecystectomical дискинезия - пряко подчинен на термина. Причината - премахването на все още достатъчно функционира жлъчния мехур, така наречените, kamnenositelstve.
Втората група - патология на крайната част на общия жлъчен канал. Тази група включва стриктура, първичен склерозиращ холангит (Delbo, 1924), хелминти холангит, недостатъчност на процеса сгъстяване OBD панкреас indurativnyy глава, дванадесетопръстника parafatelyarnye дивертикули.
Третата група - напуснали повтарящи се или общия жлъчен канал камъни. Признаци на канални камъни: овална форма, многопластови, лесни за рушат. Той може да бъде т.нар замазка. Най-честите причини за образуването на камъни в общия жлъчен канал съществували в пряк или косвен форма. Трябва да се помни за възможността за миграция на малки камъни от жлъчния мехур (с трудностите да се мобилизират по време на холецистектомия от "врата" е желателно да се опита да наложи превантивна лигатура на кистозна канал, а след това се премести в долната част).
Четвъртата група - стриктури на общия жлъчен канал поради контузия интраоперативни (Кръстовище, термично увреждане, utyagivanie лигатура и др.). Причините са разнообразни: лошо интраоперативни експозиция, липса на адекватна анатомична операция, изразена филтриращите склеротични промени, наличие на жлъчен фистула, електрохирургия мания в hepatoduodenal сухожилия и др ..
Най-многобройната група на пето - различни съпътстващи заболявания: панкреатит, гастродуоденит, гастродуоденални язви, хроничен хепатит, паразитни болести (ламблиаза, opistorhoz) Дуоденостаза, дивертикули дванадесетопръстника и др.
Типичен ситуация, в която пациент с различни стомашни оплаквания ехография разкри камъни в жлъчката и клиничен метод (само в състояние да идентифицираме точно клиничната ситуация) в своята цялост не се прилага. Пациентът се експлоатира. Разбира се, когато целия този набор от жалбите се поддържа след операцията.

Видео: Какво е рискът от камъни в жлъчката?