Особено респираторни заболявания - респираторни заболявания сред ликвидаторите на аварията в Чернобил

I. D. Kopylov, SP Ammosov, AV Maracheva, SS Jakushin, С Voisin, AV Kiryuhin
9 Характеристики на респираторни заболявания при ликвидатори на аварията в Чернобил, техните лечебни и рехабилитационни програми
Когато целенасочено изследване на ликвидаторите на аварията в Чернобил, претърпя огромен вдишване &ldquo-Чернобил прах&rdquo-, беше идентифициран вид на дихателните патология, като голяма част от структурата на общата честота на тази категория пациенти (RNMDR, 1992). Това се потвърждава от резултатите от епидемиологични изследвания (Антонов NS, Stulova О., 1996).

Избор на ликвидаторите за подробен преглед извършва в съответствие със следните критерии:

1. Работата по промишлената площадка на АЕЦ Чернобил през 1986-1987 не по-малко от един месец;
2. изпълнението на произведения, свързани с праха от повърхността на въздушния слой, който допринася за вдишване &ldquo-Чернобил прах&rdquo-;
3. липса на професионалните рискове и хронични респираторни заболявания, за да участват в аварийни ситуации.

С тези изисквания в ума проучване на 100 мъже премина, ликвидаторите на Чернобил, жителите на Владимир и Рязан региони, на възраст от 27 до 49 години между (средна възраст е 40,2 ± 0,9 години).
75% от тях са пушачи, с опита на пушенето 14,4 ± 0,6 години. 40% от пациентите злоупотребява алкохол.
Продължителност на престоя на ликвидатори мястото Чернобил варира от 30 до 180 дни (средно 92.5 ± 7.5 дни). През 1986 г. той е работил в 64%, през 1987 г. godu - 36% от мъжете. Средна официално регистрирана доза облъчване беше 19.5 ± 0.9 REM. Цялата работа се извършва в ликвидатори поставя най-голяма концентрация на радиоактивни елементи в повърхностния слой на атмосферата и почвата: 4-ти реактор промишлено мястото, 3, 4, 5- г блокове Red Forest, 1-6-км площ, 10-15 и 20-30 -kilometrovye зона. Защита на дихателните пътища по време на работа редовно използва само 48% от ликвидаторите.

Диагностично програма включваше:

1. стандартен клиничен преглед;
2. Рентгеново изследване на гръдния кош, оценка на дихателната функция, бял дроб дифузия капацитет, тялото плетизмография;
3. бронхоскопия с бронхоалвеоларен лаваж, бронхиална биопсия лигавица, трансбронхиален биопсия;
4. имунологичен тест;
5. биохимични и клинични анализи на кръв, урина, слюнка;
6. микробиологично изследване на храчка, бронхиална промивна вода, определянето на антитела към най-честите причинители на бронхопулмонални заболявания;
7. инструментални изследвания на други органи и системи (индикация);
8. ендоскопско изследване на стомашно-чревния тракт (по предписание);
9. експертни съвети.

преглед на пациента, проведено на 4 пъти в годината, следвана от статистическа обработка на резултатите.
Когато целенасочено проучване на пациенти, беше установено, че при извършване на аварийно работи 85% от ликвидаторите трябваше клиничната картина на остри дихателни пътища при вдишване вреда под формата на пароксизмална суха кашлица, болки и болки в гърлото, запушване на носа или в гърдите, недостиг на въздух. В края на работната зона и демобилизацията на Чернобил една четвърт от изследваните пациенти тези симптоми са се запазили, а година по-късно те диагноза хроничен бронхит. В 75% имали оплаквания изчезват от само себе си, и в рамките на 3-4 години ликвидаторите се чувстват доста добре, като се запазва възможността за работа и нормален живот. За 1990-1992. тази група пациенти често започват да болят респираторни вирусни инфекции. 39% са имали остра пневмония, един от случаите с унищожаването на белия дроб. Много бързо (в рамките на месец) от тези пациенти развиват бронхиална обструкция различна степен, кашлица и отделяне на храчки стана трайни прояви на болестта, което позволява на лекарите за диагностика на хроничен бронхит.
В клиничното протичане на хроничен бронхит сред ликвидаторите са в застой продължителен възпаление, често (5-6 пъти в годината) остро заболяване със симптоми замъглени от това, което самите пациенти рядко фиксирана вниманието му. Повишението на температурите не е признак на остро заболяване, тъй като около 65% от пациентите са имали субфебрилитет постоянна по време на вечерните часове. Характеризира се с тежка астения, намалява или увреждания. Така че, по време на разглеждане на пациентите (1994 г.), 43% са имали инвалидност поради заболяване organovdyhaniya, 36% се промени работата си по-лесно, и само 21% се поддържа една и съща.
В клинично и биохимично изследване на кръвта и урината на пациенти със значителни отклонения бяха намерени.
В 90% от случаите не е радиологично доказателство за белодробен емфизем и дифузна фиброза под формата на укрепване, сгъстяване и деформации белодробно модел.
Нарушенията на дихателната функция са открити в 80% от случаите. Това се проявява в умерен обструкция на въздушния поток: PEF 72.2 ± 5.8%, 74.8 ± 7.4 FEF25_75%, MEF25% 69.1 ± 6.8, 72.7 ± 7.8 MEF50%, MEF75 71 0 ± 7,6% от нормалната стойност (Pashkov Т. L. и сътр., 1996). При някои пациенти с бронхиална обструкция е обратими (положителни тестове с вдишване Симпатикомиметичният), при по-нататъшно разглеждане са били диагностицирани с астма. Въпреки това, по-голямата част на ликвидатори нарушения на бронхиална проходимост са необратими. Тенденция към намаляване на общия капацитет на белия дроб, остатъчен обем, който може да съответства на началото на образуването на ограничителни промени. В проучването на капацитета дифузия на белите дробове значително намаляване Изолиран специфичен дифузия (77,0 ± 2,2% Pred) с нормална общо дифузия (90,4 ± 3,8% Pred), което може да показва наличието на вентилация байпас. Въпреки това, не са били открити нарушения на кръв газ при тези пациенти - Рао₂ 90.5 ± 1.3 mm Hg. Чл., Расо₂ 40.0 ± 0.69 mm Hg. Чл. (Pashkov TL и сътр., 1996).
Нарушенията на функционалното състояние на дихателната система комбинира с промени във функционалните показатели на сърдечно-съдовата система. Леко увеличение на общото периферно съдово съпротивление, докато намаляване на фракцията на изтласкване процента и скорост кръвоносната свиването на лявата камера по време на систола влакна показват умерено намаляване на свиваемост и изпомпване на функция на лявата камера (LV Pashkov Т. и сътр., 1996). В 7% от пациентите са имали електрокардиографски сигнали за задръствания и хипертрофия на дясното сърце. се отбележи ехокардиографски данни за белодробна болест на сърцето. Въпреки това, проучването на систоличното белодробното артериално налягане белодробна хипертония разкрито в 30% от случаите (средно систолно белодробно артериално налягане беше 32.5 ± 1.8 mm Hg. V.).
В бронхоскопия при всички пациенти разкри признаци endobronchitis: първа степен - 11%, 2-ра степен - 46%, трета степен - 43%. Набляга се на изразено subatrophy и атрофия на бронхиалната лигавица, контакт кървене, Трахеобронхиалните дискинезия различна степен. Морфологично картина се характеризира с 67% от пациентите със симптоми на катарален бронхит-склеротични, 23% - склеротични бронхит, между другото - катарален бронхит.
Изследване на клетъчната състав от бронхоалвеоларен лаваж течност разкрива по-голямата част от изследваните ликвидаторите увеличаване на абсолютния брой на клетките, над горната граница за пушачи cytosis - (0,6 ± 0,08) ·- 106 мл /, и (0,4 ± 0,18) ·- 106 / мл съответно. Cytogram им бронхоалВеолната да не е забележимо се различава от пациенти cytogram хроничен бронхит, които не са имали контакт с &ldquo-Чернобил прах&rdquo-: епителни клетки 4,1 ± 1,3%, алвеоларни макрофаги 87,8 ± 1,2%, неутрофили 5,8 ± 1,4%, лимфоцити 2,3 ± 0,2%.
В цитоплазмата на 39.9 ± 4.5% алвеоларни макрофаги голям и среден размер големи открити до 1 микрон, оптично плътни частици кафяв кафяв и черен цвят. Чрез трансмисионен електронен микроскоп, тези частици се оказаха фагозоми съдържащи електронно-плътен материал с неправилна многоъгълна форма с игла и леки структури типични кварцови включвания (Chemyaev A. L. и сътр., 1996). Установено е, че те представят редица химични елементи, които изграждат &ldquo-Чернобил прах&rdquo- (Maracheva AV, татарски AR, 1996). При оценяване на функционалното състояние на алвеоларни макрофаги намерено значително активиране на липидната пероксидация, увеличаване на вътреклетъчната концентрация на Са2 + йони, и генерирането на реактивни кислородни видове, които могат да бъдат от значение за образуването на тези пациенти, интерстициална белодробна фиброза.
Резултати от микробиологично изследване на храчка и бронхиална вода за измиване, позволяват да се заключи, че най-често се предизвиква обостряне на хроничен бронхит са zelenyaschy Streptococcus (68%), Haemophilus инфлуенца (64%), Neisseria (61%). Много по-малко разпределени култура на Staphylococcus Aureus, Klebsiella, Pseudomonas Aeruginosa, гъбички от рода Candida, и др. В динамични микробиологични наблюдения в 50% ликвидатори разкрива постоянство на патогена в титъра на патоген, 25% маркиран повторна инфекция и суперинфекция и само 25% от пациентите имат стабилна отстраняване на патогена.
Анализ ликвидатори имунологичен статус резултатите от оценката показаха незначителен повишение на серумния имуноглобулин А, M, G, E, в сравнение с пациенти с хроничен бронхит, който не е имал контакт с &ldquo-Чернобил прах&rdquo-. Повишена общия IgE е намерен в половината от пациентите, IgA в 38% от пациентите. Това може да означава образуването на атопичен сенсибилизация с възможност за алергични реакции, включително тези на дихателната система. Невъзможно е да се направи категоричен извод за промяната в лимфоцитни субпопулации при пациентите, изследвани, тъй като те са многопосочни характер: в някои случаи се наблюдава увеличение на процента на Т-клетките помощници, други - напротив, Т-супресори, и половината от пациентите смущения на клетъчния имунитет на не се разкрива.
В резултат на проучването можем да заключим, че след 10 години на хронична бронхопулмонална патология разработен след работа за отстраняване на аварията в Чернобил за ликвидаторите. В структурата на преобладаващата хроничен обструктивен бронхит гнойни (39%), хроничен обструктивен бронхит (36%), като хроничен гноен бронхит и бронхиална астма са изпълнени по-рядко - 7 и 18%, съответно. 93% от пациентите имат признаци на дифузна фиброза, 86% - емфизем. В 93% от случаите на хронична дихателна недостатъчност се наблюдава и при 7% - хронично белодробно сърце в етапа на компенсация.
Сред съпътстващи заболявания идентифицирани тиреоиден Струма 1- 2 степен (43%), ерозивен гастродуоденит (36%), язва на дванадесетопръстника и стомаха (14%), хроничен холецистит, (11%), хипертония (32%), ангина ( 11%), asthenoneurotic синдром (68%).
По този начин, според проучване на лицата, които са участвали в ликвидирането на аварията в Чернобил, може да се заключи, че характеристиките на респираторни заболявания такива пациенти са:

1. Синдром на остра дихателна контузия вдишване по време на престоя им в района на аварията;
2. образуването на хроничен бронхит, текат по-голямата част на бронхо-обструктивни заболявания, развитието на дифузна белодробна фиброза и емфизем;
3. непрекъснато повтарящи се, отпуснат възпалителен процес с устойчиви бактериални патогени на дихателните пътища;
4. бързото развитие на дихателна недостатъчност, за предпочитане обструктивни тип, в комбинация с изолиран специално намаление на капацитета дифузия на белите дробове;
5. разстройства на имунологична реактивност с висока склонност към вирусни инфекции на дихателните пътища;
6. в присъствието на значителни количества от леки ликвидатори алвеоларни макрофаги с чужди примеси, съдържащи елементи &ldquo-Чернобил прах&rdquo-, свидетелство за неговата упоритост, дори и след 10 години работа в областта на произшествието;
7. значително активиране на липидната пероксидация и свободни радикали процеси в структурите на белодробната тъкан.

програма на терапевтични и превантивни мерки за ликвидаторите на аварията в Чернобил е разработен въз основа на тези функции. Основните задачи са: отстраняване на радионуклиди от бронхопулмонална апарат, премахване на възпаление, регулиране на бронхиална обструкция, immunorehabilitation, използването на антиоксидантни средства (Chuchalin AG, 1996).
С оглед отстраняване на леките частици &ldquo-Чернобил прах&rdquo- в Научно-изследователския институт по пулмология, руски Министерство на здравеопазването е специално разработен и се използва техниката на софтуер терапевтичен бронхоалВеолната (Maracheva AV, 1997 татарски AR, Maracheva AV, 1996). Процедури се извършват в изпълнение на бронхоскопия с местна упойка лидокаин. Постепенното при всяка сегментна бронхите въведена предварително загрята изотоничен разтвор на натриев хлорид в обем 100-150 мл, последвано от непосредствена аспирация. Общото количество на разтвора, използван в медицинската промивка е 2000-3000 мл.

Предпоставка е връщане на течност аспирация 50%. След извършване промивка може да се извърши по указания вливане антибактериални, муколитични и бронходилаторни лекарства. Като правило, процедурата се понася задоволително извършва едновременно. Когато дискомфорта на пациента може да се извършва в етапа: Етап 1 - десния бял дроб, 2-ри етап (2-3 дни) - левия бял дроб.
Терапевтична програма бронхоалвеоларен лаваж показва ликвидатори с клинични и морфологични характеристики на хронична бронхо заболяване в тяхното идентифициране на промивка измивания голямо количество от алвеоларни макрофаги, съдържащи частици &ldquo-Чернобил прах&rdquo-. Задължителната регистрация на съгласие на пациента и липсата на противопоказания за бронхоскопия. Процедурата се извършва в болницата 4 пъти в годината.
Удължено ликвидатори наблюдение получаващи терапевтичен промивка, отбелязани положителни динамика в тяхното състояние - значително намалява интензивността на кашлица и диспнея, броят на храчки, повишена физическа активност, и е функционално (Таблица 1.). Значително намалява честотата на обострянията на заболяването през годината. При оценката на дихателната функция параметри подобрена бронхиална обструкция, общо и специфично дифузия не се променя (R. A. зъбен камък, Maracheva AV, 1996). Положителна динамика се наблюдава и ендоскопски картина на лигавицата бронхиална дървото намалява конгестия и оток на лигавицата, количеството на бронхиалните секрети, т.е. намалена степен endobronchitis активност. Ликвидаторите, не третирани с терапевтичен бронхоалвеоларен лаваж, степента на активност endobronchitis остават същите или по-лошо. В проучването cytograms е намерено промивна течност да се намали броят на общата клетъчна сравнение с оригинала поради намаляване на абсолютния брой алвеоларни макрофаги, и процентът на клетки, съдържащи частици &ldquo-Чернобил прах&rdquo-. Такъв стил на отсъстват при пациенти, които не са подложени на тези процедури.
Така, резултатите от годишния мониторинг на ликвидаторите на аварията в Чернобил демонстрира ефективността на техники софтуер бронхоалвеоларен лаваж, насочени към премахване на частиците &ldquo-Чернобил прах&rdquo- от дихателната система. Възможно намаление за постигане на интензивността на основните прояви на заболяването, намаляване на честотата на обострянията на него, за да се подобри качеството на живот на пациентите. Това ви позволява да препоръча включването на техника, в комплексното лечение и превантивни мерки на тази категория пациенти.

Таблица 1
Ефективността на програмата от бронхоалвеоларен лаваж при лечението на хронични бронхопулмонални заболявания в ликвидатори на аварията в Чернобил

Забележка. * - р <0,05.

Елиминиране на възпалителния процес е важен елемент за лечение на хронични бронхопулмонални заболявания. Това се постига чрез назначаване на антибактериална терапия и ефективни действия на мукоцилиарния транспорт.
Ако има индикации за антибиотична терапия (гноен бронхит или пневмония) трябва да се предпочита макролиди поради ширината на спектъра на действие и способността за концентрация в епителни клетки и макрофаги. Потвърди високата ефикасност на рокситромицин (rulid) в хода доза 1,5 г азитромицин и (Сумамед) в доза разбира се 1,5 г лекарства избор на Може да се цефалоспорин трето поколение (tsedeks), флуорохинолони. Лечението с антибиотици от други групи трябва да се вземат предвид индивидуалните характеристики и поносимост на лекарството.
С други ефекти върху мукоцилиарния транспорт могат да се използват и различни muko- секретолитична лекарство (бромхексин, bisolvon, lazolvan, трева и др.). Сред тях е за предпочитане ацетил цистеин (Fluimucil, mukosolvin, ACC). Лекарството има маркиран муколитичен действие - намалява вискозитета храчки и адхезия, повишава клирънс мукоцилиарния, по този начин предотвратяване на инфекция на бронхиалната лигавица. Освен това стимулира синтеза на повърхностно активното вещество, е включен в регулирането на реакциите на окисление за намаляване, като предшественик на глутатион. Накрая, се използва като антидот за отравяне със соли на тежки метали, токсини, медикаменти. Може да се използва в различни фармацевтични форми - навътре, като разтвор за инхалация или ендобронхиалното приложение, ректални супозитории. Ацетилцистеин се прилага дълъг 600 мг / дневно през първите 5-6 месеца след прехвърляне на поддържаща доза от 200 мг / дневно през следващите 6 месеца. Когато обостряне доза може отново да се увеличи до 600 мг / ден.
Нашите резултати продължителни наблюдение на пациентите, получаващи ацетилцистеин (Fluimucil) показват високата си ефективност (табл. 2). По този начин, те са намалели интензивност на клинични прояви бронхит, честотата на обострянията, както и продължителността на всяка обостряне значително улеснено храчене на храчки. При наличие на изходен бронхиална обструкция установено увеличаване показатели на скоростта на въздуха. Положителните динамиката под формата на ендоскопско намаляване степен endobronchitis активност. Анализ на резултатите от микробиологични наблюдение показва, че 75% от пациентите, лекувани с ацетилцистеин, не е стабилен в продължение на 6 месеца и премахването на патогена в само 25% от маркираната устойчивостта на инфекция или повторно заразяване. В сравнение с пациентите, които не получават премахването на лекарство от патогена се намира само в 30% от случаите, имаше половината от постоянство в патогенните титри и още 20% се наблюдава повторна инфекция или суперинфекция. Изследване на cytogram бронхоалвеоларен лаваж течност показва спад на дела на алвеоларни макрофаги с частици &ldquo-Чернобил прах&rdquo-, това, което липсва в сравнение групата на ликвидатори.
По този начин, тези данни позволяват да се препоръча ацетилцистеин като задължителен компонент от цялостната програма на лечение и профилактика на ликвидаторите.

Таблица 2
Ефикасността продължително лечение &Nu - ацетилцистеин хронични заболявания на бронхите и белия в ликвидатори на аварията в Чернобил

Забележка. * - р <0,05.

За коригиране на нарушения на бронхиална обструкция проведени диференцирани инхаланти подбор, с предпочитание дадено антихолинергично (Atrovent, Troventol и др.). В присъствието на обратима обструкция назначен инхалирани симпатикомиметици (Ventolinum, салбутамол, и т.н.).&Може middot- комбиниран цел на тези лекарства (Flomax). Дозата и скоростта на приложение, избран поотделно. Все още демонстрират високи производни ефективност на теофилин (teopek, teotard и др., В дневна доза от 200-400-600 мг). При показания предназначени интравенозни разтвори аминофилин.
В допълнение, за регулиране на бронхиална обструкция и подобряване на функцията на дренаж бронхи са широко препоръчва да се извърши дихателни упражнения, гърдите масаж, терапия назначаване физически, акупунктура и други методи нелекарствени. Ефективността на рехабилитация на аварията в Чернобил във високите планини на ликвидаторите.
Важно място в програмата за лечение е редовното назначаването на антиоксидантни вещества. За тази цел, той може да се прилага ацетилцистеин, както е докладвано по-горе. В допълнение, по избор компонент на лечението трябва да бъде витамини - токоферол (витамин Е), извършващи защитата на биологични мембрани от окислително увреждане, аскорбинова киселина (витамин С), способен на охлаждане на свободни радикали процеси и допринася за възстановяването на окислен витамин Е витамини А и Р, бета каротин. Трябва да се подчертае необходимостта от продължителни мултивитамини употреба.
За целите на корекция на имунологични нарушения в хроничен бронхит в ликвидатори на аварията в Чернобил в момента се предпочита назначаване неспецифично полиомиелит, които са гликопротеини различни бактериални патогени, които са честа причина за влошаване на бронхопулмонални заболявания. Най-широко приета bronhovaksom, bronhomunal, ribomunil назначен за дълъг период от време. От особен интерес е новата ваксина &ldquo-Биостим&rdquo-, разработен въз основа на гликопротеини Klebsiella пневмония. От експерименти са показали своята радиопротективно ефект, интересът към изучаване на нейната ефективност при бедствия работници.
По този начин, въз основа на тези данни, програма за лечение и превантивни мерки се препоръчва за хроничните респираторни заболявания сред ликвидаторите на аварията в Чернобил.

Той включва:

1. Софтуер терапевтичен бронхоалВеолната 4 пъти в годината в болницата.
2. Стоейки в официалния мултивитамини дозата.
3. Продължителната употреба на ацетилцистеин 600 мг / ден по време на първите 6 месеца от прехвърлянето на дозите за поддръжка на 200 мг / ден за следващите месеци.
4. Добавянето бронходилаторни действия: teopek 150-300 мг / ден, и / или инхалация Atrovent.
5. Антибиотична терапия, когато е посочено.
6. Неспецифични курсове терапия ваксина в есенно-зимния период.

Дългосрочно проследяване на пациентите, придържащи се към тази програма все още не е завършена.
Въпреки това, първите констатации показват своята ефективност - при пациенти с подчертано понижаване на интензивността на клинично заболяване, намалена честота на обострянията, подобряване на работоспособността. Трябва да се подчертае намаляване на басейна на алвеоларни макрофаги, съдържащи частици &ldquo-Чернобил прах&rdquo-, имайки голяма патогенетичен значение при формирането на различните Болести. Необходими са още изследвания за изясняване на степента на прогресия на хроничен бронхит, темпът на развитие на интерстициална белодробна фиброза, идентифициране на ранни признаци на възможно туморно заболяване на белия дроб.

СПРАВКА

Антонов NS, Stulova О. Поражението на дихателните пътища в ликвидатори на ядрената авария Chernobshskoy // Ter. Арх. - 1996 - S. 12-14 MZ.-.
MarachevaA. V., татарски А, R. респираторни заболявания при хора, които са участвали в ликвидирането на аварията в Чернобил // Тер. Арх. - 1996 - М 3 - П. 8-12.
Maracheva AV диагностика и лечение на респираторни заболявания сред ликвидаторите на аварията в Чернобил: Dis. СТАНИСАВЛЕВИЧ. мед. Науките. - М., 1997 - S. 1-50.
Дейност на руския държавен медицински риск и Дозиметрично Регистрирайте // радиация. - М:. Obninsk, 1992 - Vol. 1. - П. 67-131.
Pashkov T. L., R. 3. Aysanov, Kolmakova Е. Н. и др. Респираторни и хемодинамични улици, участващи в елиминирането на ядрената авария Чернобил // Тер. Арх. - 1996 г. -M3.-S. 14-16.
Татар AR, Maracheva AV Резултати от сложен софтуер лечение на ликвидаторите на Чернобил, страдащи от респираторни заболявания // Тер. Арх. - 1996 -M3.- S. 30-33.
Черняев AL, AK Charpin, смърт М. и др. Морфологични характеристики на алвеоларни макрофаги в ликвидатори на аварията в Чернобил в отдалечената период // Тер. Арх. - 1996 - М 3 - П. 19-23.
Chuchalin AG респираторни заболявания сред ликвидаторите на аварията в Чернобил // Тер. Арх. - 1996 - М 3 - C 5- 7.