Инфекциозен ендокардит - заболявания на сърдечно-съдовата система на децата

 Този термин се комбинира заболявания като остър и подостър бактериален ендокардит, ендокардит на не-бактериален произход, по-специално причинени от вируси, гъбички и други патогени. Заболяванията и сега работи усилено, което води до голям процент от случаите на смърт на децата и юношите, въпреки напредъка в лечението и профилактиката на напредък. Недействителност на превантивни и началото на мерки за третиране се дължи на няколко фактора: промяната в характера на патогенни mikroorganizmov- липсата на информираност на лекари, стоматолози и широката общественост за опасност от болести и съществуващите дейности по неговото profilaktike- късното диагностициране на заболяването, което е голяма trudnosti- идване през последните години на високо-рискови групи , което включва увеличаване на броя на хората, страдащи от наркотична зависимост, както и подложени на сърдечна операция, пациентите с намалена постоянна устойчивост на инфекции, които изискват въвеждането на катетри в кръвоносните съдове.
етиология. Приблизително 50% от инфекциозен ендокардит причинява zelenyaschy стрептококи. Въпреки това, ролята си в този постепенно се намалява. През последните две десетилетия (в `/ ч случаи) започва да се срещнат по-често, ендокардит, причинен от стафилококи. Други микроорганизми, по-малко вероятно да предизвика endokardit- с приблизително 10% от патогена от кръвта не се сее. Не е установена връзка между щамове микроорганизми, както и вида на вроден дефект, продължителност на заболяването в възрастта на детето. Въпреки това, стафилококова ендокардит е по-често при пациенти, без да са свързани сърдечни дефекти.
епидемиология. Инфекциозен ендокардит е най-често действа като усложнение на вродени или ревматична болест на сърцето, но това може да се случи при деца без сърдечни заболявания. Наскоро потвърди преференциално предразположение към заболяване с инфекциозен ендокардит на деца с вродени сърдечни заболявания. При бебетата е изключително рядко.
Най-често се среща в инфекция ендокарда дефекти в който скоростта на потока на кръвта в сърцето камера или съд е висока. Тази турбуленция причинява ерозия на ендокарда или интимата, която обикновено започва да се размножават микроорганизъм (фиг. 11-77). По този начин, деца с вентрикуларна септални дефекти и повреда на устройството за вентил на лявото сърце със съобщение между съдовете големи и малки циркулация са с висок риск за болестта с инфекциозен ендокардит, докато вторичната предсърдно септален дефект, характеризиращ се с ниски шънтове скорост през intraatrial скорост дефект е много ниско заболяване.

Фиг. 11-77. В дясната камера на сърцето. Точно под артерия вентил белодробна вижда широка част пролифериращи тъкани (PT) (стрелка).

В групата с най-висок риск включват деца, които са били подложени на сърдечна операция и палиативно шънт между аортата и белодробната артерия. Въпреки това, увеличаване на честотата на операции протезни клапи и корекция дефект от klapansoderzhaschih протези при деца със сложни дефекти на сърцето може да доведе до повишена честота на инфекциозна болест ендокардит.
Приблизително 30% от пациентите с инфекциозен ендокардит могат да бъдат идентифицирани предразполагащ фактор. Приблизително 2/3 от пациентите може да се свързва с хирургия или стоматологични процедури. Освен това, може да се каже, че неспазването на хигиена на устната кухина при деца, страдащи от порок на сърцето синьо тип, увеличава риска от отравяне на кръвта и инфаркт на инфекция. Процентното рецидив инфекциозен миокардит веднага след сърдечна катетеризация или операция е относително ниска. Въпреки това, въз основа на честотата на тяхното изпълнение, те се намират в списъка на най-важните фактори, които предшестват развитието на инфекциозен ендокардит.
клиничните прояви. Ранните признаци и симптоми обикновено не се произнасят, особено ако болестта е причинена от стрептококи зеленеещи. Често единственият признак може да бъде анамнезна треска не е придружена от други симптоми (с изключение понякога се наблюдава намаляване на телесното тегло) в продължение на няколко месеца. В други случаи заболяването може да започне остро и работи усилено на фона на периодичен висока температура и силна отпадналост. Въпреки това, той обикновено е в началото и по време на междинната между тези две крайни форми. Симптоматиката обикновено е неспецифичен и е леко повишаване на телесната температура през втората половина на деня, един бърз
умора, миалгия, артралгия, главоболие, а понякога и втрисане, гадене и повръщане. В зависимост от вирулентността на микроорганизма могат да бъдат признаци на тромбоемболия и физически преглед разкрие сърдечни нарушения. Сравнително често се присъединява спленомегалия възможно петехии обрив. Обикновено преслушване на сърцето определяне на промяната в шума или появата на нови, по-специално в лезии на апарат клапна и едновременно вродено сърдечно заболяване.
В инфекциозен ендокардит на стафилококова етиология често развиват тежки усложнения на централната нервна система, включително васкуларна емболия, мозъчни абсцеси, микотичен аневризъм и мозъчен кръвоизлив, показват признаци менингизъм, повишено вътречерепно налягане, промени чувствителността.
Staphylococcus може да доведе до развитието на инфаркт на абсцес, понякога изригване в перикардната кухина. Белодробна емболия, или кръвоносните съдове на системното кръвообращение е характерна само на гъбични ендокардит. Много класически симптоми се появяват върху кожата в по-късните етапи на болестта, и следователно не са адекватно лекувани пациенти се наблюдават. Те включват Ослър възли (тръжни подкожни възелчета на пръстите с размер на грахово зърно на ръцете и краката), обрив Джейнуей (малък болезнено зачервяване или хеморагичен обрив по дланите и ходилото за повърхности) и кръвоизлив на трески тип (линейна форма лезия под нокътната плочка). Вероятно обриви васкулит прояви са причинени чрез разклащане на антиген - антитела.
Диагностика инфекциозен ендокардит може да бъде много вероятно да имат дете с инфекция на фона на основното заболяване.
Тези лабораторни изследвания. Изборът на подходяща обработка за инфекциозен ендокардит се основава на резултатите от кръвни култури. Всички други данни са по-маловажни. Пациентът може да се очаква леко до умерено левкоцитоза. Често се увеличава СУЕ, нивото на хемоглобина достига рядко по-малко от 90 г / л. Микроскопични хематурия обикновено е показателно за гломерулонефрит поради циркулиращи имунни комплекси. С напредването на болестта може да се образува автоантитела, и някои пациенти са периодично открити ревматоиден фактор (антиглобулиновия), криоглобулини или положителна реакция Kahn.

Видео: сърдечно-съдови заболявания при деца

Фиг. 11-78. двумерен ехокардиография Детето с бактериален ендокардит. Стрелка показва обширна област израстъци на тъкан в лявото предсърдие, прикрепени към митралната

Необходимо е всяко дете със съмнение за инфекциозен ендокардит възможно най-скоро, за да произведе бактериологично изследване на кръв. Това трябва да се направи, дори ако детето се чувства добре и няма други Физическите прояви. След внимателно препарат част вземане на проби венепункция кръв се провежда в три епруветки. бактериално замърсяване е особен проблем, както флората, която живее в самия кожата може да предизвика инфекциозен ендокардит. Време на вземане на кръвната проба не е от значение, тъй като по време на ден бактериемия е относително постоянна. В 90% от случаите, патогенът се открива в първите две проби от кръв, така че допълнително вземане на проби може да бъде отложено в продължение на 2-3 дни.
За да се определи локализацията на специфични израстъци прибягва до използване ехокардиография (фиг. 11-78), но в ранен етап на заболяването, този метод не винаги е информационен. Значение на повреда на левия атриовентрикуларен клапан и аортна лява вентрикуларна функция може да бъде оценена с помощта на ултразвукови методи за инспекция.
Прогноза и усложнения. В ерата на предварително антибиотик, инфекциозен ендокардит се счита фатално заболяване. Значителен напредък в лечението му са направени през 50-те. От тогава степента на преживяемост, макар и бавно, но сигурно се увеличава. Смъртността е между 20-25%. Усложнения са били докладвани при 50-60% от децата с потвърдена диагноза за инфекциозен ендокардит. Най-често те се срещат сърдечна недостатъчност поради образувания по аортната или ляв атриовентрикуларен вентила. абсцес формация в миокарда и токсични миокардит може да доведе до застойна недостатъчност без типичните динамиката на аускултаторна данни.
Когато съпътстващи неотстранени дефекти на сърцето или аортата представляват основна опасност съдова тромбоза на голям кръг, често придружена от неврологични симптоми. Корабите на белодробна емболия е по-често при деца с камерна преградни дефекти и други тетралогия на Fallot. Въпреки това, масивна, животозастрашаваща белодробна емболия система записва много рядко. Тези усложнения бактериален ендокардит като некротична руптура на аневризма синуси, обструктивна лезии специфични клапана поради масивни израстъци придобити камерен преграден дефект и пълен напречен сърдечен блок поради патологично процес, включващ специализиран проводящата система на сърцето.
лечение. Веднага след като диагнозата трябва да започне лечение с антибиотици. Ако заболяването се причинява от вирулентен организъм, дори и най-малкото забавяне на лечението може да доведе до прогресивно увреждане на ендокарда и да доведе до сериозни усложнения. Избор на антибиотици, метода на прилагане и продължителността на лечението са представени в таблица. 11-9. Високите нива на антибиотика в кръвта трябва да се поддържат за достатъчно дълго време, за да се осигури премахването на микроорганизми, живеещи в екстраваскуларни специфични израстъци в които проникват антибиотици с трудност. За да се спре растежа на бактериите в центъра на тези образувания, антибиотични нива в тях трябва 5-20 пъти превишават минималното ниво, при което се прекратява ин витро растеж. За цялостната организация израстъци отнема няколко седмици, така че за etogo` време трябва да продължи лечението с антибиотици, за да се избегне повторение на нещо микробния растеж. обща продължителност на лечението се препоръчва 4-6 седмици. За да се постигне ниво бактерициден ефект antibiotika` в серум, както е определено чрез разреждане в тръбите преди следващото инжектиране трябва да бъде около 1: 8. В зависимост от клинични и лабораторни ефекта на терапевтичните тактика може да се промени, а в някои случаи това трябва да buet по-дълъг курс на лечение. Ако infektsionnyy` ендокардит, причинени от високо чувствителни към антибиотици, щамове на Streptococcus зеленеещи, препоръчани по-кратък курс на лечение на пеницилин лекарства приемат през устата.
Пациентите трябва да са в съответствие с почивка на легло. Към датата на присъединяване, застойна сърдечна недостатъчност, продължителност на увеличения. Ако е необходимо, пациентите, предписани лекарства дигиталис, диуретици и ограничаване на консумацията на сол.
С участие на аортната или ляв атриовентрикуларен операцията по производство на клапан, защото пациентът може да се развие декомпенсирана сърдечна недостатъчност. Понякога незабавна хирургическа намеса е необходима, когато микотични аневризми или спукване на аортата синусите. Въпреки факта, че по принцип преди операцията трябва да се извърши възможно най-дълъг курс на антибиотици, активна инфекция не е противопоказание за поведение при пациент, който е в критично състояние в резултат на рационални нарушения на системата за провеждане на предсърдията, синоатриалния възел и атривентикуларни връзки (фиг. 11-75). Това може да се случи в отсъствието на вродени сърдечни заболявания и е описан в SIBs.

През периодите на тахикардия, вероятно polytopic етиология идва продължителната блокада на пулса от синусовия възел, а след това - синусова брадикардия.
Фиг. 11-76. Промени в електрокардиограмата на синдром на дисфункция на синусовия възел.

Таблица 11-9. Лечение на инфекциозен ендокардит

Бележки. 1 Когато относителната устойчивост на микроорганизми. 2 В някои центрове препоръчваме да добавите аминогликозиди. По-предпочитано 3. 4 В някои центрове, препоръчваме да използвате рифампицин.             

Таблица 11-10. Препоръки за предотвратяване на бактериален ендокардит

Забележка. Пациенти със значително намалена бъбречна функция може да изискват антибиотик корекция на дозата. Интрамускулно приложение може да бъде противопоказано при пациенти, приемащи антикоагуланти.

Въпреки това, в повечето случаи се появява след хирургична корекция на вродени сърдечни заболявания, особено при извършване на синап тежки хемодинамични нарушения. Премахване на специални израстъци и в някои случаи, за смяна на клапата може да спаси живота на пациента, както и продължително лечение с антибиотици, в повечето случаи не позволява повторно заразяване. Има доказателства за успеха на дистанционно операция след неуспех на консервативно лечение на деца с инфекциозен ендокардит, както и пациенти с признаци на повтарящ се венозен тромбемболизъм. Хирургия на мястото на протезата клапан при включването им в инфекциозния процес е свързан с по-голям риск, но изисква неефективността на антибиотици.     

Гъбична Ендокардитът трудно да наркотици и експозиция, независимо от пълнотата на лечението се различава по-малко благоприятна прогноза. В повечето случаи, това се случи при пациенти, които са претърпели сърдечна операция или страда от имунна недостатъчност. Лекарството избор е амфотерицин В, но понякога се опитва да хирургично отстраняване на заразените места. Успехът на тези интервенции е ограничен.
Предотвратяване. Предотвратяване на бактериални усложнения преди манипулация, включително екстракция на зъби и други здравето на зъбите, и след намаляване на честотата на инфекциозен ендокардит при деца от високо рискови групи. Правилната зъбна хигиена и съответствие с общите хигиенни изисквания за устната кухина, което води до по-нататъшно намаляване на риска. Активно лечение на пациенти със сепсис и местно фокус на инфекция, строго спазване на асептична техника по време на сърдечна операция и сърдечна катетеризация също да помогне за намаляване на случаите на заболяване.
Насоки за избора на конкретен антибиотик за превенция на инфекциозен ендокардит показано в таблица. 11-10.