Нежеланите реакции при употребата на антидепресанти - психотропна терапия и органът на зрението

глава 6
Офталмологични странични ефекти с антидепресанти
Антидепресанти включват психотропни лекарства с timolepticheskoe или антидепресивен ефект. Те имат положително влияние върху афективната сфера на пациента, подобряване на настроението и подобряване на общото психическо състояние. Антидепресантите се използват за лечение на депресия различна етиология, както и редица невровегетативните и психосоматични заболявания. От химична структура и фармакологични свойства на лекарства са различни, те са разделени в няколко групи. Ние се фокусираме върху вредните ефекти върху тялото на 3 основни групи антидепресанти: трициклични антидепресанти, МАО-инхибитори и chetyrehtsiklicheskih.

трициклични антидепресанти

Най-широко използваните лекарства в тази група - имипрамин (имипрамин, имипрамин, Tofranil), амитриптилин (triptizol) azafen, флуацизин, gerfonal (syurmontil). Прогениторни трициклични антидепресанти - имипрамин, молекула, която е трициклична структура, други препарати от тази група - неговите производни. Всички лекарства с изключение azafena, holinoliticheskoy притежават значителна активност, която е най-силно изразена в амитриптилин. Това определя степента и естеството на странични ефекти на период ранно лечение, трициклични антидепресанти: те предизвика сухота на лигавиците, нарушения на сърдечния ритъм, задържане на урина. Страничните ефекти включват орган хипосекрекцията на сълзи, мидриаза, пареза на настаняване, колебания ВОН и вътреочно съдов тонус [Goldovskaya IL, 1970- Hermans G., 1972- Floru L., 1976 г. Saraux Н. и др., 1976] ,
сълзи хипосекрекцията при лечението на трициклични антидепресанти е по-често и по-изразени, отколкото с други психотропни вещества. Виждаме този страничен ефект на антидепресантите предимно възрастните хора, тъй като тя се натрупва в свързана с възрастта физиологичен хипо-секреция на сълзи. Пациентите се оплакват от болки в очите, усещане за чуждо тяло, "пясък" и под клепачите, сухота в очите. Клиничната картина е подобен на снимката на хроничен конюнктивит, което често води до погрешно определяне на местната противовъзпалителна терапия, което причинява влошаване на състоянието на очите.
Диференциалната диагноза на помощ за проучване на микрофлората на конюнктивата и секрецията слъзната жлеза (Schirmer тест). Липсата на микроорганизми в конюнктивата на културите и намалена секреция на сълзи потвърдена диагноза на "сух конюнктивит." Усложнение на този страничен ефект на трициклични антидепресанти - кератоконюнктивит сика. Роговицата увреждане може да има различна картина - точка, влакнеста, язва. Обикновено конюнктивата усещане на сухо преминава без лечение след 1-2 седмици след започване на антидепресант с кератит необходимо симптоматично лечение.
Мидриаза - почти постоянни странични ефекти на ранния период на лечение трициклични антидепресанти и при млади и на средна възраст хора. Възрастните хора мидриаза обикновено не се развива вследствие на значителното твърдостта на зеницата. Механизъм мидриаза - отслабването поради сфинктер препарати периферни антихолинергични ефекти. Пациентите може да изпитат дискомфорт поради големия размер на наличната светлина върху ретината, се оплаква от "слепота" в слънчев ден.
Във връзка с вътреочно корекция на афакия разширяване през последните години, нов проблем възниква: възможността за използването на трициклични антидепресанти при пациенти с псевдоафакийни (афакия вътреочни лещи в окото). Известно е, че много от моделите на вътреочни лещи са фиксирани към ириса и зеницата със значително разширяване на риска от изкуствена леща офсет. Ние наблюдавахме пациента 55 години експлоатирани преди година, операция на катаракта на двете очи с предната камера имплантиране вътреочна леща, фиксиран за свиване на зеницата ръб на ириса. Поради депресирани пациента до местоназначението психиатър започва да взема амитриптилин. След една седмица от дясната дислокация око настъпили изкуствена леща в предната камера (зеницата се разширява до 4.5 mm). клиниката на окото прави намества вътреочни лещи, но при продължителна употреба на амитриптилин усложнение отново. Както е спешно необходимо пациент, подложен на трициклични антидепресанти. Миотично ефект на лечението не е дадено. Ние препоръчваме премахването на изкуствените лещи и контакт или спектакъл корекция на афакия. Ние наблюдавахме още 6 пациенти с псевдофакия след екстракция на сенилна катаракта, нуждаещ се от лечение на трициклични антидепресанти. Тези пациенти са по-стари от 60 години, ширината на зеницата не надвишава 2,5 мм. Имплантирането на изкуствен кристална леща е с тях във връзка с екстракция на катаракта на едното око и достатъчно висока острота втори Glaza вътреочни лещи са фиксирани към ириса. Ние беше позволено да се започне лечение с много ниски дози медикаменти ежедневно проверява състоянието на ученика и на позицията на изкуствена леща с биомикроскоп. В 2 случая, по-нататъшно увеличаване на дозата на лекарството е било забранено, когато мидриаза представлява заплаха reclination linzy- 4 пациенти не се наблюдава мидриаза със значително твърдост на ученика, както и ниските дози на амитриптилин. Във всички случаи, антидепресивно лечение се извършва без усложнения в окото.
Мидриаза винаги се комбинира с пареза на настаняване. Клиничната картина на наркотици пареза на настаняване: пациентите се оплакват от намалено зрение отблизо, понякога далечно, мъгла, мъгла пред очите му, невъзможността да се чете, двойно. Зрителната острота е нормално или леко намалява и коригира малките положителни чаши, в близост - трайно намалена, коригиращи лещи положителни, но по-силен, отколкото за далечно виждане. Обемът на абсолютния и относителния Настаняването е намалял в сравнение с възрастовата норма.
Според А. Нури, J. F. Cuendet (1971), пареза на настаняване под влиянието на трициклични антидепресанти се среща в 75% от пациенти от всички възрасти. Авторите не отбелязват пареза на настаняването се дължи пречупването на окото и възрастта на пациентите, но ние го следват съвсем ясно. Този страничен ефект от трициклични антидепресанти е особено ясно изразен и се появява в началото далекогледство, по-малко и по-малко забележими - когато еметропия и много рядко - за късогледство. Лица с zmmetropicheskoy пречупване са най-чувствителни до отслабване на акомодацията способност в 40-45 години, с hyperopic - в 35-40 години. В този период от живота антихолинергични лекарства продължават да показва латентна далекогледство или пресбиопия начален етап, в който по-рано се е консултирал с пациента и се управлява без корекция спектакъл. В лица млада и средна възраст пареза на настаняване изчезва 2-3 седмици след започване на лечението с антидепресанти, да разкриете скрита далекогледство и пресбиопия остане след прекратяване на лечението.

Механизмът на лекарство пареза на комплекса, в резултат от периферна антихолинергична активност на лекарството на цилиарния мускул, включва намаляване на пречупване силата на изместване на обектива и останалата част от комплекса площ настаняване или отслабване на разстояние и загубата на настаняване поради своята ширина стесняване [Триер Н. G., 1977].
Трицикличните антидепресанти се считат противопоказан при глаукома поради риска от повишено вътреочно налягане поради техните антихолинергични свойства. W. H. Reid, P. Blouin (1976), определена три начина, по които лекарства holinoliticheskie общи действия могат теоретично да увеличат ophthalmotonus: блокиране на ъгъла на предната камера, в основата на развитието на ириса midriaze- поради зеницата блок напред изместване iridohrustalikovoy diafragmy- намаляват напрежението в трабекуларната тъкан чрез намаляване на тонуса на цилиарния мускул при cycloplegic че може да подобри устойчивостта на изтичане на воден хумор. Практически глаукома лекарства провокация с антихолинергични свойства се активира първия механизъм. Въпреки това, като вторият е възможно само в очите с достатъчно тесни предни ъгли на камерата, т. Е. В анатомични предразположението към развитието на глаукома със затворен ъгъл.

Съгласно класификацията на АР Нестеров (1982), в този случай има глаукома затваряне с функционален блок на зениците. Ъгълът на тесен предната камера се случва в 4% от хората [Grant W. М., 1972], който определя относителната глаукома на рядкост затваряне в сравнение с отворена. W. H. Reid и сътр. (1976) Изчислено е, че рискът от провокация на глаукома в избрана популация с обща прилагане на атропин е само 0.25%. При лечението на трициклични антидепресанти, както и други лекарства със значително по-ниска от тази на атропин, антихолинергична активност, провокира глаукома риск е изключително ниска.
Не е изненадващо, че докладите за остра глаукома, които са се развили по време на лечение с трициклични антидепресанти, изолирани, въпреки широко разпространеното използване на тези лекарства в света. В литературата, ние открихме само 5 случаи описание [Faggioni R., Rosselet Е., 1967 Riise D., 1969 Нури A., Cuendet J. F., 1971 Bieganowski L., Червински М., 1980]. При всички пациенти, има остър пристъп на глаукома, и заболяването е с добра причина може да се дължи на формата на затваряне дори без gonioskopicheskih данни. През много години на работа, ние наблюдавахме 23 случаи на затворен глаукома или декомпенсация повлияни от трициклични антидепресанти: 11 пациенти бяха прехвърлени за лечение офталмологичен преглед, 12 пациенти страдаха остър пристъп на глаукома в миналото (при лечението на амитриптилин или имипрамин в други психиатрични болници или извънболнична). Консервативната нормализиране на вътреочното налягане се постига при 15, 8 пациенти са били оперирани, включително две в двете очи. Като пример, кратка клинична информация за пациента.
А. Пациент, на 64 години, настанени в болница в психиатрична болница за първи път с диагноза "мозъчна склероза, депресия." На допускане назначен амитриптилин 75 мг / ден. Консултира с офталмолог след една седмица. На дясното око с диагноза глаукома терминал, след като получи остър пристъп преди година, в ляво - клиничната картина на остър пристъп на първичния затворен глаукома, повишено вътреочно налягане до 38 mm Hg. Чл. Амитриптилин е антидепресант заменен от друг група (nuredalom). целеви антихипертензивно лечение. Консервативните мерки биха могли да намалят ophthalmotonus до 23 mm Hg. Чл., Зрителната функция запазена.
Ние изследвахме ефекта на амитриптилин за здрави очи ophthalmotonus с еметропичното пречупване в 50 пациенти на възраст 45-70 години. Тонометрия се провежда преди и след 1-2 часа след прилагане на 50 мг от лекарството. Ophthalmotonus средно 23 ± 1,1 mm Hg. Чл., Това не променя под въздействието на амитриптилин. Вътреочно налягане от повече от 1000 пациенти в напреднала възраст, като трициклични антидепресанти за няколко месеца, също нормално.
Подобни данни бяха получени от много автори разгледа голям брой възрастни хора, приемащи triptizol или имипрамин [Симоне S., Apponi G., 1964- Andree G. и др., 1976 г. Reid W. H., гребла S., 1983].
В отворена глаукома дренаж единица е локализирана извън ъгъла на предната камера, не се придружава от блокада мидриаза изходния тракт и не влияе на хода на болестта. Повишено вътреочно налягане влияе от антихолинергични лекарства може да се случи само чрез промяна на тонуса на цилиарния мускул [Нестеров AP, 1984- Reid W. Н., Blouin P., 1976]. Установено, че cholinolytic лекарства, когато се прилага локално причина Уз в случай на глаукома с отворен ъгъл (особено когато голяма устойчивост на изтичане на воден хумор) повишаване на ЮР повече от 5 mm Hg. Чл. Теоретично, тези индивидуални вътреочното налягане може да се повиши и общото използване на високи дози антихолинергици, практически такива случаи не са описани [Lazenby S. и сътр., 1970- Grant W. М., 1972]. Напротив, много продължителни наблюдения потвърждават безопасността на трициклични антидепресанти в отворена глаукома [Thiel R., 1952 Peczon JD, Graht W. М., 1964- Спит GL, 1969 Taucherbeck Н., 1969 Leydhecker W. и др., 1974 - Andree G. и др, 1976 г. Bohacek Н. и др, 1977] ... При някои пациенти с отворена глаукома дълбоко предна камера антидепресанти не само повишено вътреочно налягане, но предизвиква ясно намаление причинени от централно намали воден хумор производство [Симоне S., Apponi G., 1969 Koetting GF, 1970- Floru L., 1976 ].
Прекарахме тонометрия в група от пациенти с откритоъгълна глаукома с нормализирани и умерено повишено вътреочно (11 очи). Измерванията се извършват преди и след получаване на 50-100 мг на амитриптилин или имипрамин. Средата на вътреочно налягане преди вземането на лекарства - 26.3 + 1.3 mm Hg. изкуство, един час след прием -. 21.9 ± 2.04 mm Hg. ва, 2 часа. - 23,7 ± ± 0,87 mm Hg. Чл. По този начин, някои маркирани хипотензивен ефект, статистически незначима (р>0.05). Литературата и нашите собствени наблюдения ни накарали да се разреши употребата на трициклични антидепресанти и други лекарства антихолинергично действие (особено коректори) при пациенти с откритоъгълна глаукома с нормализира вътреочното налягане.
Ние наблюдавахме 95 пациенти с глаукома с отворен ъгъл (етап I-III) се получават при нормализирана вътреочно имипрамин или амитриптилин в доза 200 мг / ден за `друг термин (до 12 години с прекъсвания). В никакъв случай по време на антидепресант терапия се наблюдава увеличаване и намаляване на вътреочното налягане на зрителната функция. Отделни нерязък трептения ophthalmotonus способни да нормализират непроменен психотропна терапия. Средните хидродинамични индекси пациенти окото с отворена глаукома при пациенти, приемащи антидепресанти: Pt = 23,0 ±, ± 0,49 mm Hg. об., ± Ro = 18.2, 0.8 mm Hg. с. С = 0,28 ± 0,08 mm ± 3 / (мин-мм живачен стълб. ст.), F = 2,29 ± 0,23 mm3 / мин [Goldovskaya IL, 1974, 1979].
По този начин, трициклични антидепресанти увеличаване на вътреочното налягане в очите само с местен анатомична предразположение - тесен ъгъл на предната камера. На повечето ophthalmotonus очите, включително и очите с откритоъгълна глаукома, те не влияят или дори леко да го намали.
В групата на трициклични антидепресанти, липса на лекарство, освободено azafen holinoliticheskoy активност. Той не предизвиква мидриаза и не tsikloplegii- повлияе на вътреочното налягане и тесен ъгъл на предната камера може да се използва при пациенти с глаукома със затворен ъгъл.
Трициклични антидепресанти имат редица Wegetotropona изразен ефект върху сърдечно-съдовата система, включително, разбира се, в циркулацията на око на кръв към очния нерв и визуален път на централната отдел. А. Soulairac и сътр. случаи (1965) доклад на пълна или частична слепота срещащи се при лечението на амитриптилин, докато фундуса е богат кръвоизлив. Авторите изследват група пациенти от всички възрасти, третирани в продължение на 2 месеца с 150 мг амитриптилин дневно. Те отбелязват, при всички пациенти разширяване на ретината артерии, увеличаване на налягането в офталмологичен артерия, оптичен диск хиперемия, което е свързано с активирането на мозъчен кръвоток при лечението на амитриптилин. При индивиди не страдат от сърдечно-съдови заболявания, калибъра на ретинална артерия и офталмологично артериално налягане се нормализира в 1-1,5 месеца след спиране на лечението. При пациенти с атеросклеротични промени бяха устойчиви и страда от неравномерно разширение на кръвоносните съдове, а в някои пациенти появата на ретината кръвоизливи. В пилотно изследване, ние получихме подобни резултати: при зайци с атеросклероза т.е. за разлика от здрави животни са намерени неравномерно разширение на ретинална артерия и ретинални кръвоизливи.
В продължение на 20 години, ние разгледахме преди лечението трициклични антидепресанти и наблюдава динамиката при лечение на повече от 1000 пациенти, лекувани с трициклични антидепресанти в терапевтични дози на интервали по време на ремисия. Ние отбележи циркулаторни нарушения в ретината съдове на кървене по време на лечението с трициклични антидепресанти. Кой имаше съдова патология на органа на зрение не се увеличава при всички случаи.
В 2 пациенти под влиянието на трициклични антидепресанти разработи преходно увреждане на циркулация в кръвоносните съдове на централната отдел на визуален път. Поради рядкостта на клиничните симптоми и при липсата на такива описания в литературата че е възможно да се въведе за кратко тези случаи.
Freestyle W., на 39 години, в продължение на 6 години, многократно е хоспитализирана в психиатрична болница за депресивно състояние (кръгла депресия). Страда от пароксизмална вегетативни кризи, проявени сърцебиене, треперене, изпотяване, слабост. Изразено кожни вазомоторни реакции устойчиви разлят dermographism. Диагноза терапевт и невролог: дистония с тенденция към хипотония. Кръвното налягане варира от 120/80 до 105/65 mm Hg. Чл. Преди получи различни антидепресанти и успокоителни.
Многократно изследваната очен: зрителна острота равна на 1.0 до границите на зрителното поле на нормални, малко натоварените ретината вени (проявлението на съдова дистония) на.
Пациент целеви syurmontil (аналогов амитриптилин) в нарастващи дози. Месец след началото на лечението, като се 75 мг / ден, пациентът е отбелязано внезапно и рязко намаляване на зрението,
На преглед: зрителната острота и в двете очи е равна на 0,2, корекцията не може да бъде, skiaskopicheski - еметропичното пречупване. Когато периметрия разкрива двустранно нисш хемианопсия, двустранния централен скотомата и непокътнати bitemporal намаляване на зрителното поле на горния сегмент (фиг. 13а) на. Optic разширяване на зениците, без патологични изменения. Syurmontil отменен назначени съдоразширяващи, витамини. Една седмица по-късно, зрителната функция напълно възстановен (фиг. 13.6).
Пациент S., на 48 години, е приет в психиатрична болница за първи път за депресия, че е възникнала на фона на съдови заболявания на мозъка. В продължение на няколко години, той страда от хипертония с резки колебания в кръвното налягане. Назначава triptizol в нарастващи дози.

Фиг. 13. зрителното поле на пациента syurmontila Б. на след получаване на 75 мг / ден за един месец (а) и една седмица след това се анулира (б).

Това офталмологичен преглед: зрителната острота и в двете очи, се равнява на 0,3 с корекция на късогледите очила 1 -1.0 диоптъра. Границите на зрителното поле са нормални, разширяване на зениците лека хипертонична на ретината ангиопатия на. На 4-тия месец на triptizolom лечение (доза от 150 мг / ден) дойде внезапно рязко намалено зрение, пациентът не може да ходи самостоятелно, се сблъсква с обекти.
На преглед: зрителната острота корекция е 0,7 полезрение е стеснен концентрично до 5 °, във всички меридиани в бяло и да фиксиращи точки - цвят (тръбен поглед). Не са открити Промени в дъното на стомаха. Отстраняването на лекарствената терапия, вазодилататор и витамин доведе до пълно възстановяване на зрителната функция в 10 дни.
И двамата пациенти различават изразен лабилност на съдовата система. Под влияние на трициклични антидепресанти, промяна на съдовия тонус разработен вазоспазъм визуално нервни пътища на различни нива, и което доведе до специфични промени в зрителното поле [Goldovskaya IL, 1970].
От страничните ефекти на ранния период на лечение с трициклични антидепресанти, описан един случай на остри разширяване палпебралната фисури с картина фалшиви exophthalmos в 57-годишен пациент, който получи амитриптилин. След 2 дни след лекарството се нормализира ширина палпебралната фисури автор счита, че усложнение разработен като дисплей действия на амитриптилин катехоламинергичната [Гуд D. J., 1977].
Страничните ефекти на трициклични антидепресанти в края на периода на лечение на органа на зрението не е маркиран. В експеримент получава липидоза очната тъкан на плъхове като проява обща липидоза продължително прилагане на високи дози лекарства за животни. В очите на процеса той е най-силно изразено в влакната на обектива и клетките на епитела на пигмент. Биомикроскопия определя дифузни субкапсуларна помътнявания и запечатване на фуги на обектива. Морфологично идентифицирани няколко ламеларни включвания в цитоплазмата на епителни клетки и кората на лещата и пигментния епител на ретината. В ултраструктурно ниво, се установява, че включвания имат кристална структура и съдържат хаотичен фосфолипиди, източникът на които Авторите смятат фагоцитната задвижва външните сегменти на шишарки и пръчки. липидоза развитие обяснено чрез способността на трициклични антидепресанти да образуват сложни комплекси с фосфолипиди [Ltillmann-Rauch R., 1976, 1981- Drenckhahn D., Lullmann-Rauch R., 1977]. F. Sollner, R. Jahnke (1977) в експериментален електрофизиологично изследване наблюдава същия ефект на ERG Tofranil тъй като броят на невролептици и транквиланти. R. Sachsenweger (1975) предполага възможността за развитие на токсични амблиопия под действието на имипрамин.
Изобилие от клиничен опит с трициклични антидепресанти, натрупан в световен мащаб показва липсата на промени в ретината и зрителния нерв при пациенти дори с продължителна употреба на високи дози лекарства.
Имипрамин има антихистаминови свойства и се използва успешно за лечение на алергични кожни заболявания. J. захар и др. (1984) използва 0.05% разтвор на лекарството под формата на капки 26 пациенти алергични конюнктивити, причинени от Artemisia полен. Той маркира ясно терапевтичен ефект.