Оперативно лечение на долночелюстната фрактури - фрактури на челюстите

Фрагментите на описаните по-горе методи за закрепване заедно с положителни качества имат значителни недостатъци, които са добре известни в областта.
В сърцето на модерния лечение на костни фрактури е необходимостта от създаване на оптимални условия за ускоряване на процесите на регенерация възстановителните предоставящи първична заздравяването на костите рани. Принципите да се следва в този случай, формулиран LI Krupko (1967): точна сравнение otlomkov- привеждане фрагменти по повърхността на счупване в стегнато положение контакт (кохезивност) - силна фиксация reponirovat и контактните повърхности на фрактури фрагменти, елиминира или почти елиминира всяка видимо движение на очите между тях за целия период, необходим за завършване оздравяване на фрактури. Спазването на тези разпоредби се предвижда основната кост сливане в близко бъдеще.
Най-пълно отговаря на съвременните изисквания за лечение на фрактури изобщо и челюсти и по-специално, на оперативния метод за определяне фрагменти от кости, остеосинтеза, лишени от редица недостатъци на ортопедични техники.
Съгласно остеосинтеза включва хирургическа (оперативна) лечение на фрактури, с цел силни връзка костни фрагменти се използват различни материали.
В момента на записа се използва широко в орална и лицево-челюстната травма, особено при лечение на мандибуларния фрактури. Резолюцията на позиция засилено чрез редица въпроси: (. немагнитен клас хром-никел неръждаема стомана, титан, и т.н., и синтетични влакна) намирането индиферентни материали, използването на антибиотици, подобряване на хирургични техники и методи на различни видове остеосинтеза.
Yu Вернадски (1973) разделя оперативно лечение на фрактури на долната челюст на инструментални и neapparaturnye. VA Dunaevskii и сътр. (1973) прави преглед на литературата за използването на остеосинтеза при лечението на мандибуларния фрактури, са изложени на общи и собствени методи на операции. Авторите правят разграничение между преки и косвени фиксация. Първата група включва интрамедуларно фиксиране (щифтове, пръти, игли, винтове), екстрамедуларна (лепило, кръгли лигатури стягащи половини и канали) IO-екстрамедуларна (костна шев, екстрамедуларна плоча, костен шев с екстрамедуларни спици IO-екстрамедуларни гуми) механично фиксиране U-образна скоба, kostnosshivayuschimi устройства, химическа фиксация бързо втвърдяващ се пластмаси, ултразвук. Методи за непряко остеосинтеза - вътрекостно (К-тел, ПИН екстраоралния устройства с или без компресия), екстрамедуларна - окачване на долната челюст към горната кръгла лигиране с използване на гуми и протези екстраоралния апарат затваряне с компресионно устройство и без него. Galmosh Ю (1975) описва методи за остеосинтеза мандибуларна костна шев тел, скелетната фиксиране посредством заключващи устройства, Lena пластини, метални игли, химически, компресия, ултразвук, подкожни методи фиксиране на различни региони на черепа,
Остеосинтеза в долночелюстната фрактури трябва да се прилага в случаите, когато поради общи или местни причини, които не могат да бъдат избегнати ортопедични методи.
Методът за осигуряване на оперативните фрагменти, т.е.. Е. Фиксиране не трябва да се противопоставя на ортопедични методи. Ако по време на операция за една или друга причина не са в състояние да се постигне трайно свързване на фрагменти, хирургът е необходим за допълване на имобилизация на ортопедични интервенции. В някои случаи, ортодонтско лечение, могат да бъдат допълнени с остеосинтеза.
Ако по време на прегледа на пациента реши да хирургическа намеса, зъбите са в пропастта фрактура и да бъдат премахнати, следва да бъде възможно да се премахне остеосинтеза и, ако условията позволяват (липсата на остро възпаление), зашиване на лигавицата над дупката. Това ще улесни определянето на костната рана върху съдържанието на устата, ще даде възможност да се превърне в открита фрактура на закрито. Ако обстоятелствата не позволяват, зъба е отстранен в началото на оперативната фиксация.
Свързващи фрагменти мандибуларна костна чрез ставата. В момента в хирургичното лечение на фрактури на долната челюст neognestrelnyh прибягват най-често омрежващия фрагменти чрез прилагане на така наречените кост съвместно. Като налага различни модификации кост шев трябва да се използва за линейни и krupnooskolchatyh фрактури на тялото, ъгъл, и база клон кондила на. Както проводник конец е най-широко използвани от специални сортове немагнитен IX18H9T неръждаема стомана класове, ЕР-400, ЕО-1, нихром vitaliuma, тантал, титан, диаметър 0.6-0.8 мм, и полиамид прежда и сплетен letilanlavsan диаметър 0.7-1.0 мм. Всички методи на костния шев могат да бъдат разделени в подхода да изложи на долната челюст фрактура зона в интраорално и екстраоралния.
Когато интраорално шев достъп често се прилага в алвеоларните otrrstka, които използват шев малък диаметър

Фиг. 11. покритие кост шев тел на компакт диск в областта на долната челюст алвеоларна ръб когато интраорално подход.
а-шев на kosti- 6 - след операцията за закриване.
(0,1-0,3 mm). Хирургическата интервенция се извършва под местна упойка. Изработване трапецовидно сечение през горната част на алвеоларен гребен на достатъчен размер. Белени mucoperiosteal клапи и след сравнение фрагменти насложени сгънати шев. Такава шев, обаче, не може да се осигури надеждно задържане на фрагменти и играе поддържаща роля в записа на зъб (фиг. 11 а, Ь).
Много по-често в практиката се използва екстраоралния достъп, която ви позволява да извършвате одит на увредената зона по цялото тяло, го прави по-лесно да промените позицията и задържане на костите в позиция относно прилагането на дупки и закрепване на костни фрагменти. Прилагане на голям диаметър шев (0.6-1 mm), дава възможност да се осигури стабилно и надеждно фиксиране на костни фрагменти без допълнително обездвижване.
Независимо от локализацията на фрактурата с костния шев трябва да се стреми да се спазват следните условия: а) отворите за конеца трябва да се прилагат най-малко 1 cm от линията на фрактурата върху външната компактна плоча, така че да се запечата провежда през него лежеше перпендикулярна фрактура равнина - б) е желателно шева се пресича от възможностите на прореза
фрактура средата между ръба на долната челюст и основата на алвеоларна otrostka-
в) отвори трябва да се прилагат в области изключващи увреждане и мандибуларна дентална кореновия канал за костна шев.
В зависимост от мястото на фрактурата, мястото на фрактурата равнина спрямо на надлъжната ос и хоризонталната равнина, е възможно да се използват различни техники рационални кост зашиване.
Шевът под формата на една линия (нагънат) най-често се използва в напречните фрактури на тялото, и кондила клон, както и фрактури в ъгъла на долната челюст. След излагане на фрактурата на достатъчно разстояние линии и сравняване на фрагменти в правилна позиция бор прави два отвора (по един за всеки от костните фрагменти), на известно разстояние от разликата фрактура на 1-1,5 cm, по такъв начин, че шевът се провежда през тях определят перпендикулярна с разликата фрактура. За удобство на бор шев трябва да бъде разположена под ъгъл, така че на изхода на вътрешната повърхност на фрагментите, образувани малко по-близо до долния ръб на челюстта и разликата фрактура. Чрез отварянето се извършва тел (полиамид жичка) в костта, краищата на които обрат (връзка) на външната повърхност.
Vosmerkoobrazny кост заварка наслагване се препоръчва за фрактури при ъгъл на поле и основа кондила когато разликата фрактура има изразен наклонена посока. Когато фрактури в ъгъла на този вид шев здраво държи задната otlomok изместването нагоре и навътре под влиянието на дъвкателните мускули, но това не винаги се предпази от предната otlomok мускулна сцепление на, понижаване на долната челюст, което може да доведе до образуването на ъгъла между фрагментите. Това се случва най-вече, когато отворите са в близост до долния край на долната челюст.
Кръстообразни и двойно костни стави се осъществяват чрез две двойки отвори за всеки от костни фрагменти и създават най-твърдо установена. Въпреки това, съществува сериозен риск от увреждане на долночелюстната канал при прилагането на тези шевове,
Сгъната шев се извършва през един отвор преминаване едновременно чрез двата фрагмента. В случаите, когато посоката на фрактура равнина наклонена се изразява с това, че на фрактурата линия на външната компактна плоча намира приоритетно (задната) на линията на фрактурата върху вътрешната плоча може доста трайно фиксиране на костни фрагменти с един майстор сплав. След сравняване на фрагментите в правилно положение двата фрагмента чрез един отвор се пробива по такъв начин, че посоката приближава колкото е възможно към перпендикуляра по отношение на разликата фрактура. Чрез отвор, оформен отвън навътре се осъществява единия край на конеца и изведен навън, хвърляне през долния ръб или задния край на клоновете на челюстта, където свързани към другия край. EV Gotsko (1966), препоръчва използването на тази техника с наклонени фрактури кондила.
Комбинацията на една линия и vosmerkoobraznogo съединения, използвани в фрактури в ъгъла на долната челюст, когато фрактура равнина простира под ъгъл спрямо хоризонталната равнина падане от алвеоларна край надолу и назад. Препоръчително е да се използва следния метод на костна шев, който по същество комбинира първите два метода. Първият отвор се прилага към големи фрагменти, на известно разстояние от долния край на долната челюст и 0,5 см от линията на фрактурата 1 см. На малки фрагменти отвор трябва да бъде поставен на перпендикуляра, намалява от първото отваряне на линията на фрактурата. Трябва да се разстояние от костни краища навита като 1 см. След отвори нокаут и извършва petleoobrazny vosmerkoobrazny шевове. С помощта на двоен шев създава сила на свързването на костите, което се дължи на принцип nesmeschaemosti триъгълник (фиг. 12).
Предимството на горния метод се състои също с това, че във всеки фрагмент се прилага само един отвор, така че опасността от повреда на мандибуларната канал и затворена в него невроваскуларна сноп значително намалена.
В мандибуларния фрактури в региона на тялото може доста твърдо задържане на фрагментите използват трапецовидна кост шев наложено чрез следната процедура [Malyshev VA, 1961].

Фиг. 12. шев кост Двойната (сгънати и vosmerkoobrazny).
След излагане и сравнение на фрагменти, на известно разстояние от краищата на 1-1,5 cm, otslaivaya мека тъкан от вътрешната повърхност на костта в долния край на челюстта се прилага от един знак върху всеки фрагмент. След това, към външния бор прави компактна плоча с тунели, така че точката на главата борен изход разположен близо до счупване от входната точка. Краищата на проводника въвежда в тунел през отворите, направени в долния край на челюстта, и на изхода на външната повърхност, където свързани един с друг (фиг. 13 а, Ь). Описани шев може да се прилага само за тези части на тялото на долната челюст, където има достатъчно широк долния ръб. Той може да се прилага успешно и в предната част на долната челюст, където други методи на костния зашиване често неефективен.
Свързващи фрагменти челюст произведени чрез вътрекостни спици прът с резба. Проектиран VI Lukianenko (1956) Метод за определяне на костни фрагменти вътрекостно приложение метален прът е широко използван в практиката за линеен krupnooskolchatyh и фрактури в областта на тялото и ъгълът на долната челюст. Когато остеосинтеза метален прът непременно разкрие зона фрактура, фрагментите се сравняват и закрепени под очите контрол. Метод за определяне на костни фрагменти от долната челюст вътрекостно метална игла (GI Kalinichev, МА Makienko) могат, в някои случаи, може да разчита на мека тъкан разрез и излагане на костта в областта на счупване. В допълнение, имобилизиране без отваряне на лезията увеличава възможността за консолидация поради костно брашно, и множество малки фрагменти, които са съществени калус.

Фиг. Схема 13. трапецовидна наслагване заварка (а). Посоката на тунела за проводник (б).
На последно място, значително се намалява възможността за вторична инфекция на кост контузия по време на операция. Игла въвежда през устройството за кожата пункция AOCH-3 (Makienko МА) или с помощта на електрическа бормашина със специална дюза (AV Klementov).
Трябва да се отбележи, че този метод има някои недостатъци: преместете парчета от кости "на сляпо" затруднява правилното им sopostavlenie- между фрагментите в присъствието на меките тъкани посредничество тя не може да бъде елиминиран, без област експозиция pereloma- свързващи фрагменти, една игла не пречи разместване на костите се дължи на въртене около
spitsy- ос съществува риск от увреждане лъч преминаване sosudistonervnogo в мандибуларния канал и зъбните корени.
Отличителна черта на свързващи фрагменти с помощта на винтове (JH Mukovozov) в сравнение с гладка метална пръчка е, че когато завинтване главата на винта до контакт с външната компактен костни фрагменти плоча настъпва по-близо и интимни опорни повърхности фрактура един към друг. Показания за използване на този метод - фрактури без костен дефект в тялото на долната челюст.
Комбинирани методи за остеосинтеза. Когато krupnooskolchatyh линейни и фрактури в тялото, и кондил ъгъл използва sochetannye техники остеосинтеза.

1. Комбинацията от тънки спици метална тел и кост с конци игли, разположени по дължината на долния ръб на долната челюст, когато изместването на фрагментите могат благоприятно вертикално. Прилага главно челюст фрактури (фиг. 14).
2. Комбинация от две тънки метални жици и костта с конци игли, разположени на външните и вътрешните плочи на компактен челюст. Тази комбинация трябва да се използва, когато е възможно преместване на фрагментите предимно хоризонтално. Това се препоръчва за използване предимно в фрактури при ъгъл на полето, клоновете и основата на долната челюст кондил (фиг. 15).
3. Комбинацията от три спици Supraspinous и телени конци създава траен рамка с доста твърд монтаж. Предложеният проект предвижда възможност за лечение на долночелюстната фрактури дори с малки костни дефекти.
4. Комбинацията от костен съвместно и тънки метални игли, разположени на вътрешната повърхност и кондила клон (фиг. 16). В описаното изпълнение, това се постига сравнително силни свързващи фрагменти, предотвратяване фрагмента компенсира медиално малък.
5. Комбинацията от тънки метални игли, разположен върху външната повърхност на процеса на condylar и клони, и в случаите на костна съвместно преместване на периферния край на малък фрагмент навън (фиг. 17). Предложената комбинация усилващият елемент предотвратява изместване на фрагментите във вертикалните и хоризонтални посоки.

Фиг. 15. Веригата за налагане на комбинация от две телени спици и костен съвместно.

Фиг. 14. наслагването на схема комбинации спици и костен шев проводник.
Вътре метода на костната ектрамедуларна. Един надеждни методи траен остеосинтеза на фрактури в секцията брадичката е методът, описан Назаров, М. S. (1966). Тема за закрепване на костни фрагменти въвежда вътрекостно игла и примка тел върху външната повърхност на костта, т. Е. Ekstraossalno, което осигурява не само твърдостта на планината, но компресия на костните фрагменти (фиг. 18).
Свързващи фрагменти чрез костни и конци игли показани на фрактури в областта на шията, придружени от дислокация на главата на ставния, когато малък фрагмент не е достатъчно място за настаняване на спици плоча.
Фиг. 16. комбинация схема с наслагване на спиците на вътрешната повърхност на процеса на condylar и клона и съвместно кост (дистален край на малко изместване навътре фрагмент).



Фиг. 17. комбинация схема с наслагване на спиците на външната повърхност на процеса на condylar и клона и съвместно кост (дистален край на малко изместване навън фрагмент).
Фиг. Схема 18. определяне фрагменти на долната челюст от метод Назаров.

Операция Техника: подчелюстната разрез на меките тъкани се обелва от външната повърхност на клона. След излагането на областта на ставните фрактури на главата, изпратено до гленоидния кухина. От страна фрактура повърхността на малък фрагмент от оста допълнението с тънък кръгов борен за определяне на дълбочина около 0,5 см канал. Външната повърхност на клона, като продължение на фрагментите, образувани в малки вдлъбнатини на пукнатина BUR пробити Т-образен жлеб с размер от 1 см. Дължината на металните спици (титан), 4 cm дължина с огъната под ъгъл от 90 ° периферен край канал, оформен в стека. Острия край се докара до преминаването му, направено в дебелината на кондил, на дълбочина около 1 см. Свободният край на спицата се завърта така, че да го подчини на своята опря на стената на Г-образни канали. За да се предотврати изплъзване на вдлъбнатите спици укрепва една линия подобни шев тел горе вкарването на медиалната птеригоидната мускул (фиг. 19).

Фиг. 19. Схемата на плоча-вътрекостно анкериране кондила комбинация от фрагменти на метални и костен конци игли.

Операцията се реализира най-добре под обща анестезия с ендотрахеална интубация през носа. Прилагането на метода, показан за лечение на фрактури на процеса на condylar на високо дислокация с ставен глава. При високи фрактури врата с изкълчване на ставната глава в неблагоприятни случаи (.. Невъзможност за позицията и задържане съвместно глава по време на фиксиране, особено при хронични фрактури, празнина главата между страничната птеригоидната мускул по време на Преместете и т.н.) са разработили нов метод за хирургично лечение - replantation condylar процес последвано остеосинтеза [Malyshev VA, 1972]. При тази операция, съвместно главата е изваден, а след това се подготвят условията за нейното прикрепяне и остеосинтеза.
Операция Техника: получаване на типичен разрез в подчелюстната региона, закръгляване ъгъла на долната челюст. След излагане на главата на ставния (обикновено върху вътрешната повърхност на клона) се освобождава от неговите белези и след това рязане от страничната птеригоидната мускул се изважда. Внимателно инспектира повърхността на ставния, ставния хрущял е възможно да се запази колкото е възможно. При хронични фрактури rongeur умерено опресняване повърхност фрактура като на извлечените фрагменти и раната в кондила клон на челюстта. На външната повърхност на гърлото на екстрахира процеса, както и повърхност бор фрактура изрязани вдлъбнатина с такива размери, че да може да се настанят огъване на буталния прът, изработен от раздел титанов метал равнина. След прът с дължина 6 cm е огъната така, че да shtykoobrazno извитата част на острието може да се задвижва в главата на достатъчна дълбочина. Важно е, че огъването на пръта намира извън повърхността на фрактурата. Ставен глава, набити на пръта се въвежда в ставната кухина. След примерно свързване на фрагменти на външната повърхност на клон анотация за пробиване вдлъбнатини, предназначени за въвеждане на L-образно извита свободния край на пръта. Над задълбочаване на 1-1,5 см бор върши през отвора за последващо тел цикъл. След това фрагментите се сравняват отново и закрепване на пръта на клон в предварително определена позиция от тел шев (фиг. 20).
Екстрамедуларна методи за определяне на фрагменти на долната челюст. Те включват: консолидирането на фрагментите посредством рамки плоча от В. L. Павлов, "свързване" Osteoplast PS MA Tsitsinovetskomu и LP Malchikova, остеосинтеза самостоятелно втвърдяване пластмаси за Е. Ш. Ма garillu, метал-полимер остеосинтеза VI Лукяненко.

Фиг. Схема 20. replantation кондила последвано остеосинтеза.
Показания екстрамедуларни рамки - линейни и melkooskolchatye фрактури в тялото, а ъгълът на долната част на клонове, включително фрактури дефектен kosti- Osteoplast - линейни фрактури с различна локализация, с изключение на надземни condylar фрактури otrostka- самостоятелно втвърдяване пластмаси - всички фрактури цялото тяло, клоните и леторастите, с индикации за остеосинтеза.
Когато се прилага самостоятелно втвърдяване пластмаси Osteoplast и тревожни един обстоятелство повреден челюст кост прилага допълнителна травма през значителна част от компактен рязане плоча в близост до зоната на фрактурата. В допълнение, прилагането Osteoplast, костта се подлага на действието на травматично етер и горещ въздух.
Когато метал полимер остеосинтеза фрагменти челюст фиксирана метална конструкция с компресия линия, която е разположена извън зоната на директно увреждане на костите. Показания метал полимер остеосинтеза - krupnooskolchatye фрактури на тялото и мандибуларен ъгъл и фрактури с малки костни дефекти.
Работата по метални замяна по време на фиксиране на биологични материали:

Фиг. 21. екстраоралния различни видове устройства и -apparat Rudko- б - устройството Пен-Brown-в-апарат Uvarova- г - Panchohi апарат.
gomoplastichesky остеосинтеза използване лиофилизира Гомоку като щифтове и винтове. Plotnikov, A. Н., Е. S. Tikhonov (1972), АА Mihaylenko (1973), S. Е. и сътр Малевич. (1974), A. Никитин, LA Chernous (1975), V. Puzanov (1975), PG Sysolyatin, TF Ефтимова (1974, 1979) се използва ембрионална Гомоку.
За да се определи долната челюст костни фрагменти на фрактури в ъгъла на поле и тялото често се използват различни ленти, които се прилагат след дупки предварително пробиване [Klementov A. W., L. A. Janowski 1968- 1976], или чрез използване на различни устройства за зашиване [Юлия Zhadovskaya М. Н., 1967 I. Карапетян, 1969 Kuklin GS 1971] kostnosshivayuschih устройства SRKCH-22, CKS-20, авторите модификация [Mark VM, Tikhonov ES, Kuklin G. S. и др, 1973 Kuklin GS, Strekopytov AA, Tikhonov ES 1973] - новосъздадените устройства с висока резолюция SP-16 RF-16 [Tikhonov Е. С., 1973, 1975].
Осигуряване на долната челюст костни фрагменти чрез екстраоралния апарат. Специално място в арсенал от хирургично лечение на фрактури мандибуларния вземат екстраоралния устройства [Rud'ko VF, 1948- Zbarzh YM 1957]. Те са добре известни в областта на техниката, така че не се изисква описание на тяхната конструкция (фиг. 21). Когато прилагането им не е задължително да се коригира предварително сравнение на фрагментите, които при необходимост могат да бъдат постигнати с помощта на самия апарат, неговата артикулация устройство. Външни фиксатори за разлика ектрамедуларна вътрекостно и обездвижване се извършва на разстояние, използването им в фрактури с костен дефект.
Той разработи апарат за extrafocal фиксиране на мандибуларния фрактури [Yermolaev II, Coulagot SI 1977]. Устройството е предназначено за свързване на костни фрагменти в сложни фрактури. VA Sukachyov, Osipov, I. G. (1976), предложен метод за фиксиране extrafocal дистални фрагменти на фрактури в тънка игла мандибуларна ъгъл резба в своя край въвежда в retromolar областта, последвано от определяне на зъбна дъга.
Compression остеосинтеза. Необходимо е да се прави разлика между един етап и продължаващата компресия. Първият може да се осъществи с помощта на потопяеми компресира устройства (винтове, плочи компреси, костна и ставна др.) И втори наслагване предоставена от устройства външните компресия extrafocal SI Каганович (1970) и М. М. EI Solov'eva Magarill (1966), NI и Loktev АА Kolmakova (1967), PN Slusar (1968), SN Pravednikova (1968), Yu S. Zakharov и GP Ruzina (1975 , 1976), NG Badzoshvili (1975).
Индикациите за компресия остеосинтеза с налагането на допълнителни-орален устройства са телесни фрактури на долната челюст, без кост дефект, усложнени в някои случаи процес osteomyelitic.
Изборът на конкретен метод на фиксиране и вид на анестезия трябва да се основава на определяне на общото засегнатата състоянието, фрактура и естеството и степента на изместване на костни фрагменти, съотношение прорез фрактурата и корени на зъбите, както и изясняване отделни анатомични характеристики мандибуларна костна (местоположение на мандибуларната канал и връзката му с върховете корените на зъбите).
В предоперативния период в отворени фрактури е необходимо систематично да извършват дейности, насочени към предотвратяване на появата на възпалителни усложнения.