Характеристики на хирургичната анатомията на дясното региона илиачната - остър апендицит при малки деца

ГЛАВА на И.
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ХИРУРГИЧНО АНАТОМИЯ дясната илиачна област БЕБЕТА
Познаване на анатомичните и топографски характеристики на дясната илиачна региона при кърмачета е от голямо практическо значение за диагнозата на остър апендицит, както и за хирургия.
Първите описания на анатомичната структура на цекума и приложението принадлежат на първата половина на XVI век (Carpi, 1524- Vesalius, 1543 - цитирани от Collins, 1931). По-подробно изследване на червата свързва с името Lieberkuhn (1739).
Със създаването на истинската причина за възпаление в дясното региона илиачната значително увеличен интерес към изучаването на релефа на сляпото черво и апендикса (NP Gundobin, 1891 GI Търнър, 1892- McBurney, 1891- Sprengel, 1906).
Специално тежестта на апендицит в детството е довело много изследователи да изучават функциите на възраст topografoanatomicheskih (JS Dergachov 1932 АА Fasanovich, 1935- AA Honda, 1936 FI Уокър 1938, 1951) ,
Структурата на предната коремна стена има отличителни анатомични особености в първите три години от живота си. коремна кожа мека, гъвкава и еластична. Подкожно мастна тъкан е добре развита главно през първата година от живота. Повърхностен броня има само един лист и става ясно изразен след 7 години. Не е ясно разделени един от друг чрез слоеве от мускулната че не рязка граница преминават в арматурното табло. Nadbryushinny слой мазнина в повечето случаи, отсъства. Перитонеума е много тънка и деликатна. Крайният илеума доста мобилна и структурата на анатомичната структура почти не се различава от останалата част на тънките черва. Поставете сливането на илеума в дебелото черво разполага с разнообразие от възможности.
Голям практически интерес е топографията на сляпото черво и апендикса.
Цекума (coecum). Има големи вариации във формата и позицията на сляпото черво, които до голяма степен зависят от степента на неговото развитие. Дори по размер и позиция сляпото черво и същ детето варира в зависимост от запълването на газ или табуретка. В началото на сляпото черво детството обикновено движими от тънкостта на перитонеума и мезентериума дълго, само в редки случаи (2%), тя се фиксира здраво закрепена към задната абдоминална стена (FI Уокър, А. Honda 1951 1936 ).

Фиг. 1. Развитие на сляпото черво и апендикса в пренатален период.
1-7 nedel- 2-9 nedel- 3-4 mesyatsa- 4 - по време на раждане.
Значителен размер вариабилност, форма и топографията на цекума се обяснява с особеностите на чревната развитие, промяна на позицията и въртене по време на ембриогенезата.
Още през втория месец на развитието на плода в първите бримки червата появи зачатък на цекума като малка издатина (фиг. 1). От този момент цялата чревния канал е разделен на тънките черва, което е (разположен cranially и дебелото черво, разположен каудално от coecum (P. Е. Smith). Позицията на образуване и червата в коремната кухина до известна степен поради въртенето му по време на ембрионалното развитие ,
Б. TASOVSKI, Vihitil О. (1954), а други имат нормален червата превръщането на целия процес е разделен на три периода.
Първият период. Около 5 седмици на вътрематочно живот чревната тръба нараства бързо tselomnoy кухина и затова част от средното черво се намира извън коремната кухина и има временна "физиологичен пъпна херния." Така червата е в сагитална равнина и е фиксиран към основната дорзалната мезентериума. Тогава средната черво линия на сагитална равнина постепенно се променя в хоризонталата, като началото на часовниковата стрелка на 90 ° (фиг. 2а, б).
Вторият период. След 10 седмици на червата бримки се завъртат обратно на часовниковата стрелка на 180 °. Коремът на този етап увеличаване на силата на звука, средната черво постепенно потъва в него и в 11-та седмица на вътрематочно живот е напълно в него.
Терминалния илеум, сляпото черво, възходящ и напречната част на дебелото черво, разположен в лявата половина на корема. Ротация настъпва до червата до сляпото черво достига първия надкоремна област, и след това се потапя в отделя горния десен страничен канал коремната кухина (Фиг. 2с).
Третият период. През този период цекума на чернодробна ъгъл постепенно се спуска към дясната илиачна ямка (Фиг. 2D).
Третият период не може да свърши по време на раждане на детето, както и в процеса на намаляване на цекума в тези случаи продължава през първите години от живота си. Следните аномалии могат да възникнат от разстройства на процеса: 1) висока позиция сляп kishki- 2) retrotsekalnoe местоположение червеобразен otrostka- 3) движимо цекума (coecum мобилен).
Сляпото черво форма в ембриона е под формата на конус или фуния. Тази "ембрионална" форма на сляпото черво често могат да бъдат намерени в новородените.
Дори през 1885 г., Трев, който е направен преглед на основните варианти на сляпото черво и апендикса, като ги разделя на два вида: тип А - незрели, зародишна форма, характерни за новородени, и тип Б, което е често срещано при възрастни.
Написано от разглеждането 20 тела на новородено намерено тип А при всички деца. На възраст от една година остава значителен превес в структурата на сляпото черво и вид допълнение А. Така че, Wangensteen (1939) на аутопсията на децата в 15 случая от общо 20 открити тип А.
J. F. Walker (1951) отбелязва, че цекума при новородени има форма фуния, където откриването в червеобразен приложението не е така изразен като в по-напреднала възраст. Цекума променя формата си като чревната развитие в онтогенезата. Тези промени вече са видими в края на първата година от живота и до 7 години coecum има форма, характерни за възрастните.
Ние проведохме проучване на 25 деца мъртви. В 22 от тях открил ембрионален вида на цекума и приложението (фиг. 3).
С откриването на 10 трупове на напреднала възраст (от 4 до 7 години) във всички случаи се отбележи, че илеоцекалната ъгъл близо под формата на тези на възрастни (фиг. 4).
Поради промени във формата и позицията на промяната на сляпото черво с възрастта и топографски отношения със съседните органи. По този начин, при новородени и недоносени бебета coecum в контакт с черния дроб, понякога с чернодробно ъгъл на дебелото черво, с контурите на тънките черва.

Фиг. 2. Родителските червата обрат. и - черва преди въртене в сагитална равнина е част от изходите на средното черво чрез пъпната Пръстен-б - началото на въртене, средното черво линия се върти обратно на часовниковата стрелка на 90 ° от сагитална равнина в gorizontalnuyu- - Продължение въртене друга на 180 ° и едновременно samovpravlenie пъпна херния, цекума епигастриума площ- г - по-нататъшно въртене на развитието, цялото черво беше от 270 °.

Фиг. 3. ileo-tsekalny ъгъл новородени 3 дни. Фетална тип цекума и приложението.

Фиг. 4. ileo ъгъл tsekalny дете на 7 години.
И само 12-14 години в тези, на топографски и анатомични отношения, които се наблюдават при възрастни. През целия си живот има промени в стената на сляпото черво. При новородени и недоносени бебета обикновено са слабо развита форма на полумесец с гънки. Appendiceal клапан често липсва, има кръгъл отвор, което води до приложението. В тази връзка, на новородено течната храна за доста лесно влиза в приложението и толкова лесно изхвърлени обратно в цекума. В по-късна възраст, червата е поставил нови функционални изисквания появява апендикуларни клапа, която напълно се затваря входа на възрастен в приложението.
Bauginievoy отвор между устните клапанните в преждевременно и новородено има заоблена триъгълна форма. В по-късна възраст, тя се превръща в процепа.
AA Fasanovich (1935) изучава анатомията и топографията на цекума и допълнението към 100 мъртви деца на възраст от 1 ден до 2 години. В 29% от случаите, цекума имаше фуния и 7% - торбичка форма (класификация Shevkunenko VN), формата на фуния на сляпото черво е най-често при деца на възраст под 3 месеца.
Авторът прави разлика между трите позиции на сляпото черво, на базата на общата дължина, форма и го оправя.

1. Висока позиция - в долната част на цекума е над лин. bicristarum (32%).
2. Близък позиция - между Лин. bicristarum и Лин. bispinarum (19%).
3. Ниска - долу Лин. bispinarum (49%).

В повечето случаи, фиксирана coecum заема висока позиция, но и когато мобилният черво автор на 18% от обявената си позиция.
Голяма разлика в топографско положение на сляпото черво и апендикса е основата за разбиране на разнообразните клинични и взети под внимание по време на операция. В повечето случаи (90-96%) coecum от всички страни се покрива от перитонеума, т.е.. Д. е интраперитонеално, което води до известна степен на мобилност, особено при малки деца, и позволява сравнително лесно да го отстрани от разреза на корема. В coecum и около ъгъл перитонеума илеоцекалната често образува три джобове: recessus ileocoecalis превъзходно, recessus ileocoecalis лоши, recessus retrocoecalis ите. ямички subcoecalis. В малки деца, те са леки (FI Walker, 1938 и NI Tarenetsky, 1883).
Приложение (процес, vermiformis) се простира от постеро-вътрешната повърхност на цекума на мястото на конвергенция thenia под вливането на крайната част на тънките черва. Тя се отнася до формирането на 3-тия месец на вътрематочно живот. Генетично процес е coecum заострен край и е в резултат на изоставането в растежа на долната разделението на сляпото черво. Приложение структурно идентичен на цекума.
Процесът на мястото на вливането на цекума има полумесец плисе лигавица наречен, вентил или демпфер Gerlach (Valvula ргосеззиз veriniformis Herlachi). В ранна детска възраст не е добре дефинирана и е само на 9 години (BM Khramov, 1959 FI Walker, 1959). Това е известно значение в случаите на застой в процеса.
Деца до 1 година допълнение е относително дълъг и, в зависимост от АА Хонда (1936), понякога достига дължина от 11 -12 cm, но средната продължителност на процеса, според изследване от много автори, в ранните години от живота на детето е 5,3-5 4 см (ПГ Gundobin, F. Walker, P. Kulik, 1957).
Липсата на приложението - изключителна рядкост. Collins (1963) 10,000 appendectomies (деца и възрастни) отбележи отсъствието на приложението в един случай, и във всички от световната литература нм открити 71 такива случаи.
Как иначе може да е рядкост да се срещне с удвояване на приложението. Досега в литературата са описани само 30 случаи на такава патология (Pester, 1965).
Постоянно позиция на приложението може да се отбележи, само при определени придатъци, с дълга опорак и отсъствието на сраствания със съседните органи процес може да се движи по своя собствена, следвайки движенията на сляпото черво.
Въпреки това е възможно различни разпоредби на приложението, в литературата се отбележи, най-често срещаните варианти на местоположението му. GI Utkin (1948) определя следните видове процес локализация:

1. Надолу позиция - приложение насочена към таза (35%).
2. Междинен или средата, позицията - процес лежи медиално от цекума и неговия връх е насочен към средната линия (26%).
3. Retrotsekalnoe позиция - приложение се намира зад цекума и (20%), обхванати.
4. Странично положение - приложението разположен навън от цекума, между него и предно-страничната стена на стомаха (15%).

AI Lenyushkin сътр (1964) показват, класификацията, разграничаване на следните разпоредби от приложението: Низходящо (50%), perednevoskhodyaschee (20%), zadnevoskhodyaschee (retrotsekalnoe) (15%), странично (10%), междинни (5 %).
Формата на приложението също варира с възрастта. При кърмачета има формата на конус, без рязка граница между сляпото черво и придатък (FI Walker, BA Rogalskiy 1958-, 1928- Honda A. 1936 и др.). Тази форма на приложението може да се наблюдава до 2 години, а в по-късна възраст е доста рядко (според МВР Ростовцев, в 75% от случаите).
Възраст функции и структура има appendiceal стена. Наслояване вече може да се отбележи в ембрионите на 4-6 месеца. Лигавицата още няма дълбоки крипти и не образува бръчки. Мускулната слой е лошо мускулни клетки и еластични влакна (Е. Н. Исаков, 1959).
От голям интерес е развитието на възраст от фоликули в процеса. На възраст от 1 месец. фоликул в процес там, а само от 1-6 месеца. те се намират в количество от 4-5 във всяка напречно сечение. Постепенно, броят на фоликулите се увеличава, достигайки 7.8 до 3 години и има ясни реактивни центрове (AI Lenyushkin и сътр., 1964).
Увеличаването на броя на фоликулите с възрастта обяснено бактериално-токсичен дразнене на лигавицата в областите, където има забавяне на чревната съдържание (BA Rogalskiy, 1928). По този начин, има възрастова зависимост от развитието на фоликулите в процес, което със сигурност има определено значение в патогенезата на остър апендицит.
Кръвоснабдяване на приложението получава от. ileocolica - клонове на мезентериална артерия (а мезентералната ръководител.). . От възходящ клон на д ileocolica, а в някои случаи, от най-частен клон артерия тръгва към приложението - един. arpendicularis. В зависимост от мястото на произход на тази артерия, неговата посока по отношение на производство и естеството на клоновата си има няколко видове и форми на една. appendicularis: гръбнак, глава, в насипно състояние и смесена (BV Огнев 1935 IA Ioffe 1937 АА Florinskaya). А. appendicularis винаги се извършва на свободния край на мезентериума на приложението, което прави на голям брой клонове в началото на страницата и средната трета на костта. Базовите същите отдели процес да получат допълнителна мощност от клоновете на обезпечения, които доставят цекума и дебелото черво клоновете на артерията илиачната.
Проучване съдове приложение върху трупове, BV Ognyov получени следните данни: 50% от а. appendicularis имаше тип багажника структура, а 25% - в насипно състояние, 20% - глава и 2% -smeshanny. Най-често срещаният тип на първа - багажника - най-често се наблюдава, когато се движат процес и ниско място само ileo-tsekalnogo ъгъл. Вторият тип е налице в случаите, когато процесът е фиксирана и е доста висок.
Виена процес поток в об. ileocolica, която се влива в горна мезентериална вена (ст. мезентералната високо). Виена ileo-tsekalnoy областта на сингъл и отиде заедно с артериална багажника. Понякога се наблюдава случаи на хематурия след апендектомия може да се обясни с наличието на анастомози между вените на дясната уретера и цекума.
Изградена е мрежа от лимфни съдове на всички сектори на сляпото черво и апендикса се формират на възраст от една година и постепенното им развитие през следващите години (IA Kavunenko, 1965). От сляпото черво и допълнение лимфната случва в лимфните възли, разположени по протежение на основните магистрални клонове на. ileocolica в няколко групи (DA Жданов, 1952 BV Огнев, 1935).
Съществено значение е връзката на лимфната система ileo-tsekalnoy регион с лимфната система на вътрешните органи на коремната кухина и ретроперитонеална пространство в преместване на възпалителния процес в остър апендицит на други органи (D. A. Жданов, В. Ognyov 1952 1935). трябва също да знаете на функционални и анатомични отношението на лимфната система илеоцекална ъгъл мезентериалните лимфни възли и илиачен, възпаление, което често води до възпалителен процес в приложението.
Инервация приложението, както и всички ileo-tsekalnogo ъгъл възниква в резултат на по-висшите клонове мезентериална сплит (плексус mesentericus добрите). Билото стена голям брой нервни елементи, които формират две сплит: auerbahovo (мускулно) и Meissner (субмукозни). Най-силно изразена intermuscular сплит, който се намира между кръглите и надлъжни слоеве, образувайки гъста мрежа melkopetlistuyu.
Работата на много изследователи (GN Захаров, 1953 BA Cooper, 1956, и др.), Се оказа, че нервните елементи на приложението в ранна детска възраст значително различни характеристики.
Съставляват част от малки недиференцирани нервните клетки. Всички сплит в зародиш в природата. Fiber сплит обикновено е много тънка, деликатна. Нервните възли се наблюдават само от типа клетка neuroblasts зрели и същи елементи в тази възраст не се срещат. Сплит Майснер Намира се в субмукозата, е слабо развита. процес диференциация протича много бавно, за 14 години в нервните сплит на приложението се характеризират с тяхната незрялост. Ето защо, GN Захаров (1953), по-специално сериозността на остър апендицит при деца, разбира се на първите три години от живота се свързва с Слабо диференциран неврони.
Практическото значение има познания за анатомията на жлезата, която играе важна роля при определянето на границите на възпалителен фокус в остър апендицит. В зависимост от възрастта на детето жлеза има различна позиция и величина. Особено е недоразвит при деца на първите години от живота: тънък, мастна тъкан е лошо, кратко (Фигура 5.).
На децата аутопсията през първите години от живота FI Walker (1959) отбелязва, че жлеза е само малко под напречната дебелото черво се понижава до 2-3 години, и до известна степен покрива тънките черва примки.
Въз основа на 104 деца аутопсията трупове Slutskaja R. S. (1957) заключава, че уплътнението масло на възраст от три недоразвити, тънки, малки и понижава само до нивото на пъпа.
Наблюдения AG Laikova (1956) показват, че до 2 годишна възраст, в долния край на жлезата се намира на пъпа и на възраст от 10 години, още не е достигната правилната илиачната региона.
Използвайки опита на техните собствени клинични наблюдения, AI Lenyushkin др твърдят, че деца под три годишна възраст жлезата анатомично по-слабо развитите, е тънка пластина, и не достигат до дясната илиачна ямка. В същото време, с посочване на характера на жлезата, отбелязват авторите значителни индивидуални колебания в размера му.

Фиг. 5. Топография на жлезата, сляпото черво и допълнението на детето 2 години 4 месеца.

Това обяснява защо по-малко възможности жлеза при деца, особено малки деца ограничават възпалителни процеси в коремната кухина. В същото време по време на операция за остър апендицит, дори не сме се оказали по-млади пациенти, които приложението е обвити жлеза (според нашите данни, 9%), така че рядко.
Перитонеума е малко дете е с ниско съпротивление, е много чувствителна към всички влияния на околната среда, което често води до усложнения, може да се утежни болестта.
По този начин, когато се разглежда анатомията и топографията на дясната илиачна ямка при деца през първите години от живота си може да идентифицира редица функции, основните от които са:

1. висока позиция на купола на цекума;
2. широки лумен на приложението;
3. недостатъчно развитие на лимфоидни и апарат нервна процес;
4. хипоплазия на жлезата и слабостите на пластмасови свойства на перитонеума.