Увреждане на бъбреците и уретера - на базата на практически детска урология

УВРЕЖДАНЕ урината и репродуктивни ОРГАНИТЕ

Увреждане на бъбреците и уретера
Поради увеличаване на броя на превозните средства и гъстотата на трафика, за развитието на физическата култура и спорта на броя на увреждане на бъбреците и горната част на пикочните пътища при деца от година на година, независимо от прилагането на мерки, насочени към намаляване на нараняванията. Според AT Pulatov (1971), увреждане на бъбреците и уретера представлява 3% от всички случаи при деца. Нараняванията се наблюдават най-вече на възраст над 5 години. Разграничаване затворен и отворен увреждане на бъбреците. Отворени травми са изключително редки и обикновено се комбинират с увреждане на други органи. Затворени увреждане на бъбреците и други органи от травми се срещат в 60% от случаите.
Затворен увреждане на бъбреците се появяват по-често от пряка травма, травма на лумбалната област и коремни, пада от високо, компресия, падайки върху твърд предмет. Понякога една малка стачка сила води до тежко бъбречно увреждане, а, напротив, силен удар или падане от голяма височина може да се наблюдава само на бъбреците контузия. В присъствието на патологични промени в увреждането на бъбреците или аномалии могат да настъпят дори когато незначително нараняване.
Ние наблюдавахме 104 пациенти с затворена увреждане на бъбреците (88 момчета и 16 момичета). Възраст засегнати от 5 до 15 години (най-вече между 8 и 15). са наблюдавани изолирани увреждане на бъбреците в 69 деца, и се комбинира с травмата от други органи - в 35. Най-честата причина за вредата е пряк удар в лумбалната област, падане от височина, автомобилна катастрофа, игри и спортни дейности. Повреда на десния бъбрек, са наблюдавани при 61, наляво - в 43 деца. Според Lopatkin NA (1970), механизъм за увреждане на бъбреците се състои от следните компоненти: 1) ударни бъбреците между XI и XII ребро от една страна и от друга страна, на гръбначния стълб 2) рязка промяна в хидростатичното налягане на течността, съдържаща се в бъбречното легенче и тъканно-3) бъбрек огъване и променя повърхностното напрежение на течната среда. Всеки един от тези фактори може да бъде единствената причина бъбрек щети. В повечето случаи, техният ефект се добавя (фиг. 129).
NS Бенковски и сътр. (1972) увреждане на бъбреците затворен класифицира локализация - Kidney тяло с горен край, долен край, васкуларна стъбълце и означава - травма, разликата без повреда чаши или таза, раздробяване стъбълце бъбречно увреждане. По този начин, увреждане на бъбреците може да бъде много разнообразна природа - (. 130 Фиг) от контузия, в които има само разстройство функционална орган докато смаже, както едностранно и двустранно.

Фиг. 129. Видове увреждане на бъбреците затворени (от NA Lopatkin): и - разликата kapsuly- б - субкапсуларно пролука в parenhimy- - общо прекъснат ж - г otryv- - смачкване.
Характерна особеност на увреждане на бъбреците при деца несъответствие между клиничната картина и степента на тяхното увреждане. увреждане на белите дробове обикновено по натъртвания бъбреците, сълзи мазнини и фиброзна капсула за образуване на хематом около бъбреците, малки сълзи без увреждане на бъбречната паренхима и бъбречни таз чаши, т. Е. травма, която не застрашава бъбреците и загубата на живот на пациента. Тежка травма включва значителни щети на паренхима с обезценените таз целостта и чаши заплашителни загуба на бъбрек. Критични наранявания считат увреждане на бъбреците паренхим до свалки си с съдова руптура, чаши и таз, образуване на хематоми и пикочните инфилтрация на ретроперитонеален мазнини, както и значителни вреди на двустранно, т. Е. травма, опасно за живота на детето.
Клиничната картина на затворен увреждане на бъбреците, в зависимост от сериозността на нараняването. Всеки вид нараняване има свои характерни симптоми, но и за всички видове щети, характерни общи симптоми включват болка и подуване в областта на кръста, хематурия.
Според различни автори, болка в лумбалната област на страната на вредата се наблюдава в 80-95% от случаите с изолирани наранявания и 10-20% за комбинирани наранявания. Въпреки това, фактът, че децата са много слабо локализирана болка може да предизвика диагностични грешки. В повечето случаи, те за първи път се чувствам болката в областта на корема, което е само с течение на времето е локализиран в съответната половина на тялото и варира в зависимост от степента на увреждане на бъбреците. Болката може да бъде остра или тъп, бъбречна колика излъчване на ингвиналната област или външните гениталии. Атака на бъбречна колика е в резултат на запушване на съсирек уретера. Болката продължава от 2-5 дни до няколко седмици, постепенно стихове. Ако продължава кървене болка непрекъснато се увеличава и може да доведе до шок (NA Lopatkin, 1970).

Фиг. 130. Видове отворен увреждане на бъбреците (за NS Bankovskaya и др.):
1 - увреждане на бъбреците и увреждане на неговата мазнини kapsuly- 2 - тангенциална ranenie- 3 - Чрез ranenie- 4 - сляп ranenie- 5 - razmozzhenie- 6 - навита стъбълце (уретер и)
Когато се комбинират наранявания болка могат да преобладават в други органи, във връзка с диагнозата на увреждане на бъбреците постави само няколко дни или дори седмици след нараняване, понякога болка в лумбалната област се дължи на фрактура на долните ребра. Според нашите наблюдения, болка в лумбалната област на страната на увреждане се наблюдава при 93% от пациентите в другата се намира в областта на стомаха. Обикновено болката е постоянна, утежнява от движение и се държи от 1-2 дни до 37 дни. В 4 пациенти страда от атака на бъбречна колика.
Един от най-честите и важни симптоми на увреждане на бъбреците е хематурия, която интензитетът (от микроскопични до обилно кървене) и продължителност (от един ден до месеца) може да бъде различен.
Тежестта на хематурия не винаги съответства на тежестта на увреждане на бъбречната паренхима. Хематурия може да отсъства в отделянето на краче, бъбречното легенче или уретера, с повърхностни разкъсвания на паренхим и дори завърши раздробяване когато уретера е запушена съсиреци.
Хематурия обикновено се случва веднага след травмата, но понякога има основно или по-късно, хематурия, която настъпва след няколко часа или 1-2 седмици по-късно, след нараняването.
Хематурия трябва да се разграничава от кървене от бъбреците. В случаите, когато кървене от бъбреците среща в надбъбречната тъкан, хематурия не може да бъде (Lopatkin NA, 1970).
Умерено преходна хематурия не причинява пациенти с кървене и клинично проявена. Дългият интензивен хематурия може да доведе до анемия, и при ненавременна порция - дори смърт. Според нашите данни, интензивни хематурия настъпили в 6,7%, умерена хематурия - в 11.3 microhematuria - в 73.1% от пациентите. От тях 5,4% са със средно хематурия. В 8.9% хематурия отсъства, въпреки че 2.7% от тях показа значително увреждане на бъбречната паренхима. В 34,6% засегнати хематурия се открива при първото уриниране след травмата (в първите 2 часа), като останалите 6-12 часа и продължава от 4-5 дни до 3-6 седмици. Един от нашите пациенти с лека хематурия се появява в 2 месеца след нараняването.
Следващият важен симптом на бъбречно увреждане е подуване в лумбалната област (най-малко - в infracostal) предизвика агрегация кръв (хематом) или кръв в урината (urogematoma) в надбъбречната и ретроперитонеалната мазнина. Когато проникваща рани влизат в кръвта и урината в корема може да бъде причина за перитонит. Промяна на конфигурацията на лумбалната област с обилно кървене от бъбрека понякога се наблюдава няколко часа след травмата и с умерено кървене обикновено - на 3-5th деня.
В контузни наранявания и субкапсулиран бъбречна надбъбречната хематом офлайн. Това се наблюдава най-вече при пациенти с тежки бъбречни и критични наранявания. Промяна на конфигурацията на лумбалната област, ние се отбележи, само 21,5% от жертвите.
В допълнение към тези основни симптоми на затворен бъбречно увреждане са наблюдавани при пациентите и други симптоми не са типични за клиниката на увреждане на бъбреците, като например: бледа кожа, гадене, повръщане, пареза на червата, метеоризъм, стомашна болка, повишена телесна температура от 37.2 до 38 5 ° С, хипертензия, разстройства dizuricheskie, положителен симптом Pasternatskogo.
При леки бъбречни увреждания деца приети в болница по-често в добро или умерена тежест, с тежък - в състояние на умерена тежест или тежко състояние. В критична бъбречно увреждане и тежки наранявания Обединените съседни органи (черен дроб разликата, далак, чревна, на белия дроб, и т.н.). Децата изключително тежко състояние, понякога шок.
Open увреждане на бъбреците често са комбинирани и изключително тежък. Следните видове обществен увреждане на бъбреците: 1) рани перинефронна kletchatki- 2) приключи кора pochki- 3) приключи продълговатия мозък и бъбрек lohanki- 4) приключи големи бъбречни съдове и 5) комбинация от тези дефекти.
Основните характеристики на отворения присъствието на увреждане на бъбреците са навити в лумбалната област, надбъбречната хематом, хематурия и изтичане на урина от раната. Когато навита съдови бъбречни хематурия краката могат да бъдат пропуснати. Понякога възниква по-късна дата.
Урина от раната - надежден признак за увреждане на бъбреците и горната тракт, но тя може да бъде леко изразена и се появяват само в рамките на няколко часа или повече. За определяне на урината в кръвта, произтичащи от рана, много автори препоръчват задържане проба с бром: ефервесценция на обратен хладник с разтвор на бром превръзка разположен върху раната, урина показва примес в изпълнението на раната. Увреждане на пътища и indigokarminovaya пробата пикочния показва, при която течността се освобождава, обагрени в син цвят след интравенозно индиго кармин разтвор от раната.
Диагностика на изолирана затворена увреждане на бъбреците, в много случаи не създават никакви особени трудности. Внимателно събрани история, наличие на контузии и кръвоизливи в областта на кръста, болки в кръста, бъбречни gematuriya- нежност, положителен симптом Pasternatskogo посочи възможните щети. Създаване на точна диагноза също помага cystochromoscopy ако състоянието на пациента позволява да прибягват до него. С този метод е възможно да се определи странични лезии, увредената бъбречна функция, както и за установяване присъствието и функцията на втората бъбреците. Въпреки това, за правилен избор на лечение е необходимо да се познава естеството на увреждането и неговата локализация. Освен това стопанство cystochromoscopy на изисква обща анестезия, така че този метод при деца със съмнение за увреждане на бъбреците, рядко се използва. Без обща анестезия cystochromoscopy може да се извърши само при момичета на възраст над 7 години. В повечето случаи диагнозата увреждане на бъбреците при деца с помощта на рентгенов преглед, който започва с преглед радиография.

Фиг. 131. отделителната урография: тежки щети на десния бъбрек (и) - възходящ pyelography: разкъсване на десния бъбрек (B).

Фиг. 132 Панорамна снимка с открита травма на десния бъбрек: множество чужди тела (фракция).
Контурите Рентгеновите на щетите на бъбреците обикновено не е дефинирана. Ако няма ретроперитонеален хематом и контури на мускула на latissimus гръбен за разлика от интраперитонеално кръвоизлив, в които те са видими.
За да се изясни диагнозата, локализация на нараняване, естеството и размера на, както и да се установи наличието на втори бъбрек, и да определят функционално състояние след елиминирането при пациенти явления от колапс или състояние, произведена отделителната урография инфузия.
Ако може да настъпи повреда на бъбреците pyelogram контури променят големи и малки купчини от чаши с контрастен маси в дебелината на бъбречната паренхима (фигура 131) -. Компресия лумена чаши инфилтрати или хематоми с kolboobraznymi разширения върховете chashek- ампутация чаши ивици контрастни маси в надбъбречната мазнини или коремната кухина. Въпреки това, в някои случаи (бъбрек или смачкване на недостига, пълна блокада pyelocaliceal система кръвни съсиреци и др.) В отделителната урография изображение възел чаша система отсъства. В такива случаи, особено в случаите на съмнение за стъбълце травма, бъбречна отделителната сканиране урография допълнение, което позволява да се определи и да се определи локализацията на нарушена бъбречна функция дори при незначителни травми. Някои автори за диагностика на увреждане на бъбреците, широко използвани бъбречна ангиография. По този начин на ангиограма покаже контраста течност дрениращо в надбъбречната мазнини, поради влошаване на клоновете на бъбречната артерия.
През последните години, ретроградна pyelography при деца със съмнения за увреждане на бъбреците, повечето уролози и хирурзи не се прилагат, защото те мислят, че толкова по-ефективна е едновременно провеждане на изследвания с рентгенови лъчи, и мерките, антишокова на масата за рентгенови лъчи.
Когато травма отворен пъпки по обикновен филм може да открие сянка на чужди тела (фиг. 132). Отделителната урография трябва да се извършва във връзка с фистулография, при което е възможно да се определи връзката на открити чуждо тяло от бъбреците, на хода на канала на раната и бъбречна функция.
Известни диагностични затруднения рядко срещани интраперитонеално почивка пъпка. Потвърждаване на настоящия доклад случай Г. Murvanidze.
Пациент Л., на 12 години, вратар футболен отбор гимназията, скочи, хвана топката във въздуха и падна на земята, притискайки го към стомаха. Защото на зараждащия се силна болка в областта на корема и състояние на шок доставени на детския хирургичното отделение, където е бил спешно опериран по подозрения увреждане на червата. При работа в перитонеалната кухина разкрива голям брой кървава течност и ретроперитонеалната мазнина имбибиране. На втория ден обърна внимание на липсата на урина. Проверката за наличие на своята същност е единен ляв бъбрек с стесняване ureteropelvic възел и голяма (2 L) хидронефроза. Бъбречното легенче се разбива заедно с нарастването на нея перитонеума. Счупете зашива, наложено pielostomiya. Впоследствие произведени резекция на бъбречното легенче и pelvioureteroanastomoz. Детето се възстанови.
Всички пациенти с подозирана бъбречна увреждане се нуждаят от болнично лечение. Повечето уролози и хирурзи се придържат към бременната управление. Индикациите за авариен режим на работа са животозастрашаващи кръвоизливи и свързаната с бъбречни увреждания и корема или гърдите uroplania. Във всеки случай е необходимо да се установи наличието на срещуположната на бъбреците, както и определяне на функционалната си стойност. Когато пациентът пристига в болницата веднага, независимо от тежестта на увреждане на производството на отделителната урография, както и необходимостта от намеса може да се случи изведнъж, поради нарастващата рано умерено кървене. В животозастрашаващо кървене съществуване на втория бъбреците, според авторите, се определя по време на операция, след като с пръст или инструмент за захващане на краче кървене бъбрек.
Консервативно лечение на изолирани затворен увреждане на бъбреците при деца се провежда на фона на задоволително общо състояние на липса на животозастрашаващо кървене и пикочните инфилтрация. Консервативно лечение включва легло почивка в продължение на 10-20 дни, целта на хемостаза (включително преливане на кръв и плазма) и аналгетици, широкоспектърни антибиотици, както и динамичен контрол на кръвното налягане. Увеличение на вътрешен кръвоизлив, силна хематурия, условието за влошаване на състоянието на детето, комбинираната съмнение за увреждане на бъбреците и коремни органи са индикации за операция.
През последните години много автори считат, че е необходимо да се увеличи хирургична дейност в затворен увреждане на бъбреците, не само за да спаси живота на пациента, но и за да се запази орган (EI Dobrovolsky, 1968- V. Mazin, 1969 г., 1970 NP ярък 1969, и др.). Ние също споделят това мнение. Според литературата, броят на деца, управлявани със затворен бъбречно увреждане е от 3.7 до 18% (EI Dobrowolski, 1969 Morse и сътр., 1967) и дори 40% (NB Sitkovskiy и GS Hannes, 1973).
Операцията трябва да се извърши в съответствие с ендотрахеална анестезия с използването на релаксанти. В изолирани бъбреци затворени наранявания използвани lyumbotomichesky достъп. В случай на съмнение за комбинирано увреждане на бъбреците и коремна лапаротомия по средната линия той е подходящ. В този случай, първо да се извърши одит на коремната кухина и се е наложила хирургична върху тях, а след това отвори задната лист на париетален перитонеума и инспектира бъбреците. Обемът на хирургическа намеса окончателно определен след бъбречна одит. Операция трябва да е щадяща и преследва решаването на два проблема: спиране на кървенето и да се осигури нормалното протичане на урина.

Фиг. 133. Методи за ремонт на повредени бъбреците:

и - зашие бъбречна паренхим, когато е повреден: I - зашити ръбовете на раната възлести shvami- 2 - рана потупване "счупени" мускул зашива и навързани shvami- 3 - зашива раната ръбове матрак shvom- б - закриване на разпръснатите части за Boemingauzu бъбречния паренхим. nefrostomiya- в - свиване диспергира части нефростомия на паренхим хирургически конци лента.

За бързо спиране на кървенето съдова стъбълце затягане пръст. Рана свободни от образуване на кръвни съсиреци и инспектира бъбреците. Когато те смачкам бъбреците, или да се разпадне на краче и запазването на срещуположната бъбречна функция
произвеждат нефректомия. С края на унищожаване или изолация пъпки трябва да се спре кървенето. За тази големи съдове кървене зашити ketgutom- капилярна кървене с незначителни прекъсвания на повърхността обикновено спря независимо. Рани повърхност паренхим увити мастна тъкан или мускулна клапа в ретроперитонеална пространство през отделен разрез инжектира полиетилен тръба и раната се зашива в слоя.
В дифузно кървене от капилярни дълбоки рани техните tamponiruyut бъбреците филийки "счупени" мускули, зашити и усукани или матрак конци (Фиг. 133 а). В случаите, когато се режат по шевовете, се препоръчва да ги затегнете над дебели резени или дръпнете лентата на хирургически конци (фиг. 133, б, в). Операцията завършва или нефротоксичност pielostomiey.
При лечението на отворен увреждане на бъбреците трябва да се основава на факта, че всички тези рани са заразени. Поради това, във всички случаи, отворена операция е необходима увреждане на бъбреците. Според клинични наблюдения през последните години, най-ефективен е рано хирургично лечение. Работете по-добре след премахване на бебето от шока, обаче, ако в близко бъдеще да се направи, че не е възможно, и състоянието на пациента при дъвчене, е необходимо да се предприемат спешни операции, продължава активно анти шок лечение на операционната маса. Тъй като отворена увреждане на бъбреците често се свързва с наранявания на коремната кухина, че е по-целесъобразно да се използва средната лапаротомия, не lumbotomy. Lumbotomy показва само по отношение на белите дробове, често изолирани бъбречни увреждания и комбинирани наранявания, свързани с животозастрашаващи бъбречна обилно кървене (NS Бенковски и др. 1972 г.). Когато отворите повредени бъбреците често произвеждат нефректомия. Само когато насинена и ранените единствен бъбрек съхраняващи хирургия е допустимо. Хирургично лечение при всички случаи трябва да завършват с широк дренаж на перинефронна телесна мазнина, постоперативна антибиотична терапия се провежда широкоспектърни антибиотици, намалена загуба на кръв), за коригиране на алкално-киселинното равновесие, вода сол метаболизъм и други.
След операцията на бъбреците с деца могат да се развият усложнения, които са разделени в ранния и късния. Ранните усложнения включват кървене, шок и ретроперитонеален хематом (urogematoma), и от края - възпаление на бъбреците и пикочния тракт, хидро и pyonephrosis, вторичен кръвоизлив, бъбречна инфаркт, пикочните черти, бъбречно-съдова тромбоза, образуване на камъни, бъбречно-съдова аневризма , инфлексия и заличаване уретер, травматично нефрит, хипертония, травматично кисти, остеома и сътр.
Между края на усложненията на отворен бъбречно увреждане са най-често бъбречна възпалително заболяване и paranephritis пикочните пътища, бъбречни пикочните фистули, пикочна абсцес, перитонит, хидро и pyonephrosis, камъни в пикочните пътища и други.
Изследвания и V. Mazin VM Нагорни (1974) показват, че най-възстановителните процеси в бъбреците ранени продължава за дълго време. Само 6 месеца след процеса на образуване на белег контузия завършва най-вече. Ето защо, след изписване от болницата детето трябва за 6-12 месеца държат под активно наблюдение и педиатрична уролог не само за възможно заболяване на бъбреците контузен, но също така да се определи функционалната си капацитет. Систематичните (екскреторна урография) контроли позволяват време, за да се идентифицират възможните усложнения в процес на увреждане на бъбреците.
При леко увреждане на бъбреците при деца засегнати бъбречна функция се възстановява в рамките на 3-4 месеца, с тежки наранявания - през 6-12 месеца.
Смъртоносното следоперативен увреждане на бъбреците, когато са затворени, е 6-12%, и с 12-25% отворен. Причината за смъртта е шок, кръвоизлив, перитонит, и големи щети на жизнено важни органи.