Остър апендицит при деца - и риска от грешки в детската хирургия

Остър апендицит - най-често срещаните и може би най-коварната от остри хирургични заболявания на детството. Разнообразието от клинични прояви на остър апендицит илюстрира прост списък на тези болести, които трябва да се диференцират го едностранно базално пневмония, тонзилит (коремна синдром), Schonlein-Henoch заболяване, паразити, гастрит, колит, холецистит, мезентериална adenitis, бъбречни колики, хидронефроза, дизентерия , коремна синдром на грип, стафилококов унищожаване на белия дроб, ревматизъм, хемофилия и т. г.
Повечето от диагностични грешки при признаването на остър апендицит отчетени hyperdiagnosis това заболяване. Така през май 1977 г. ръководството 298 деца с диагноза "остър апендицит" е докарана до спешното отделение клиника Казан педиатрична хирургия. 121 от тях (41%) е приет в отделението при 177 (59%) имат други заболявания, диагностициране на апендицит са открити в отделението за приемник беше отхвърлен и насочено към деца амбулаторно или стационарно лечение. Следващата таблица. 1 отразява природата на определени заболявания.
По този начин, най-честите причини за по-диагностициране на апендицит са чревни заболявания (50%), остри респираторни заболявания (20,4%), ангина и паразити. От интерес са материали Baranova N. A. (1977), дава възможност за сравнителен анализ на честотата на различни заболявания погрешно диагностицирани като остър апендицит в различни възрастови групи. Авторът изследва 1071 погрешно определяне на остър апендицит (сред изследваните пациенти е 187 деца на възраст от 0 до 14 години). Установено е, че сред болестите погрешно признати като остър апендицит, деца ясно контролирани инфекции, предимно грип (22% при деца и 3.4% при възрастни), глисти (19% при деца и 0.4% имат възрастни).
Таблица 1
Болести погрешно диагностицирани като остър апендицит

Въпреки, че посочените по-горе данни показват, че значителен overdiagnosis на остър апендицит при деца, обаче, това явление изглежда за нас, не трябва да предизвиква специално аларма. Освен това е трудно оправдано тежки "мъмрене" педиатри, хирурзи понякога ангажират за прекомерен hyperdiagnosis остър апендицит. Естествено, грешката трябва да се избягва, включително и тези, изброени по-горе, но 10 случаи на свръх-диагноза на остър апендицит област педиатър по-малко опасно, отколкото един оглед на това тежко заболяване.
През 1967 г. в една от основните хирургични звена на Казан (докато аварийно хирургически грижи за деца все още не е централизирана) влезе момчето M&bdquo- 2,5 години. Диагноза местен педиатър: ангина, остър апендицит. Момче за 3 дни болни с ангина, но в деня преди имаше болки в корема, повръщане единствен, телесната температура се повишава до 39.5 ° С, се присъедини летаргия. хирург мито, изследва детето, обясни коремни болки в корема синдром, но детето е в болница и е назначен антибиотици, студ по корем, гледане. Дигитално ректално изследване е проведено. Дете над 2 дни (събота и неделя), е под наблюдението на лекари на смяна, да заяви, че състоянието на пациента е тежко, но обяснява този процес в сливиците. Поканени третия ден на детски хирург намерени признаци на остър апендицит и перитонит, препоръчва енергично предоперативна подготовка и хирургия. Въпреки това, по неизвестни причини, детето се експлоатира без подготовка. Операции намерени гангренозна перфорирана допълнение, дифузна гноен перитонит. 8 часа след операцията детето умря със симптоми на тежка хипертермия и увеличаване на интоксикация.
2 седмици след смъртта на пациента на автора на тази статия, аз попитах майката на момчето я моли да слуша историята на сина на болестта и да каже дали по време на процеса, или не са били толкова необичайно, че не може да разпознае, или са били направени никакви грешки. Слушане на майка си, аз съжалих, че не би могъл да напише историята си във филма: това е подробно описание на типична картина на остър апендицит клиника малко дете! И необичайно за стенокардия ( "той винаги е страдал от болки в гърлото, но така мудно никога не е била"), и принудителен ситуация момчето ( "през ​​цялото време лежи на дясната си страна, краката към корема притискат, свил"), и страх, плаче пред мъчително болезнено дефекация и уриниране, и "отблъскваща симптом на ръце" ( "корема ми даде път - просто бутна ръката ми"). Всички тези данни са били оставени без надзор хирург! Не искат да влоши вече тежко психично травмата от майка, аз я уверих, че болестта е наистина необичайно, скрита. Това беше лъжа, но "бяла лъжа". В бъдеще, никога не съм имал да се справят с такава "букет" от различни грешки. Въпреки това, този случай остава в паметта.
Горният наблюдение е пример на Центъра на разнообразието на диагностични и терапевтични и тактически грешки. Диагностично грешка, която е резултат от непълно изследване на детето, пренебрегване на историята, внимателно проследяване, липса на познания за остър апендицит клиника в малки деца, грешката е "забавяне" (безвъзвратно загубени 48 часа се превърнаха в течаща перитонит), медицински и тактически грешки (работа без ефективно обучение, липсата на инфузионна терапия) е довело до смъртта на едно дете в периода непосредствено след операцията.
GA Bairov (1973) отбелязва, че диагностични грешки в остър апендицит обикновено са причинени от дефектна инспекция на детето, неправилна оценка данни от изследвания и нетипичен ход на заболяването.
H. Мондор (1937) пише: "Нормалната температура, забавен пулс, липсата или отказа на болка, диария, чернодробни симптоми, реакции от страна на пикочния мехур, липсата на общ отговор, коремен тиф мнение, симптомите на менингит, и така нататък - това са многобройните причини за грешки."
Интересно са причините за грешки общи хирурзи, идентифицирани БКП и VA Matsenko Urusov (1973). Авторите посочват липсата на внимание към епидемиологичната историята, което води до ненужно апендектомия в продромален стадий на морбили, инфекциозен хепатит и така нататък. Etc.- пренебрегване толкова важни признаци на остър апендицит в малки деца, като висока температура, повръщане, хрема stul- отказ да палпация стомаха по време на сън дете пренебрегване ректално изследване issledovaniem- диагностика на "остър апендицит" на крехък data- посока на детето в случай на съмнение в диагнозата на вашия дом или соматични кал отдел, който елиминира динамично наблюдение hirurga- с апендектомия, дори и с явни признаци на перитонит, използващи местно obezbolivanie- накрая, лечение на апендикуларни инфилтрати извършва, обикновено консервативен, независимо от възрастта на детето и на процеса.

Проучване на причините за диагностични грешки в остър апендицит при деца, ние открихме, че важно място сред тях е да се пренебрегва ректално туширане, т. Е. Не е достатъчно да разгледа дете.
Диагнозата на остър апендицит в едно дете не може разумно да се изключи, без ректално туширане.
Дори и с типичната клинична картина на остър апендицит ректално туширане може да осигури много важна информация.
Когато бях начело на малка окръжна болница хирургично отделение, бях поканен да се запознаят с момиче на 15 години. Пациентът е класически "студент" остър апендицит с всички характерни симптоми (въпреки, че епицентърът е бил разположен малко болка под дясната илиачна ямка). Изчистване на клиничната картина и съпътстващи аспекти на чисто психологически характер (родителите на момичето - лекарите са присъствали по време на проверката) ме накараха да се пренебрегва цифрови ректален изпита. По време на стъпка (типичен наклонен разрез по Volkovich - Diakonoff под местна анестезия) от коремната кухина да се разпределят около 20 мл на бледо розова течност. Допълнение шипове в тяхната върха отива в десния горен квадрант (обструктивна локализация), остри възпалителни промени в процес не може да се види. Провеждане на ретрограден апендектомия от, аз осъзнах, че промените в процес отразяват старата хроничен процес и не могат да обяснят на острите прояви на заболяването. (Не обсъждаме тук проблемът за "съпътстващи" appendectomies. Очевидно е, че във всеки случай, решенията трябва да бъдат направени поотделно. Така че, тук е очевидна хроничен процес, по наше мнение, оправдава апендектомия). Когато редакция пръст долната част на корема ръка заоблени образование се срещна в размер на яйце пиле. анестезия маска, раната се зашива, направен по-ниска средна лапаротомия, в което бе разкрито усуканата киста на десния яйчник. Последният се отстранява. Възстановяване.
В този случай, навременното провеждане на ректално туширане позволи да се открият в таза патологично образование, установи правилното предоперативна диагноза и да се избегне допълнителна хирургична травма.
Втората причина за провал - недостатъчно познаване на лекарите на остър апендицит при малки деца клиника. На пръв поглед парадоксално и претенциозна е твърдението, че за остър апендицит при малки деца необикновено разбира се, но това е вярно. Хипертермия до 40 °, диария, многократно повръщане, сънливост, апатия, менингеални признаци, прогресивна дехидратация, - се съгласявате, че всичко това няма нищо общо с класическата клинична картина на остър апендицит. Не е случайно, че в най-младата възрастова група, за да се даде възможност на най-голям брой грешки, тя е особено честа работа, тежки случаи на остър апендицит и перитонит.
Значително усложни диагностика на отклоненията от обичайния клиничното протичане, поради анатомична локализация на апендикса - retrotsekalny таза, обструктивна остър апендицит. Едва ли е правилно да наричаме тези форми на нетипичен - те са доста често срещани. Очевидно е, че се говори за рационално възможностите на остър апендицит. Ще подчертая, че в тазовата и retrotsekalnom местоположението на възпален апендикс, като правило, не нежност и дясната илиачна област не е определена чрез защитно напрежение в мускулите. Лекарят ще отговарят на тези данни и без пълно изследване отклоняващата присъствие остра хирургическа коремна патология е грубо грешка.
Момче Н., на 12 години, през нощта се събуди от силна болка болка в епигастриума региона. Това беше единствен повръщане. Причинява се от спешното лекарят подозира, остър гастрит и назначен топлината по корем и аналгин му. Болка скоро утихна, момчето заспа, но на следващата сутрин се чувствах неразположение, слабост, болки болки в десния лумбалната област. С оплаквания тези на пациентите, адресирано до педиатър, а вторите покани консултацията хирург. В материала си в картата, гласи: "... Език влажен, корема мека, безболезнено във всички отдели. Данните за острите хирургични заболявания не са изпратени за консултация с уролог, и урина и кръв. " На следващия ден, състоянието на детето се влошава, остра болка в дясното лумбалната област възпрепятстван да стане и ходи. Извикайте линейка лекар, посочен на пациента в клиниката по детска хирургия с диагноза "бъбречна колика".
Когато получите детето трудно, бледо, изпито лице. Момче лежи по гръб, дърпа десния крак за корем, крака удължаване рязко болезнено. Корем равномерно участва в акта на дишане, мек, леко болезнено в дясната половина. Симптомите на перитонеална дразнене там. На палпация заедно полето илиачна мястото на гребен намерено остра болка, положителен симптом на "удвояване на полето илиачна" (поради напрежението на полето илиачна мускулна илиачна се появява сгъсти). Когато намерено ректално патология изследване.
Като се има предвид клиничната картина и лабораторните данни (възходящ левкоцитоза с изместване на левкоцити в ляво), с диагноза "остър апендицит, процес retrotsekalnaya локализация (?)" Детето бе опериран. В операция открива phlegmonous модифицирано приложение намира ретроперитонеален. Около процеса тя има кухина, съдържаща течен гной (paraappendikulyarny ретроперитонеална абсцес).
Малкият размер на коремната кухина при деца води до факта, че много често приложението е разположен в таза (тазова апендицит). Диагностика на тазовата апендицит може да бъде някои трудности.
В хирургичното отделение на Окръжна болница момчето е било доставено на 14 години с оплаквания от болки в корема, по-лошо при уриниране, често уриниране, общо неразположение. Ill в деня преди, когато болки болки в областта на корема (само болен те не са локализирани), постепенно се премества в подстомашна региона. В същото време има болки при уриниране, напрежение. Общото състояние е задоволително, пулс 98 в 1 мин, телесната температура - 37,8 °. Коремът равномерно участва в дишането, в надпубисна областта е съмнителна мускулно напрежение защитната има остра болка при палпация. Кръвен тест: левкоцитоза 18600, се измести наляво. В урината на голям брой левкоцити.
Единственият хирург, който е работил по това време в офиса (писател), само преди няколко месеца той завършва колежа. По време на 18h той не е оставил на пациента, в опит да се намери по-убедителни доказателства в полза на един от най-диагноза - остър апендицит или остър цистит! На последно място, момчето бе опериран: phlegmonous допълнение променила своя връх достига стената на пикочния мехур, и беше слабо споени с него.
В наблюдението от липса на опит и познания на хирурга са причина за забавяне на операцията. Пациентът не се изследва напълно. Не използвайте ректално туширане, което е, когато процесът на тазовата локализация е особено информационен (prerektalnoy симптом на болка, хиперчувствителност на кожата на аналния сфинктер - симптом Payra), а не симптом на тестван (Seye) дълбоко дъх, и т.н. ...
Имайте предвид, че пикочните заболявания на системата често симулират апендицит, остра и обратно. GK Islambek (1972), GK Islambek и В. Malyuga (1972) мониторинг олово погрешна диагноза на остър апендицит при деца с удвояване на бъбреците и хидронефроза. Ние също имаме подобни наблюдения.
Значителни възникнат затруднения при признаването на усъвършенствани форми на остър апендицит, когато се присъедини усложнения неясни прояви на основното заболяване.
Момче К., на 14 години, в продължение на 20 дни е бил в болница преглед и лечение в детската отдел на областната болница соматичните на около холецистит на (?), Хепатит с неизвестна етиология (?). С остри заболявания, когато болки болки в дясната част на корема и горната дясна квадрант, единствен повръщане. В бъдеще, болката намаля до известна степен локализирана в десния горен квадрант. През последните 5-7 дни температурата се напрегнат характер, белязана от зашеметяващи тръпки. Анализ krovi- прогресивна левкоцитоза със значително левкоцитите изместване наляво.
На допускане до болница детска хирургия (диагностика области: черен дроб абсцес, сепсис) състоянието на детето е изключително сериозен. Boy изчерпан, бледа кожа суха, иктеричен склерата, пулс 120 в 1 мин, слабо дишане - 32 в 1 мин. Коремът е напрегната в дясната половина, същото заболяване, положителни симптоми на перитонеална дразнене. Черният дроб се подаваше от крайбрежната арката, остро болезнен при палпация. Палпация междуребрените пространства (10-12) на правото на линия srednepodmyshechnoy рязко болезнено. Детето се определя предоперативна подготовка (инфузионна терапия, преливане на кръв, сърдечни агенти, кислородна терапия, масивни дози антибиотици интравенозно и т. Д). 8 часа след приемане на фона на известно подобрение в състоянието на детето по силата на ендотрахеална анестезия лапаротомия извършва. Коремните множество фиброзни депозити, сраствания. В десния участък илиачна в насипно инфилтрат съдържащ течност гной намира phlegmonous модифициран приложение. На изследване на черния дроб разкри множество (5) абсцеси. Произведени апендектомия, абсцес дренаж periappendikulyarnogo, дисекция, дезинфекциране и отводняване на чернодробни абсцеси, саниране на корема перитонеална промивка. Въпреки това, след 23 часа след операцията пациентът е починал. Патологична диагноза на остър апендицит абсцес, periappendikulyarny абсцес, венозна тромбоза портал, множествени чернодробни абсцеси, септицемия, тромбоемболични белодробни инфаркти.
При наблюдението на основното заболяване - остър апендицит - избягали вниманието на лекарите. Бурни клиника pileflebita остри и множествени чернодробни абсцеси, изпратени за търсене диагностика в грешната посока. Диагностично грешка довело до неоправдано дълго консервативна терапия. Диагноза на остър апендицит сложно с черния дроб абсцес, е изключително сложно. За съжаление, по този начин, ние бяхме в състояние да се види за себе си.
В нашата клиника за 167 дни момичето се третира К., на 12 години. Преди да влезе в клиниката пациентът е в един месец в болница в педиатрични инфекциозни заболявания, а по-късно в болница соматична над хепатит (?), Холецистит (?). Три пъти се съветва детска хирургия, отхвърляне хирургични заболявания на коремната кухина. След влошаването на проверката и професор-хирург е бил изпратен на детската хирургия клиника за черния дроб абсцес. чернодробна абсцес клиника е извън съмнение, и след пробиване на последния се отваря и отцежда. По-нататъшното протичане на заболяването се усложнява от сепсис, pyosepticemia. Момичето направи 4 relaparotomii с отвор и дренаж mezhpetelnyh язви (по време на втората операция се открива и отстранява phlegmonous модифициран допълнение), дренаж на полето плевралната кухина (емпиема), subdiaphragmatic абсцес и така нататък. Г. Въпреки енергично терапия спести пациента не могат , Патологична диагноза: остър апендицит абсцес, множество чернодробни абсцеси, абсцеси subdiaphragmatic правото да пробие в полето плевралната кухина, fibropurulent плеврит на десния едностранно пневмония, цироза на черния дроб.
По този начин, интензивни грижи усложнения главния процес не е довело, естествено, да се лекува. Трябва да се отбележи, че пациентът е бил прегледан от 5 професори (педиатрия, хирургия, детска хирургия), многократно съветва инфекциозно заболяване на децата, хирургия, детска хирургия, но правилното навременна диагноза не беше. Ретроспективно анализиране както на горните наблюдения, ние вярваме, че причината за грешката е не само признание за обективните трудности на остър апендицит усложнена с черния дроб абсцес и сепсис. Очевидно хипнотизиран от ярките прояви на черен дроб абсцес, ние не са помислили и за евентуалното етиологията на този процес, ние забравяме за редкостта на първични чернодробни абсцеси, възможността за вторичен характер на абсцес.
Спешни диагностични трудности възникват, когато клиника на остър апендицит в едно дете е вече страда от заболяване. GA Bairov и NV Потанин (1970) 20 операции анализирани подробно за остър апендицит при деца с коремна форма на болестта Schönlein - Henoch. Авторите подчертават, че специална трудност диагностика настъпили при липса на външни прояви хеморагична диатеза.
През последните години значителен брой грешки допускат в диференциалната диагноза на остър апендицит и остра аденовирус инфекция. Сезонни "флаш" аденовирус заболявания редовно, придружени от значително увеличение на броя на децата, приети в хирургично отделение с диагноза "остър апендицит" - в паралелни се увеличава броят на диагностични грешки израз в увеличаването на броя на "безсмислени" appendectomies, и увеличение на случаите на късното диагностициране на остър апендицит , Макар и да не се отрича възможността на истинската забавено диагностициране, ние напълно съгласен с мнението на главния детски хирург M3 РСФСР проф. V. Державин, той изразява в 1976. Анализ на генезиса на коремната синдром, едновременното остра инфекция аденовирус, авторът подчертава ролята на локализирано илеоцекалната mezadenita клиника, която прилича на остър апендицит. Под влияние на токсични-инфекциозни фактори вирусни илеоцекална mesadenitis за няколко часа може да се развие тромбоза мезентериалните съдове с некроза допълнение последния. В такива случаи с по-голяма грижа да вземе решение за "Отзиви" и "преждевременно Признат" остър апендицит, спомняйки си, че разрушителни промени в процес могат да бъдат от вторичен характер. Режисьор ретроспективен анализ на случаите на обратно приемане в болницата на деца с остър апендицит ни е убеден, че заедно с изричните диагностични грешки наблюдаваме, където остър апендицит е било предшествано от аденовирус. инфекция.
П. момче на 8 години, призова детската клиника на болки болки в областта на корема. По време на 5 дни отбелязаха хрема, лека кашлица, субфебрилна температура. След проверка на педиатър е бил изпратен на детската хирургия клиника с диагноза остър аденовирус инфекция, остър апендицит (?). В спешното отделение на преглед от опитен детски хирург. влизане подробен регистър посочва, че детето е настъпила простудни промени в носоглътката, хрема. Език влажна, корема равномерно участва в акта на дишане, мека във всички отдели, с дълбоко палпиране определена слаба болка в пъпната област. Симптомите на перитонеална дразнене там. Ректално изследване установи наличие на патология. Кръвни тестове: бели кръвни клетки, 9800, WBC непроменена. При повторното разглеждане в рамките на един час - състоянието на старата, дълбоко палпацията безболезнено. Едно дете изпратен вкъщи с диагноза инфекция с аденовирус. Той препоръчва, ако имате болки в стомаха, за да се обадя на бърза помощ веднага. След 32 часа детето отново е отведен в спешното отделение детска хирургия клиника с изразени симптоми на остър апендицит. Той е защитен мускулно напрежение полето илиачна област, тежка чувствителност, положителни симптоми на перитонеална дразнене. По време на операцията в областта на корема разкри малко количество мътна процеса хеморагичен излив гангренозен променили драстично увеличени мезентериални лимфни възли. Апендектомия. Следоперативният Курсът бе усложнена от гнойна рана на кожата. На 21-ви ден след операцията пациентът е бил изписан.
Липсата на каквито и да било е на клинични и лабораторни прояви на остър апендицит време на първоначалния преглед, участие в проучването, са имали детски хирург, изразени мезентериални илеоцекална лимфаденит сочат, че първоначалния преглед се провежда в първата фаза на процеса на коремната остър синдром на аденовирус инфекция, когато клиниката се дължи на само възпалителни промени в лимфните възли. Прогресия на процеса е довело до вторична участие в неговото приложение към последния некрозата. Текущите в дълбочина, насочени хистохимическите и имунологични изследвания потвърждават предположението, направен по-горе.
Очевидно, остър апендицит може да се случи не само на фона на инфекция с аденовирус. Чревна инфекция може да бъде съпроводено от хранителни разстройства допълнение. Въпреки това, се говори за такива наблюдения, ние искаме да предупреди срещу опити да се обясни същността на вторичния апендицит много диагностични грешки - имаме нужда от строго безпристрастен научен анализ на принцип.
Външният вид на клинични признаци на остър апендицит, в сравнение с други заболявания поставя хирург трябва да отговори на предизвикателството: са резултат от коремни болки в корема синдром се дължи на основния процес, или симптоми на остър апендицит? Entanglement ситуация се влошава и възможност за комбинация от различни заболявания и остър апендицит. Многократно е описано наблюдението на остър апендицит, на фона на възпалено гърло, морбили, скарлатина, ревматизъм, и така нататък. Г. Matsenko БКП и VA Urusov (1973) осигури история случай едно момче на 7 години, 7 дни наблюдават ежедневно операция за ангина , По време на работа открити перфориран апендикс, сложно periappendikulyarnym абсцес. Тези автори наблюдавани коремна синдром на ревматизъм в 28 деца, 17 от тях са приети в болница в детско хирургично отделение със съмнение за остър апендицит, а само като резултат от дългосрочно наблюдение и специална проверка на истинската диагноза е установена. Ние също така се срещна с коремна синдром на ревматизъм, но в един случай са по-малко късмет от нашите колеги.
Момиче С., на 8 години, е приет в детската хирургия клиниката с оплаквания от болки в дясната половина на корема, повръщане два пъти. Ill в деня преди, когато болки болки в пъпната област и в дясната половина на корема, единствен повръщане. Пациентът бе разгледано в спешното отделение по детска хирургия. Не са открити остри хирургични заболявания на коремните органи. Момиче позволено да се прибере вкъщи. Въпреки това, през нощта болката се засили, многократно повръщане. При условие допускане е задоволително, кожата и лигавицата чист, бледо телесната температура на 38 °. Сърдечни и белодробни лезии са открити. Корем умерено болезнено на палпация в правилната илиачна региона, който се определя от напрежението в мускулите размита защитно. Положителен симптом Shchetkina - Блумберг. Кръвни тестове: л. 2,545- 109 / L, п. 13%, стр. 72% напр. 1% мои. 5% lymphs. 9%.
С диагноза "остър апендицит" момиче се експлоатира (маска анестезия). Ексудат в коремната кухина Не свободно разположена допълнение леко променена - лека хиперемия и съдова инжектиране. Извършва апендектомията. Хирургът очевидно не е доволна от откритието, че не отговаря на клинични и лабораторни данни, както е видно от цялостно преразглеждане на червата, извършена от тях и не се разкрие патологични изменения.
До третия ден след операцията състоянието на пациента е задоволително, но през нощта изведнъж се появи силна замаяност и слабост, единствен повръщане. На изпит: бледо пациент значително (въпреки подчертано бледност на получаване в клиниката), задоволително запълване на импулса, 92-94 1 мин, BP 110/70 mm Hg. Чл. Момичето се оплаква от болки в корема, неспокоен. Belly леко напрегнат, рязко болезнено във всички отдели, позитивните симптоми на перитонеална дразнене без течност в коремната кухина не го правят. Кръвни тестове: л. 2245 109 / L, напр. 3- 1012 / L, 101 единици на хемоглобина., P. 44%, стр. 46% от лимфен. 9% мои. 1%. При по-нататъшно наблюдение отбележи опазване тези симптоми при повишаване на хемоглобина се намалят до 55 единици. Rescue бригада е извикан в опитен хирург и съвместно решение, проверка на необходимостта от спешни relaparotomy за интраабдоминална кървене. Под ендотрахеална анестезия, произведен средно лапаротомия. С внимателно преразглеждане на коремните органи не бяха открити патологични изменения. Шевовете, приютяващи апендикуларни пън, стегнат. Раната се зашива.
Като се започне на следващия ден, момиче появи важно систоличното шум в горната и в Botkin, кожни прояви на васкулит, ЕКГ промени, подходящ endomiokarditu. Като се започне от 6-ия ден след операцията, имаше класическа картина на острата фаза на променливо ревматизъм с летлив болки в ставите, промени в ставите, и така нататък. Г. Пациентът се пренасят в соматични клон на децата и впоследствие, зауствани в задоволително състояние.
Тези наблюдения бяха обсъдени подробно в колективните клиники, но и най-взискателния анализ не ни дава основание да се укорява хирурзи в достатъчно внимание или пренебрегване на всяко изследване, метод: клинични прояви на остър апендицит и по-късно в рамките на коремни кръвоизливи са толкова очевидни, че тактиката медицински подразбиращи се от само себе си. Очевидно е, че в този случай сме изправени пред такава объркващо и необичаен вариант на клиничното протичане на острата фаза на ревматизъм, когато нашите диагностични възможности са ясно недостатъчни.
Не по-малко трудна задача възниква преди хирургът и в случаи на клиника на остър апендицит в едно дете с хемофилия, проблемът е, като диагностично (остър апендицит или дълбоко илиачната хематом?), Както и медицински и тактически по своя характер (да работят там с съмнителна клинична картина на остър апендицит или да чакаме? и ако чакате, колко?). динамична,
буквално почасово наблюдение, Пълният текст на проучването (повтарящи се на кръв и урина, ректално туширане), обсъждане на резултатите, както и педиатри, детски хирурзи, анестезиолози избягва грешки.
Няколко думи за терминологично объркване. Доскоро един срещи като "дълбока" диагноза като "отшумява атака на остър апендицит", "обостряне на хроничен апендицит", "под-остър апендицит" и така нататък. Г. възниква въпросът за това какво лечение политика ориентират неясната неспецифичен "диагноза"? Какво трябва да направя, когато "подостра апендицит?" Работете? Или изчакайте, докато той "узреят" при еднократно тежко?!
Необходимо е да се подчертае, погрешността на недопустимостта на горните диагнози. Невъзможно е да се предскаже хода на остър апендицит - ", за да се премахне атаката" може да доведе до тежка гангренясваща приложение и дифузен перитонит.
По този начин, по отношение на спешна операция целиакия съществува една диагноза - остър апендицит.
В заключение на дискусията на диагностични грешки в остър апендицит при деца, цитирам думите на Валтер: .. "Това, което всички ние сме били свидетели деца, които са жертви на диагнозата на ентерит, ентероколит, enterodynia т.н., диагнозата, която избута до дифузно перитонит не беше показан достатъчно ясна, за да се консултирате с лекар и в същото време да направи всеки хирургическа намеса безполезни. " Всичко това е така ... Но колко трудно е да се осмеляват да лапаротомия в малко дете в отсъствието на явни признаци на остър апендицит, колко тежки и разнообразни съмнения и колебания лекар как съблазнително възможността да покани повече и повече консултанти провеждат все повече и повече изследвания и анализи, възможността за изчакване , наблюдения ... Горчивият опит на собствените си грешки ме кара отново и отново, за да напомня на старата истина, че се съмнява в диагнозата на остър апендицит трябва да бъде решен чрез лапаротомия. Очевидно е, че в леглото на детето в мисълта, че правилната диагноза, не трябва да забравяме за този диагностичен метод.
Терапевтични и тактически грешки при остър апендицит в повечето случаи засягат случаите на пренебрегване предоперативна подготовка и следоперативна интензивна терапия при деца с апендикуларни перитонит. Тези грешки са партидата на общи хирурзи и наскоро открити по-малко и по-малко.
На въпрос на тактика операции за приключване на апендикуларни перитонит при деца има различни гледни точки. В някои клиники предпочитат да се избегне източване на коремната кухина с помощта на епидурална анестезия и принудени diurez- друга - с помощта на интраоперативно или следоперативна промивка, и т.н. Въпреки това, всички педиатрични хирурзи са обединени в негативната оценка на тампонада безплатно коремната кухина, "тампони в коремната кухина се въвежда само когато .. частично възстановени процес и ако не може напълно да спре кървенето от свободните сраствания. " Техниките на разнообразието, когато операцията е завършила, апендикуларни перитонит при деца не трябва да бъдат случаен основа за тяхното използване. Очевидно е, че при всеки клиничен или детска хирургия трябва да бъдат признати и избран колективно ясна индикация за прилагането на метод.
Говорейки за технически грешки при извършване на апендектомия, трябва да остане върху използването на малки деца, груби, дебели игли, когато се прилагат в чантата-низ или Z-образен шев. Трябва да се помни, че е опасност пункция на чревните стени служат като една от причините за отхвърляне на потапяне апендикуларни пън - т.нар лигатура метод апендектомия използва от много детска хирургия [Ternovskii S. D., 1959 Doletsky SY, Исаков YF ., 1970]. Използването на тънки или атравматични страна избягва иглени каза опасност и безопасен подслон апендикуларни пън.
С посока на анализ на причините за неблагоприятни последствия в остър апендицит при деца (през последните 3 години след апендектомия в 2937 в клиниката по детска хирургия на Казан медицински институт убива 6 деца - 0,2%) води до следните изводи:

1. Нежелани последствия при остър апендицит при деца във всички случаи се дължат на късното диагностициране, бягане характер на основния процес, добавянето на тежки усложнения.
2. Повечето от мъртвите деца - деца на по-млада възрастова група. Това се дължи, от една страна, честотата на деструктивни процеси и перитонит в малки деца, а от друга - остри затруднения за разпознаване на апендицит при деца до 3 години.
3. Периодът на сезонните епидемии от аденовирус инфекция трябва да се полагат специални грижи и внимание за лечение на деца с коремна синдром, хоспитализация и педиатрична мониторинг хирург трябва да се счита за оптимален начин да се предотвратят сериозни диагностични грешки.

Indigitation е най-често срещаният тип на остра чревна непроходимост при деца. Клиничните прояви на инвагинация при типичните случаи, така ярки и характерни, че диагнозата се основава на повърхността и може само да се чудя, изобилие от диагностични грешки, допуснати от лекарите на първата връзка. Проучване на причините и характера на диагностични грешки в инвагинация на червата, ние следваме редица автори [Ternovskii SD, 1959- Х. И. Фелдман, 1960 Biezin AP, 1964- Doletsky SY, Исаков, YF ., 1970 Miftakhov NA, Яковлев, KI, 1970 Bairov GA, 1973 Matsenko PA, Urusov VA, 1973 Н. Мондор, 1937, и др.] Той отбеляза, че най-често срещаната грешка е диагнозата на остра дизентерия. Къде се корени причини за това, че в типична клиника с внезапна, остра болка пароксизмална произтичащи сред пълно здраве, педиатър, така че често се заблуждава? Иронично е, но причината за грешката, често е знак, че френските хирурзи, описани като "основните, красиви, животоспасяващи, основните характеристики на инвагинация" - ние имаме предвид чревни кръвоизливи! Едно по-задълбочено проучване на 24 инвагинация в детските черва наблюдения показват, че в 11 случая, в спешното лекар или педиатър, хипнотизиран от кървене от ануса, изпратен на детето в детската инфекциозни болести болница. Интересно е, че в 10 от 11 случая на инфекциозен лекар болест в спешното отделение вече отхвърли диагнозата на дизентерия и отстраняване на детето в педиатричната hirurgii- само един пациент е неправилно приет в болницата на инфекциозни болести, както и диагнозата на инвагинация е направена само след 12 часа.
Неправилно оценка на симптоми на чревни кръвоизливи от инвагинация, свързани с добре изградена стереотипа в педиатрична мисъл: кървава диария - дизентерия. Следва да се има предвид, че за бебетата с остри коремни болки пароксизмална кървави слуз от ануса, в повечето случаи, еквивалентни на диагнозата на инвагинация кураж!
Втората причина диагностични грешки лекари първата връзка се дължи на естеството на пароксизмална болка, и "леки" интервали понякога може да отнеме доста дълго време. "Това е един от най-почват хълмове, толкова опасно в спешна операция ... Трудно ли е да се позиционира на лекар! Родителите се уверя, че напразно ispugalis- изглежда, че детето се е възстановил. " За съжаление, временно, очевидно просперитет понякога е подвеждаща, не само родителите, но и лекар. Динамично наблюдение, по-задълбочено преразглеждане, в случай на съмнение - постъпване на детето в детската хирургия отдел - това е начинът, по който ще ви помогне да се избегне гледане инвагинация.
М. Момче, на 3 години, син на лекари, което е приключило разглеждането у дома с мен 3 часа след началото на заболяването. С остри заболявания сред пълно здраве, когато изведнъж се появи болка в корема rezchayshie принуждава дете се свият, плачи, ще раздвижи краката ви. Това беше единствен повръщане. Болка атаки се повтарят на интервали 5-10 минути и след това утихна. По време на разглеждане на детето е активен, пиеси, прави никакви оплаквания. Внимателно проучване не бяха открити патологични проявления. Препоръчителна мониторинг, глад, почивка на легло. След 2 часа, отново бях призован за детето поради подновения болка и е установено, типична клинична картина на остри инвагинация вътрешности, да не оставя никакво съмнение за диагнозата. Детето се гърчеше в остра болка, в интервалите между атаки лицето му изразява ужас в очакване на новата предстояща болезнено страдание. Когато рентгенови данни, потвърждаване на диагнозата на илеоцекалната инвагинация (в сравнение с въздуха напомпани напречно на дебелото черво intussusceptum глава е ясно видима) са открити в клиниката на детска хирургия. Поради краткото време, тъй като заболяването (5 часа), произведен от консервативен изглаждане инвагинация Roshal дозира чрез изпомпване на въздух в червата. Инвагинация се елиминира. След 3 дни на детето е бил изписан в добро състояние.
В наблюдението от страна на хирурга призна забавянето на диагнозата. Подценяването типичната история на заболяването, при разглеждането на "леки" период - това предизвиква забавяне, за щастие, не се играе фатална роля.
Понякога причината за диагностика грешка се пренебрегва ректално туширане, която в случай на съмнение за инвагинация на червата, както и информация за винаги, като в случай на съмнение за остър апендицит. Това изследване дава още преди кървене от ануса да се открие този важен симптом. Като правило, той остава на пръста проучване кървава слуз. По този начин, за отхвърлянето на този прост метод затруднява навременното диагностициране на инвагинация на червата и може да се разглежда като право на грешка закъснение.
Терапевтични и тактически грешки в инвагинация на червата при деца са от същия характер, както в остър апендицит: хирургия без предоперативна подготовка, липса на инфузионна терапия, така необходими при интоксикация не е достатъчно интензивно следоперативна терапия. Въпреки това, с изключение на това, че е необходимо да се спирам на въпроса за избора на лечение. Въпреки многото години на опит по детска хирургия и научна обосновка на метода на консервативната disinvagination [Roshal LM 1964- Tailor VM, 1965- Bairov GA 1973 г., и др.] Доскоро този метод понякога е отхвърлена на "основните" причини. "Насоки за спешна операция на корема," подчертава, че "инвагинация лечение само с операция." Трудно може да се съгласи с тази позиция, особено по отношение на специалните отдели и клиники. Очевидно е, че ние имаме гледна точка на педиатрични хирурзи от, най-ясно формулирана GA Bairova "Консервативно лечение на инвагинация е показано на бебета с ранно приемане в болница (до 12 часа от началото на заболяването) и текущия локал" глава "в големия intussusceptum черво. Прилагайки консервативна метод е приемливо само в специализирана детска хирургическа болница. "
Грешка е отхвърляне на хоспитализация на детето след успешно консервативно disinvagination. Тази тактика не трябва да бъде най-малко! Трябва да се помни за възможните опасности от метода (перфорация на червата, фалшива disinvagination, повтарящ се инвагинация, и т.н. ...), и стриктно прилагане на правилото: детето след успешно disinvagination, в рамките на 2-3 дни, за да бъде в детската хирургичното отделение под постоянно наблюдение от лекари, които се предават дежурен при пациент, изискващи специално наблюдение, и могат да бъдат изхвърляни само след пропускливост черво рентгеновото.
Грешки в операциите технология за инвагинация черва са концентрирани в три области: технология disinvagination, оценка на жизнеспособността на резекция на дебелото черво и технологии. Във всички учебници по хирургия на няколко пъти заяви недопустимост disinvagination чрез издърпване червата и препоръчва "притискане", "доене" intussusceptum. Въпреки това, особено при млади хирурзи, понякога има желание да "просто отидете и да получите invaginated червата." Трябва да се помни, че такъв "разтягане" изпълнен с опасност реално прекъсване инфекция на чревната стена и коремната кухина.
Следваща опасности хирург след успешно disinvagination - е рискът от неправилна преценка на червата жизнеспособност. Повечето автори препоръчват да се съсредоточи върху цвета на червата пулсации мезентериални съдове, присъствието на перисталтиката, но тези цифри не винаги са обективни. По-точни данни за състоянието на мезентериална притока на кръв и вътрестенен предоставят преминаваща техника и интраоперативна преминаваща ангиоскопия и ангиография [Rosengarten М. Ю, 1968 1971 Сегал MZ 1974], а ако второто искане представя някои технически трудности, оценката на преминаваща потока на разположение на всеки хирургично отделение.
След създаването на нежизнеспособни на червата преди хирургът поставя въпроса за обхвата и границите на резекция.

Трябва да се подчертае граница резекция в рамките на здравата тъкан на известно разстояние от засегнатата площ 15 cm близка и далечна. Нарушаването на това правило води до изтичане на анастомозна.