Лечение на пациенти с рак на стомаха - обща онкология

Видео: Възможности за ендоскопска лечение на пациенти с ранен рак на стомаха, част 5

Видео: Възможности за ендоскопска лечение на пациенти с ранен рак на стомаха

Въпреки факта, че на заболеваемостта и смъртността от рак на стомаха в СССР е на второ място сред рак през последните години е налице тенденция към намаляване на тези показатели. От 1970 г. до 1985 г., делът на рак на стомаха в структурата на случаите на рак е намалял от 23.9 до 15.4%, съответно, намалява смъртността и - от 40,7% до 31,3 на 100 000 жители .. преживяемост 5 години за пациенти, подложени на лечение радикал, 46.8%, 10-годишен - 25,0% [. Napalkov NP и др, 1980], цяло 5 години живеят 5-15% от пациентите [Русанов А . А., 1979].
Резултати от лечението на рак на стомаха, на първо място зависи от навременното й откриване. Според японски автори, ако разпространението на тумори се ограничава стомашната лигавица, 5-годишни преживяемост след радикал операция е 98 - 100% - по време на покълването в субмукозно слой, тази цифра намалява на 75% - от рак на инвазия в мускулите и залепващи оцеляване 5 години Това е съответно 50 и 25% [Nicaido H., 1970]. Колкото по-дълбоко туморната инвазия в стената на стомаха и на повече от неговата биологична активност, по-интензивна lymphogenous и хематогенен метастази, и по-малко шанс на траен терапевтичен ефект. Основните фактори, определящи прогноза след радикал лечение на рак на стомаха са анатомичната форма на тумора, степента на покълване на стената на стомаха и присъствие или отсъствие на метастази в регионалните лимфни възли. В присъствието на далечни метастази прогноза е неблагоприятно тумор.
Терапевтични тактика при рак на стомаха, се определя от стадия на заболяването. При липса на далечни метастази и първични, по същество само радикал метод на лечение е хирургично. Експлоатацията трябва да се предхожда от като диагностични мерки, насочени към определяне на степента на разпространение на тумор и лечение насочено към получаване на пациента за операция.
В допълнение към внимателно клинично изследване (палпация на корема и периферните лимфни възли, ректално изследване), са необходими специални диагностични методи. Са задължителни рентгеново, ендоскопия и gastrobiopsy. Диагнозата трябва да бъде потвърдена морфологично. Радиоактивните изследвания на черния дроб, панкреаса и ретроперитонеални лимфни възли, ехографска диагностика, както и за заподозрени асцит и перитонеална карциноматоза - лапароскопия може да открие далечни метастази преди операцията и в много случаи трябва да се избягват лапаротомия.
Точното определение на разпространението на тумора е възможно само след операцията - или по-скоро, след като морфологично изследване дистанционно лекарства. Ето защо, постановка (включително международна система TNM) при рак на стомаха, всъщност, не определя терапевтичните тактиката и прогноза.
Ако резултатът от проверката на пациента окончателни данни за наличието на далечни метастази не се получи, тогава има абсолютна индикация за операция. Те може да се случи в присъствието на далечни метастази, например, когато е налице стеноза на изхода на стомаха с различен нарушение на евакуация.
Напреднала възраст, тежки съпътстващи заболявания, анемия, нарушения в метаболизма на вода-сол в съвременното ниво на лекарство не са противопоказания за хирургично лечение на рак на стомаха (Bernstein, М. и др., 1980). Естествено, предоперативна подготовка и коригиране на хомеостазата необходимо, тяхната продължителност и посока се определя, от една страна, степента на тежест на коморбидност, от друга страна - на основното заболяване усложнения - злокачествени тумори.
Ако лапаротомия отбележи отсъствието на далечни метастази, тогава радикал операцията. Количеството и видът това зависи от разположението на тумора, на анатомичната форма и степента на местно регионално разпространение. Основното изискване за прилагането на радикалната операция при рак на стомаха е спазването на принципите на онкологичната радикализъм - достатъчно разстояние от резекция линия до ръба на тумора и задължително отстраняване на всички регионални лимфни възли. Изберете метода на достъп и възстановяване на непрекъснатостта на храносмилателния тракт, използването на ръчно или механично съвместна не е критично и може да се определи от лекар, онколог, в зависимост от личните му настройки. Използването на пистолети намалява времето на операцията, но е по-чести промени белег на мястото на анастомоза.
Хирургът работа на пациента за рак на стомаха, трябва задължително да отговаря на следните изисквания: когато екзофитичен форми достатъчно, за да се оттеглят на 5 cm проксимално на осезаем палпиране на туморни граници с ендофитни (инфилтрационна) форма трябва да се резекция тяло не е по-малко от 8 cm близкия до ръба на туморите. Задължително условие е да се премахнат малки и големи жлеза, регионално лимфната система. Последно могат да бъдат разделени в 4 групи от лимфен [Мелников AV, 1960]. Първият басейна събира лимфата от piloroantralnogo стомаха, в непосредствена близост до най-голямата извивка. Във втория басейн лимфата потоци от piloroantralnogo отделение и в близост до по-малка кривина на дисталната част на тялото на стомаха. Третият басейн извършва лимфен изтичане от корпус, в по-малка кривина, кардия, средната част на арката и коремната хранопровода. Четвъртият басейна събира лимфата от вертикалната част и голямата кривина арката на стомаха. Тъй като повечето от метастазите се намира в лимфните възли на третия басейна, за всяка форма на операцията е необходимо да се премахне не само регионалните лимфни възли най-близките, но определено третия басейна. Това се постига чрез лигиране на лявата стомашна артерия в основата му.
За радикалната операция при рак на стомаха включват два вида интервенции: субтотална резекция и изтребване (гастректомия). Важно е да се подчертае, че само тези операции трябва да се извършват с злокачествен тумор. Малкият размер на тумори в никакъв случай не трябва да ограничават обхвата на операция, защото метастази в лимфните възли често е достатъчно открива в ранен етап на болестта. Сума резекция се извършва с екзофитичен тумори и пилора антрум, простираща се по-далеч от стомашна ъгъл. Като изключение от тази операция може да се извърши с endophyte (инфилтративни) тумори, но при условие, че проксималната граница на резекция ще бъдат разположени не по-близо от 8 см от ръба на туморите макроскопски определени. Сума резекция осигурява мобилизация на стомаха с голям и малък жлеза, лигиране на левия стомашна артерия в основата си, скелетизация цялата малка кривина и пресечната точка на стомаха 3 cm дистално към малка кривина на хранопровода на на нивото на долния полюс на далака на голяма кривина [Русанов AA 1979]. Ако част от по-малка кривина на стомаха пресича в границата си с хранопровода, се говори за максимална субтотална (totalno- субтотална) резекция. Операцията е завършено образуването на gastroenteroanastomosis на кратък цикъл от процеса Billroth-2. Получаване gastroduodenoanastomoza (метод Billroth-I), може би по-малко, тъй като необходимото количество на отделения тъкан сближаване пън на дванадесетопръстника и стомаха често придружено от напрежение. При намаляване на количеството на резекция нарушени изисквания относно радикал резекция на разстоянието на туморна линия от ръба, което е недопустимо.
Отстраняването на стомаха (гастректомия) се извършва на мястото на екзофитичен тумор в тялото, кардия или свод, а филтриращите тумори на всяка локализация или пълна загуба на стомаха. Както при субтотална резекция, извършва мобилизация на стомаха с голям и малък жлеза, регионален лимфен апарат, лигиране на левия стомашна артерия в основата. проксималния резекция линия, в зависимост от анатомична форма на растеж, местоположение и размер може да се проведе на границата на хранопровода и стомаха или на проксималния край на хранопровода корема. Когато туморът е локализиран в проксималната част на стомаха на голямата кривина или общо изтребване на поражението на стомаха се допълва от спленектомия, като в този случай, има обикновено метастази в лимфните възли на порта далак.
Cardiectomy kardioektomiyu и операции, които не могат да се считат радикални, тъй като тези хирургически процедури не са отстранени лимфни възли по десния стомашна артерия и част от по-голяма обвивка на червата. В допълнение, хирургът да се избегне напрежение в стомашно-чревния анастомоза, понякога по невнимание намалява разстоянието между дисталния край граница и туморна резекция.
Въпреки сегашната тенденция за извършване на рак хирургия спестовни операции, проксималната резекция не може да се препоръча като оперативно лечение на рак на стомаха.
В размножаване на стомаха на тумора в корема, и понякога thoracicoinferior лапаротомия хранопровода трябва да бъде допълнено чрез торакотомия (може да се направи цялата операция на гръдния достъп до отляво). След diafragmotomii мобилизира корема и thoracicoinferior езофагеален резекция се извършва последния, тирето "е не по-малко от 5 см от ръба на тумора, и хранопровода-чревния анастомоза е vnutriplevralno.
Следоперативна смъртност след субтотална резекция на 25% - след гастректомия - 5 - 20% - процент на оцеляване 5 години не се определя от операцията по обем и стадия на заболяването и варира в широки граници - от 25 до 75% [1979 Деминерализирана EV - Русанов A., 1979].
С богат локално напреднал рак на стомаха, където има расте в околните тъкани и органи, но не и далечни метастази, показва изпълнението на комбинирана операция. Чрез комбинирано се разбира операции резекция или отстраняване на стомаха за отстраняване на тези части от един блок околната органи (черен дроб, панкреаса, дебелото черво и т. П.), в която туморът расте.
Ако в миналото, много лекари се съмняваха в осъществимостта на комбинирани операции, като се има предвид тяхната сложност и инвазивност са страхотни, и се надявам на лек пациенти са незначителни, в нашето време, тези възгледи напълно преработен. Разширяване на операции със силен звук локално напреднал рак на стомаха е доста обосновано и дава възможност за радикално лечение на голяма група от пациенти, които са считат за неизползваеми. Комбинираните операции Специфично тегло рак на стомаха е много висока, вариращи от 14 до 49% [Klimenkov AA, Letyagin VI, 1979]. Следоперативна смъртност в тези интервенции е от 18 до 28% [Napalkov P. Н. и др., 1979]. Дългосрочни резултати може да се счита за задоволителен - 5-годишни диапазони преживяемост от 18 до 40%; [Simon Н., 1983].
достатъчно внимателно да подходи към решаването на въпроса за прилагането на комбинираните операции по време на покълването на стомашни тумори в панкреаса. Ако панкреасен тумор главата се отбеляза, може да се извърши операцията по комбиниран с резекция hvos! Панкреаса или в тялото. Когато тумор врастване в главата и особено метастази в гръдната тъкан комбинирана операция непрактично. Gastropancreatoduodenectomy резекция е възможно само в изключителни случаи, в специализирано лечебно заведение. Като цяло, разпространението на тумора на прогнозата на панкреаса е вредна. Ако дори с невярно (перифокален възпалителния процес) и, освен това, истинската кълняемостта на рак на стомаха в legnyaya оцеляването на панкреаса 5 след комбинирана операция не превишава 6-8%, докато метастазния рак е напълно незадоволителни резултати [Chissov VI Frolov AP, 1981]. Показания за такива операции трябва да се определят, като се вземат предвид възрастта и общото състояние на пациента.
Някои автори препоръчват увеличаване размера на операция за рак на стомаха чрез извършване удължен лимфаденектомия, състояща се от отстраняване на лимфните възли и черния дроб по слезката артерия и аортата [Z. M. Сегал, S. F. Akhmetzyanov 1985]. В тази техника, и бяха предварително привържениците на [Mine М. и др., 1970] и [съперника Gilbertsen V. A. 1969]. 3. Съгласно M. Segal, смъртност при тези операции не надвишава 7,5%, но не висока скорост и 5-годишна преживяемост на 14,9%. Такива операции са едва ли истински радикална и може да се препоръчва само при съмнение за наличие на метастази в лимфните възли на тези групи, както и при пациенти, които не страдат от тежки съпътстващи заболявания.
При липса на далечни метастази радикал хирургия е единственото лечение. Адювантна химиотерапия (системи за пречистване) към днешна дата все още не е оправдано.
Комбинирано лечение на рак на стомаха е само в етапа на разработване и изследване. Лъчева терапия не е широко използван поради ниската radiosensitivity на тумори, реална опасност от радиационно увреждане на околните органи и перфорация на дезинтегриращи в резултат на тумора в коремната кухина. Опитът на предоперативно лъчелечение е малко и ограничено предимно до рак на проксималната стомаха [Stolyarov VI, 1978- Chernousov VF и сътр., 1979]. Използването на радиоактивни колоидно злато за превенция на метастази в черния дроб след радикал хирургия
[Макаров NV 1985] Също така не се разпространява.
До известна степен този факт се обяснява с факта, че повече от 50% от пациентите с рак на стомаха не се получава лечение в специализирани клиники и болници от рак в общата хирургия. Тази ситуация трябва да бъде преразгледана, тъй като е трудно да се разработи единна стратегия лечение.
Ако одитният отдалечените метастази и радикална хирургия невъзможно открили коремната кухина, той поставя въпроса за индикации за палиативни хирургия.
За да се избегнат погрешни изводи за работоспособността се изисква морфологичен (cyto- или хистологично) потвърди наличието на метастази. При наличие на единични възможни за да ги премахнете далечни метастази, когато многократно - ограничени операция за стомашен резекция. Палиативни изтребване на стомаха поради високата операционния риск са неподходящи.
Палиативни хирургия трябва да се разглежда в присъствието на стомаха резекция на чернодробни метастази бъде постоянно, ретроперитонеума, в областта на таза. За палиативно операция трябва да бъде определен и хирургична процедура, която отстранява едновременно с резекция на стомаха единични далечни метастази (обикновено в черния дроб или яйчника). Индикацията за извършване палиативно хирургия е присъствието на разлагащото, кървене или стенозираща лумен тумор на стомаха, за да се отстрани маслото от резекция с относително добро състояние на пациента.
Образуването на gastrojejunostomy байпас в нарушение на изпразване на стомаха, стомашен или eyunostomii) за стенозираща тумори на кардия и коремна хранопровода трябва да се отдаде на симптоматични операции.
В такива усложнения на рак на стомаха като тумор или перфорация масивна стомашно-чревно кървене, незабавно хирургия е показан като хирургична техника определя чрез конкретните клиничната ситуация. Ако общото състояние на пациента позволява да се извърши радикална интервенция е необходимо да я извърши. Когато критично състояние на пациента, диагностицирани късно перфорация и обобщение на процеса на тумора се ограничава до зашиване перфорация, тампонада жлеза и дренаж на коремната кухина.
Ако рак на стомаха пациент далечни метастази са идентифицирани в процеса на изследване, хирургичното лечение на тези пациенти не може да бъде. Само в някои случаи (единични метастази, стенотични или кървене тумор) може да бъде симптоматично или палиативно хирургия.
В присъствието на далечни метастази възможно палиативно химиотерапия. Това се отнася за тези пациенти, които имат далечни метастази, открити по време на проверка или по време на работа и независимо от това дали е извършило или не операция.
Палиативни химиотерапия при пациенти с рак на стомаха с тумор процес обобщение не е показано (с перитонеална карциноматоза, асцит, клинично дефинирана множество метастази в черния дроб и периферни лимфни възли). В тази ситуация е възможно само симптоматично лечение (сърдечни, аналгетици, успокоителни).
Чувствителност стомашните епителни злокачествени тумори на химиотерапия е ниска. Най-ефективните лекарства все още антиметаболити (флуороурацил ftorafur). Еднакви ефективни схеми моно- или полихимиотерапия досега не. Най-ефективните химиотерапия изпълнения са комбинации от метотрексат, винкристин и преднизолон флуороурацил ftorafur, обаче, с увеличаване на броя на частична ремисия, увеличаване на тяхната продължителност от monochemotherapy флуороурацил ftorafur или не възникнат [Omuraliev AO 1980].
Най-подходящо използването на ftorafura вътре във формата на капсули или ректални супозитории общата доза за курс на лечение 36-40, с постигането на частична ремисия, повторете лечението. Химиотерапия се извършва в съответствие с общи правила, с внимателно наблюдение на състоянието на кръвотворната и кръвосъсирването [NN Блохин, Perevodchikova NI 1984]. Провеждане на специфични медикаменти позволява да получите само на ефекта от различните частична дължина на обективни ремисии, но за да се постигне значително увеличение на продължителността на живота не е възможно.
През последните години тя започва да се развива endolymphatic химиотерапия флуороурацил от дренаж на лимфната система. Беше възможно да се покаже повишаване на честотата и продължителността на ремисия (30%), увеличена продължителност на живота на пациентите, в някои случаи рентгенографски признаци на стабилизиране и дори регресия на тумора [Матвеев В. V., 1985]. обещаващ метод, но отнема много време, той може да се извършва само в болница и изисква притежаването катетеризация техника гръдната канал на лекаря. Разбира се, търсенето на нови методи в съчетание и сложна лечението трябва да продължи.
Добре известно е, че повече от 50% от пациентите с рак на стомаха, които са претърпели радикална хирургия умират в рамките на първите 2 години след операция на прогресията на заболяването. Ако повторната поява на тумора има шанс да хирургическа лек от изтребване на стомаха пъна, в присъствието на далечни метастази показа само палиативни химиотерапия ftorafura или флуороурацил. Разбира се, в тази връзка особено значение и необходимост става активен наблюдение диспансер на пациентите след операция. Превантивни ендоскопски изследвания, като позволява ранно откриване на почти 3-кратно увеличаване работоспособността на поява на рак на стомаха.
Резултати от лечението на рак на стомаха не може да се счита за задоволително. За съжаление, повече от 50% от случаите заболяването се открива в напреднал стадий. Начини за подобряване на лечението на тумори на тази локализация се наблюдават и при организирането на масови профилактични прегледи на населението с използването на ендоскопските техники. Имайте предвид, че сега ситуацията на сигурност да задължи предрак на стомаха, до известна степен ревизирани. Това се отнася не само до язва на стомаха, но и да аденоматозните полипи. По този начин, изучаването на VG Chernomordikova (1985) показва, че в последващите действия на 144 пациенти със стомашна полипоза по отношение на до 12 години при всички случаи на злокачествени образувания на полипи не дойде. Очевидно е, че образуването на условни висок риск да бъдат професионални изпити трябва да се появят в определени възрастови групи, като се вземат предвид въздействието на производствената среда, епидемиологични аспекти, от диетата.