Показания и противопоказания за хирургично лечение - операция за рак на хранопровода

Показания и противопоказания за хирургично лечение на рак
Днес се наблюдава напредък в операция за рак на хранопровода позволява на редица радикални операции на хранопровода, както и различни видове палиативни хирургия в напреднал стадий.
От формална гледна точка, всеки пациент, който е установено, че рак на хранопровода, хирургия трябва да се направи, за да се опита да радикално отстраняване на тумора, и като не радикална хирургия, за да изберете една или друга възможност за палиативни интервенция или ограничи eksploratsiey, състояние на факта на рак пренебрегване (Е. L . Berezov и др.). Тази гледна точка е довело до факта, че по време на проучвателния операция за рак на хранопровода и горната рак на стомаха, включващи хранопровода незабавно процент постоперативна смъртност от 15-18%.
Стана ясно, че: 1) въпросът за радикална оперативна съвместимост на рак на хранопровода трябва по същество да бъде диагностичен проблем-2), че е необходимо да се разпредели категория пациенти рак на хранопровода, които имат противопоказания не само радикални или палиативни хирургия, но проучвателен и колко често води до смърт в непосредствено след операцията periode- 3) установи набор от методи за диагностика, която дава възможност обективно идентифициране условни пациенти, за които неприемливо не само палиативни хирургия, но и сравнително прост Аз торакотомия или лапаротомия. Този въпрос е чисто diskutabelen.
Една група от хирурзи (EL Berezov, BS Rozanov, Resano и др.), Производство радикалната операция при рак на хранопровода, не се спира пред всеки риск и се смята, че само факт широкото разпространение на рака е абсолютно противопоказание за радикална хирургия , Veggpap твърди дори, че. при пациенти, при които е невъзможно да се отстрани напълно раков тумор на хранопровода трябва да се отстрани поне по-голямата част от него, както и в останките на тумор влиза radionosnye игла.
Ние не принадлежат към привържениците на "superradical" операции. В нашата практика, че е имало случаи, когато е в принудителен обширна операция след отваряне на гръдния кош, за да се създаде невярна представа за възможността за радикално отстраняване на тумора и от времето на истинската оценка на туморния обем операция по разделяне го от съседни органи и тъкани, вече дойде този момент, че отстъплението е твърде късно, или подуване Тя се разпадна в ръцете на хирурга, и волю-неволю трябваше да направи радикална хирургия. Горчив опит показва, че ако пациентите са рядкост и носят на работа, те много трудно успяват да се измъкнем и продължителността на живота на пациентите след операцията е по-малко от 9-10 месеца. Смъртта настъпва от метастази или туморен рецидив.
Отказ на отстраняване допустимост на злокачествен тумор на хранопровода в неговата неработоспособност и се основава на факта, че е възможно да се предостави помощ на тези пациенти не само от палиативни хирургия, но nekrovavymi методи. Както и при тези, както и в други случаи има възможност за 1-3 години, за да се удължи живота на пациенти с напреднали форми на рак.
пациенти Предоперативни лъчетерапия с рак, последвано от радикал хирургия или палиативно за дълго време привлякоха вниманието на хирурзи. Друг JG Дилън провежда предоперативна подготовка на пациенти с рак на хранопровода в своя метод и се прехвърля в нашата болница, някои от тях на оперативно лечение.
Не можахме да определим дали специалните предимства на предоперативна подготовка на пациенти или по отношение на лекотата на хирургична техника или по време на следоперативния период, или за увеличаване на продължителността на живот на пациентите. В същото време, предоперативна облъчване забави времето на операции. В тази връзка, ние скоро ще престанат да се прилага лъчетерапия предоперативно.
Справедливост изисква отбележи, че търсенето се спира rentegenoterapevty не повече рационални методи (AO Ruderman и др.), Радиационна лечение на рак и някои пациенти дадоха относително добри резултати. В IX All-Union конгрес на Radiologists бяха представени по-нови данни за лъчева терапия за рак (VG Gerasimyak и VS Pruchansky, М. Ю Abrahmanov и др.).
През последните години, в някои клиники (в Съветския съюз в Института по клинична и експериментална хирургия, начело с акад. Петровски и Московския институт за рентгенов radiologii- TA Suvorova и др.) Е получил някакъв положителен опит от комбинираното лечение на рак хранопровода (включително рак етап III), чрез облъчване на тумора за линейни ускорители и betatrons, последвано от радикал хирургия. Комбиниран подходящ начин ни се струва, и, както изглежда, може да се разшири до известна степен граница "физиологичен допустимост" по време на хирургично отстраняване на относително често срещани тумори на хранопровода. Въпреки това, такъв човек, ние не разполагат с опита си.
Безусловната индикация радикал хирургия е ясно потвърждава езофагеален рак етап I или II. Друго нещо е, рак на хранопровода, който премина от горната част на стомаха към долната част на хранопровода. Установяване на факта, вече се разпространява с рака на хранопровода предопределя етап карцином III. Тези пациенти трябва да бъдат компетентни да се установи липсата на ракът се разпространи в други органи и тъкани и раковите метастази, т.е.. Д. ясно показват, че е налице рак III, но не и етап IV. Едва след това може да се повдигне въпросът за допустимостта на оперативна, толкова по-радикалната намеса.

Противопоказания за Стъпка рак pischevodaI и етап II може да бъде изключително общо клинично. Отхвърляне на радикална хирургия е валидна само с тежки заболявания, които правят невъзможно всяка операция. Тя трябва във всеки случай да се прецени внимателно. Нито възраст, нито съществуването едновременно с рак на хранопровода и други заболявания, не е абсолютно противопоказание за операция. Отказ от радикална операция за рак трябва да бъде обосновано чрез консултации и консултации.

Както вече споменахме, напреднала възраст на пациентите не е противопоказание за операция за рак на хранопровода. Над 10 години в нашата клиника са лекувани 196 пациенти с рак на хранопровода, на възраст от 60 години. В 87 от тях имаше рак на гръдната хранопровода (раздел. 4).
ТАБЛИЦА 4
Смъртността в рак и рак на хранопровода, който премина от горната част на стомаха, при пациенти на възраст над 60 години (данни в продължение на 10 години)

В тази група от пациенти бяха извършени и радикал операция за рак -IIIa II и етапи Ь. Смъртността след радикално и палиативно хирургия е по-висока, отколкото при по-младите пациенти, но трябва да се отбележи, че в общи клинични данни проспериращи радикални и палиативни операции дадоха добри резултати и пациенти на възраст над 60 години. След операцията по-голяма тежест в първите 10 дни, отколкото при по-млади пациенти, също otmecheno.Pri етап рак III индикации за радикална хирургия при пациенти на възраст над 60 години и може да бъде рязко се свиха. Всяко необходимо да продължат живота на пациента палиативно операцията в този случай за предпочитане радикал.
Ограничаване на индикациите за радикал хирургия е подходящо и в присъствието на остри и хронични заболявания, както и в зависимост от честотата на рак.
Кълняемостта на рак в определение съседни органи е относително произволен и зависи от вида на растежа на тумора.

Фиг. 42. ендофитни рак на хранопровода стената. езофагеална епител спасен. Рак под лигавицата слой. Кол 20X7.
Когато ендофитни растеж, когато ракът като той се разпространява, пълзене от типа на тъкан на език с форма гирлянди тялото, клиничното протичане на особено злокачествен.
В такива случаи, тъканите на хранопровода значително по-високи макроскопски туморни граници открити микроскоп "кама метастази" (фиг. 42).
При тези пациенти по време на операция на окото и на пипане туморът изглежда се ограничава, а над осезаем границата неоплазми тъкан здрави, мека на допир, без възли и инфилтрати. Радикална операция се извършва в рамките на "здравата тъкан на хранопровода." Микроскопско изследване на лекарството оказва, че резекция на хранопровода се нарязани тъкан, засегнати от рак. Дължината на лезията в случаи на фатална пациент, понякога достига до 7-8 см над линията на резекция на хранопровода.
Подобен феномен настъпва при рак на покълване на долната част на хранопровода или кардия наляво
лоб на черния дроб, диафрагма, плевра. Когато ендофитни растеж на рака може да се разпространи много по-далеч и по-дълбоко открива чрез палпация на нейните граници. Хирургът изглежда да е много разумно (особено при пациенти, млади и на средна възраст) произвежда продължителна работа с резекция на лоб на черния дроб, част от диафрагмата, панкреаса опашка, както и наличието на ракови клетки, монтирани на микроскопични препарати в областта на линията на прекъсване. В случай на смърт на пациента разкри, че ракът се е разпространил значително по-обширни от установения хирурга по време на операция, използвайки само от инспекция и палпация.
Опитите биопсия по време на операция с допълнително цитологично диагноза на оставащата "здравословен" тъкан неуспешен, тъй като туморът расте тесни ивици и е малко вероятно да се пробие иглата е именно в засегнатата част, останала след резекция на туморната тъкан.
При рак на гръдната хранопровода понякога има малки просо метастази в медиастинума тъкан, се определят от pnevmomediastinografii неуспешна. Дори по време на операция, хирургът не винаги могат да се открият тези метастази. Чрез отстраняване на тумор на хранопровода и 2-3 повече или по-малко големи лимфни възли неволно оставя част на влакната с малки метастази. Премахване на същото, когато радикалната операция цялата тъкан на медиастинума е неуместно и неприемливо, тъй като това не само унищожава малките кръвоносни съдове, които могат да дадат фатално кървене, но също така и прекъснат нервните пътища отиват на сърцето и белите дробове, което причинява тежки невроваскуларна колапс се бори, че с такива огромни щети е почти невъзможно. Такава масивна медиастинална травма, несъвместима с живота.
Премахването на само големи медиастиналните лимфни възли не освобождава пациента за предстоящото смърт от метастази. Ние трябва да помним, че малките метастази медиастинума се разпространява бързо по влакното и да избягат през хранопровода отвор в долната повърхност от него.
Естествено е да се постави въпроса за целесъобразността на радикални операции за рак на хранопровода в ендофитни етап Ilib. Не трябва ли да предупредя хирургът директно от радикална хирургия при тези пациенти?!
Друго нещо е, когато екзофитичен нарастващ тумор на хранопровода. При такива пациенти, дори и с относително големи количества граница тумор разпространение на тялото могат да бъдат лесно инсталирани макроскопски и впоследствие почти винаги са съгласни с тези на хистопатологично изследване на зоната на разрез. Рядко метастазират дори и в близките лимфни бариери. Дори по време на поникването на тумора към съседни органи и тъкани и наличието на метастази в лимфните възли следващото условие добро общо състояние на пациента и задоволително изпълнение от страна на белите дробове, сърцето, черния дроб, и състава на червените и бели кръвни абсолютни противопоказания за радикал хирургия там. Граница на хранопровода тумори обикновено съвпада с палпация, обаче езофагеален резекция отстъпи до 3 см от границата на осезаеми тумори осигурява радикал намеса.
Когато екзофитичен карцином и долната част на корема хранопровода може да възникне поникване тумор в левия лоб на черния дроб, диафрагма крака и опашката на панкреаса. Резекция на горната част на стомаха и долната част на хранопровода otpeli заедно с част от тялото, към която ракът е покълнали, понася относително задоволително, ако не е, разбира се, общи клинични противопоказания са взети предвид.
С директен успеха на радикална хирургия при тези пациенти може да разчита на дълго благоприятен резултат. Някои положителни последици, дадена базова EL Berezovie широко Препоръчваме разширени комбиниран Най радикална хирургия в напреднал стадий на рак на хранопровода. Но такива операции не са достойни за подражание.
Белодробни заболявания (туберкулоза, емфизем, белодробна фиброза, бронхиектазия, белодробен абсцес) често се появяват при пациенти с рак.
Ако туберкулозен процес компенсирани, без обостряния и отделяне на храчки, както и Няма абсолютни противопоказания за радикална хирургия. Решаващ фактор не е сам по себе си белодробна туберкулоза, и наличието на симптоми, които характеризират нарушение на външната дишане. При нормална или поне близо до нормалните дихателни параметри на пациенти рак в ранните етапи на нараняване задоволително толерира радикал хирургия.
При оценката на състоянието на белите дробове при пациенти с туберкулоза, които трябва да бъдат предложени радикална операция, хирургът не трябва да разчита само на собствените си знания и опит. Тези пациенти трябва да бъдат консултирани за специалисти с туберкулоза, както и въпросът за допустимостта на радикална хирургия трябва да бъде решен заедно с тях. специалисти с туберкулоза следва да участват активно в предоперативна пациента и следоперативния поведение, назначаване, ако е необходимо, специфично лечение.
Емфизем компенсира достатъчно, без дълбоки смущения външно дишане не представлява абсолютно противопоказание за операция. По време на периода на експлоатация, която се проведе под iitubatsionnym с един-белия дроб анестезия дишане анестезиолог в съответствие с данните за компенсиране на предоперативна насищането с кислород на кръвта, за да се избегне настъпила хипоксия. В следоперативния период може да бъде достатъчно, за да убие някои части на белия дроб. В този случай, може да е така нареченият дисков ателектаза, често в зони supradiaphragmatic белите дробове.
Горното се отнася и до белодробна фиброза и други белодробни лезии. Когато фиброза засяга сравнително малка площ на белодробната тъкан, ако суха бронхиектазия и са ограничени до един белодробен лоб, противопоказания за радикал хирургия там. Обратно, двустранно на белия дроб белодробна фиброза, бронхиектазия в белите дробове, гнойни бронхиектазия, белодробна фиброза и комбинация от общата бронхиектазия са абсолютно противопоказание за хирургия. При тези условия, оперативен период постъпленията с тежка външно дишане и сменяемите твърди хипоксия. След операцията реална опасност от пневмония с абсцес формация или дори гангрена. Прогнозата е лоша.
Значителна част от пациентите с рак на хранопровода са хора на възраст от 45 до 65 години. Описание на честотата на сърдечно-съдово заболяване при тези пациенти. По-често трябва да се справят с хипертония, сърдечна недостатъчност на коронарното кръвообращение, ефектите от инфаркт на миокарда, инфаркт по-рано. Склероза и атеросклероза при тези пациенти също често се придружава от рак на хранопровода.
Внимателното изследване на гъвкави и интензивни терапевтични процедури при повечето пациенти го прави възможно да се постигне достатъчна компенсация, която е необходима за поддържане на наркотици събития по време на операция и следоперативно. Възможност да задържат пациенти в състояние да компенсира за продължително затваряне следоперативен период на базата на широк спектър от активното лекарство, и зависи от опита на интернист, водещ лечение на пациента заедно с хирурга. Сърдечната дейност на пациента по време на операция и в следоперативния период се контролира от обективната наука, която създава възможност за превантивни мерки дълго преди настъпването на бедствието, неговата превенция.
съдова склероза, церебрална склероза особено съдове трябва да се вземат предвид при определяне указания за хирургия. Степен на склеротични промени е необходимо (и контролирани по време на работа) encephalography. Тясно свързана с склеротични лезии на церебрална съдова хипертония дисбаланс между коагулация и антикоагуланти система. Занижено отброяване клиницист преди тенденция операция пациент на тромбоемболични процеси може да предостави на хирурга преди неочаквано която разработи тромбоемболия. Последното не само натоварва следоперативния период, но и реална заплаха за смърт. Хирург извършване на основен гръдна хирургия трябва да могат по всяко време да се получава информация за състоянието на коагулационни и антикоагулация системи. Последно се даде възможност на лекаря да лекарства за създаване и поддържане на баланс между тях.
Следователно, самият факт, на като сърдечно-съдови заболявания при пациенти с рак не е противопоказание за хирургия. Добрата подготовка е клинично оправдано сърдечно-съдовата система на пациента към хирургична травма, контрола и лечението на пациента по време на операция и в постоперативния период може да компенсира за сърдечносъдова недостатъчност и изпълнява успешно радикал хирургия.
При пациенти със сърдечна недостатъчност не може да бъде компенсация, въпреки упоритите операции за третиране като радикално и палиативно, не е показано, с изключение на само гастростома с пълно запушване на хранопровода. Пресен инфаркт на миокарда прави на хирурга да забави хирургия за времето, необходимо за образуване на белези и компенсация на сърдечната дейност, и след това въпросът за индикации за хирургия може да се разглежда отново.
Тя трябва да се вземат под внимание статистиката и SV Geynatsa
VP Kleschevnikovoy, показва, че на 51 смърт след радикал операция за рак 27 са настъпили в сърдечно-съдовата и белодробна патология. Това изисква хирургът да се обърне специално внимание на проблема с указания за радикал хирургия при пациенти с рак в присъствието на сърдечно-съдови и белодробни заболявания.
Хипопротеинемия и прекъсване на нормалното съотношение на серумните протеинови фракции имат болка ЛИЗАЦИЯ рак на хранопровода, рязко влошаване на репарационните на процесите в тялото, може да предизвика тежки следоперативни усложнения, по-специално липсата на шев анастомоза. Този въпрос е посветена на цялостна дисертация MD Lapin, основните части на които са изложени в неговата статия в списание, както и в писанията на Ю Йе Berezova.
Според М. D. Lapin, по-голямата част от пациентите с рак и кардия общия серумен протеин е в нормални граници (7-9%). В 23 -bolnyh общия протеин е над нормалната (9,35-10,41%) и само 13 - по-ниски от нормалните цифри (5,9-6,98%).
серумен албумин при пациенти с рак е значително намален, фракция глобулин увеличава. Най-често значително нарастване се наблюдава в резултат Стъпки SP-глобулин. Има няколко по-малък брой пациенти роза 8u у-глобулин. Албумин-глобулин фактор при пациенти с рак е обикновено по-ниско от нормалното, вариращи 0.35-0.50.
Намаляване на общия серумен протеин най-малко 7% и албумин под 45%, по-специално по-малко от 40%, трябва да привлече вниманието на хирурга, като хипопротеинемия и хипоалбуминемия постоперативна увеличение, което води до белодробни усложнения и лошо синтез на тъкани. При тези пациенти в предоперативна период трябва да бъде интензивно лечение на преливане на кръв, кръвен серум, особено суха, както и неговите заместители протеин. Задаване на течност висококалорични, диета и витамини високо съдържание на протеини.
Ако протеина на кръвни показатели не се подобри, и най-вече въпреки енергичното лечение, продължи да намалява, а операцията е противопоказано само в случай на пълно запушване на храната е годна палиативни хирургия - гастростома.
Анемията при рак на хранопровода никога няма да се бърка skaheksiei. В присъствието на кахексия за всеки радикал операция не може да се счита като ракова кахексия е резултат от интоксикация, и малоценност на аминокиселинния състав на кръвните протеини. Установено е, че ракът от тялото поглъща добрите фини аминокиселини, оставяйки тялото по-малко ценен груб.
Анемия при рак се дължи на окултно кървене или очевидни от тумора и рак на хранопровода с увеличаване на обструкция на храна се присъедини и недохранване. Анемия при пациенти с рак на хранопровода може да бъде изричен или мълчалив, мек или остър.
При намаляване на хемоглобина кървене доказано дори по-малко от 6% г не е противопоказание за радикал хирургия. Ако повтаря трансфузия на кръв и повишена пациент високо калорични течна храна, храна, богата на витамини (най-малко 3500 калории) увеличава хемоглобин най-малко до 10 грам%, пациентът не може успешно да мигрират само палиативно, но радикал хирургия.
Когато латентна анемия, без наличието на явна или окултно кървене, когато съдържанието на хемоглобин на еритроцити и серумен протеин състав, са в рамките на нормалните стойности и храносмилателния изчерпване причинена от запушване на хранопровода, анемия се открива след първите кръвопреливания. В следващия ден след трансфузия с 500 мл кръв и повторно преливане на 250 мл кръв "неочаквано" показва значителен спад на хемоглобина и червени кръвни клетки на пациента, и общата кръв протеин може да се намали до 5-6%, което показва, че е налице значително преливане на кръвни съсиреци. Такава реакция може да се постигне, и кръвопреливане.
Повтарящите се преливане на кръв, кръвни продукти протеин и високо калорични храни постепенно възстановяване на кръвна картина с нормалните номера. Липсата на резултати е мярка за далеч по-отишъл рака и противопоказания за радикална хирургия, дори и по време на торакотомия идентифицира възможно технически да го изпълни. Малцина от тези пациенти понасят следоперативния период, а в случай на успешен край на продължителността на живота, обикновено по-малко от една година, т.е.. Д. Понятието, което осигурява по-малко рисковано и по-малко травматично палиативни хирургия.
Изразено черен дроб, чернодробна недостатъчност, цироза в етап атрофия, спленомегалия, придружени от асцит е абсолютно противопоказание за радикал операция за рак.
Пренебрежимо черния дроб, спленомегалия без асцит, цироза започва в стъпка хипертрофия не е абсолютно противопоказание за радикална хирургия, особено при пациенти под 60 години, ако е инсталиран рак в ранните стадии на развитие. Разбира се, не бъди твърде радикална, когато ракът улавя съседни органи. Това не включва спленомегалия, като едновременно отстраняване на далака в някои случаи улеснява както на техническата експлоатация и следоперативния период.
Икономичен резекция долната част на хранопровода, на хранопровода, на стомаха и хранопровода-чревни анастомози се наслагват без напрежение, когато отстранява разширения далака. При местоположението на тумора при аортната дъга или по-добре е да се ограничи типът операция Toreka впоследствие прилага presternal хранопровод на дебелото черво или на тънките черва, която е много по-добра поносимост от пациентите и управление.
Ние трябва да обмисли индикациите за оперативно лечение на пациенти с рак на хранопровода, страдащи от диабет. Декомпенсирана диабет, които са трудни за компенсиране на лекарствени и диетични методи, в присъствието на ацетон в урината, трябва да се признае противопоказание за радикал операция за рак. От палиативни хирургия при такива пациенти е валидна само гастростома с обструкция на хранопровода. При диабет, хирургът трябва да е подготвен за това, че дори ако пациентът се подложи на операция в следоперативния период може да се развие пневмония, абсцес в раната, анастомоза несъответствието ставите или гастростома и други усложнения, които са много трудно да се борят.
Пациенти с диабет податливи компенсационни лекарства и диета, наличието на рак на хранопровода от първите етапи на радикална хирургия (I, II, IIIa) показани, но при условие специална подготовка на пациента и веднага след операцията, съответстваща антидиабетно лечение. Трябва да се има предвид, че по-обширни и травматична операция, толкова по-ярко и по-тежки потоци следоперативен atsidoz- количество захар в кръвта и урината се издига бързо в първите няколко часа след операцията може да се появи ацетонурия. В следоперативния период изисква строг контрол дневно на нивата на кръвната захар във всяка проба от урина. Антидиабетно лечение, диета и хранене на такива пациенти трябва да се извършва при постоянна консултация с ендокринолог.
В заключение, трябва да кажа, че ние често се управляват на пациенти с рак на хранопровода, когато е имало малка надежда за успешен завършек на радикална хирургия, и трябва да се откажат изцяло на сделката или да направите палиативни работа по здравословни причини. Ние сме много близо до думата BS Rozanov, който в една от речите си: "... Показания са надценени, и е необходимо да се помисли за операцията непоносим за по-голямата част от тези пациенти, както и да го изостави." Този опит и мъдростта на стария лекар.