Вродена хип дислокация - детска хирургия

Видео: Как да използвате физическа терапия в детската ортопедия

Вродена хип дислокация се смята за един от най-честите вродени деформации при децата. Според някои автори, за всеки хиляда новородени трябва да 2- 3 случая на вродени хип дислокация, както и едностранно поражение случва в 1,5-2 пъти по-вероятно двустранно. Сред момичетата, вродено изкълчване хип случва 4 пъти по-често, отколкото сред malchikov- лявата страна е засегната по-често прави.
Вродена дислокация на бедрото нарушава нормалното съотношение на тазобедрената: феморалната глава е от ацетабулума и първоначално навън от него, и с възрастта, плъзгане на крилото на илиума, постепенно изместен по-високи нагоре и назад. Гленоида кухина намира на страната на дислокация sagittalnee- е по-дълбока от нормалното, и изглежда забавен. Намаляването на дълбочина зависи от сгъстяване на кости и хрущяли скелет депресия дъното и изоставането на ръбовете на хрущяла и костта, особено на върха. Всичко това лишава главата на необходимата подкрепа. Скатен покрив на гленоидалния кухина, физиологично присъщи на новороденото, става още по-ясно изразено с дислокация. Бедрената глава винаги е слабо развита. Ядрото на вкостеняване се появява в много по-късно от здравословна страна. главата контури nerovny- с възрастта поради неправилно функционално натоварване тя губи своята закръгленост, свива и е под формата на гъба. За вродена хип дислокация се характеризира със запазване на целостта на ставната капсула. Ръководител движи само нагоре го издърпате заедно, и една торба стречинг, постепенно придобива формата на пясъчен часовник. Горната част на нея плътно покрива главата и долната непосредствена близост до празен vpadine- тесен провлак между тези части често са усукани и пречене на вдлъбнатина, в някои случаи е непреодолима пречка препозициониране на главата в кухината. Мускулите около тазобедрената става също търпят промени във връзка с нарушаване на нормалните отношения между топка и гнездо. Adductors са съкратени в резултат на изместване на точката им привързаност нагоре и хип отвличането драматично напрегнат, изпъква ясно под кожата. Техните антагонисти - седалищните мускули, напротив, опънати и отслабени от изместване на бедрената глава нагоре и по този начин промяна на посоката на влакната. Нарушена функция в бъдеще води до атрофия на тези мускули. От горното е ясно, че в вродени луксации на тазобедрената тазобедрената става, не е част от който е останало непроменено, е непълна.
Познаването на етиологията и патогенезата на вродено изкълчване хип изостава значително постигнатия напредък в диагностицирането и лечението на това заболяване, както и произхода му не е достатъчно изяснен. Обратно в 90-те години на миналия век, беше предложено истинската вродено изкълчване не е, че децата се раждат само с предразположение към него ", сублуксация" състояние, а главата се изплъзва от кухината под влияние на мускулите тягови и телесно тегло, след като бебе Той започва да ходи. Тази позиция е получил всеобщо признание и отдавна доминират. В същото време на срока на т.нар вродено изкълчване хип беше представено. С течение на времето, растението се превърна в
обект на критика поради появата в литературата описанията на патологични агенти на вродена луксация на тазобедрената става при новородени и дори плодовете на 6-7 месеца, което несъмнено сочи към съществуването на дислокация вече е в пренатален период. В момента не се спори, че в някои случаи, вродена хип разместване може да се случи по времето, когато бебето се роди.

За повечето случаи на вродени хип дислокация призната етиологичен точка е малоценност на тазобедрената става. Това малоценност се изразява в публикувайте кости закъснение формиране на ставата, поради закъснение на развитието в ранна ембрионален стадий.
Неблагоприятен момент, водещ при запазване на ембрионални структурата на тазобедрената става с развитието на дислокация, окабеляване се счита за новородено крака, трактовки на физиологичен свито положение да се оправям.
Клиничната картина на вродена луксация на тазобедрената става се характеризира с: детето ходи, олюлявайки се от крак на крак, патица походка с двустранни лезии или куца на единия или другия крак с едностранно дислокация. Трябва да се отбележи, че тези деца обикновено късно започват ходене. Когато се гледа в профил удря дете подсилена лумбален лордоза и droops стомах. В позицията на гърба на детето се определя от съкращаване крак (фиг. 203), ограничение хип отвличане, асиметрия кожна гънка (фиг. 204), позицията на бедрата в външна ротация, промяна на контурите на таза поради изпъкналата част на по-големия трохантер (фиг. 204). Когато детето лежи на здрава страна на по-голяма позиция трохантер се определя по линия Nelatona Roser (линия, свързваща предната превъзхожда илиачната гръбначния стълб с седалищния нарастък). На палпация skarpovskogo триъгълник област открива липсата на главата на бедрената глава arteriey- открива извън гленоидалния кухина, много далеч отзад на страничната повърхност на илиума. Характерно за вродено изкълчване хип симптом Trendelenburg: нормално, когато стои на един крак и повдигане на другия крак, за да му стомашни седалищните гънки са на същото ниво. Понякога седалището на страната на огънатата част на крака се повдига малко.

Фиг. 204. асиметрията в гънките и издатината на големия трохантер може да се види на предната и задната част.
Когато стои на засегнатия крак от другата ръка хълбока пада. Trendelenburg симптом произтича от факта, че седалищните мускули, когато дислокация облекчени като тяхното закрепване точка (по-големия трохантер на бедрената кост и илиачна) затварят заедно. Когато стои на мускулите на краката болки на детето не е в състояние да държи таза (фиг. 205). Тази клинична картина се наблюдава при вродено изкълчване на тазобедрената става при по-големи деца, които вече са започнали да се ходи. В малки деца, има само симптом на постоянно ограничение на хип отвличане (или бедрото), докато външна ротация на бедрата и асиметрията на кожни гънки не се изразява във всички случаи.

Фиг. 206. едностранно вродена хип дислокация на.

Фиг. 207. Идентификация линия, за да се определи позицията на главата на бедрената кост на рентгенова снимка.
1- хоризонтална линия обикновено преминава през Y-образна вдлъбнатина на хрущял (Keller линия) - 2 - вертикален - чрез verhnebokovoy издатина ацетабулум (Ombredana линия) - 3 - извита линия, образувана от шийката на бедрената кост и хоризонталната клон на срамната кост (Shenton линия).

Фиг. 208. Двустранно coxa Вара.
Новородени наблюдават характерни само ранна възраст или намаляване на симптомите и подхлъзване разместване на главата по време на хип отвличане и намаляване, както е описано подробно по съветски педиатри и Маркс Frumina. Този симптом се появява само през първите четири до пет месеца от живота.

Фиг. 205. Симптом Тренделенбург.
Признаване на вродена луксация на тазобедрената става при деца започват да ходят, обикновено не представлява трудности поради характерната клинична картина. Правилната диагноза при деца под една година е много по-трудно. В същото време, ранното диагностициране е от първостепенно практическо значение, тъй като успехът на лечението зависи от възрастта, на която тя започва. Поради това, във всички случаи, ако поне леко скъсяване на единия крак, и хип ограничения отвличания трябва внимателно да се изследва детето и в случай на съмнение, да произвеждат рентгенови лъчи. Последните трябва винаги да бъде направено в положението на детето по гръб, с симетричен монтаж на таза, която се потвърждава от нивото на заставане двете горни предни илиачните шипове (фиг. 206).
На рентгенографии с вродена луксация на бедрата, са следните характерни черти:

1. и хипоплазия на по-късната поява на ядрото на вкостеняване на главата на бедрената кост;
2. хипоплазия (конус) депресия арка;
3. плъзгачи бедрата спрямо таза в началните етапи и да го измести нагоре в по-късно;
4. по-големи деца, казва деформация глава, феномена на недоразвитост на тазовите костите, образуването на вторични вдлъбнатини върху страничната повърхност на илиума. Диагностика на вродена луксация на тазобедрената става при деца по време на първите месеци от живота понякога е доста трудно дори и с рентгенови лъчи, като хрущялни бедрената глава не сенки на рентгенова снимка. Позицията на феморалната глава по отношение на таза се определя на рентгенова снимка посредством две линии (фиг. 207).

диференциална диагноза на първо място да се направи между вродени хип дислокация и рахит, в която също бележи началото на разстояние закъснение, няколко поклащане походка, увеличена лордоза и големи увиснали корема. Срещу дислокация видно от подвижността глава липса когато сцепление за bedro- глава сондиран в обичайното място в бедрената артерия, което се потвърждава от рентгенова дифракция. Трябва да се отбележи, че повечето от просрочени искания се дължи на факта, че в случаите на вродена луксация хип неправилно поставена диагноза рахит.
Когато arthrosteitis бедрата, развиващи се при деца в ранна възраст се дължи на разпадането на епифизата на главата, има патологично дислокация на тазобедрената става и го насочва нагоре. В тези случаи, историята, белезите от бившия фистула в ханша и рентгенография на гръдния кош, което ясно показва, унищожаването на главата, да помогнат за решаването на проблема.
Когато паралитичен патологично дислокация, произтичащи от парализата на тазовите мускули (интраглутеално и вътрешна то групата), най-вече въз основа на полиомиелит, има очевидни мускулна атрофия и отпуснатост, което позволява дори по-големи деца лесно да влязат в главата в кухината и да го върнат.
Е по-трудно да се направи разграничение вродена дислокация на бедрата на деформация проксималния край на бедрената кост, наречен плуг Vara, който се характеризира с намаляване на ъгъла между бедрената диафиза и шията. Вместо това на нормалната стойност на ъгъла при 125-126 ° маркирани го намалите до 115 °, но в редки случаи е дори по-малко от 90 °. Са подобни на симптомите на вродено изкълчване хип - ограничение хип отвличане, нарушения в походката и положителен знак Тренделенбург. разрешения радиография съмнение (фиг. 208).
лечениед в вродено изкълчване на тазобедрената става е предназначен за възстановяване на нормалните анатомични отношения и нормално хип функция. За да направите това, изправете с изкълчен, за да запази главата в кухината и за укрепване на мускулната система.
Опитът показва, че за успеха на лечението зависи изцяло от възрастта, на която произвежда намаление: ранно намаляване дава най-добри резултати, и поради това трябва да се направи веднага след като диагнозата. Почти вродено изкълчване хип се диагностицира най-често при деца на 1,5-2 години, когато те започват да ходят, и родителите му, забелязвайки куцане или патица разходка, отидете на лекар.
Методът на избор е безкръвна намалението, предложен за първи път от Лоренцо, който извършва под обща анестезия в детската легнало. Bad крак леко в ръба на масата. Хирургът е от дислокацията, двама асистенти са на противоположната страна, един от тях определя таза, при натискане на предната горна гръбнака на масата, а другият произвежда тяга огънат под тазобедрените и коленните стави болки в краката нагоре, превръщайки петата на крака, за да хирурга. Хирургът увива извадено хип с двете си ръце, така че палците са на нивото на по-големия трохантер. Когато под влиянието на сцепление с главата надолу до ниво долина, хирургът, nalavlivaya пръста на големия трохантер, опитващи се да влязат в главата в кухината докато помощникът на хип отвличане, прави тяга. Когато udavshemsya позицията обикновено звуков щракване характеристика и хирургът усеща пръстите като пропусната главата задния край на кухината. Ако намаляването не е възможно, на втория помощник да дръпне главата, произвежда надлъжно сцепление бедрото, а след това се превръща в позиция на флексия и намаление се повтаря. Признаци на успешен Преместете са: 1) пружиниращ контрактура в продължение на колянната става поради големия напрежение флексия на пищяла, 2) сондиране главата на бедрената артерия в skarpovskom триъгълник и 3) способността да се направи пълно прибиране на бедрото в челната равнина.
Такова намаляване на деца 1,5-2,5-годишна възраст, като правило, е възможно лесно. По-възрастният детето, толкова по-трудно се среща намаление. Това се дължи до голяма преместване на главата нагоре, увеличаване контрактура adductors не може да напълно бедрото и съвместни промени капсула, която се кондензира и се свива. В такива случаи трябва да се намества безкръвна предговор lipkoplastyrnoe или хоризонтална екстензия в продължение на 10-15 дни, като по този начин постигане на което ще се понижат на главата и разтягане на мускулите и ставите торбички.
Трябва да имаме предвид, че твърдо безкръвната намаляване на по-късна възраст (след 4-5 години) не винаги е възможно и е придружено от значително по-бедни функционални резултати.
След редукцията, за да главата в кухината на таза и пациент крайник гипс се прилага, вълнуваща колянната става и се спуска към долната част на крака към пищяла туберкула. Превръзката се прилага в положението, в което на крака по време на настройка, т.е.. Д. флексия и отвличането на огъна предната бедро под прав ъгъл лакът. В разрез на превръзката подколенен кухина, която позволява на детето да се получи свиване на коляното и предотвратява опасна за провеждане разширението на главата.
В двустранно лезии, както и наличието на огъване сухожилие-мускулната система и особено неблагоприятна анатомия на депресия с едностранно дислокация на превръзката се прилага към таза и двата крайника (фиг. 209).
Преместете резултатът трябва да се провери чрез рентгенови лъчи директно на операционната маса, или в рамките на няколко дни.
Фиксиране в гипс трае 6-8 месеца- 2-3 месеца промяна превръзка на задължително радиологичен контрол. Нов превръзка се прилага в една и съща позиция, дори след намалението. При по-големи деца, които имат дълготрайно съхранение на същата позиция може да доведе до развитието на устойчиви контрактури, втори превръзка се прилага с по-малко абдукция и флексия в бедрото и коляното (35-45 °).

След отстраняване на гласове след 6-8 месеца на детето, посочени в леглото, да определи сутиена или колан, а той може да се движи активно краката, постепенно изправяне и доближаването им. Обикновено 2-4 седмици, когато детето ще бъде в състояние да се поразтъпче, той има право да седи, последвано от период на постепенно натоварване засегнатия крайник. На първо място, детето само се оставя да престои и след това да ходят с подкрепата на 2-3 минути на ден. Като цяло, с благоприятен курс на лечение пълно възстановяване на функция настъпва в рамките на 3-4 месеца след отстраняването на превръзката.
В случаите на ранна диагностика на вродени дислокация на неонатален третиране се извършва на специално отклоняващо гума метал (Sitenko, Frumin), към който деца са фиксирани в предния флексия в хип абдукция до 90 ° в тазобедрената става. Удобен и прост автобус-сутиен предложен YV Stovbunenko-Zaichenko (фиг. 210). След това преместете че не е необходимо да се направи така, че главата в повечето случаи само се отдалечи от кухина и не се изкачи. Ремонт продължава 40-60 дни, след което се изисква по-нататъшно манипулиране. Образуване на кухини в новородени възникне с изключителна мощ в първите месеци от живота, и защо е важно, че в този момент в главата беше vpravlena. Лечението започва с детето до 2,5 години, не само дава добри функционални резултати, но също така насърчава най-добрите анатомичен съвместно възстановяване. Когато промените позицията на възраст от 3-5 години първоначалните благоприятните резултати може да са нестабилни поради дегенеративни промени в главата и шията на намаляването на бедрената кост.

Фиг. 210. гума-сутиен-Stovbunenko Zaichenko:
Те водят до вторичен деформация на главата, дегенерация на ставния хрущял и нарушение на нормалния растеж и развитие на повърхностите на ставните. С недостатъчно ацетабулума развитие понякога се отправят отново започва да се движи в посока нагоре (relyuksatsiya). В този случай, всички лечението трябва да се повтори.
Вродена луксация на тазобедрената става, останалите nevpravlennymi след 5-6 години, в резултат на значителни промени, както от топката и гнездо, и по-сухожилие мускулната система изисква кървава отворен намаление.
През последните години, открит намаление се извършва при по-ранна дата при пациенти, които не са дали безкръвен успех намаляване и дислокация рецидив. Няколко съветски ортопедично лечение с този метод е постигнала добри анатомични и функционални резултати (Богданов, Гончаров, Никифоров и др).
Тези операции са много по-трудно, отколкото на безкръвна намалението, и никога не дават резултатите, които са получени с началото на безкръвна намаление. По този начин, отворен за намаляване трябва да се препоръчва след неуспешен опит затворен намаление, както и при деца на възраст над 5-годишна възраст, които дори не са били обект на навременно лечение.
За най-тежка вродена дислокация група (така наречените nevpravimyh и хронични), предложени редица палиативно операция, чиято цел - да се намали прекомерно намаляване на бедрото и лумбалните прешлени лордоза на. Такива операции включват бедрената кост остеотомия произведени на различни нива на депресия и се създава възможност да вземе otlomok долната част на бедрото. Някои от тях дори преследва друга цел - да замени липсата на акцент изкълчи главата на крилото на илиума по-устойчив фокус диафизиално бедрена кост в ацетабулума или ишиум. Последната операция за намаляване на люлката на таза и разтягане на мускулно-сухожилна апарат на тазобедрената става на. Клиничната проява на този вид операция успех е да се подобри поза, премахване на болка, симптоми изчезват Тренделенбург, намаляване на заболяването. Обикновено тези операции се извършват за деца над 13 години.
През последните години, тези операции се извършват много рядко, защото те заменят откритата намаляването на дислокация на тазобедрената става.