Разглеждане на бъбреците по време на лапаротомия - хирургична коремна изпит

Разглеждане на бъбреците по време на лапаротомия дава резултати по-малко, отколкото цялостна lumbotomy и може да бъде само чисто показателен, тъй като тя се отнася само до предната повърхност на частта на тялото и неговите краища. Освен това, това изследване не се извършва директно, а чрез перитонеална серозата и други междинни органи.
Въпреки че по урология и понякога се използва предната или предшестващата-страничните подходи към бъбреците, тяхната посока няма нищо общо с посоката на разрязване от мечовидния на пъпа, през който обикновено подходящи за горната коремната кухина по време на хирургическа изследване. Така че, когато по време на работа се посочва, че бъбречни заболявания е единствената причина за симптомите, определи необходимостта от лапаротомия и че това увреждане изисква незабавно отстраняване, за предпочитане да вземе в първия шева, направете lumbotomy и производство на намеса в подходящи условия. Ако това е невъзможно, тъй като отстраняването на установените лезии трябва да се вземат спешни мерки, трябва да бъде да се промени първоначалната разреза.
Първата възможност е да се превърне лапаротомия от мечовиден пъпа в дясно или левак laparotorakotomiyu чрез удължаване на горния полюс Основно разрезът през шестата, седмата или осмата междуребрие. Това прекъсване се простира през много анатомични структури, и следователно изисква подходяща анестезия, с оглед на възможно необходимостта за отваряне на плевралната кухина. Така че можете да получите лесен достъп и добра видимост на бъбреците легло.
Друга възможност - да продължи опашния край на оригиналния разрезът или върху предната превъзхожда илиачната гръбначния стълб, без накъсване на дясна половина на корема мускул, или до края на крайморската арката с мускулите дисекция. При тези условия, премахване на коремната стена нагоре и странично да се получи разумен достъп до бъбреците. Трябва, обаче, се изясни, че в такива условия на работа, не е възможно да се направи пестелив съхраняващи хирургия.
За да получите достъп до бъбреците по време на лапаротомия е необходимо да се използват определени техники. Ето малко информация от топографска анатомия. За да стигнете до предната повърхност на десния бъбрек мезентериума на дебелото черво, е необходимо да се вдигне долния ръб на черния дроб и по-ниско надолу и надясно вътрешно ъгъл на дебелото черво. За да достигне челната повърхност на левия бъбрек в частта, която е над мезентериума на дебелото черво, е необходимо да се изтегли по-голяма обвивка на червата и poperechnoobodochnuyu черва с bryzheykoy- през междината, образувана между дебелото черво на съдове, бъбреците вижда, покрити задната париетална перитонеума и опашката на панкреаса на , За да се стигне до половината от левия бъбрек, под мезентериума на дебелото черво, е необходимо да се вдигне обвивка на червата и мезентериална poperechnoobodochnoy черво и включват надолу и медиално контур на илеума. Така предната повърхност е видима на левия бъбрек, под дебел мезентериална kishki- тя е покрита дорзалната перитонеума и фасция се засили Toldta (представляващи основната черво даунлинк мезентериума, вътрешнопрораснали с париетална перитонеума). Тази част от необходимостта да се ексфолира нежно, тъй като тя съдържа дебелото черво съдове.
Първата цел на изследването на бъбреците палпитационна хижи - да се намери бъбрек. Липсата на бъбрек в обичайното място все още не означава, че бъбреците не се дължи на аномалии в развитието. Подобен извод може да се направи само след внимателно проучване на всички ретроперитонеалното пространство, което доведе до бъбречна не е бил открит.
Различно място вродени бъбречни аномалии се случват сравнително често, така че не трябва да бъде изненада, ако един бъбрек не е обичайното място. В такива случаи може да се говори на бъбрек подкова или на различни видове ектопия. Трябва да се подчертае, че последният често допринася за развитието на патологични процеси в бъбреците и често е причина за погрешна диагноза и неверни показания за операция. Клинични ефекти при бъбречна ектопия на по-рязко изразени, отколкото се измества тялото по-долу.
Трябва да знаете, че случайно откриване на извънматочна бъбреците по време на една оперативна проверка на коремната кухина не изисква хирургични терапевтични ефекти, най-малкото веднага, ако бъбреците не е загубил своята функция.
При липса на бъбрек в леглото си, че е уместно да се припомни, че това може да се дължи на липсата на бъбреците и на втора или трета степен. Ние казваме "може", защото пропускането на трета степен е доста рядко.
Чрез палпация на научните изследвания, ние трябва също така да се определи количеството и външния вид на предните повърхности на бъбреците. Малък бъбрек (поради вродени или придобити атрофия) не трябва да задържи вниманието на хирурга по време на операцията, защото тя е в никакъв случай не са залегнали в основата на събитията, довели до хирургично изследване на корема. Въпреки това, данните трябва да се помни, с оглед на предстоящото инспекцията, както и, ако е възможно от гледна точка на тактиката,
особено ако имаме необходимите инструменти, трябва да се направи пункция биопсия на бъбрека.
Идентификация на голям бъбрек заслужава по-внимателно разглеждане, защото колкото повече му обем, по-големите топографски промени, причинени от него, както и все по-изразени коремни симптоми. Още в самото начало, че е необходимо да се установи дали е налице увеличение в обема на самата бъбреците, или има оток, който заема бъбречната леглото и да покрива и бъбреците и надбъбречната мазнини. В първия случай (увеличен бъбрек), за да бъдат инсталирани, независимо дали са причинени от увеличаване на силата на звука в процес на паренхима на бъбрека или разширяване на уретрата. Има, разбира се, много заболявания, което води до увеличаване на бъбречната паренхима, но тяхната идентификация по време на хирургическа изследване на корема не е самоцел по отношение на непосредствените диагностиката и терапията назначения. Можете да направите игла биопсия или отложи спецификацията на диагнозата па следоперативния период.
Но ако увеличението на бъбрек обем от разширяването на уретрата, е важна характеристика, която може да обясни симптоматика, която стана причина за операция, тъй като е известно, че механичното запушване на уретрата може да се придружава (в допълнение към типична бъбречна колика) коремни ефекти, понякога тежки, дори и с някои признаци на остър корем.
Чрез внимателен палпация, след надолу по веригата разширени таза може да бъде открит плътна формация - камък, който се намира в определена уретера. Трябва да се отбележи, че разширяването на бъбречното легенче, уретера заличаване на причинена от камък, обикновено не е от голямо значение. Въпреки това, понякога бъбречното легенче могат да придобият голям размер в случай на частична стеноза, които причиняват бавно, прогресивно разширяване на уретрата. Ако то може да бъде разпознат и има условия за неговото елиминиране pyelolithotomy необходимо, което трябва да бъде последвано от оттичане на бъбречната легло обратно на разреза на лумбалната област.
В някои случаи се дължи на склеротични промени перинефронна мастната тъкан не може да се стигне директно с повърхността на бъбреците и се открива само чрез палпация гъста маса, която заема бъбречна леглото. В други случаи, материята придобива характера на кистозна тумор, в този случай, трябва да се действа много внимателно, така че коремната кухина не е отворен перинефронна абсцес.
Kidney гноясване (paranephritis), дори ако външно и са изолирани процеси перинефронна мастната тъкан, те не трябва да се разглеждат като такива, тъй като те обикновено са образувани поради бъбречна кортикална гноясване. Въпреки това, той трябва да се забравя, че гнойни paranephritis може да се развие в резултат на други инфекции.
Наблюдение 43. Пациент П., на 35 години, е бил приет в болницата ", Пандур" (1-во Хирургично Clinic). По-рано, полагам в провинциалната болница в инфекциозно отделение със съмнение за коремен тиф. 4 дни след приемане на Диагнозата остър апендицит. Пациентът е бил прехвърлен в хирургическото отделение и се управлява при спешни ситуации. Scion е retrotsekalno. Апендектомия извършва с източване на коремната кухина. След операцията, по силата на повишаване на температурата рана разведена но интраперитонеално септичен процес не се засича. Значителна олигурия. Фебрилни състояние продължава. Пациентът се прехвърля към хирургична клиника на болницата "Пандур". По време на хоспитализация - фебрилно състояние, честите студени тръпки. Нищо не преминава през дренажни тръби. Повторна. Внимателното изследване на коремната кухина. Този път също не се намери интраперитонеално сепсис. Въпреки лечението, общото състояние се влошава и пациентът умира. Аутопсията показа, periureterit интензивен и дифузен гноен perinefrit на местоположението на приложението.
Участието на септични процеси в бъбреците и перинефронна ретроперитонеоскопии тъкан и коремни там не е толкова рядко. Бъбреци, или по-скоро, на бъбреците произход на перитонеална явления често остава неясно, тъй като клиничните прояви не са достатъчни. Ето защо, по време на една оперативна проверка на коремната кухина на дифузен перитонит, ако причината не е идентифициран, няма доказателства, които предполагат, че това е "първичен перитонит", до момента, докато не бъдат старателно проверени ретроперитонеални органи и околните тъкани. заден париетална проучване перитонеума трябва да се извършва последователно, започвайки от върха в посока надолу по протежение на страните до ями на илиачна да може да се идентифицира възможно зона издатина колебание или дори разкъсване на серозен мембрана. Трябва да се помни, че дефектът на перитонеума често е по-ниска (илиачната област) и може да бъде скрит фибрин филми.
Хирургично Управление на ретроперитонеален процеси гнойни,. септичен причинява бъбречни заболявания, както следва: проста дренаж кухина недостатъчно нужда изтичане огнище намира в бъбреците. Ето защо, при лечението на най-важното - това е въздействие върху патологичното фокуса, в зависимост от възможностите и местната щетите: нефростомия, нефректомия и отводняване paranephritis чрез брояч гръбна разрез.
В някои случаи, лечението на гнойни лезии и бъбречна перинефронна пространство не може да се редуцира до проста drenirovaniyu- често необходимо за отстраняване на бъбреците, както на бактериална или litiaznyh pyonephrosis. Такива интервенции не трябва да се правят ад-хок, за специални работни условия, необходими, за да се проучат отделителната система, различна от условията, при които е налице хирургична изследване на корема.

Най-неотложната индикация за изследване на бъбреците легло се случва по време на хирургическа изследване на корема за наранявания. Бъбречното увреждане често се комбинира с увреждания или пълни паренхимни органи, така че това е оправдано четене. Въпреки, че бъбрекът се намира дълбоко и е защитена от скелет, мощни мускули и вътрешни органи, тя може лесно да се повреди от хидравличен удар. Може да създаде впечатление, че броят на увреждане на бъбреците, не е много голям, това се обяснява с факта, че клиничните прояви на увреждане са различни и че те не винаги се характеризират с лесно откриваеми знаци. Например, хематурия - симптом, е с право се счита патогномно за увреждане на бъбреците (когато това се случи след травма) - може все още да липсват редица причини, които пречат на отстраняването на кръв в урината. Освен това, когато един бъбрек контузия незначителен, той може първоначално да остане незабелязана и се появяват по-късно под формата на усложнения, които понякога дори не са свързани с причинно-следствената травмата.

По този начин, данните, получени от изследвания на повредената повърхност на бъбреците са различни в зависимост от контузията на тялото. Ако бъбреците влакнест капсулата и не ранен разликата достига, може да се усети (чрез перитонеума) една или повече издатини на повърхността на бъбреците, което се определя от субкапсуларно натрупване на кръв. Обемът на този субкапсуларно хематом зависи от степента на паренхимни разкъсване, и особено от повреден размер съд. Но ако вредата от самото начало и докоснати капсулата на бъбрека или капсулата разглобен под натиска на хематом подава не спре кървенето, кръвта се натрупва надбъбречната и ако перитонеума дорзалната остава непокътнат, той може да бъде разпознат от колебание, деформация и цианотични.
В случая, когато отвора, оформен в корема дорзалната, кръв бъбрек от леглото влиза в перитонеалната пространство и хирургът може да потърси причина за кървене в един от паренхимни органи на коремната кухина, в резултат на тежки наранявания. Трябва да се подчертае, че дори съществуването на такива вреди не е освободено от задължително контрол, търсене на нощта и пукнатините в перитонеума задния париетален, където кръвта може да проникне в кухината.
Също така е важно да се припомни, че дори малко количество от надбъбречната хематом в ретроперитонеална пространство е значителен източник на рефлексогенни, което води до свиване на мускулите на лумбалните-илиачна регион, стомашно пареза, и газове. Enteroparesis явление особено изразен когато надбъбречната хематом достигане база на мезентериума. Трябва да се подчертае, че този фактор е важен за индикациите за лапаротомия, както е в травматичен бъбреците, дори и когато се формира, надбъбречната. хематом, не винаги е необходимо хирургически преглед.    
При тежко нараняване чрез разрез на перитонеума дорзалната може да се палпира след евакуация и кръвни съсиреци разцепени на две или повече части на бъбреците, на щетите и това е така наречената общо бъбрек празнина. И накрая, в хода на хирургична изследване на корема разкри и най-сериозни щети травматичен бъбрек, а именно раздробяването на тялото в множество малки части или пълно разкъсване на бъбречно-съдова крака. И в двата случая има данни за тежко кървене.
Да направим опит да обобщим тази глава лечение на травматични увреждания на бъбреците, ние вярваме, че е уместно да се напомни, че хирургичната експозицията трябва да бъде най-консервативните. Нефректомия с никакви доказателства за съществуването на втората бъбреците и функцията му понякога може да доведе до катастрофални резултати.
Наблюдение 44 I. Пациент, на 21 години, трактор, прехвърлени от хирургично отделение на провинциалната болница в 1-хирургични клиники болници "Пандур" с анурия, които се определят след нефректомия за увреждане на бъбреците, при катастрофа. В допълнение към увреждане на бъбреците, беше установено, тънките черва разкъсване, за което прави сегменти enterektomiya и enterorrafiya. Пациентът бе доведен до нас на 5-ия ден след операцията с азотемия 320 мг%, анурия за бъбречна диализа. Въпреки предприетите мерки, пациентът е починал. В аутопсия установи, че само вродена бъбречна нефректомия е извършено.
Само в травматични увреждания на бъбреците, което води до тежки кръвоизливи, които не могат да бъдат спрени и които са животозастрашаващи, хирургът може да прибегне до радикална нефректомия за целите на хемостаза, поради здравословни причини, тъй като в тези условия вече не разполагате с време да разгледа другия бъбрек. Такива увреждания са редки, и често се спре кървенето може да бъде консервативен метод.
Ако впечатление е, че се изисква нефректомия и спрете кървенето, поне временно, както и състоянието на пациента позволява, е необходимо да се намери чрез палпация втори бъбрек и, ако е възможно, да се изясни нейното функционално състояние. Най-сигурният начин да се постигне това е да hromotsistoskopicheskoe проучване. При отсъствието на функцията (индиго не се разпределя), съответстващ възможно уретерите канулация и събиране на урината от бъбречното легенче. Ако обективни причини не позволяват използването на тези техники, е възможно да се събират урината чрез по-сложен метод, а именно, пункция на бъбречното легенче.