Сърце шум: причинява турбулентен кръвен поток - динамика на сърдечно-съдовата система

Част II шум на сърцето
Сърдечни тонове, които са едновременно по произход и в тяхната функционални характеристики, присъща характеристика стойност. Някои от сърдечните тонове, много по-различна от шума, който може да се чуе при здрави хора, докато други са мярка за органично увреждане на сърцето.

Фиг. 11.14. ПРИЧИНИ ЗА шум.
А. Механизми на звуци в най-общите понятия, свързани с вибрациите на сътресения, причинени от струи, джет удари по стените на кръвоносните съдове, образуват джакузи и периодични песни. Появата трептене (тип движение "маха крила") и образуването на въздушни мехурчета се приема, но не потвърди лесно ин виво.
Б. нестабилни настоящите и вихрови токове, индуцирани от струите, са открити при прилагане на суспензията с двойно пречупване.
Б. Чрез моделиране на потока демонстрира турбулентност, която може да възникне, когато аортна стеноза или недостатъчност.

Произходът на сърдечни тонове, описани по-горе е свързано с вибрациите, настъпващи при внезапно и кръв изместване (ускорение) или когато поток внезапно спиране кръв (спиране). За разлика от сърдечни звуци са резултат от турбуленция развиващите се в бързо течаща кръв. Това определение дава ясен функционалните и физически разлики между сърдечни тонове и шумове. Тъй като причините за турбулентност са добре известни, източник на повечето от шума се дължи просто и логично. Патологичните състояния, които предразполагат към появата на такива турбулентност, добре установени за повечето видове шум. Някои шум в момента нямам обяснение, просто защото не разполагаме с необходимата информация относно промените в структурата и функцията на сърцето, причинявайки вибрациите.
Причина за турбулентен кръвоток
Движение на кръвта през кръвоносните съдове, всъщност не произвежда звуков сигнал, докато свиването или частично блокиране няма да доведе до сегашните затруднения или сътресения. Състояния, които водят до сътресения на флуида, протичащ през тръбата за постоянен диаметър, изразен с формулата РВД / V - постоянен критичен за появата на турбулентност (брой Рейнолдс), където течността с вискозитет и плътност D V протича при средна скорост V на радиус тръба R. на Тази формула това показва, че турбулентност се получава, когато течността с нисък вискозитет, протичащ при висока скорост чрез голям диаметър тръба (фиг. 11,14). Тъй като вискозитетът на кръвоносните съдове и относително постоянен диаметър, основната скорост на променлив дебит. Съобщава се, че критичната число на Рейнолдс за степента на турбулентност в кръвта е 970 ± 80 см / сек. Кръв потоци бързо през големите артериални съдове, и най-висок процент - в аортния корен и белодробните артерии. Обикновено в тези места, критичното ниво на турбуленция е превишена по време на фазата на бързото изхвърляне на камерната систола. От това може да се предположи, че вибрациите обикновено се класифицират като четвъртият компонент на първия сърдечен звук, причинен от турбуленция и всъщност са на ранен систолното роптаят, съгласно дефинициите, приети тук. По този начин, в действителност всички хора имат ранен систолното роптаят, дори ако неговата продължителност и интензивност, не са достатъчни, за да го идентифицира (вж. "Функционална шум", стр. 465).
Опитът показва, че в големи съдове шум най-често се появяват на притока на кръв непосредствено след никакви пречки. Въпреки това, за да обясни произхода на шума, генериран в сърцето или главни артерии в близост до него, изтъкнати редица различни предположения въз основа на модели или аналогии с различни източници на звуци, като музикални инструменти, бурен струя или хидродинамични явления. Някои от най-популярните хипотези са схематично е показано на фиг. 11.14, A.

1. Най-известният е несъмнено идеята за шум се появява в близост до кръвния поток бързо преминаващ през стеснения отвор. Звучи произведен от дюзи в близост до шум, съставени от смеси от произволни честоти, не на чисти тонове.
2. Теоретично, могат да се появят вибрации когато струя удря в стената или преграда, тъй като това може да възникне на мястото на артериалната стена срещу дуктус артериозус, или на място, където реверсивен струен от повреден митралната клапа удари стената на предсърдие. В местата такива атаки често развиват удебеляване на ендотела и атеросклеротични плаки (фиг. 11.14, A, 2).
3. Когато флуидните потоци сравнително бавно през дупка могат да се развият вибрации, които произвеждат специално чува звук. Техният външен вид се дължи колебания струя, придружен от разцепване на вихрите. Когато разцепен верига вихри могат да се случат доста висок глас, с природните честоти и хармоници. Те могат да причинят резонанс в околните структури. Чрез увеличаване на тоновете шума на скоростта на потока се заменят с случаен серия от честоти, характерни за струи високоскоростни, показани на Фиг. 11.14, А, 1.
4. Течности, протичащи около пречки в канала може да се променя периодично събуждане (фиг. 11,14, A, 4), когато протича последователно от всяка страна на тези пречки. Този механизъм в древни времена се използва за създаване на вятърни тонове срещащи се при въздушния поток около цилиндрите, монтирани по върховете на хълмовете. Звуци, които се генерират във въздуха възможно най-близо до чисти тонове, но съответните феномени в сърдечно-съдовата система не е ясно идентифициран. Този механизъм може да играе роля в появата на "музикален шум" но предположението Брунс [34], че той е в основата на общата теория за произхода на шум, се провали при разясняването типичния "силен" шум.
5. Бернули ефект в течност, преминаващ през разширяема тръбата може да доведе колебателно движение на стените (трептене - трептене крило). Това явление се получава с моделите, но на кръвоносните съдове не са подходящи наблюдения.
6. При висока струя могат да възникнат скорости в модели на въздушни мехурчета. Е на добре известен механизъм на възникване на шум, но, както изглежда, нейното проявление в условията на сърдечно-съдовата система, изглежда малко вероятно.

За тези различни понятия, за да изберете най-вероятните причини за шума, е необходимо да се разберат основните свойства на звука, се откроява като шум. Най-често срещаните видове шум по-скоро неспецифични и се състоят от случаен серия от честоти, без очевидни големи или хармонични честоти. Най-убедителен факта, че демонстрира способността за симулиране на шум с помощта на широк набор от аудио източник. Например, група от ученици от I курс на магнитен запис медицински бяха дадени типични сърдечни тонове от пациенти с известно сърдечно заболяване. Учениците получиха задачата да възпроизведе тези звуци по някакъв начин, за да получите звук, който те биха могли да си представят. Студентите са намерени голям брой начини да се забавлявате звучи, че когато слушате тяхната лента запис само с най-голямата трудност може да се различава от сърдечни шумове.
Три от най-успешните начини да симулират специфичен шум са илюстрирани на фиг. 11.15. Шум в камерна преграда дефекта точно възпроизведен чрез поставяне на микрофона за контакт в предната част на дланта и четка помилване страна на близко разположената кожата. "Сърцето" шум също се играе с лека effleurage четка. Най-точният симулацията се постига вклиняване изкуствени звуци, генерирани хаотичен генератор шум, между нормалните сърдечни тонове от специална техника. / Симулирана шум, както е показано на фиг. D е по същество невъзможно да се разграничат от ухо от шум, причинени от аортна стеноза на фиг. 11.15, В. Шум "продухване" тип лесно симулира въздушен поток продухани до микрофона. Този неспецифичен характер на сърдечните тонове е основа за разработването на модерни тренажори сърдечни тонове /
Въз основа на тези наблюдения, най-вероятната теория е, че според която развиващия сърдечните тонове в района на турбулентен поток, получена по време на протичането на течност с висока скорост през тесния отвор. Експерименти, проведени в Meisner и Rushmer нашата лаборатория [36, 37], Jellin [38], до известна степен решени въпроса за произхода на звука в течности. Когато потокът на водни суспензии бяло Hector бентонит през каналите осветени с поляризирана светлина в областта на нарушен вихрови токове поток се откриват и разликите в интензивността на светлината. преминаващ през тесни отвори в разкритите за dlinniku модели Течността образува разширява струята.

Фиг. 11.15. NESPETSIFICHESKIP СЪЩНОСТ НА ШУМ.
Шум на сърцето може да се симулира чрез различни методи, включително четка триене дланта (B), държейки микрофона (B) вклиняване хаотичен шум между нормалните сърдечни тонове (T), или дори ако взриви на микрофона (L) (вж. Текст).
Промяна на формата на струята и разпределяне на вихър с увеличаване на скоростта на потока в канала е показано на фиг. 11.14 Б. Както скоростта на потока на струята се разширява и е в близост до стената на значително разстояние от отвора надолу.
Yellin [38], използван за регистрация fonokateter колебания на налягането в струите от типа, които са показани на фиг. 11.14, а около тях. Fonokateter улавя звуковите сигнали вътре и на границата на дюзите на флуидите. Сигнали качват fonokateterom бързо намалява с него разстоянието от струята. Upstream не определят всички сигнали. Тези наблюдения показват, че възможността за образуването на вълни налягане поток, провежда чрез течност и съд стената, не трябва да се вземат предвид. Клемни вълни се предават през течността с много по-голямо разстояние.
Вместо това, тя трябва да се разглежда възможността шумове са резултат от съдови ударите на водовъртежи надолу стена на отвора (вж. Фиг. 11.14, В). Очевидно, тези местни колебания в налягането създават подутини на стената прилага в случайна последователност (като дъжд на покрива), което причинява вибрации на стената без доминиращите честоти. Местните вибрации съдовите стени могат да бъдат проведени чрез околната тъкан към повърхността на тялото.
Обратно, редки музикален шума вероятно поради механизми тези вихри разцепване на началото или периодични колебания създават тонове в специфични комбинации на геометрия и поток проценти. Това се дължи на тяхната рядкост и различни характеристики.
Последователност оценка на шума характер преслушване
Съвместимост оцени най-основната аускултация данни разкри по време на условия за контрол на опитни лекари, беше изненадващо зле. Например, Dobrow и сътр. [39] представи записано на магнитната лента на сърдечните тонове на 100 пациенти, определени квалифицирани лекари 5. Лекарите беше зададен три въпроса: 1) дали има шум?

1. Дали систолното роптаят там?
2. Независимо дали е налице диастолна шепот? Отговорите обобщени в Таблица частично. 11.1 показват изненадващо

Таблица 11.1. Разнообразие от медицинска интерпретация на сърдечни тонове на Dobrow [39]

висока степен на несъгласие със стандарта. Бътъруърт и Reppert
съобщи, че 523 лекари на конгреса на Американската медицинска асоциация (АМА), правилно идентифицирани само около половината от 15 "прост пример, който можем да намерим в нашето сърце фонотеката на звуци."

Фиг. 11.16. ФУНКЦИОНАЛНИ систолното шумове.

А. При нормални условия, кръвта преминава през аортата и белодробната артерия със скорост, достатъчна за създаване на турбулентност в момента на бърза фаза на изтласкване на вентрикуларна систола. Ранните систолното шумове могат да бъдат чути само и почти всеки здрав човек след физическо натоварване в много здрави деца.
Б. дясната камера изтичане път има приблизително полумесец форма на напречното сечение частично поради изпъкнали в лумена на частта мембрана от интервентрикуларната преграда на. По време на систола пакети от инфаркт на влакна, конуса околната областта, като се стреми да намали още повече областта на канала напречно сечение. Поради тази причина, вероятността за развитие на турбулентност в белодробната артерия е по-голяма, отколкото в аортата. Систолично шумове при здрави хора обикновено са с максимален интензитет в областта на белодробната артерия към предсърдието.
Б. Ранно систолното "функционална" шум може да се разглежда като четвърти компонент на първия усилва сърдечната звука.
функционален шум
По време на ранната фаза на вентрикуларна систола плен почти всички хора имат вибрациите, въпреки шума не винаги е звуков (фиг.

1. А). Ранните систолното шумове могат да бъдат чути в по-голямата част от децата, особено тези с тънки стени на гърдите. Тези хора от сърдечни тонове силни, защото, когато те са извършване на повърхността се губи много малко енергия. "Нормално систолното роптаят" може да бъде открит в почти всички здрави възрастни в покой, ако използвате подходящо оборудване в звукоизолирана стая. Тези звуци са класифицирани като функционална, и най-често се чуват в белодробната региона в предсърдието. Въпреки, че скоростта на потока на кръвта в белодробната артерия и аортата е достатъчно да се по време на ранното систола появи турбулентен кръвен поток, обикновено не се взема предвид, че дясната камера изходния тракт, има някои допълнителни фактори, които допринасят за предотвратяване на турбулентност (фиг. 11,16, В).

Звукови началото на систолното шумове обикновено се срещат в почти всички възрастни в ускоряването на притока на кръв след тежко натоварване, особено ако лицето се навежда напред и държи дъх след интензивно издишване.
Пациенти с анемия развиват "кръвен" шум се дължи на факта, че на вискозитета на кръвта се намалява, а скоростта на кръвния поток в резултат на увеличаване на сърдечния дебит се увеличава.
Систолично шум, причинени от клапана патология
Откриване и идентифициране на сърдечни тонове е ценен източник на информация за функцията на сърдечните клапи. Въпреки, че механизмите, причиняващи тези звуци са много сходни, някои видове клапни лезии причиняват типичен комбинация от звуци, които могат да се отличават с честота на поява и естеството на време.
Аортна стеноза. Аортната клапа се намира на значително разстояние от предсърдно района. Вибрациите от този източник, когато те достигнат стопанство предсърдието директно от възходящата аорта на (аортна площ), чрез белодробната артерия и конуса (лявата трета пространство междуребрие) или чрез вентрикулите на сърцето към върха. Ясно е показано, че систоличното шумове на аортна произход могат да бъдат открити в широка област е посочено на фиг. 11.17, В. По този начин, аортна шум може да бъде локализирана в различни точки по протежение на линия прекордиална паралелни пътеки на изтичане на кръв от лявата камера. В ранния етап на систоличното аортна стеноза шумове се откриват само в белодробната областта и е трудно да се разграничат от функционалната шум. Levine и Harvey подчертава факта, че максималният интензитет на шума обикновено попада в средата на систоличното период, и използва този критерий за диференциацията на шум от функционален митрална систоличното белодробна или шум.

Б. Локализация на шум предсърдието G. митралната клапа недостатъчност

RIS.11.17. Систолично шумове по време на деформация клапани.
А. аортна стеноза създава пречка под формата на мембрана с малък отвор, през който се изхвърля кръв с висока скорост по време на систола. Получената систоличното ромон обикновено достига максимален интензитет в средата систола и обикновено се извършва главно на аортна региона. Различни пациенти област максимален интензитет може да се случи навсякъде в региона, простираща се от втора лява междуребрие към върха на сърцето.
Б. стеноза на артерия систоличното белодробната причинява силен шум, който заема целия систола, но неговият интензитет е често най-висока веднага след първия сигнал и постепенно намалява. Шумът е широко извършва върху цялата предсърдно района.
Б. Схематично определен локализиран на повърхността на систоличното шум, произтичащи от различните клапани (вж. Също фиг. 11,11).
G. митрална регургитация е систоличното шум с максимална интензивност на върха на сърцето.
Стеноза на белодробна клапа. Опростено белодробна клапа, вродени или придобити, е сравнително рядко. Снаждане белодробна клапан венчелистчета причинява локално стеснение зад която по време на систоличното изхвърлянето от дясната камера турбулентност възниква и по този начин груба систоличното шум (фиг. 11,17, В) обикновено прилича на шума при аортна стеноза. Тези шумове се чуват най-силните в белодробната артерия и широко разпространеното над predkordiumom. Белодробна стеноза е най-често причинена от вродени малформации.
Митралната клапа недостатъчност. Ако по някаква причина митралната клапа не може да затвори напълно митралната отвор по време на вентрикуларна систола, кръвта нахлува през дефекта под влиянието на голяма разлика в налягането между лявата камера и лявото предсърдие.
Разликата между канта клапанните действащи като местен стягане, през които кръвта има струя с висока скорост в голяма камера атриум (фиг. 11.17, F). Това води до турбулентност, причинявайки апикалната систоличното шум, който обикновено се извършва широко, особено в лявата страна на зоната на подмишниците.
Диастолично шум, причинени от клапана патология

Фиг. 11.18. Диастоличното шумове по време на деформация клапани.
А. митрална стеноза причинява шум се появява главно по време на бързото притока на кръв през митралната клапа: време на бързо пълнене вентрикуларна в началото и по време на диастола предсърдно систола. Шум има много ниска скорост, и е трудно да се чуе, дори ако интензивността на звука е голям. Ранните диастоличното шумове са склонни да се локализира по-скоро дискретно в върха на сърцето.
Б. белодробна недостатъчност клапан води до регургитация на кръв в дясната камера по време на диастола. Това се случва, когато шума тенденция да имат най-висок интензитет в белодробната артерия, но често се разпространява широко в предсърдието.
Б. аортната klaiana rivodit до появата на високо диастолично шум, това обикновено се чува най-добре в аортна зона, но понякога най-интензивен в белодробната област или дори на върха на сърцето.

Стеноза на митралната клапа.
Кръв потоци бързо от предсърдията на вентрикулите време на фазата на пълнене бързо и по време на предсърдно систола. Диастолна период, докато напълно нормално, а процентът на притока на кръв не е достатъчно за значително турбуленция. Следователно, отворите на митралната и трикуспидалната клапи обикновено достатъчни за ламинарен кръвен поток. Ето защо, ако няма определена форма органична лезия клапани, диастоличното шумове са рядкост.
Ревматоиден валвулит може да се превърне ефективното мобилността на митралната клапа в твърда фуния с тесен отвор елипсовидна форма. Такава местно стесняване на отвора между камерите причинява голямо поява на турбуленция (ако скоростта на потока достига достатъчна стойност) (Фиг. 11.18, А). Последователността на събития, водещи до появата на прогресивно стеноза, в глава XIII. Ниска честота шум, непосредствено преди първия сигнал е класически знак на митралната клапа. В ранните етапи тази presystolic мърморене auscultated трудно, тъй като тя често е локализиран в много малка площ близо до горната част или в непосредствена близост до нея на предсърдието. Шумът може да се чуе само когато пациентът лежи на лявата си страна, след като упражнение. Нискочестотна "гърми", видимо набира сила и завършва на първото ударение тон. Тъй като този шум изчезва при пациенти с предсърдно мъждене, неговото присъствие е свързано с бързото кръв ток през стенотична вентил по време на предсърдно свиване.
В много случаи, митрална стеноза преобладава ранно диастолно мърморене. Оказва се, по време на фазата на бързото пълнене и достига максималната си интензивност малко след втория тон. След това, интензивността на шума обикновено намалява, а до средата на диастола, той често изчезва (виж гл. XIII).
Изглежда, че в много от пациентите максималния интензитет на шума се появява в средата на диастола. Това вероятно се дължи на два фактора: а) малък интервал между втория тон и първоначалните звукови вибрации създават погрешно впечатление, че пикът на интензитета на шума се появява по-късно, отколкото е всъщност, се установи, при обективна регистрация на сърцето tonov- б) при някои пациенти, период на бърз пълнене може да бъде удължен поради резистентност, причинена от стеснения отвор. Вибрации в същото време има такава ниска честота, които не могат да бъдат открити на преслушване (дори когато записани на фонокардиограмата трептения са големи).
Белодробна клапан недостатъчност. Засилено белодробната артерия, причинена от хронична белодробна хипертония може да доведе до белодробна клапан недостатъчност. В този случай, на крилото на белодробна клапа не се затваря плътно, има диастолично шепот се чува в белодробната района.
В случай на недостиг на белодробна клапа по време на диастоличното период има регургитация на кръв, което обяснява диастоличното ромон. Така кръвта потоци с висока скорост в обратна посока през междината между канта на вентила и е част от голям вентрикуларна камера (вж. фиг. 11.18, В).
Аортна клапа недостатъчност. Аортната клапа без сифилис обикновено е резултат (фиг. 11,18, В). Диастолично шум по този начин, обикновено придружено от систоличното дължи на факта, че увеличава скоростта регургитация и обем на изтласкване на камера. Комбинацията от систолното и диастолното шума създава звуци, които приличат на тези, които се случват по време на рязане на дърво трион: систолното роптаят е като трион за рязане на движение, както и по-висока честота на диастоличното мърморене съответства на движението за обратна.
Палпация шейк гръдната стена
Вибрациите, произведени от шума, понякога имат такава висока интензивност, които могат да бъдат открити чрез палпация на повърхността на гърдите. В сравнение със слухови възприятие на начина, по който тактилни вибрация има изключително ниска чувствителност.
Палпиране на трептене показва по-голям интензитет на вибрациите, но не дава информация на диагностична стойност, която не се открива на преслушване [42].

Локализация на теста малко пространство, от което произлизат сигнали поотделно определени фонетично и метод регистрация показан отдясно. Тук локализацията на изследваната област показва надолу отклонение на наклонените надолу

11.19.
Фиг.
запис. Това отклонение е разположен между предния лист на митралната клапа (PLLA) и задната стена на лявото предсърдие (ZSLP) (от Johnson S. L. и сътр.. Doppler ехокардиография Circulation, 1973, 48, 810. С разрешение на Американското дружество по кардиология).

Локализация на сърдечни тонове с помощта на ултразвук
Шумът в сърцето, обикновено е доста широко разпространен през предсърдно района, така че точно локализиране на техния произход, понякога е невъзможно. За да се определи къде локализиран турбулентност генериране на тези патологични звуци, с помощта на импулсна Доплер разходомер (вж. Фиг. 2.17), което позволява много точно определи локализацията на турбулентност на разположение дори в изключително малка площ на известно разстояние по дължината на ултразвуковия лъч се насочва в гърдите , Когато се използва както за ултразвукова ехото на анатомична ориентация е възможно да се определи точно локализиране на мястото, от което сигналите излъчват злоупотреба поток или турбулентен поток местоположение. Ако сензорът е разположен на предсърдието и входа се нагласява по такъв начин, както е показано на фиг. 11.19 пространство се изследва в предсърдията непосредствено нагоре от предната част на листовката на митралната клапа. В това положение може да се открие регургитация струя, която се проявява при недостатъчност на митралната клапа. По същия начин, може да се изследва пространството намира непосредствено над аортната клапа, за откриване на струя, която се проявява при аортна стеноза [43]. При използване на импулсна ултразвукова разходомер с слухови стойност оценка на ефекта на Доплер предизвиква турбулентен поток характеризира с остър звук за разлика от шумолене звуци от проучване на нормалния поток ламинарен кръв в съдове. С относително малко умение този метод на научните изследвания може да осигури значителна помощ на кардиолог в точното определение на характера и местоположението на клапаните дефекти.
Разликите, произтичащи от субективната оценка на характера на сърдечни шумове
Всеки път, когато някои пациенти със сърдечни заболявания ще се група от лекари, почти неизменно съществува несъгласие за аускултация на данните. Тези спорове са в резултат на слуха острота различия, опит и техники за слушане, както и изключителната трудност slovesnrgo опише естеството на субективните усещания слухови. Когато лекарите се сблъскват с пациенти, страдащи от хронично сърдечно заболяване, шансовете са намалени, но в никакъв случай не изчезват. При използване аускултация като диагностичен инструмент предимно голи но да разпознава ограниченията на този метод. Най-често това недостатък - невъзможността да се възприемат някои нискочестотни звуци. Много лекари, например, постоянно пропускат третия сърцето звук, или с ниска честота на диастоличното шумове. Времето на възникване на шума при аускултация за някои клиницисти също представлява проблем. Въпреки, че определена степен на трудност може да бъде свързано със загуба на слуха, често е източник на проблеми е неправилна оценка на преслушване възможности.