Анализът на електрокардиограмата - динамиката на сърдечно-съдовата система

част I

Както вече бе отбелязано, пълна оценка на цялата информация, която се съдържа в ЕКГ, трябва значителен опит. Въпреки това, всеки лекар трябва да е запознат с този метод, доколкото да се признае, нарушения на честотата и ритъма на сърцето. Тя изисква определено са запознати с условията за регистрация на ЕКГ и обща терминология. Променя аритмии терминология обезпокоително често, доста модерни и не винаги оправдани. Основи и съща регистрация, за щастие, остават непроменени.
В повечето записващи калибратор изхода сигнали амплитуда 1 тУ, които при нормална запис усилване причина отклонение във височина на 1 см (или 10 малки квадратчета) (вж. Фиг. 3.11). В конвенционален скорост хартия от 25 мм / сек (фиг. 8.11, В) всеки мм от неговия (или всеки малък квадрат) съответства на 0.04 секунди. Така разстоянието между две дебели линии, всяка гранична кутия 5 минути, е 0.2 секунди. Съответно, с един еквивалент на 25 малка или 5 големи квадрати. Скоростта на сърцето може да бъде определено чрез разделяне на 60 секунди от средната продължителност на сърдечния цикъл в секунда (R-R интервал) или чрез преброяване на броя на циклите за 3 секунди (15 големи квадрати) и умножаване на получения брой от 20. Много лекари са предназначени специални правила преброяване на честотата на R-R интервал от три сърдечен ритъм.
Нарушенията на сърдечния ритъм
Промяна на тонуса на вагуса нервните центрове засяга синоатриалния възел е по-голяма от промяната в симпатиковата активност. Ниска сърдечната честота при спортисти или по време на сън, като тахикардия в треска, емоционален и физически стрес възбуждане е в резултат на значителни различия в вагусовата тон. Дихателна дейност също може да смените тона, което води до постепенно промени в сърдечния ритъм ускорени в края на своето вдъхновение и забавя в края на издишване. Това явление (синусова аритмия) е често срещан в здрави хора, особено в относително ниска сърдечна честота.
Ако сърдечната честота е произволно взети над определена стойност (например, 100 удара / мин), след това се нарича синусова тахикардия ако пейсмейкъра е синоатриалния възел. По същия начин, честотата на контракциите на произхода на сърцето синус, което е по-малко от определена стойност (например 60 удара / мин) се нарича синусова брадикардия. Повишена вагуса тон (например, когато налягането в синус каротидната) може временно да прекъсне процеса формиране на импулсите в синоатриалния възел. Ако такъв синоатриално забавяне трае дълго, някои други части на миокарда започват спонтанно, зауствани разпространение на сърдечните импулси. Фактът, че възбуждането на сърцето може да възникне в много области на проводната система на сърцето на миокарда и е основна причина за сърдечни аритмии.

Видео: мониторинг Daily ЕКГ Холтер

МЕХАНИЗМИ ритъм нарушения

Тъй като сърдечни аритмии обикновено са резултат от промени и честота локализация спонтанно генерират импулси, естеството на пейсмейкър активност заслужава специално внимание.
пейсмейкър активност
Функционални разлики между гладки, скелетните и сърдечните мускули, свързани с механизмите за разлика възбуждане и тяхното регулиране. При подходящи условия, всички видове мускул могат да проявяват активност миогенни автоматично (вж. Фиг. 3.8).

Фиг. 8.12. ТИПОВЕ EKSTRLSISTOL.
Ритъм може да се дължат на присъствието на извънматочна огнища в някоя част на предсърдията или вентрикулите. Няколко примера са илюстрирани схематично на фигурата.
Преждевременно предсърдно P вълна започва деформиран, следва много бързо, след като T-вълна на предишния нормален цикъл. P-R интервал обикновено съкратен, но конфигурацията не се променя QRS комплекс. Интервалът между екстрасистоли и следващата нормална свиването е нормално, без компенсаторно пауза.
Екстрасистоли, произтичащи от възбуждане на атриовентрикуларен възел, подобно на предсърдни екстрасистоли, но за разлика от последния P вълна тук, в повечето случаи се крие вътре в комплекса QRS, тъй предсърдията и камерите са движени повече или по-малко синхронно.
Камерни екстрасистоли характеризират със значителна деформация и разширяване на QRS комплекс неопределен S-T сегмент и Т напълно изместен в противоположна посока основна деформация QRS комплекса. P вълна не се вижда.
Ако сърцето на пилешки ембриони за разделяне на предсърдията от камерите, двете части на сърцето ще продължи да се свива ритмично, но честотата на камерната контракция ще бъде по-малка от честотата на артериалните съкращения. По подобен начин, миокардната тъкан, издълбани от сърцата на топлокръвни животни може ритмично да се свива, докато ритъма на предсърдни контракции и вентрикуларна ритъм доминира. Различните части на системата за провеждане на миокарда и могат да поемат ролята на пейсмейкър и да генерират импулси, разпространяващи в сърцето. Във всеки един момент пейсмейкър е област, която генерира импулси с най-голям честота. При нормални условия, такава област е синоатриалния възел. Ако импулси са блокирани от предсърдията на атриовентрикуларния възел, атриума продължава да се свива със собствена честота характеристика и други вентрикуларна пейсмейкъра генерира импулси по-бавно (30 до 60 удара / мин). Когато само един пейсмейкър се намира в камерите, импулсите или могат да се провеждат на предсърдията ретроградни, или са блокирани в AV възела.
Функционалните характеристики и електрокардиографски аритмии, определени от следните четири фактори: а) много части на миокарда и проводими системи, позволяващи автоматично aktivnosti- б) оперативно сърцето се състои от две двойки черупки миокардни влакна (атриални и вентрикуларни), свързани с общ греди Purkinje влакна (фиг. 8.12) - в) поради синцитиален устройства миокардни влакна, тези вълни се разпространяват по цялата възбуждане контакт помежду си миокарден kletkam- ж) excitaton вълна Дения да пропагандира необичаен начин, чрез който и да е част на миокарда.
удара
Общото при инфаркт на влакна способност за генериране на ритмични импулси на размножаване не се случи, докато ролята на пейсмейкър изпълнява синоатриално възел. Въпреки това, с изключение на синоатриално възел, импулсите, генерирани доста често и в други области на здрави хора и пациенти с органични сърдечни лезии. Промените, които се провеждат в областта на повишена възбудимост (извънматочна огнища), до голяма степен са спекулативни, докато предмет на дискусии, които са или слаба или нямат пряко експериментални доказателства. Той е достатъчно добре установен факт, че влакната на миокарда, връщайки се към състоянието почивка след свиване на сърцето, тествани свръхвъзбудимост етап, подобен на този етап по време на отрицателен потенциал следа в нервните влакна. Провеждане на импулси срещащи се в различни места в камерите, е възможно веднага след Т-вълната, върба следователно екстрасистоли могат да станат очевидни веднага след предишния ход. Самите единични удара имат малко клинично значение и често се откриват при здрави индивиди. Но няколко удара, които могат да бъдат източник на много места, често се срещат в различни видове сърдечни заболявания. Основната местоположението на извънматочна огнища, които пораждат тези преждевременни контракции, обикновено може да се определи електрокардиографа.
предсърдни недоносени удара
Ако има предсърдно фокус на повишена възбудимост генериране може да носи инерцията, а след това веднага след предишния спад на този нов участък от концентрични вълна се разпространява възбуждане (вж. Фиг. 8.12). Това вълната път различен от пътя размножаване на импулса, възникващи в синоатриалния възел, и следователно оформят променя R. вълни също се променя времето, необходимо за предсърдно възбуждане вълна достигна атриовентрикуларен възел, така че P-R интервал в този случай ще бъде различен от предишните нормални удара. QRS и Т вълната обикновено остават непроменени като атриовентрикуларен възел от импулс възбуждане трябва да бъде не е нормално putem- обикновено страда и реполяризация на вентрикулите. Въпреки това, в някои случаи, но все пак има малка промяна в конфигурацията на QRS и Т вълни, вероятно защото инерцията след предишна възбуждане трябва да бъде толкова скоро, че възбудимостта на някои части на проводната система все още не е напълно възстановен. Това явление се нарича камерна нетипично поведение. Патологична вълна на възбуждане се случва в атриума, обхваща синоатриално възел диполяри шофьор клетки ритъм и възстановяване на цикъл. В съответствие с това на следващия нормален синусов бум се появява след период, равен на нормалния РР интервал без компенсаторни пауза. Основните симптоми на предсърдни екстрасистоли следните: промяна конфигурация P вълни, които следва много близо до Т вълната на предходната нормална свиване, промяна на интервал R-R (обикновено намаляване), нормални или почти нормални QRS комплекса и Т и отсъствие на компенсаторни пауза. конфигурация Интензитет променя вълни Р и Р-R интервал зависи от местоположението на извънматочна фокус във връзка с синоатриалния възел. Ако вълната на възбуждане се генерира директно в AV възлова точка, обърнатия P вълна и P-R интервал е по-къс (вж. Фиг. 8.12).
Бие атриовентрикуларен възел
Екстрасистоли могат да бъдат причинени от импулси, идващи от фокуса на възбуждане в атриовентрикуларен възел или район, разположен в близост до него. възбуждане на вълната в същото време много бързо, почти веднага идва на система Purkinje фибри и в камерите, така че комплексът QRS е необичайно близо до предишната нормална Т-вълна (вж. фиг. 8.12). Обикновено проведе в посока на предсърдно P вълна е блокиран и не е открит. Понякога това започва непосредствено преди началото на QRS комплекс, или го е загубено, което показва наличието на ретрограден предсърдно пулса на мускулатура. Обикновено, последователност на камерни възбуждания в тези случаи остава нормално, и формата на QRS, подобен на този, който възниква в нормалния цикъл. В отсъствието на даден регион ретрограден предсърдно ритъм синоатриално възел дейност, която не е счупен, а интервалът между две нормални цикъла, предхождащи екстрасистоли и веднага след него, е равно на две нормални интервали. С други думи, в кратък интервал преди ekstrasistoliyah точно базирана на интервал преди следващия нормално свиване (пълна компенсаторна пауза). Характерните особености на атриовентрикуларен възлови удара са нормални или относително нормални QRS комплекс, се появяват веднага след Т вълната от предишната вълна R са или липсва или са загубили в комплекс QRS се открива или само началото на вълната непосредствено преди недоносени (екстрасистолична) QRS. Тези намаления на емисиите от много автори наричат ​​"свързващи" екстрасистоли.
камерна ритъм
Ако преждевременно разредена фокус локализиран в вентрикуларния мускул, след това се разрушават чрез вълната камера и последователността на неговата деполяризация, съответно изкривени конфигурация сложни QRS. Тъй като това извънматочна огнища може да се развива навсякъде в камера, има доста голямо разнообразие от възможности за комплекса.
Електрокардиографски модел характеризира с дилатативна, с неясни очертания на QRS комплекса, които започват без вълна P, веднага след края на предходния нормалния цикъл. Тъй като последователността е счупен и реполяризация Т-вълната също се деформира, с открити тенденция към тяхното отклонение в посока, противоположна на основната посока на QRS (вж. Фиг. 8.12). Когато извънматочна фокус е локализиран близо до основата на сърцето на разстояние на проводящата система, основният път на вълната на възбуждане насочено от основата до върха и основната деформация QRS комплекса е насочена нагоре във всички стандартни води крайници, като в нормалния цикъл. Ако за разлика от преждевременно свиване вентрикуларна се стартира от региона, който е в близост до горната част, в посока на възбуждане се простира от върха към основата на сърцето и големи отклонения QRS комплекса във всички стандартни води крайниците насочени обратно, надолу (виж. Фиг. 8.12). Типични PVCs са придружени с пълна компенсаторна пауза, както и бавния път извънматочна контракции.
Камерна екстрасистолия удара срещащи се редовно след всяко нормален цикъл може да се наблюдава от доста дълго време. Те са посочени като двойни удара удари, и в съответствие с това бигеминия ритъм, както се нарича камерна миокарда, за да изпратите задвижващи импулси последователно два пейсмейкър. Някои пациенти със забавяне на сърдечната честота на преждевременно камерна бие редовно разположени между нормални удара без компенсаторни пауза. Такива извънматочна удара интерполирана наречена камерна аритмия.
пароксизмална тахикардия
Освобождаване, състояща се от 3 IPT 4 ектопични импулси обикновено се класифицира като множество екстрасистоли. Въпреки това, един извънматочна фокус, изпълнение дълга поредица от импулси, може да доведе до еднакво дълга поредица от преждевременно удара, бързо след всяка друга с честота по-висока от 140 на минута (фиг. 8.13). Такава дългосрочна дейност с продължителност няколко минути или дори дни, наречено пароксизмална тахикардия. Това е произволна разграничение няколко удара и пароксизмална тахикардия показва тесни служебни взаимоотношения между тях. Извънматочна огнища, които причиняват като изолирани единични бийтове и пароксизмална тахикардия, може да се развива някъде в сърцето. В типична атака пароксизмална тахикардия сърдечната честота рязко се увеличава до 140-240 удара в минута (обикновено около 160 на минута). Когато това се сърдечната честота на високо ниво става редовно и почти не оказва влияние върху дихателната дейност или упражнение, нито каквито и да било други регулаторни механизми за толкова дълго, колкото атаката изведнъж спря.
Клиничната диагноза на пароксизмална тахикардия се основава на медицинската история на появата на припадъци е много бърза и изключително редовни ударите на сърцето, които започват внезапно и не се променят, докато не се случва твърде внезапно възстановяване на нормалния ритъм. Пароксизмална тахикардия, свързани с присъствието на извънматочна огнища в атриуми и атриовентрикуларен възел често може да прекъсне амплификация на импулси в блуждаещия нерв (например, при налягане в областта на синус каротидната, дълбоко въздух и напрежение тип Valsalva маневра, повръщане, налягане на очните ябълки и и др.).

Фиг. 8.13. Видове пароксизмална тахикардия.

Въпреки това, тези процедури обикновено нямат ефект върху извънматочна пейсмейкъри, възникващи в миокарда zheludochkov- това потвърждава мнението, че парасимпатиковата инервация на камерна миокарда е пренебрежимо ниска или несъществуваща. По този начин, една успешна терапия с налягане на синус каротидната, или излагане на други процедури, което води до импулси в блуждаещия нерв, е диагностичен тест за разграничаване на предсърдно и атриовентрикуларен възлова тахикардия от вентрикуларна. Когато кратковременни цикли вълна P могат да бъдат скрити на Т-вълната в електрокардиограмата, и е трудно да се направи разграничение на тези два вида пароксизмална тахикардия. Поява разшири и странни комплекси QRS, характеристика на вентрикуларна тахикардия, улеснява неговото признаване (вж. Фиг. 8.13).
предсърдно мъждене

Фиг. 8.14. Предсърдно мъждене.
Предсърдно мъждене се характеризира с факта, че тяхната възбуждане възникне с такава висока честота, че не всички дължина на вълната на възбуждане се осъществява чрез атриовентрикуларен възел на вентрикулите. По този начин, всеки QRS комплекса могат да представляват две вълна или P (2: 1 блок) или три вълни P (3: 1 блок), или дори 4 (4: 1 блок).
А. Съответно една теория бързо предсърдно ритъм е резултат от често възбуждане, излъчвана от един извънматочна предсърдно фокус в мускулатурата, както се случва, предсърдно paroksiz
мал тахикардия, различаващ се от неспособността си да извършват всички импулси AV възел.
Б. Според друга теория, предсърдно мъждене се появява, когато циркулация на вълната на възбуждане около отворите на горната и долната вена кава при скорост определя от скоростта на миокарда. възбуждане вълни се разпространяват от кръглата пътя към останалата част от предсърдно мускул. Кръговото движение на този вид може да бъде причинено експериментално.
Много бързо ритмично предсърдно възбуждане може да предизвика създаването на експериментално възбуждане вълна, която непрекъснато следва да предсърдно мускулатура около препятствие (например, около отворите на горната и долната вена кава). Тази "кръгово движение" може да бъде създаден чрез електрическа стимулация на атриума, когато предсърдно щетите миокард между горните и долните кухи вените, което води до възбуждане на вълната циркулира около препятствия при честота определя от скоростта на миокарда и обиколката на окръжността. От тази кръгова траектория вълнение простира към останалата част на предсърдията и на атриовентрикуларния възел (фиг. 8.14, б). Така атриуми са възбудени с честота от 150 до 350 пъти на минута. Очевидно е, че атриовентрикуларен възел не може да извършва възбуждане с висока честота и поведение или всеки втори импулс (блок 2: 1), или всеки трети (Блок 3: 1), или всеки четвърти (Блок 4: 1), като функция на времето за възстановяване възбудимост на атриовентрикуларния възел. Идеята, че предсърдно мъждене при пациенти, дължащи се на кръговото движение на възбуждане, е доминиращ в продължение на много години, но наскоро получи голямо количество данни, които предполагат, че предсърдно мъждене също се дължи на бързото повтарящи възбуждане на един извънматочна фокус (фиг. 8.14, А). Този извод подсказва, че предсърдно мъждене трябва да се разглежда като явление, сравнимо с пароксизмална тахикардия, която се различава от последните в които броят на вълни от възбуда, възникнали в единица време в атриума в миг на много повече, отколкото може да пропуснете атриовентрикуларен възел. Електрокардиографските симптоми на предсърдно мъждене могат да бъдат предвидени въз основа на някое от твърденията описани по-горе, дори и ако етиологията на това състояние все още е неясно. камерни съкращения обикновено се появяват редовно, въпреки че може да има промяна на един градус в друга блокада. Основната трудност при тълкуването на запис, свързан с факта, че P-вълна са склонни към разслояване на електрокардиограмата Т-вълна. Ако не се вземат под внимание този факт, половината вълна P може да се разглежда, в резултат на погрешно заключение. P вълна се губи в Т-вълната или други комплекси, обикновено може да се определи чрез внимателно четейки запис в точки, разположени приблизително по средата между ясно определяеми вълни Р (в тази процедура е много полезно да се използва дебеломер, които крак разделени от разстояние, равно на половината от разстоянието между изрични вълни Р).

Видео: CARDIO 24

А. Единична извънматочна фокус може да изпълнява високочестотни импулси, така че части на предсърдни мускулите са в refractivity. По този начин, вълни

Фиг. 8.15. Предсърдно мъждене.
Предсърдното мъждене се характеризира с пълно отсъствие на редовен камерна честота. Атриовентрикуларен предава импулси в произволен ред, очевидно, защото те я постигнем през различните интервали. За да се обясни това явление може да се направи най-малко три обяснения.
възбуждане е прекъснат и последвано от анормалните пътища за предсърдно мускулатура.
Б. множествена извънматочна огнища разреждане асинхронно с висока честота води до напълно случаен разпространение на възбуждане върху стените на предсърдията.
Б. възбуждане множествена дължина на вълната може да следва произволни пътища чрез предсърдно миокарда използване на тези части, когато вече са възстановени възбудимост. Тази концепция е в допълнение към теорията на кръгови движения за предсърдно мъждене.
Функционалната значението на предсърдно мъждене зависи главно от честотата на камерни контракции. Когато атриовентрикуларен възел предава всеки втори предсърдно импулс (блок 2: 1), на вентрикуларна скоростта е висока (например, около 150 удара в минута). В човешкото камерно време диастолното пълнене на възрастен с това, че може значително да намали отблизо носи това състояние с пароксизмална тахикардия предсърдно (см. По-горе). Ако упорито единица 3: 1 или 4: 1, независимо от нивото на автоматична дейност, сърдечната честота е относително фиксирано на от 70 до 100 удара / мин в покой, както и значителен резерв на сърцето се намалява по време на тренировка (защото тахикардията не се развива).
предсърдно мъждене
Ако предсърдно едновременно преместване на единична вълна на възбуждане, предсърдни координирани контракции не могат да се появят и в тези случаи, индивидуалното R вълна не може да бъде открит в ЕКГ. Вместо това, вълни P се заменят с нередовни трептения изоелектричнта линия - "fibrillyatornye" вълна. Такава ситуация може да възникне, ако множествена извънматочна предсърдно огнища ще се изтощава бързо асинхронно. По отношение на това явление (както и за трептене) постепенно увеличава броя на хипотези (фиг. 8.15), но са необходими повече данни за окончателно отговор. Във всеки случай, дължина на вълната на възбуждане се постига чрез атриовентрикуларен възел непостоянни интервали. Само някои от тях, проведено на камерите. Някои от вълната на възбуждане е твърде слаб или прекалено дифузно да премине през атриовентрикуларен възел, другата възел също достигне по време на рефрактерен период. Поради това възбуждане камерна ритъм става абсолютно неправилна, тъй като атриовентрикуларен възел е повдигнат по напълно случайна последователност. Пълната липса на редовен камерна честота може да се определи чрез палпация на радиална артерия пулс или сърдечен аускултация на.
ЕКГ признаци на предсърдно мъждене са представени на фиг. 8.15.
Характерно за предсърдно мъждене функционални нарушения, свързани с прекратяването на тяхното ефективно процент. Множествена възбуждаща дължина на вълната, минаваща през предсърдно мускул, което води до свиване несъгласувани вълни, промяна на формата на камерата на кухината, но не е способен на евакуация на кръв в камерите. Загубата на приноса, който е направен в предсърдно запълване на камерите сами не могат да имат голяма стойност. Въпреки това, свободният капацитет на сърцето значително намалени по отношение както прекратяването на артериалните съкращения в последния момент преди камерна систола и с фиксиран ритъм на камерни съкращения. Загуба на предсърдни "добавки" ограничава обема на удар от около 20%. Освен това, загуба на нервни намалява регулаторни влияния сърдечен резерв поради липсата на тахикардия при усилие.
камерно мъждене
Хаотичното разпространението на възбуждащите вълни на камерна мускулна предотвратява тяхното координирани контракции същия начин, както в атриума. Ето защо, камерно мъждене може да продължи само за кратък период от време и обикновено е пряка причина за смъртта. Електрокардиографски запис на спонтанна вентрикуларна фибрилация във връзка с откритите рязко. Те са широко, неправилна вълна с различна амплитуда и конфигурация. От време на време се наблюдава преходно (краткотрайни) епизоди на камерно мъждене, които са причина за периодична загуба на съзнание.
Клиничното значение на аритмии
Описаните по-горе видове аритмии не изчерпват ресурсите на този вид патология. Наличието на аритмии не означава непременно, сърдечно-съдови заболявания. Екстрасистоли и пароксизмална тахикардия се открива и сърцата, в който най аутопсия изследвания не са открити видими лезии. Въпреки това, най-често те се намират в основата на органични лезии. По-вероятно е да се разработят определени видове аритмии при някои заболявания на сърцето. Например, предсърдно мъждене често се наблюдава при пациенти с хипертиреоидизъм или дилатация на лявото предсърдие, митрална стеноза на свързани с klaiana. Екстрасистоли често причинени от възбуждане възникващи в миокардни области не са доставени достатъчно кръв (например, запушване на коронарните артерии). За да получите по-пълна представа за състоянието на сърцето на пациента, нарушение rytma трябва да се вземе под внимание, наред с всички налични съществуващите симптоми.

Видео: Основи на ЕКГ. Физиология.